A.
DEFINISI
1.
pengelolaan
bertanggung
asuhan
jawab
medis
terhadap
seorang
pasien.
kelengkapan,
DPJP
juga
kejelasan
dan
keperawatan
atas
setiap
pasien.
Tujuannya
untuk
seorang
profesional
medis
yang
RUANG LINGKUP
1. Ketegori Asesmen Pasien
a. Asesmen Medis
b. Asesmen Keperawatan
c. Asesmen Gizi
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan
rawat jalan
terkait
status
kesehatan,
intervensi,
kebutuhan
obat,
rekam
medis,
dan
lain-lain).
pasien
(misalnya: profil
Asesmen
pasien
kesehatan pasien;
yang
sudah
teridentifikasi
atau
juga
mencegah
asuhan
kepada
pasien
saling
berhubungan/
terjadi
ASESMEN
ASESMEN
KEPERAWATAN
ASESMEN MEDIS
ASESMEN GIZI
umumnya disebut
melakukan evaluasi,
diharapkan pasien.
Mulai
Pasien
Dietisien
Mengasesmen
Status Gizi
Keperawatan
Mengasesmen awal Kprwt. :
Keluhan utama
Kenyamanan/aktivitas/pr
oteksi
Pola makan & eliminasi
Respon emosi &kognisi
Sosio-spiritual
DPJP
Mengasesmen awal medis :
Anamnesis &
pemeriksaan fisik
Diagnosis kerja
Pemeriksaan penunjang
Ya
Dietisien
Kolaborasi
Pemberian
nutrisi
DPJP
Menulis Resep / alkes dalam
lembar RPO
Meminta diagnosa penunjang
Asesmen Kebutuhan
Rohani
Asesmen Risiko Jatuh
Asesmen Nyeri (bila ada)
Keperawatan
Asuhan Keperawatan. :
Data khusus/fokus
Masalah/dx
keperawatan
Tgl / jam intervensi
Tgl/jam evaluasi
Apoteker
Menyiapkan obat /
alkes
DPJP
Melakukan terapi sesuai PPK
dan CP
DPJP/ Keperawatan /Dietisien
Mengasesmen ulang medis / keperawatan/gizi
Observasi tanda vital,nyeri & keluaran
cairan harian
Perkembangan terintegrasi
Monitor harian
DPJP/Keperawatan/Apoteker/Dietisienis
Memberikan edukasi kepada pasien /
keluarga
Perlu HCU / ICU?
Tida
k
Ya
DPJP
Meminta persetujuan
masuk HCU / ICU
DPJP
Melakukan penanganan
lanjutan
Mengisi Form Discharge
Sembuh ?
Belu
m
Prosedur
HCU / ICU
DPJP
Menulis sebab
kematian
Meningg
al
Ya
Selesai
DPJP
Mengisi Form resume medis
Membuat surat rujuk balik /
kontrol poli
Prosedur
kamar jenazah
Mulai
Pasien
Masuk
Poliklinik
Keperawatan
Memeriksa kelengkapan administrasi
Mengentri data px ke divisi yang
Prosedur
Penunjang
DPJP
Asesmen medis :Anamnesis &
Pemeriksaan fisik
1.
Prosedur
Tindakan/
One Day Care
Perlu Penunjang?
2.
ya
DPJP
Menulis surat dan
entri work order
tida
k
Perlu Tindakan?
ya
3.
tida
k
Perlu MRS?
tidak
ya
DPJP
Menulis
resep / surat
kontrol /
rujuk balik
Kasus Bedah?
DPJP
Menulis surat
permintaan MRS
ya
DPJP Bedah
Menulis permintaan MRS
Mengentri acara op ke Sekt KSM (on line)
Prosedur
Pendaftaran
di Sentral
Admisi
Selesai
4. Asesmen Ulang
Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif,
Objektif , Asesmen, Planning). Bagian subyektif
( S ) : berisi
penunjang
seperti
laboratorium
dan
C. TATA LAKSANA
1. Asesmen Medis
DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah
kesehatan pasien dengan melakukan :
a. Anamnesis
1) Keluhan utama
2) Riwayat penyakit sekarang
3) Riwayat penyakit dahulu dan terapinya
4) Riwayat Alergi
5) Riwayat penyakit dalam keluarga
6) Riwayat pekerjaan
7) Riwayat tumbuh kembang
b. Pemeriksaan Fisik
1) Generalis
a) Kepala
b) Mata
c) THT Leher
d) Mulut
e) Jantung & pembuluh darah
f) Thoraks, paru paru, payudara
g) Abdomen
h) Kulit dan sistem limfatik
i) Tulang belakang dan anggota tubuh
j) Sistem saraf
k) Genitalia, anus dan rebtum
2) Lokalis
a) Inspeksi
b) Palpasi
c) Perkusi
d) Auskultasi
Lakukan deskripsi terhadap status lokalis
c. Skrining Nyeri
Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan
a)
2) Kenyamanan nyeri:
a) Digunakan Skala 1 10
b) Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll
c)
d) Lokasi
3) Aktifitas dan istirahat :
a) Bedrest, ambulasi di tempat tidur, ambulasi jalan
b) Ambulasi
jalan
tidak
ada
kesulitan
,penurunan
penyakit,
pengobatan,
perawatan,
diet,
biaya, dll
8) Sistim sosio spiritual:
a) Ketaatan menjalankan ibadah rutin, kadang-kadang.
b) Kondisi rumah lantai 1, lantai 2 dll
c) Luas rumah
3. Asesmen Gizi
Status nutrisi dengan menggunakan kriteria Malnutrition
Universal Screening Tool (MUST), yang bertujuan untuk
mengidentifikasi dan menata laksana pasien dewasa yang
mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas. Untuk pasien
anak > 5 tahun menggunakan grafik CDC dan < 5
tahun
stiloideus
(penonjolan tulang
di
terlalu ketat
Langkah 3: adanya efek/pengaruh akut dari penyakit
yang diderita pasien, dan berikan skor (rentang antara
0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami
penyakit akut dan sangat sedikit/tidak terdapat asupan
Observasi:
Catat asupan makanan selama 3 hari
Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien
di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien
rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum
(tiap 2-3 bulan).
Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk
perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi,
pantau dan kaji ulang program pemberian
Tatalaksana:
10
pada
pasien
rawat
jalan
(tiap
Overweight
Gizi Normal
: 90 % - 110 % BB ideal
Gizi Kurang
: 70 % - 90 % BB Ideal
Gizi Buruk
: < 70 % BB Ideal
: Obesitas
2 SD 3 SD
: Gizi Lebih
2 SD 2 SD : Gizi baik
4.
- 3 SD
: Gizi buruk
Asesmen Individual
11
a.
dalam
lingkungan/ruangan
Letakkan tanda Kewaspadaan Jatuh pada
risiko
tinggi
jatuh
pada
gelang
identifikasi
Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila
diperlukan dengan persetujuan keluarga.
b)
Skala
Riwayat jatuh
Ya
Tidak
Diagnosis sekunder (2 Ya
diagnosis medis)
Tidak
Alat bantu
Berpegangan pada perabot
Berpegangan pada perabot
Tidak ada/kursi
roda/perawat/tirah baring
Terpasang infuse
Ya
Tidak
Gaya berjalan
Terganggu
Lemah
Normal/tirah baring/imobilisasi
Status mental
Sering lupa akan keterbatasan
yang dimiliki
Sadar akan kemampuan diri
sendiri
Poin
Skor
pasien
25
0
15
0
30
15
0
20
0
20
10
0
15
0
Total
Kategori
Risiko Tinggi
Risiko Rendah
Panduan Asesmen Pasien RSUD Dr. Soetomo
= 45
= 25-44
12
dalam
berdiri/terpasang
Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak
digunakan
Berikan penjelasan kepada orang tua tentang
pencegahan jatuh
Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko
tinggi jatuh pada gelang identifikasi dan tanda
kewaspadaan dan panel informasi pasien.
b) Asesmen
risiko
jatuh
pada
pasien
anak
Umur
Jenis Kelamin
Diagnosa
Gangguan Kognitif
Faktor Lingkungan
Respon terhadap
pembedahan,
sedasi, dan
Skala
Poin
4
3
2
Lebih 13 tahun
Laki laki
Wanita
Neurologi
Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia,
syncope
Perilaku
2
1
4
Lain lain
3
2
3
2
4
3
2
Dalam 24 jam
Dalam 48 jam
Lebih dari 48 jam / tidak ada respon
3
2
1
Skor
Pasien
13
anestesi
Penggunaan obatobatan
3
2
1
Kategori:
Skor: 7-11 Risiko Rendah (RR)
12 Risiko Tinggi (RT)
b.
Asesmen Nyeri
1) Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating
Scale
Gambar NRS (Numerical Rating Scale)
a)
I
n
dikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak
berusia > 9 tahun yang dapat menggunakan angka
untuk
melambangkan
intensitas
nyeri
yang
dirasakannya
b) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas
nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan
angka antara 0 10
0
= tidak nyeri
1 3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas
sehari-hari).
4 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap
aktivitas sehari-hari).
7 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan
aktivitas sehari-hari).
c) Pada pasien yang tidak
dapat
menggambarkan
14
d) Perawat
menanyakan
mengenai
faktor
yang
h) Tatalaksana nyeri:
Berikan
analgesik
sesuai
dengan
anjuran
dokter
15
Perawat
secara
rutin
(setiap
jam)
tarik
napas
edukasi
kepada
pasien
dan
keluarga
mengenai:
nyeri
Menenangkan ketakutan pasien
Tatalaksana nyeri
Anjurkan untuk segera melaporkan
kepada
Pemeriksaan
16
d) Batuk, sputum,
e) Alat bantu nafas, mode, sao2
2) Kardiovaskuler:
a) Irama jantung,
b) Akral,
c) pulsasi,
d) Perdarahan,
e) Cvc,
f) Tekanan darah nadi, map, suhu,
g) Lain-lain
3) Persyarafan
a) GCS,
b) Kesadaran,
c) ICP,
d) tanda tanda peningkatan TIK,
e) konjungtiva,
f) lain lain.
4) Perkemihan
a) Kebersihan area genetalia,
b) Jumlah cairan masuk,
c) Buang air kecil,
d) Produksi urine
5) Pencernaan
a) Nafsu makan,
b) Ngt,
c) Porsi makan,
d) Minum,
e) Mulut,
f) Mual, muntah,
g) Buang air besar,
h) Lain lain
6)
Muskuloskeletal/Intergumen
a) Kemampuan pergerakan sendi,
b) Warna kulit,
c) Odema,,
d) Dekubitus,
e) Luka,
f) Kontraktur,
g) Fraktur,
h) Jalur infuse,
i) lain lain.
d. Asesmen Kebutuhan Rohani
Tahapan asesmen kebutuhan rohani
1) Bimbingan doa yang diinginkan
2) Kunjungan Spiritual yang diinginkan pasien
3) Tanggapan Terhadap Kebutuhan Spiritual
4) Metode Kunjungan yang Diharapkan
5) Kebutuhan Rohani Pasien
17
f. Asesmen Pediatrik
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena
anak sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya
secara verbal. Amati adanya pergerakan spontan pasien
terhadap area tertentu yang di lindungi. Tahapan asesmen
berupa:
1) Keadaan umum:
a) Tingkat kesadaran,
kontak
mata,
perhatian
2) Kepala:
a) Tanda trauma
b) Ubun ubun besar (jika masih terbuka): cekung
3) Wajah:
atau menonjol
18
Tahapan asesmen
kulit
dan
kelamin
adalah
sebagai
berikut:
1) Keluhan Utama
a) Perjalanan penyakit
b) Riwayat obat
c) Riwayat penyakit menular seksual
d) Anamnesa infeksi menular seksual
e) Riwayat penyakit terdahulu
f) Riwayat penyakit keluarga
2) Status Generalis
a) Keadaan umum
b) Gizi
c) Lain-lain
3) Lokasi
a) Keterangan gambar
b) Diagnosa banding
4) Status Lokalis
a) Lokasi
b) Effloresensi Pada Kulit
c) Pemeriksaan Infeksi Menular Seksual
5) Diagnosa Kerja
a) Pemeriksaan Penunjang
b) Diagnosa
6) Pengobatan
a) Topikal
b) Sistemik
7) Tindakan
a) Jenis tindakan
h. Asesmen Neurologis
Dilakukan
pada
pasien
dengan
cedera
kepala
atau
19
bergerak
simetris
4) Sensasi: Nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera
spinal)
5) Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale
(GCS): secara akurat menggambarkan fungsi serebri:
Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang
kesadaranya baik dapat memfokuskan pandangan mata
dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa, merespons
terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot
normal dan tangisan normal
Glasgow Coma Scale Dewasa
Mata
Verbal
Terbuka spontan
Tidak merespons
Orientasi baik
1
5
Disorientasi / bingung
3
2
Tidak merespons
Pergerakan
Mengikuti perintah
1
6
Melokalisasi nyeri
Tidak merespons
Skor
20
Mata
Verbal
Terbuka spontan
Terbuka spontan
Terbuka
nyeri
Tidak merespons
Orientasi baik
Tidak merespons
Berceloteh
1
5
Disorientasi / bingung
Menangis, gelisah
Menangis
nyeri
Merintih, mengerang
Tidak merespons
Pergerakan
Mengikuti perintah
terhadap
terhadap
rangsang
rangsang
Tidak merespons
Pergerakan normal
Melokalisasi nyeri
Menarik
diri
terhadap sentuhan
(withdraw)
Fleksi
gerak
nyeri
abnormal anggota
terhadap rangsang
Ekstensi
abnormal
anggota
gerak terhadap rangsang nyeri
Tidak merespons
Tidak merespons
3)
21
R1
R2
R3
R4
R5
R6
R7
(Mobilisasi)
(ADL)
(Komunikasi)
(Psikologis)
(Sosial Ekonomi)
(Vokasional)
(Lain-lain)
a) Status lokal
b) Pemeriksaan
penunjang
(EMG-NCV,
Biofeedback,
22
5)
terhadap
area
tertentu
yang
dilindungi.Tahapan
23
orang tua,anak
b) B2
Irama
jantung
teratur/tidak
teratur,
S1/S2
tunggal
c) B3
24
Tingkat
kesadaran
berespon
terhadap
nyeri
ya/tidak
d) B4
e) B5
Anus ada/tidak
25
Lidah
lembab
kering,
kotor,
selaput
lendir
kering, lesi
f) B6
Warna
kulit
pucat,
icterus,
sianotik,
hiperpigmentasi
Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5
g) Alat genital
Laki-laki
testis
sudah/belum
turun,
rugae
sama menonjol
h) Sosial ekonomi
Menggendong ya/tidak
k. Perawat jiwa
26
Penting
untuk
melakukan
pemeriksaan
pada
pasien
yang
berbeda.Banyak
pasien
dengan
masalah
2)
3)
anggota
keluarga
yang
mengalami
sebelumnya
penolakan,
tekanan,
Psikososial
a) Faktor keluarga: acuh, sabar, keras dll
b) Hubungan social: dominasi, tergantung,menarik
diri, dalam batas normal
c) Konsep diri: kebingungan, harga diri rendah
d) Spiritual: menjalankan/tidak
5)
Status Mental
a) Kesan umum:rapi/tidak
b) Kesadaran:berubah, sopor, stupor dll
c) Proses berpikir
27
Bentuk : nonrealistic/realistic
Kesadaran,
ICP,
tanda tandapeningkatan TIK,
konjungtiva,
lain lain.
4) Perkemihan :
a) kebersihan area genetalia,
b) jumlah cairan masuk,
c) buang air kecil,
Panduan Asesmen Pasien RSUD Dr. Soetomo
28
d) produksi urine
5) Pencernaan :
a) nafsu makan,
b) NGT,
c) porsi makan,
d) minum,
e) mulut,
f) mual, muntah,
g) buang air besar,
h) lain lain
6) Musculoskeletal/intergumen:
a) kemampuan pergerakan sendi,
b) warna kulit,
c) odema,,
d) dekubitus,
e) luka,
f) kontraktur,
g) fraktur,
h) jalur infuse,
i)
lain lain.
m. Kebidanan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal
rawat inap pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis
untuk mengidentifikasi masalah kebidanan pada pasien,
antara lain :
1) Keluhan utama
Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang
menyebabkan adanya gangguan, diantaranya adalah :
a) After pain (mules-mules pada perut)
b) Masalah pengeluaran pengeluaran lochea
c) nyeri pada bekas jahitan
d) Nyeri dan tegang payudara karena bendungan AS
e) Cemas karena belum bisa bertemu bayinya
2) Riwayat Keluhan
Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu
3) Riwayat Menstruasi
a) Menarche
b) Siklus
c) Teratur
d) Tidak teratur
e) Lama
f) Volume
g) Keluhan saat haid
4) Riwayat Perkawinan
Panduan Asesmen Pasien RSUD Dr. Soetomo
29
a) Status
b) Berapa kali
c) Umur menikah
d) Tahun menikah
e) cerai
5) Riwayat Obstetri
a) Kehamilan keberapa
b) Umur kehamilan
c) Jenis persalinan
d) Penolong
e) BBL
f) Keadaaan anak sekarag
g) menyusui
6) Riwayat KB
a) Kapan
b) Jenis
c) Lamanya
7) Riwayat Hamil Ini
ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa
yang sudah didapatkan
8) Riwayat Penyakit yang Lalu
Penyakit
apa
yang
pernah
diderita
oleh
ibu
dan
13)
reproduksi
12) Kebutuhan Biopsikososial
a) Pola makan
b) Pola minum
c) Pola eliminasi
d) Pola istirahat
e) Psikologi
f) Dukungan social
g) spiritual
Data Obyektif
a) Pemeriksaan umum
Meliputi pemeriksaan
tekanan
darah
nadi,
30
bebas
demam
selama
48
jam
( sarwono,2008).
b) Pemeriksaan fisik
Dilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang
dikerjakan
c) Pemeriksaan kebidanan
Pemeriksaan
yang
dilakukan
pada
kasus
dilakukan
D. DOKUMENTASI
1. Rekam Medis
Mendokumentasikan pemeriksaan
pasien
merupakan langkah
kritikal dan penting dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya
dipahami pelaksana praktek kedokteran bahwa jika anda tidak
mendokumentasikannya, anda tidak melakukannya. Dokumentasi
adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masa
mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan
kesehatan lainnya. Alasan lain mengapa dokumentasi sangat
kritikal terhadap proses asuhan pasien didaftarkan pada Gambar
1-2.
Saat
ini,
beberapa
metode
berbeda
digunakan
untuk
31
REFERENSI
32
33