CAPITOLUL 6 DEREGLARILE DE CICLU MENSTRUAL 6.1. Amenoreea ce este un simptom care evidentiaza absenta menstruatiei normale timp de 6 luni si mai mult. Incidenta amenorcei in populatie la femeile de varsta reproductiva e de 3,3%, iar in tulburarile menstruale — de 18-25%. Analizand datele literaturii cu privire la amenoree, am constatat dificultati in formarea unei clasificari unice, uzuale, care ar avea la baza etiopatogenia mala- diei ce a produs amenoree. De aceea medicii ginecologi practicieni intampina dificultati in sistematizarea cauzelor amenoreei, intocmirea planului de exami- nare si tratamentul acestor bolnave. Actualmente exista diverse clasificari ale amenoreei. Conform cl: ii OMS (1973) distingem amenoree normogonadotrofa, hipogonadotrofa, hipergonadotrofa si primar uterina. Dupa Iehmann (1978) deosebim amenoree cu normofunctie ovariana, hi- pofunctie si hiperfunctie ovariana. M. Kramskaia (1971), Mane (1974), K. Jmakin (1976), Pepperell (1980), V. Serov (1981) evidentiazi amenoree hipotalamica, hipofizara, ovariana si uterina. Clasificarile sus-numite sunt unilaterale, unele constata cauza, altele nive- lul afectat al sistemului reproductiv si nici una din ele etiopatogenia maladiei ce a condus la amenoree. Noiam tinut cont de clasificarile care exista in literatura si folosind propria experientd in acest domeniu propunem urmatoarea clasificare a amenoreei, ca- re reflect multiplicitatea patologiilor insotite de ea (fig. 6-1). Amenoreea falsi sau pseudoamenoreea se caracterizeaza prin lipsa men- struatiei in prezenta modificarilor ciclice in ovare, uter gi in intregul organism, cauzate de atrezia himenului, vaginului nalului cervical. in dependenta de intervalul de timp ce s-a scurs de la aparitia menarhei pana la depistarea atrezi- ei se poate dezvolta hematocolposul, hematometrul, hematosalpinxul (fig. 6.2). Clinic amenoreea fals se va manifesta prin crize dureroase periodice, lunare ca- re se vor intensifica odata cu urmAtoarea menstruatie i care vor iradia in rect,110 GH. PALADI # GINECOLOGIE amenoreea falsa (pseudoamenorce) < primara secundara ‘A. hipotalamica : i uterina_ centrala, organica<—>A. hipofizara ae — A-hipotalamo- | 'BAnicd functionala oo hipofizara extragenitala : dica A. psihogena co 1. A. patologia gl. tiroide orgaffica functlonala— 2. A. patologia gl. suprarenale : 3. A. patologie organica schizofrenie) 4, A. cauzata de maladii endocrin-metabolice A. cromozomi: Fig, 6.1. Clasificarea amenoreei. regiunea lombara. In caz de hematosalpinx la patrunderea sangelui menstrual in cavitatea micului bazin vor aparea semne de excitare a peritoncului, febra, ce- falee, slabiciuni. Examenul ginecologic constata o tumefiere vulvara in regiunea himenala, care se bombeaza in caz de hematocolpos. Daca se dezvolta si hema- tometrul, atunci prin tactul rectal mai constatam o tumefactie mediana, regula- ta, laxd si dureroasa la palpare. Este indicat tratamentul chirurgical, care consta in incizia himenului, for- marea canalului vaginal si cervical si in evacuarea colectiei de singe menstrual vechi, modificat. Fig. 6.2. Pseudoamenoree cauzata de atrezia himenului (a) si formarea hematocolposului (b)..DEREGLARILE DE CICLU MENSTRUAL Wt Amenoreea vera fiziologica se intalneste la fetite pana la menarhe si e cau- zata de imaturitatea sistemului reproductiv si de lipsa proceselor ciclice in ova- re si uter. Amenoreea de sarcina se produce datorita aparitiei unui nou organ endocrin-placentar (pana la placenté — corpul galben de gestatie), ce secreta hormoni sexuali care inhiba functia gonadotropa a adenohipofizei. Amenoreea de lactatie este determinata de nivelul ridicat in sange al pro- lactinei care inhiba gonadotropinele adenohipofizare. Ea dureaza in medie 8-9 luni, Prin urmare, este necesar sa se tind cont de faptul ca in timpul amenoreei de lactatie, mai ales spre sfarsitul ei, in ovare apar schimbari ciclice care duc la ovulatie si ci e posibila sarcina. Atunci amenoreea de lactatie va trece in ame- noree de sarcina. in postmenopauza amenoreea este determinata de imbatranirea general a organismului, inclusiv si a sistemului reproductiv ce duce la incetarea matura- tiei foliculilor gi la atrofie epiteliala. Amenoreea patologica vera poate fi primara si secundara. Amenoreea patologica primara se manifesta prin absenta menstruatiei la femeile care au atins varsta de 15-16 ani. Amenoreea secundaria releva lipsa menstruatiei timp de 6 luni $i mai mult la o femeie care a avut macar o singura menstra. Amenoreea primara si cea secundara poate fi functional si organica. in dependenta de nivelul afectat in axa cortex-hipotalamus-hipofizd-ovare-uter- glanda tiroida-suprarenale deosebim amenoree centrala, gonadica, periferica si extragenitala. Amenoreea central poate fi psihogena (functionala), hipotalamica, hipo- fizara si hipotalamo-hipofizara (organica). Amenorcea psihogena apare mai des la femeile cu sistemul nervos labil, cu un fond premorbid nefavorabil ca: infantilismul genital, menarhea tardiva, sta- bilirea indelungata a functiei menstruale si cu patologii neuroendocrine. Amenoreea psihogena este provocata de dereglarile functionale ale corela dintre aminele opiate si dopamina din creier, ce duc la modifica si sinteza liu-liberinei gonadotrope. Cauzele acestor dereglari pot fi schimbul de regim, climat, socul emotiv, surmenajul fizic (balerinele, gimnastele, atletele), slabirea generala corporal rapida (in urma folosirii purgativelor, dietelor pen- tru slabire, foamei) sau disparitia completa a apetitului (in urma unei patologii extragenitale grave) si surmenajul nervos cronic. Aceste bolnave in afara de amenoree acuza indispozitie, depresi citare, insomnii, cefalee, vertijuri. Tratamentul consta in inlaturarea factorilor negativi, care au provocat amenoreea. Se indica liniste i odihna psihicd. Aceste bolnave sunt tratate in co- mun cu neuropatologul si internistul. Daca tratamentul in complex nu duce la restabilirea functiei menstruale, atunci bolnava necesita 0 examinare minutioa- sa pentru a se depista cauza amenoreci. , SUpraex-12 GH, PALADI # GINECOLOGIE Amenoreea hipotalamica de cele mai dese ori are caracter secundar si este cea mai frecventa amenoree secundara (M. Coculescu, 1994). insa daca patologia de baza a aparut pana la menarhe, atunci se dezvolta amenoree primara ca in ca- zul sindromului Pehkrant-Babinski-Frohlich (distrofia adipozogenitala). Acest sindrom este determinat de leziunea nucleclor paraventriculare si ventromediale ale hipotalamusului in urma unei tumori. Deoarece aceste nu- clee participa la reglarea apetitului, metabolismului glucidic si producerii hor- prin adipozitate hipotalamica (facies in luna plina), exces de jesut adipos pe glandele mamare, regiunea inferioara a abdomenului, simfi- za, coapse. La aceste bolnave intelectul nu este dereglat. Daca tumoarea este de dimensiuni mari, atunci sunt prezente si semnele caracteristice pentru hiper- tensiunea intracraniand, totodata diminuandu-se campurile de vedere. Examenul de laborator releva nivelul scazut al hormonilor foliculostimulant, lu- teinizant si al celor sexuali periferici. Examenul radiologic al craniului si tomografia computerizata vor constata hipertensiune intracraniana, iar consultatia oftalmologului — o diminuare a cdmpurilor de vedere ce vor permite si suspectam tumoarea. Diagnosticarea si tratamentul acestor bolnave se efectueaza in comun cu neurochirurgul. Tratamentul poate fi chirurgical sau conservator. Tratamentul chirurgical con- stituie inlaturarea tumorii si terapia de substitutie. Tratamentul conservator pre- vede folosirea radioterapici ce se combina cu terapia hormonala de substitutie. Amenoreea hipotalamica secundara apare in patologia cardiovascular grava, diabetul zaharat sever, afectiunea hepatica grava, intoxicatiile grave s. a. Amenoreea in aceste patologii constituie rezultatul inhibitiei secreti elimi- narii de releasing-hormoni, fara a provoca modificari ciclice in ovar gi uter. ‘Tratamentul se va efectua in comun cu specialistii in patologia de bazd. Daca functia menstruala dupa tratamentul maladiei de baza nu se restabileste, atun- ci se folosesc releasing-hormonii sintetici dupa o pregatire preliminara cu estro- gene ca: buserelina, triptorelinul, zolodexul, decapeptidul, nafarelinul, ce se in- troduc in ritm pulsator cu aparatul ,,Ciclomat (West, Bairol, Lin, Ven, 1984). La amenorcea hipotalamo-hipofizara se refera sindroamele galactoreei — amenoreei persistente (Kiari-Fromeli; Argons-Del-Kastili-Forbsa, Olbrait). Aceasta forma de amenoree in functie de cauza care a provocat-o poate fi func- tionala, organica si medicamentoasa. Cauzele hiperprolactinemici patologice sunt procesele distructive ce au loc in sistemul hipotalamo-hipofizar, tumoarea hipofizei, folosirea preparatelor medicamentoase (tranchilizante, antidepresive, L-metildofa, spironolactina, ci- proteron, anticonceptionale orale), hipotiroidia, stresul psihogen cronic. Patogenia dezvoltarii amenoreei hiperprolactinice e legati de marirea ni- velului de prolactina si de micgorarea influentei inhibitoare a factorilor neuro- secretori ai hipotalamusului (dofamina) asupra prolactinei. HiperprolactinemiaDEREGLARILE DE CICLU MENSTRUAL 113 inhiba secretia FSH si LH cu dereglarea func- tiei menstruale (fig. 6.3). Clinic sindromul amenoree-galactoree se manifesta prin galactoree, amenoree, steri- litate, hipertricoza, obezitate, cefalee gi dere- glari vegetovasculare. Deoarece tabloul clinic stabileste diagnosticul, este necesar de a aprecia cauza patologiei, adica de a efectua diagnosticul diferential dintre amenoreea-ga-__ Fig. 6.3. Sindromul lactoree functional si cea organica, de exem- amenoree-galactoree. plu, prolactinoma (fig. 6.4). ‘Tratamentul sindroamelor hiperprolactinice se va efectua in felul urma- tor, Daca s-a constatat tumoare pe cale chirurgical ea se inlatura ori se apli- cA raze roentgen gi fascicule de protoni cu energie inalta in cazul dimensiuni- lor mici ale tumorii. Tratamentul conservator consti in folosirea agonistilor dopaminei, cum es- te, de exemplu, parlodelul (bromcriptin), care sensibilizeaza timuleaza lega- rea cu receptorii dopaminergici ai dopaminei, blocheaz sinteza prolactinei. Doza de parlodel se alege individual si se foloseste de la o luna pana la 2 ani, de asemenea individual. Amenoreea hipofizara apare ca rezultat al deficitului functiei gonadotro- pe sau al functici intregii adenohipofize (panhipopituitarism) ori in urma hi- perproductiei de hormoni somatotrop si corticotrop, ce inhiba hormonii gona- dotropi. Manifestarile clinice ale patologiei hipofizei depind de localizarea leziu- nii, caracterul factorului vulnerabil si varsta dezvoltari matosexuale a bol- navei, in dependenta de acesti factori amenoreea hipofizara poate fi primara si secundara. Amenoreea primara se dezvolta in urma unei patologii hipofizare, aparu- tA pana la maturizarea sexual, de exemplu nanismul hipofizar, gigantismul hi- pofizar, care sunt rar intalnite si tin de competenta endocrinologului. Amenoreea secundara se dezvolta dupa maturi- zarea sexuala ca sindromul Scheehan, boala Simmonds, acromegalia si boala Itenko-Cushing. Ultimele 2 forme la fel tin de competenta endocrino- logului, iar boala Itenko-Cushing este descrisa in ca- pitolul sindroamelor virile. in sindromul Sheehan cauza amenoreei este ne- croza unei parti considerabile de adenohipofiza in ur- Fig. 6.4. Prolactinoma ma unei hemoragii masive la nastere, avort, ce duce confirmata radiologic la un spasm brusc si de lunga durata al vaselor ade-M4 GH, PALADI @ GINECOLOGIE Cictid anges Hiperprolactinemia a Hiperprolactinemia a - _functionali_____organicd (tumoare) __ _|Durata amenoreei____| pfina Ja Lan ___ mai mult de 3. ani__ Prezenta galactores poate lipsi € prezenta permanent Concentratia prolactinei___ <3000 m UI/I (N50) >3000m UI | Proba cu clostilbeghit____|_pozitiva negativa al Proba_cu parl eee a : J 6. Proba cu hormon negativa | tireotrop__ : tumoarea e de dimensiuni | 7. Examenul oftalmologic nu sunt schimbari | mari se schimba cémpul | in unele cazuri cand de vedere colorat si anne ee | periferic | sunt prezente criterii caracteristice adenomului__| | sunt prezente schimbari lipsesc schimbari | caracteristice adenomului | hipofi Diagnosticul diferential al amenoreei-galactoree functionale si organice | 8. Tomografia craniana | nu sunt schimbari Examenul radiologic nohipofizare cu o necroza ischemica ulterioara si panhipopituitarism. Clinica sindromului Sheehan se caracterizeaza prin hipofunctia glandelor endocrine — in primul rand a glandelor tiroida, suprarenale si genitale. Deosebim 3 forme ale sindromului Sheehan: usoara, medie si grava. Forma usoara a sindromului Sheehan se caracterizeaza prin cefalee, ten- dinta catre hipotonie, oboseala si supraexcitare. Examenul minutios depisteaz: © micsorare a functiei glandei tiroide si functiei glucocorticoide a glandei su- prarenale. fn forma medie la schimbarile prezente in forma usoara se mai adau- ga hipofunctia ovarelor ce se manifesta prin oligoamenoree, sterilitate (anovu- latorie), pastozitate ce trece in edeme, tegumente uscate, subtiate, astenie musculara, hipotensiune cu dezvoltarea colapsului. In formele grave ale sindro- mului Sheehan simptomatologia se caracterizeaza prin panhipopituitarism gi se manifesta prin amenoree, hipotrofia organelor genitale, mixedem, alopetie, somnolenta, hipotensiune, adinamie, slabiciuni si hiperpigmentatia_pieli Pentru sindromul Sheehan este caracteristica anemia care greu se va corija. in diagnosticul acestui sindrom o importanta deosebit de mare are anamneza care ne va releva dezvoltarea sindromului in urma hemoragici masive dupa nastere, avort. Examenul nivelului de hormoni hipofizari in sange constata o diminuare de ACTH, HTT, FSH si LH, prolactina. La fel se depisteazi diminuarea estro- genelor, cortizolului, tiroxinei si triiod-tironinei, hipoglicemie si micsorarea in urina a metabolitilor lor.DEREGLARILE DE CICLU MENSTRUAL 11s Tratamentul acestor bolnave are drept scop substitutia insuficientei hor- monale depistate. Daca este prezenta insuficienta de glucocorticoizi, se admini- streaza prednisolon si cortizon (dozele se aleg individual), in insuficienta glan- dei tiroide — triiodtiroxin, tireoidin. Femeilor cu amenoree pana la 40 de ani li se administreaza hormonoterapie ciclica, iar celor mai in varsta de 40 de ani — androgeni. Se mai administreaz4 vitaminoterapie (B, C, PP), biostimulatori. in formele grave ale sindromului Sheehan bolnavele se trateazi numai in conditiile stationarului endocrinologic. Profilaxia acestui sindrom consta in conduita corecta a sarcinii ce s-a com- plicat cu gestoze ; in tratamentul la timp, complex si corect al gestozelor; in pro- filaxia hemoragiilor la nastere si in perioada de delivrenta a placentei; in profi- laxia sarcinii extrauterine si a complicatiilor postavorte. in caz daca s-a produs soc hemoragic este necesar sa se acorde ajutor urgent si adecvat hemoragici. Boala Simmonds (casexie diencefalohipofizara) este cauzata de necroza septica postpartum sau postavortum (criminal) si a spasmului vascular al ade- nohipofizei cu tromboza ulterioara a vaselor. Rareori poate aparea drept con- secinta a distrugerii adenohipofizei de o tumoare hipofizara, de un proces tu- berculos sau sifilitic. in evolutia clinica pe langa simptomele caracteristice panhipopituitaris mului prevaleazi casexia, atrofia muschilor. Forma clasica a maladici Simmonds se intalneste rar si in majoritatea cazurilor se dezvolta in urma unei tumori cerebrale. Diagnosticul acestei patologii se incepe cu colectarea anamnezci, unde se va depista cauza ce a condus la maladie (complicatii septice postpartum, posta- vortum). La aprecierea hormonilor adenohipofizari vom constata 0 scddere considerabila de FSH si LH, HTT, ACTH si prolactina. Radiografia si tomo- grafia craniana in unele cazuri vor depista tumoare. ‘Tratamentul conservator este de substitutie si se va efectua dupa exclude- rea tumorilor, care se vor trata chirurgical ori prin radioterapie. Vv Amenoreea ovariana poate fi primara si secundara. O forma congenitala, genetic conditionata, a amenoreei ovariene primare este patologia defectelor cantitative de cromozomi sexuali (monosomie-45 X, polisomie-47 XXX s. a.), calitative (deletia — cand cromozomul X isi pierde 0 parte din gene; duplicatia — translocarea unei parti de cromozomi sexuali pe alt cromozom), ce conduc la aplazia ovarelor sau la anomalii de dezvoltare in care lipseste tesutul hormonal productiv al glandelor — adica la disgenezia go- nadelor. Deoarece cromozomul X poseda nu numai gene ce conditioneaza dez- voltarea ovarelor, dar si gene ce determina cresterea organismului in lungime, sindromul disgeneziei gonadelor este insotit si de anomalii extragenitale. Deosebim urmatoarele forme clinice ale disgeneziei gonadelor: forma ti- pica clasica — sindromul Sersevski-Turner, forma lenta pura, mixta.116 GH. PALADI # GINECOLOGIE Sindromul Sersevski-Turner descris in 1937 de N. A. Sersevski se caracteri- zeaza prin cariotipul 45 X. Cauza posibi- 1a in dezvoltarea acestui sindrom este prezenta cromozomului anormal in cari- otipul femeii si actiunea unor factori no- civi in perioada diferentierii sexuale, de exemplu, infectia, radiatia, intoxicati: Aceste bolnave se nasc cu masa corpora- la de 2600-2800 g, edematiate, cu pliuri Fig. 6.6. Pseudohermatrodit in cutanate pe gat. In copilarie raman in ur- sindromul feminizarii testiculare ma semenilor lor, sunt de statura joasa, (sindromul Moris), nu mai mare de 150 cm, cu osificare in- tarziata si deformari ale coloanei verte- brale, deformari ale articulatiilor cotului de tip ,,cubitus valgus“. Au cutia to- racica sub forma de .,butoi* si scapule sub forma de ,,aripi*. La aceste bolnave se constata hipoplazia pronuntata a glandelor mamare, pilozitatea slaba a pu- bisului si lipsa ei in fosele axilare, perineu infundibuliform, vagin ingust, gona- de sub forma de sireturi, uter infantil. De asemenea sunt prezente diferite ano- malii cardiovasculare (coarctatia aortei, defectul septului interventricular) si anomalii de dezvoltare a sistemului urinar, defecte de vaz, auz; multe dintre aceste bolnave sunt handicapate. Diagnosticul se bazeaza pe fenotipul si cariotipul bolnavei. La examinarea frotiului bucal lipseste cromatina sexual. La aprecierea cariotipului se depis- teaza 45 X. Tratamentul acestui sindrom depinde de cariotip. Daca e prezent cromo- zomul sexual Y, tratamentul se incepe in mod obligator cu inlaturarea gonade- lor, deoarece este majorat riscul malignizarii acestora. in celelalte forme indivi- dual se administreaza terapia cu hormoni sexuali de substitutie. O alta patologie ce se manifesta prin amenoree primara este sindromul fe- minizarii testiculare (sindromul Moris) — patologie genetica cu cariotip 46 YY si fenotip feminin (fig. 6.6). Prezenta cromozomului Y in cariotip apreciaza dezvoltarea testiculelor din gonada indiferenta. insa secretia hormonala a testiculelor din cauza mutatiei monogenice nu ¢ deplina, deoarece sinteza testosteronului e redusa; dihidro- testosteronul din cauza lipsei enzimei 52-reductaza nu se sintetizeaza, datorita carui fapt se formeaza estrogene ce conduc la aparitia semnelor sexuale femini- ne. Aceste bolnave fenotipic sunt dezvoltate dupa tipul feminin, dar sunt lipsite de organe genitale interne (uter, trompe, ovare), iar cele externe sunt dezvolta- te normal. La 4 din numarul bolnavelor gonadele se gasesc in cavitatea abdo- minala, la 4 — in canalul inghinal, imitand 0 hernie, la 4 — in labiile mari, va- ginul terminandu-se orb.DEREGLARILE DE CICLU MENSTRUAL 7 Diagnosticul se bazeaza pe datele exa- menelor obiectiv si ginecologic: lipsa uterului si anexelor la USG si laparoscopie, prezenta testiculelor. ‘Tratamentul se incepe cu inlaturarea tes- ticulelor dupa pubertate si cu terapia cu hor- moni sexuali de substitutie individuala. Amenoreea ovariana secundara este de- terminata de insuficienta functiei ovariene cauzate de patologia autoimuna (vitiligo, ti- Fig. 6.7. Examenul histologic a roidita s. a.); de factori nocivi (radioterapie, _ioptatului colectat chimioterapie); de infectii sistemice (tuber- tn Cae eerie culoza, lues s. a.) si se manifesta prin sindro- mul ovarelor casexice si rezistente. Amenoreea ovariana secundar de asemenea poate fi conditionata de ova- re polichistice si tumori virilizante si feminizante descrise in sindromul viril. Sindromul ovarelor rezistente are o incidenta de 1,9-10% din toate forme- le de amenoree. Se presupune ca la baza dezvoltarii acestei patologii sta pato- logia receptorilor fata de hormonii gonadotropi (FSH si LH) sau formarea an- ticorpilor fata de receptorii gonadotropi. S-a constatat ca 80% din numarul femeilor care sufera de acest sindrom s-au nascut cu masa corporala de 2600- 2700 g, in copilarie au suportat o multime de maladii infectioase severe. Menarhea se incepe la timp, dar peste 5-10 ani apare amenoreea. Debutul ma- ladiei coincide cu o infectie viroticad severa sau cu 0 intoxicatie grava. Sindromul ovarelor rezistente se manifesta clinic prin amenoree, sterilitate, disfunctii ve- getative, ca ,,fluxuri calde“ ce vin spre cap, vertijuri, hiperhidroza. Examenul obiectiv constata c& aceste bolnave sunt dezvoltate normal, du- pa tip feminin, in glandele mamare pot aparea hiperplazii glandular-chistice. Examenul ginecologic constata unica particularitate: uterul e putin micsorat in dimensiuni. Diagnosticul ovarelor rezistente se bazeaza pe examenul histologic al bioptatului din ovare luat la laparoscopie, unde se depisteaza o structura nor- mala a ovarelor cu o multime de foliculi primordiali, iar unicii foliculi maturi po- seda semne de atrezie (fig. 6.7). La examinarea gonadotropinelor in sange se denota 0 concentra de FSH si LH, pe cand prolactina e in limitele normei. in diagnosticare sunt foarte pretioase probele cu hormoni, de exemplu, cea cu progesteron care poate fi in majoritatea cazurilor pozitiva. Proba cu clomifen mai frecvent poate fi negativa, rareori — pozitiva. Proba cu doze mici de estro- gene-progesteron (bisecurin 14 pastila de la a 5-a pana la a 25-a zi) in 100% ca- zuri este pozitiva. Deoarece etiopatogenia acestui sindrom nu este cunoscuta, V. Carol (1982) a propus urmatorul tratament al sindromului ovarelor rezistente. tie marita118 GH. PALADI @ GINECOLOGIE Bolnavelor la proba cu progesteron si clomifen pozitiva lise administreaza cl mifen dupa schema obisnuita. {n cazul cand proba cu progesteron este pozi va, iar cea cu clomifen — negativa, se administreaza gonadotropina corionica si clomifen. Se folosesc si decapeptida sintetica, si agonistii ei sintetici (in ritm pulsator). Sindromul ovarelor casexice (,,climacteriu prematur“, menopauza prema- (ura) este determinat de epuizarea aparatului folicular al ovarelor, datorita ano- maliilor cromozomilor sexuali cu defect congenital, de distrugerea aparatului folicular pre- si postpubertar sub actiunea factorilor nocivi, inclusiv si a disfunc- tiei autoimune. Analizand datele arborelui genealogic, s-a constatat ca la 46% din numa- tul bolnavelor rudele de gradul I si II au avut disfunctii menstruale (menarhe tarzie, oligomenoree, climacteriu prematur). Probabil, deficienta genomului pe fondul patologiei severe (infectii, intoxicatii, sres s. a.) poate favoriza atre- zia aparatului folicular. Acest sindrom apare la femei tinere (38-42 de ani) si clinic se manifesta prin aparitia ,,fluxurilor calde“, hiperhidroza, hiperexcita- bilitate, sciderea capacitatii de munca. Diagnosticul se bazeaza pe tabloul cli- nic si pe anamneza. La examenul gonadotropinelor in sange se depisteaza o concentratie marita a FSH si LH, iar cea de estrogene este extrem de micso- rata. La examenul laparoscopic se depisteaza micsorarea ovarelor. Biotipul ovarian Juat in timpul laparoscopici dupa examenul histologic denota lipsa in ovare a aparatului folicular. ‘Tratamentul ovarelor casexice este conservator si deoarece lipseste apara- tul folicular el este substituitiv, Se administreazA in doze mici 4 de pastila de ges- togeni sintetici (non-ovion, bisecurin) timp de 2-4 saptémani. Durata gi frec- venta curei se stabileste individual. Amenotreea uterina poate fi primara si secundara, Amenoreca uterinad primara e cauzata de lipsa_uterului (sindromul Rokitanski-Kiustner-Hauzer). Amenoreea uterind secundara se dezvolta in urma proceselor inflama- toare specifice severe (tuberculoza, lues s. a.) cu afectarea receptorilor endo- metriali. in urma interventiilor chirurgicale (raclajuri diagnostice frecvente) ce traumeaza stratul bazal cu aparitia aderentelor in cavitatea uterina (sindromul Aserman), in urma radioterapiei intrauterine si introducerii in cavitatea uteri- na a iodului se produc combustii ale endometrului cu cicatrizarea lui ulterioa- ra (fig. 6.8). Amenoreea uterina clinic se manifesta prin sterilitate si lipsa menstruatiei. Diagnosticul se bazeaza pe lipsa menstruatiei pe fond de functie normala a ova- relor, ce se exprima prin temperatura bazala bifazica, simptomul pupilei 3+++ la ovulatie. Se recomanda sondarea canalului cervical si histerosalpingografia, histeroscopia, unde se vor depista sinechii. Raclajul diagnostic cu histologie ulte- rioara va depista atrofie sau chiar lipsa endometrului. Pentru a depista etiologiaDEREGLARILE DE CICLU MENSTRUAL 9 infectioasa se efectueazi reactia Pirquet- Mantoux-Koh, radiografia cutiei toracice, as- piratie din cavitatea uterina cu citologie si bac- teriologie. in diagnostic dificil se efectueazi proba cu progesteron. Se administreaza 10-15 mg de progesteron timp de 7-10 zile sau 50 mg o singura data dupa ce apare reactia menstru- ala. Lipsa ei denota amenoree uterina. in amenoreele uterine este necesar si se {ina cont de anomaliile de dezvoltare conge- nital trezia himenului, vaginului, la orice nivel, atrezia canalului cervical cand se dez- volta hematocolpos, hematometru, hemato- salpinx. ‘Tratamentul se efectueaziindependen- ta de cauza ce a condus la patologie. In caz de & _ atrezie se restabileste permeabilitatea prin metoda chirurgicala. Daca este diagnosticata tuberculoza se indica tratamentul ei. in caz de sinechii acestea se distrug, administrandu-se ciclic hormoni sexu- ali. in cazuri grave se transplanteaza endometrul obtinut la avort medical. Tratamentul sindromului Aserman se efectueaza in urmatoarele etape: pana la transplantare cavitatea uterina se spala cu trombin, apoi se introduce endometrul donatorului in solutie de fibrinogen cu antibiotice (respectand compatibilitatea). Operatia se efectueaza in prima faza a ciclului in urmatoa- rea ordine: mai intai se introduce endometrul donatorului, apoi se sutureaza colul uterin. Se administreaza regim de pat pentru 5-6 zile. Endometrul dona- torului actionand asupra stratului bazal al recipientului stimuleaza regenera- rea acestuia. Amenoreea extragenitala. Uneori amenoreea este cauzata de patologia glandei tiroide, functia careia influenteaza asupra sistemului reproductiv. Legatura mecanismelor centrale de reglare a sistemului reproductiv cu glanda tiroida se explica in felul urmator: tiroliberina este concomitent stimulatorul se- cretiei hormonului tireotrop si al prolactinei care la randul ei inhiba FSH si LH. Hormonii tiroidieni au capacitatea de a inhiba secretia prolactinei prin stimula- rea secretiei de dofamina. Amenorcea de geneza tiroida este cauzata de hipotiroidie, care poate fi primara, secundara, tranzitorie. Combinarea amenoreei cu galactoree si hipoti- reoza a fost desc in 1960 ca sindrom Van-Wyk-Ross-Hennes legat de hiper- secretia de releasing hormon tireotrop care stimuleaza secretia prolactinei. Dupa Contreras (1981) amenoreea se intalneste la 88,2% din numarul de bol- navi cu hipotiroi Fig. 6.8. Histerogratie. Sinechii uterine.