SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN LATIHAN MENDAPATKAN STTPL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menerangkan bahwa :

Nama
Nomor Induk Pegawai (NIP)
Pangkat Golongan Ruang
Jabatan
Unit Kerja

Nama
Nomor Induk Pegawai (NIP)
Pangkat Golongan Ruang
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:

Dr. H. Raden Daeng Suganjar

19660729 199803 1 004
Penata Tk 1 III / d
Kepala Puskesmas DTP Labuan
Puskesmas DTP Labuan

Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi :

:
:
:
:
:

Dr. H. Raden Furqon, HT, S.H., MHA.

19641020 200212 1 003
Pembina IV / b
Dokter Madya
Puskesmas DTP Labuan

Menerangkan bahwa :

NO

RINCIAN KEGIATAN PENDIDIKAN LATIHAN

PERAN
STSTUS

WAKTU

TANGGAL

KETERANGAN
BUKTI FISIK

18-03-2016
s/d
19-03-2016

Surat Tuugas

TEMPAT

Pelatihan Gizi

Peserta

08.00-20.00

Hotel Sofyan Inn dan

Puskesmas DTP Jayanti
Depok

Pelatihan Penanganan Malaria

Peserta

08.00-21.00

Hotel Aryaduta
Karawaci Tangerang

20-23 Juni 2016

Surat Tugas
Sertifikat

Pelatihan Pendamping Akreditasi FKTP

Peserta

08.00-17.45

Hotel Mutiara Carita

Beach Pandeglang

13-23 Desember
2016

Surat Tugas
Sertifikat

Demikian Pernyataan ini dibuatuntuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pandeglang, 30 Desember 2016
Pimpinan Unit Kerja

Dr. H. Raden Daeng Suganjar.

NIP : 19660729 199803 1 004

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menerangkan bahwa :

Nama
Nomor Induk Pegawai (NIP)
Pangkat Golongan Ruang
Jabatan
Unit Kerja

Nama
Nomor Induk Pegawai (NIP)
Pangkat Golongan Ruang
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:

Dr. Hj. Marfuah Nur Aini.

19710325 200212 2 002
Penata Tk.I III / d
Kepala Puskesmas DTP Labuan
Puskesmas DTP Labuan

Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi :

:
:
:
:
:

Dr. H. Raden Furqon, HT, S.H., MHA.

19641020 200212 1 003
Pembina IV / b
Dokter Madya
Puskesmas DTP Labuan

Menerangkan bahwa :

NO

RINCIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

BENTUK
BUKU/ MAJALAH/
MAKALAH/
PRASARAN DLL

JUMLAH
KATA

PADA

TANGGAL

TEMPAT/
MEDIA

KETERANGAN
BUKTI FISIK
7

Membuat Karya Tulis

Majalah

Dialektika FH
UNMA

Ada

Membuat Karya Tulis

Makalah

Presentasi

Ada

Membuat Karya Tulis

Analisis

Puskesmas
Labuan

Ada

Demikian Pernyataan ini dibuatuntuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pandeglang, 30 Desember 2016
Pimpinan Unit Kerja

Dr. H. Raden Daeng Suganjar.

NIP : 19660729 199803 1 004

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menerangkan bahwa :

Nama
Nomor Induk Pegawai (NIP)
Pangkat Golongan Ruang
Jabatan
Unit Kerja

Nama
Nomor Induk Pegawai (NIP)
Pangkat Golongan Ruang
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:

Dr. H. Raden Daeng Suganjar

19660729 199803 1 004
Penata Tk 1 III / d
Kepala Puskesmas DTP Labuan
Puskesmas DTP Labuan

Telah melakukan kegiatan Pelayana Kesehatan :

:
:
:
:
:

Dr. H. Raden Furqon, HT, S.H., MHA.

19641020 200212 1 003
Pembina IV / b
Dokter Madya
Puskesmas DTP Labuan

Menerangkan bahwa :

NO

RINCIAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

PERAN
STSTUS

WAKTU

TEMPAT

TANGGAL

KETERANGAN
BUKTI FISIK

Baksos FKG UI

Korlap

08.00-15.00

Desa Teluk

07-01-2016

Foto

Baksos PLTU Donor Darah dan Pengobatan Gratis

Tim Medis

08.00-14.00

PLTU Labuan

02-02-2016

Foto

Baksos IDI Cabang Pandeglang Pengobatan Gratis

Tim Medis

08.00-15.00

15-05-2016

Sertifikat

Baksos Baduy

Tim Medis

08.00-13.00

26 s/d 27
11-2016

Sertifikat

Baksos PLTU Khitanan Masal

Tim Medis

08.00-12.00

Desa Cigondang
Labuan
Desa Cibeo
Baduy
PLTU 2 Labuan

20-12-2016

Foto

Demikian Pernyataan ini dibuatuntuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pandeglang, 30 Desember 2016
Pimpinan Unit Kerja

Dr. H. Raden Daeng Suganjar.

19660729 199803 1 004

NIP :

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menerangkan bahwa :

Nama
Nomor Induk Pegawai (NIP)
Pangkat Golongan Ruang
Jabatan
Unit Kerja

Nama
Nomor Induk Pegawai (NIP)
Pangkat Golongan Ruang
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:

Dr. H. Raden Daeng Suganjar

19660729 199803 1 004
Penata Tk 1 III / d
Kepala Puskesmas DTP Labuan
Puskesmas DTP Labuan

Telah melakukan kegiatan Pelayana Penunjang :

:
:
:
:
:

Dr. H. Raden Furqon, HT, S.H., MHA.

19641020 200212 1 003
Pembina IV / b
Dokter Madya
Puskesmas DTP Labuan

Menerangkan bahwa :

NO

RINCIAN KEGIATAN PENUNJANG PROFESI

PERAN
STSTUS

WAKTU

TEMPAT

TANGGAL

KETERANGAN
BUKTI FISIK

Mengawali Langkah dari Tujuan Akhir dan Muswil IDI Wilayah Banten

Peserta

08.00-14.00

Hotel

20-02- 2016

Sertifikat

Perdarahan Antepartum dan Motivasi Pemahaman Pengembangan diri

Peserta

08.00-14.00

RSIA Harapan Ibunda

11-03-2016

Sertifikat

Penanganan Bayi dan Balita Sakit

Pemateri

10.00-12.000

Puskesmas DTP Labuan

07-04-2016

Surat Tugas

Mukernas dan Pertemuan Ilmiah Tahunan PDUI Ke VII 2016

Peserta
Moderator

08.00-22.00

Hotel Sheraton Gandaria

City Jakarta

22 s/d 24
April 2016

Sertifikat

Banten GP Meeting 2 Simposium dan Workshop

Panitia
Moderator

08.00-17.00

Hotel Novotel Tangerang

City

21 s/d 23
Oktober 2016

Sertifikat

Demikian Pernyataan ini dibuatuntuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pandeglang, 30 Desember 2016
Pimpinan Unit Kerja

Dr. H. Raden Daeng Suganjar.

19660729 199803 1 004

NIP :