Y. Dokter Madya 4b 2016

1
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
Nama
NIP
Pangkat-Gol
Jabatan
Unit Kerja
NO
:
:
:
:
:
Dr. H Raden Furqon HT

19641020 200212 1 003
Pembina Tk 1 - IV/ b
Dokter Madya
Puskesmas DTP Labuan
BUTIR KEGIATAN
1
2
I PENDIDIKAN
A Pendidikan Formal
B Pendidikan & Latihan yang mendapatkan STTPL
Bulan
Tahun
JUMLAH
1
3
2
4
3
5
4
6
5
7
II PELAYANAN KESEHATAN
A Penyembuhan Penyakit
1 Rawat jalan Tingkat pertama
28
2 Konsul pertama
2
3 Melakukan Tindakan khusus Dokter umum
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
###
c Komplek Tingkat 1
d Komplek Tingkat 2
e Komplek Tingkat 3
4 melakukan Tindakan P3K
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Komplek Tingkat 1
d Komplek Tingkat 2
5 Melakukan Visit Rawat Inap
7
B Pemulihan Kesehatan
1 Pemulihan Kesehatan Mental
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Komplek Tingkat 1
d Komplek Tingkat 2
2 Pemulihan Kesehatan Fisik
a Tingkat sederhana
7
b Tingkat sedang
c Komplek Tingkat 1
d Komplek Tingkat 2
C Meningkatkan Derajat Kesehatan Masayarakat dan Pencegahan Penyakit
1 Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Ibu
###
2 Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Bayi & Balita
3 Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Anak
4 Melayani Keluarga Berencana
5 Melakukan Pelayanan Immunisasi
6 Meningkatkan Pelayanan Gizi
7 Melakukan Pengamatan Epidemiologi Penyakit
a Mengumpulkan Data
b Mengolah Data
c Menganalisa Data
8 Melakukan Penyuluhan Medik
6
8
PRESTASI
: Januari
: 2016
KERJA
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
B
A
K
S
O
S
R
A
K
O
R
N
A
S
30
10
4 1
###
###
4
24
###
### 22
4 4
###
F
K
G
P
D
U U
8 I I 16
### ### ###
###
### ### ###
###
1
2
###
1
###
1
###
### ### ###
###
### ### ###
###
16
16
3
3
JUM
LAH
AK
KET
34
35
17
185 0.296
38 0.084
0.002
0.002
69
175
0.000
0.690
0.000
0.000
0.000
0.005
0.010
0.030
0.060
0.080
0.000
0.000
0.000
0.000
0.875
0.004
0.007
0.013
0.032
0.005
0.000
0.000
0.000
0.003
0.008
0.010
0.030
159
-
0.636
0.000
0.000
0.000
0.004
0.007
0.010
0.030
78
7
-
0.125
0.011
0.000
0.000
0.000
0.000
0.002
0.002
0.002
0.002
0.001
0.002
0.000
0.000
0.000
0.000
0.050
0.200
0.600
0.600
###
###
###
D Membuat Catatan Medik

1 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan
###28
2 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
7
8
E Pelayanan Kesehatan Lainnya
1 Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
6
2 Melayani/Menerima Konsultasi dari dalam
###
3 a Menguji Kesehatan Individu
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 a Melakukan Visum et Repertum Tingkat Sederhana
b Melakukan Visum et Repertum Komplek Tingkat Sedang
c Melakukan Visum et Repertum Komplek Tingkat 1
d Melakukan Visum et Repertum Komplek Tingkat 2
5 Menjadi Saksi Ahli
6 Mengawasi Penggalian Mayat untuk Pemeriksaan
7 a Melakukan Autopsi Tanpa Lab
b Melakukan Autopsi dengan Lab
8 a MelakukanTugas Jaga On Call
b Melakukan Tugas Jaga di Tempat
c Melakukan Tugas Jaga di Tempat Sepi Pasien
9 Melakukan Tugas Jaga di Tempat Konflik / Rawan
### Memimpin Satuan Unit Pelayanan Kesehatan
F Pembinaan PSM dalam Rangka Kemandirian, Kaderisasai Bid Kesehatan
1 Tingkat sederhana
2 Tingkat sedang
3 Komplek
4 Komplek Tk 1
III PENGABDIAN MASYARAKAT
A Pelaksanaan Kegiatan Bantuan/Partisipasi Kesehatan
1 Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam
2 Membantu dalam Kegiatan Sosial
B Pelaksanaan Tugas Lapangan Bidang Kesehatan
1 Mengamati Penyakit/Wabah di Lapangan
2 Supervisi Bidang Kesehatan
C Pelaksanaan Penanggulangan Penyakit
1 Menjadi Ketua Tim
2 Menjadi Anggota Tim
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat Karya Tulis Ilmiah Bidang Kesehatan
1 KTI Hasil Penelitian/Pengkajian survey & Evaluasi yg dipublikasikan
a Dalam bentuk Buku yang diterbitkan/beredar secara Nasional
b Dalam Majalah Ilmiah yang diakui oleh LIPI
16
###34 1 10
### ### ###
###
### 24 2 3
###
###4 22###
###
6
###
### ### ###
2
3
###
2 4
###
2
###
2
1
309 1.236
161 0.966
0.004
0.006
21
67
-
0.147
0.469
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.007
0.007
0.007
0.008
0.005
0.010
0.010
0.030
0.015
0.060
0.060
0.090
0.018
0.240
0.240
2.000
4.000
0.000
0.000
0.000
0.002
0.003
0.004
0.004
0.000
1 0.250
0.500
0.250
0.000
0.000
0.250
0.025
0.000
0.000
0.500
0.250
0.000 12.500
0.000 6.000
2 Membuat KTI Hasil Penelitian/Pengkajian

a Dalam bentuk Buku
b Dalam Bentuk Makalah
3 Membuat KTI Berupa Tinjauan/Ulasan
a Dalam bentuk Buku
b Dalam bentuk Makalah
5 Membuat Tulisan Ilmiah Populer dusebarkan lewat Media masa
6 Menyampaiakn Prasaran/gagasan/ulasan Ilmiah pd Pertemuan Ilmiah
B Menerjemahkan/Menyadur Buku yang dipublikasikan
1 Menerjemahkan/Menyadur buku yang dipublikasikan
2 Menerjemahkan/Menyadur buku yang tidak dipublikasikan
V UNSUR PENUNJANG
A Mengajar/Melatih pd Diklat Pegawai yang berkaitan dg Kesehatan
B Peran serta dalam Seminar/Lokakarya Bidang Kesehatan
1 Seminat/Lokakarya
a Sebagai Pemerasaran/Narasumber
b Sebagai Pembahas/Moderator
c Sebagai Peserta
2 Mengikuti/Berperan serta sebagai Delegasi Ilmiah
a Sebagai Ketua
b Sebagai Anggota
C Anggota Profesi Dokter
1 Sebagai Pengurus
2 Sebagai Anggota
D Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter
1 Sebagai Ketua/Wakil
2 Sebagai Anggota
E Gelar Kesarjanaan Lainnya
1 S.3`
2 S.2
3 S.1
F Perolehan Piagam Kehormatan
1 Penghargaan/Tanda Jasa Satya Lencana Karya
a 30 Tahun
b 20 Tahun
c 30 Tahun
2 Gelar Kehormatan Akademis
Mengetahui,
Kepala Puskesmas
Pandeglang,
0.000
0.000
8.000
4.000
0.000
0.000
8.000
4.000
0.000
0.000
0.000
0.000
7.500
3.500
2.000
2.500
0.000
0.000
7.000
3.500
0.000
0.000
3.000
1.500
0.000
0.030
0.000
0.000
0.000
3.000
2.000
1.000
0.000
0.000
1.500
1.000
0.000
0.000
0.500
0.375
0.000
0.000
0.500
0.375
0.000 15.000
0.000 10.000
0.000 5.000
3.000
2.000
1.000
1.500
0.000
0.000
0.000
0.000
5.785
Februari 2016
Dr. H Raden Daeng Suganjar

NIP : 19660603 199602 2 001
: Dr. H Raden Furqon HT

NIP.: 19641020 200212 1 003

Nama
NIP
Pangkat-Gol
Jabatan
Unit Kerja
NO
:
:
:
:
:

19641020 200212 1 003
Dokter Madya
BUTIR KEGIATAN
1
2
I PENDIDIKAN
A Pendidikan Formal
Bulan
Tahun
JUMLAH
1
3
2
4
3
5
4
6
5
7
6
8
B
A
###
2 Konsul pertama
3 K 4 1 4 1
S
a Tingkat sederhana
O
b Tingkat sedang
###S
c Komplek Tingkat 1
d Komplek Tingkat 2
e Komplek Tingkat 3
P
L
a Tingkat sederhana
T
b Tingkat sedang
U
c Komplek Tingkat 1
d Komplek Tingkat 2
###& 14
13###
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
P
c Komplek Tingkat 1
E
d Komplek Tingkat 2
N
Y
a Tingkat sederhana
###U 14
13###
b Tingkat sedang
L
c Komplek Tingkat 1
U
d Komplek Tingkat 2
H
C Meningkatkan Derajat Kesehatan Masayarakat dan Pencegahan A
###N
3
1
K
E
S
a Mengumpulkan Data
E
b Mengolah Data
H
c Menganalisa Data
A
1
PRESTASI
: Februari
: 2016
KERJA
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
22
1
16 9
16 9
4
1
###
3 3
### ###
3 2 5 5
###1
13### ###
13### ###
###
### ###
1
4
14
14
###
###
2
1
18
18
###
###
###
###
15
26
26
###
3
JUM
LAH
AK
KET
34
35
17
199 0.318
51 0.112
0.002
0.002
63
219
0.000
0.630
0.000
0.000
0.000
0.005
0.010
0.030
0.060
0.080
0.000
0.000
0.000
0.000
1.095
0.004
0.007
0.013
0.032
0.005
0.000
0.000
0.000
0.003
0.008
0.010
0.030
219 0.876
0.000
- 0.000
- 0.000
0.004
0.007
0.010
0.030
74
6
-
0.118
0.010
0.000
0.000
0.000
0.000
0.002
0.002
0.002
0.002
0.001
0.002
0.000
0.000
0.000
0.600
0.050
0.200
0.600
0.600
0.876
-

T
23 A 4###4 1
19 N 14
13###
2
2
1
20
1 Tingkat sederhana
2 Tingkat sedang
3 Komplek
4 Komplek Tk 1
1 Menjadi Ketua Tim
a Dalam bentuk Buku
a Dalam bentuk Buku
###
###2###5
24 ###3
16 9
13### ### ### ###
2
1
3 2
###1
1
1
### ###4 3
###
### ###
### ###
1
1
310 1.240
219 1.314
0.004
0.006
18
48
1
-
0.126
0.336
0.000
0.000
0.005
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.007
0.007
0.007
0.008
0.005
0.010
0.010
0.030
0.015
0.060
0.060
0.090
0.018
0.240
0.240
2.000
4.000
0.000
0.000
0.000
0.002
0.003
0.004
0.004
- 0.000
1 0.250
0.500
0.250
0.000
0.000
0.250
0.025
0.000
0.000
0.500
0.250
0.000 12.500
0.000 6.000
0.000
0.000
8.000
4.000
0.000
0.000
8.000
4.000
0.000
0.000
0.000
0.000
7.500
3.500
2.000
2.500

V UNSUR PENUNJANG
1 Seminat/Lokakarya
c Sebagai Peserta
a Sebagai Ketua
b Sebagai Anggota
1 Sebagai Pengurus
2 Sebagai Anggota
2 Sebagai Anggota
1 S.3`
2 S.2
3 S.1
a 30 Tahun
b 20 Tahun
c 30 Tahun
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP : 19660603 199602 2 001
Pandeglang, 3 Maret
0.000
0.000
7.000
3.500
0.000
0.000
3.000
1.500
0.000
0.030
- 0.000
- 0.000
1 1.000
3.000
2.000
1.000
0.000
0.000
1.500
1.000
0.000
0.000
0.500
0.375
0.000
0.000
0.500
0.375
0.000 15.000
0.000 10.000
0.000 5.000
0.000
0.000
0.000
0.000
8.031
2016

NIP.: 19641020 200212 1 003
3.000
2.000
1.000
1.500
0.876
5.256
57.816

Nama
NIP
Pangkat-Gol
Jabatan
Unit Kerja
NO
:
:
:
:
:

19641020 200212 1 003
Dokter Madya
BUTIR KEGIATAN
1
2
I PENDIDIKAN
A Pendidikan Formal
Bulan
Tahun
JUMLAH
1
3
2
4
3
5
4
6
P
E
### 45 R
2 Konsul pertama
6 1 7 T
E
a Tingkat sederhana
M
b Tingkat sedang
U
c Komplek Tingkat 1
A
d Komplek Tingkat 2
N
e Komplek Tingkat 3
a Tingkat sederhana
T
b Tingkat sedang
E
c Komplek Tingkat 1
A
d Komplek Tingkat 2
M
16
P
a Tingkat sederhana
E
b Tingkat sedang
N
c Komplek Tingkat 1
I
d Komplek Tingkat 2
L
A
a Tingkat sederhana
16
I
b Tingkat sedang
c Komplek Tingkat 1
d Komplek Tingkat 2
D
C Meningkatkan Derajat Kesehatan Masayarakat dan Pencegahan Peny U
P
A
K
D
I
a Mengumpulkan Data
b Mengolah Data
c Menganalisa Data
H
5
7
6
8
KERJA
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
31
6
PRESTASI
: Maret
: 2016
35
4
20
12 5
P
E
L
A
T
I
H
A
N
11 9###
P
E
L
A
T
I
H
A
N
P
E
L
A
T
I
H
A
N
### 47
1 3 5
R
A
P
A
T
R
A
P
###
A###
###
T
16 1
1
K T
K I
I M
20
11 9###
20
21
1
16
###16###
###16###
P P
D E
U N
I I ###
L
A
I
N
A###
K
E
S
1
1
T
E
L
A
D
A
N
JUM
LAH
AK
KET
34
35
17
247 0.395
65 0.143
0.002
0.002
39
171
0.000
0.390
0.000
0.000
0.000
0.005
0.010
0.030
0.060
0.080
0.000
0.000
0.000
0.000
0.855
0.004
0.007
0.013
0.032
0.005
0.000
0.000
0.000
0.003
0.008
0.010
0.030
159
41
2
-
0.636
0.000
0.000
0.000
0.004
0.007
0.010
0.030
0.066
0.003
0.000
0.000
0.000
0.000
0.002
0.002
0.002
0.002
0.001
0.002
0.000
0.000
0.000
0.000
0.050
0.200
0.600
0.600
0.636
-

T
52 3 52 L 2
16
7
1 1 M 1
U
T
I
A
R
A
C
A
R
I
T
A
1 Tingkat sederhana
2 Tingkat sedang
3 Komplek
4 Komplek Tk 1
1 Menjadi Ketua Tim
a Dalam bentuk Buku
a Dalam bentuk Buku
37
12 5
39
1 3
20 9###
2
20
20###3 ###
20 ###
###
###
1
20 1
###
###
###
330 1.320
180 1.080
0.004
0.006
10
41
-
0.070
0.287
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.007
0.007
0.007
0.008
0.005
0.010
0.010
0.030
0.015
0.060
0.060
0.090
0.018
0.240
0.240
2.000
4.000
0.000
0.000
0.000
0.002
0.003
0.004
0.004
0.000
0.000
0.500
0.250
0.000
0.000
0.250
0.025
0.000
0.000
0.500
0.250
0.000 12.500
0.000 6.000
0.000
0.000
8.000
4.000
0.000
0.000
8.000
4.000
0.000
0.000
0.000
0.000
7.500
3.500
2.000
2.500

V UNSUR PENUNJANG
1 Seminat/Lokakarya
c Sebagai Peserta
a Sebagai Ketua
b Sebagai Anggota
1 Sebagai Pengurus
2 Sebagai Anggota
2 Sebagai Anggota
1 S.3`
2 S.2
3 S.1
a 30 Tahun
b 20 Tahun
c 30 Tahun
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP : 19660729 199803 1 004
Pandeglang,
0.000
0.000
7.000
3.500
0.000
0.000
3.000
1.500
0.000
0.030
0.000
0.000
0.000
3.000
2.000
1.000
0.000
0.000
1.500
1.000
0.000
0.000
0.500
0.375
0.000
0.000
0.500
0.375
0.000 15.000
0.000 10.000
0.000 5.000
0.000
0.000
0.000
0.000
5.245
April 2016

NIP.: 19641020 200212 1 003
3.000
2.000
1.000
1.500
0.636
3.816
41.976
10

Nama
NIP
Pangkat-Gol
Jabatan
Unit Kerja
NO
:
:
:
:
:

19641020 200212 1 003
Dokter Madya
BUTIR KEGIATAN
1
2
I PENDIDIKAN
A Pendidikan Formal
Bulan
Tahun
1
3
2
4
3
5
4
6
5
7
6
8
32
2 Konsul pertama
4 5 5
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
1
###
c Komplek Tingkat 1
d Komplek Tingkat 2
e Komplek Tingkat 3
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Komplek Tingkat 1
d Komplek Tingkat 2
###
### ###
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Komplek Tingkat 1
d Komplek Tingkat 2
a Tingkat sederhana
###
### ###
b Tingkat sedang
c Komplek Tingkat 1
d Komplek Tingkat 2
2
###
1
5
a Mengumpulkan Data
b Mengolah Data
c Menganalisa Data
: April
: 2016
JUMLAH PRESTASI KERJA

JUM
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
34
P
E
N
I
L
A
I
A
N
27
P
4 4 E
N
I
###
L
A
I
A
N
D
O
K
T
E
R
D
O
### ###K 9
T
E
R
T
E
L
A
D
A
N
T
E
### ###L 9
A
D
A
N
###
T
U
L
I
S
L
A
P
A
N
G
A
N
###
7
###
###
###
###
27
1 P
###
I
33
6 4
###
### ###
### ###
###
13
13
AK
KET
35
17
198 0.317
55 0.121
0.002
0.002
80
163
0.000
0.800
0.000
0.000
0.000
0.005
0.010
0.030
0.060
0.080
0.000
0.000
0.000
0.000
0.815
0.004
0.007
0.013
0.032
0.005
0.000
0.000
0.000
0.003
0.008
0.010
0.030
163
81
6
-
0.652
0.000
0.000
0.000
0.004
0.007
0.010
0.030
0.130
0.010
0.000
0.000
0.000
0.000
0.002
0.002
0.002
0.002
0.001
0.002
0.000
0.000
0.000
0.000
0.050
0.200
0.600
0.600
0.652
-
11

###37 5
15
### ###
3
1
###
7 6 5
1 Tingkat sederhana
2 Tingkat sedang
3 Komplek
4 Komplek Tk 1
1 Menjadi Ketua Tim
a Dalam bentuk Buku
a Dalam bentuk Buku
###31 4
### ###
###
###1 28
###
7
1
###
1
###
###
###4 39 4
### ### ###
3
###
332 1.328
163 0.978
0.004
0.006
18
80
18
1
-
0.126
0.560
0.126
0.008
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.007
0.007
0.007
0.008
0.005
0.010
0.010
0.030
0.015
0.060
0.060
0.090
0.018
0.240
0.240
2.000
4.000
0.000
0.000
0.000
0.002
0.003
0.004
0.004
0.000
0.000
0.500
0.250
0.000
0.000
0.250
0.025
0.000
0.000
0.500
0.250
0.000 12.500
0.000 6.000
0.000
0.000
8.000
4.000
0.000
0.000
8.000
4.000
0.000
0.000
0.000
0.000
7.500
3.500
2.000
2.500
12

V UNSUR PENUNJANG
1 Seminat/Lokakarya
c Sebagai Peserta
a Sebagai Ketua
b Sebagai Anggota
1 Sebagai Pengurus
2 Sebagai Anggota
2 Sebagai Anggota
1 S.3`
2 S.2
3 S.1
a 30 Tahun
b 20 Tahun
c 30 Tahun
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP : 19660603 199602 2 001
1
1
Pandeglang,
Mei
0.000
0.000
7.000
3.500
0.000
0.000
3.000
1.500
0.000
0.030
- 0.000
1 2.000
3 3.000
3.000
2.000
1.000
0.000
0.000
1.500
1.000
0.000
0.000
0.500
0.375
0.000
0.000
0.500
0.375
0.000 15.000
0.000 10.000
0.000 5.000
0.000
0.000
0.000
0.000
###
2016

NIP.: 19641020 200212 1 003
3.000
2.000
1.000
1.500
0.652
3.912
43.032
13

Nama
NIP
Pangkat-Gol
Jabatan
Unit Kerja
NO
:
:
:
:
:

19641020 200212 1 003
Dokter Madya
BUTIR KEGIATAN
1
2
I PENDIDIKAN
A Pendidikan Formal
Bulan
Tahun
1
3
2
4
3
5
4
6
5
7
24
2 Konsul pertama
6 6
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
14
c Komplek Tingkat 1
d Komplek Tingkat 2
e Komplek Tingkat 3
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Komplek Tingkat 1
d Komplek Tingkat 2
13 ###
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Komplek Tingkat 1
d Komplek Tingkat 2
a Tingkat sederhana
13 ###
b Tingkat sedang
c Komplek Tingkat 1
d Komplek Tingkat 2
14
a Mengumpulkan Data
b Mengolah Data
c Menganalisa Data
6
8
: Mei
: 2016

JUM
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
34
28
9
22
4 3
12
15
43
6 6
###1
10
12
###
###
###
4
25
4
###
### ###
### ###
###
### ###
### ###
###
AK
KET
35
17
152 0.243
68 0.150
0.002
0.002
74
123
-
0.000
0.740
0.000
0.000
0.000
0.005
0.010
0.030
0.060
0.080
0.000
0.000
0.000
0.000
0.615
0.004
0.007
0.013
0.032
0.005
0.000
0.000
123
80
-
0.000
0.003
0.008
0.010
0.030
0.492
0.000
0.000
0.000
0.004
0.007
0.010
0.030
0.128
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.002
0.002
0.002
0.002
0.001
0.002
0.000
0.000
0.000
0.600
0.050
0.200
0.600
0.600
0.492
-
14

20 30
13 ###
2
14
1 Tingkat sederhana
2 Tingkat sedang
3 Komplek
4 Komplek Tk 1
1 Menjadi Ketua Tim
a Dalam bentuk Buku
a Dalam bentuk Buku
15 67
26 3
10
5
###
###
###6
6
6
### ###
###
###
### ###
2 2
10
1
###
2
###
###
8
327 1.308
121 0.726
0.004
0.006
17
70
-
0.119
0.490
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.007
0.007
0.007
0.008
0.005
0.010
0.010
0.030
0.015
0.060
0.060
0.090
0.018
0.240
0.240
2.000
4.000
0.000
0.000
0.000
0.002
0.003
0.004
0.004
- 0.000
1 0.250
0.500
0.250
0.000
0.000
0.250
0.025
0.000
0.000
0.500
0.250
0.000 12.500
0.000 6.000
0.000
0.000
8.000
4.000
0.000
0.000
8.000
4.000
0.000
0.000
0.000
0.000
7.500
3.500
2.000
2.500
15

V UNSUR PENUNJANG
1 Seminat/Lokakarya
c Sebagai Peserta
a Sebagai Ketua
b Sebagai Anggota
1 Sebagai Pengurus
2 Sebagai Anggota
2 Sebagai Anggota
1 S.3`
2 S.2
3 S.1
a 30 Tahun
b 20 Tahun
c 30 Tahun
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP : 19660603 199602 2 001
Pandeglang,
Juni
0.000
0.000
7.000
3.500
0.000
0.000
3.000
1.500
0.000
0.030
- 0.000
- 0.000
1 1.000
3.000
2.000
1.000
0.000
0.000
1.500
1.000
0.000
0.000
0.500
0.375
0.000
0.000
0.500
0.375
0.000 15.000
0.000 10.000
0.000 5.000
0.000
0.000
0.000
0.000
6.861
2016

NIP.: 19641020 200212 1 003
3.000
2.000
1.000
1.500
0.492
2.952
32.472
16

Nama
NIP
Pangkat-Gol
Jabatan
Unit Kerja
NO
:
:
:
:
:

19641020 200212 1 003
Dokter Madya
BUTIR KEGIATAN
1
2
I PENDIDIKAN
A Pendidikan Formal
Bulan
Tahun
1
3
2
4
3
5
4
6
5
7
6
8
: Juni
: 2016

JUM
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
34
R
A
P
32
2 Konsul pertama
A
2 4
T
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
8 2
c Komplek Tingkat 1
T
d Komplek Tingkat 2
I
e Komplek Tingkat 3
M
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
P
c Komplek Tingkat 1
E
d Komplek Tingkat 2
N
9 I 14
###
L
A
a Tingkat sederhana
I
b Tingkat sedang
c Komplek Tingkat 1
d Komplek Tingkat 2
N
A
a Tingkat sederhana
9 K 14
b Tingkat sedang
E
c Komplek Tingkat 1
S
d Komplek Tingkat 2
T
9 2
E
L
A
D
A
N
a Mengumpulkan Data
b Mengolah Data
c Menganalisa Data
30
5 1
50
7
###
8 3
###
14
14
2
2
### ###
### ###
###1
1
11
11
P
E
L
A
T
I
###H
A
N
P
E
L
A
T
I
H
A
N
P
E
L
A 2
T
I
H
A
N
M
A
L
###A
R
I
A
M
A
L
A
R
I
A
M
A
L
A 12
R
I
A
###
###
12
30
4
###
5
###
###
###
###
1
13
13
AK
KET
35
17
194 0.310
52 0.114
0.002
0.002
49
147
0.000
0.490
0.000
0.000
0.000
0.005
0.010
0.030
0.060
0.080
0.000
0.000
0.000
0.000
0.735
0.004
0.007
0.013
0.032
0.005
0.000
0.000
0.000
0.003
0.008
0.010
0.030
131
56
4
-
0.524
0.000
0.000
0.000
0.004
0.007
0.010
0.030
0.090
0.006
0.000
0.000
0.000
0.000
0.002
0.002
0.002
0.002
0.001
0.002
0.000
0.000
0.000
0.000
0.050
0.200
0.600
0.600
0.524
-
17

###36
35 1
9
14
### 14
6
2
8 2
1 Tingkat sederhana
2 Tingkat sedang
3 Komplek
4 Komplek Tk 1
1 Menjadi Ketua Tim
a Dalam bentuk Buku
a Dalam bentuk Buku
###57 ###3
### ### ###
###
3
###
###
2
###
###34 ###
### ###
2
###
283 1.132
147 0.882
0.004
0.006
11
49
-
0.077
0.343
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.007
0.007
0.007
0.008
0.005
0.010
0.010
0.030
0.015
0.060
0.060
0.090
0.018
0.240
0.240
2.000
4.000
0.000
0.000
0.000
0.002
0.003
0.004
0.004
0.000
0.000
0.500
0.250
0.000
0.000
0.250
0.025
0.000
0.000
0.500
0.250
0.000 12.500
0.000 6.000
0.000
0.000
8.000
4.000
0.000
0.000
8.000
4.000
0.000
0.000
0.000
0.000
7.500
3.500
2.000
2.500
18

V UNSUR PENUNJANG
1 Seminat/Lokakarya
c Sebagai Peserta
a Sebagai Ketua
b Sebagai Anggota
1 Sebagai Pengurus
2 Sebagai Anggota
2 Sebagai Anggota
1 S.3`
2 S.2
3 S.1
a 30 Tahun
b 20 Tahun
c 30 Tahun
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP : 19660603 199602 2 001
Pandeglang,
Juli
0.000
0.000
7.000
3.500
0.000
0.000
3.000
1.500
0.000
0.030
0.000
0.000
0.000
3.000
2.000
1.000
0.000
0.000
1.500
1.000
0.000
0.000
0.500
0.375
0.000
0.000
0.500
0.375
0.000 15.000
0.000 10.000
0.000 5.000
0.000
0.000
0.000
0.000
4.704
2016

NIP.: 19641020 200212 1 003
3.000
2.000
1.000
1.500
0.524
3.144
34.584
19

Nama
NIP
Pangkat-Gol
Jabatan
Unit Kerja
NO
:
:
:
:
:

19641020 200212 1 003
Dokter Madya
BUTIR KEGIATAN
1
2
I PENDIDIKAN
A Pendidikan Formal
Bulan
Tahun
1
3
2
4
3
5
4
6
5
7
2 Konsul pertama
2
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Komplek Tingkat 1
d Komplek Tingkat 2
e Komplek Tingkat 3
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Komplek Tingkat 1
d Komplek Tingkat 2
###
7
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Komplek Tingkat 1
d Komplek Tingkat 2
a Tingkat sederhana
###
7
b Tingkat sedang
c Komplek Tingkat 1
d Komplek Tingkat 2
2
a Mengumpulkan Data
b Mengolah Data
c Menganalisa Data
6
8
: Juli
: 2015

JUM
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
34
43
27
6 3 3 6
34
3 1
2
K K
I I
R R
###
###
###
2
1
###
###T
I
M
H H
A A
J J
I I
###
R
A
P
A
24
6 T 9
###
###
1
2
P
E
N
I
###L###
A
I
N
A
K
###E###
S
T
###E 2
L 2
A
D
A
N
15###
15###
AK
KET
35
17
128 0.205
47 0.103
0.002
0.002
31
138
0.000
0.310
0.000
0.000
0.000
0.005
0.010
0.030
0.060
0.080
0.000
0.000
0.000
0.000
0.690
0.004
0.007
0.013
0.032
0.005
0.000
0.000
0.000
0.003
0.008
0.010
0.030
138
-
0.552
0.000
0.000
0.000
0.004
0.007
0.010
0.030
56
5
-
0.090
0.008
0.000
0.000
0.000
0.000
0.002
0.002
0.002
0.002
0.001
0.002
0.000
0.000
0.000
0.050
0.200
0.600
0.552
-
20

2
10
7
2
1 Tingkat sederhana
2 Tingkat sedang
3 Komplek
4 Komplek Tk 1
1 Menjadi Ketua Tim
a Dalam bentuk Buku
a Dalam bentuk Buku
###49 3 33 6
###
8
8
1
9
###
###
37 1
###
2
###
###
9 24
1
### ### ###
###
6
###
0.000
0.600
222 0.888
138 0.828
0.004
0.006
15
44
2
-
0.105
0.308
0.000
0.016
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.007
0.007
0.007
0.008
0.005
0.010
0.010
0.030
0.015
0.060
0.060
0.090
0.018
0.240
0.240
2.000
4.000
0.000
0.000
0.000
0.002
0.003
0.004
0.004
0.000
0.000
0.500
0.250
0.000
0.000
0.250
0.025
0.000
0.000
0.500
0.250
0.000 12.500
0.000 6.000
0.000
0.000
8.000
4.000
0.000
0.000
8.000
4.000
0.000
0.000
0.000
0.000
7.500
3.500
2.000
2.500
21

V UNSUR PENUNJANG
1 Seminat/Lokakarya
c Sebagai Peserta
a Sebagai Ketua
b Sebagai Anggota
1 Sebagai Pengurus
2 Sebagai Anggota
2 Sebagai Anggota
1 S.3`
2 S.2
3 S.1
a 30 Tahun
b 20 Tahun
c 30 Tahun
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP : 19660603 199602 2 001
Pandeglang,
0.000
0.000
7.000
3.500
0.000
0.000
3.000
1.500
0.000
0.030
0.000
0.000
0.000
3.000
2.000
1.000
0.000
0.000
1.500
1.000
0.000
0.000
0.500
0.375
0.000
0.000
0.500
0.375
0.000 15.000
0.000 10.000
0.000 5.000
0.000
0.000
0.000
0.000
4.103
3 Agustus
201

NIP.: 19641020 200212 1 003
3.000
2.000
1.000
1.500
0.552
3.312
36.432
22

Nama
NIP
Pangkat-Gol
Jabatan
Unit Kerja
NO
:
:
:
:
:

19641020 200212 1 003
Dokter Madya
BUTIR KEGIATAN
1
2
I PENDIDIKAN
A Pendidikan Formal
Bulan
Tahun
1
3
2
4
3
5
4
6
5
7
6
8
2 Konsul pertama
7
W O R K
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
###S H O P
c Komplek Tingkat 1
d Komplek Tingkat 2
e Komplek Tingkat 3
M A L A
a Tingkat sederhana
R I A
b Tingkat sedang
c Komplek Tingkat 1
D I
d Komplek Tingkat 2
### J O G J A
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Komplek Tingkat 1
d Komplek Tingkat 2
a Tingkat sederhana
###
b Tingkat sedang
c Komplek Tingkat 1
d Komplek Tingkat 2
###
1
: Agustus
: 2015

JUM
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
34
33 ###
12 7 5 6
22
18
###
3 2
19
###
5 2
###
16
18
19
16
24
1
1
1
2
1
18
18
###2
###2
1
1
###
21
21
###
18
###
###
18
###
2
1
AK
KET
35
17
128 0.205
64 0.141
0.002
0.002
58
195
0.000
0.580
0.000
0.000
0.000
0.005
0.010
0.030
0.060
0.080
0.000
0.000
0.000
0.000
0.975
0.004
0.007
0.013
0.032
0.005
0.000
0.000
0.000
0.003
0.008
0.010
0.030
195
71
6
-
0.780
0.000
0.000
0.000
0.004
0.007
0.010
0.030
0.114
0.010
0.000
0.000
0.000
0.000
0.002
0.002
0.002
0.002
0.001
0.002
0.780
-
23

a Mengumpulkan Data
b Mengolah Data
c Menganalisa Data
24
19
17
1 Tingkat sederhana
2 Tingkat sedang
3 Komplek
4 Komplek Tk 1
1 Menjadi Ketua Tim
a Dalam bentuk Buku
34 40 5###4
18
19
12
###
###2
8 3
### ### ###2
###
3###2
9
### ###
8
2
### ###
1
22
###
0.000
0.000
0.000
0.000
0.050
0.200
0.600
0.600
279 1.116
218 1.308
0.004
0.006
1
60
-
0.007
0.420
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.007
0.007
0.007
0.008
0.005
0.010
0.010
0.030
0.015
0.060
0.060
0.090
0.018
0.240
0.240
2.000
4.000
0.000
0.000
0.000
0.002
0.003
0.004
0.004
0.000
0.000
0.500
0.250
0.000
0.000
0.250
0.025
0.000
0.000
0.500
0.250
0.000 12.500
0.000 6.000
0.000
0.000
8.000
4.000
24

a Dalam bentuk Buku
V UNSUR PENUNJANG
1 Seminat/Lokakarya
c Sebagai Peserta
a Sebagai Ketua
b Sebagai Anggota
1 Sebagai Pengurus
2 Sebagai Anggota
2 Sebagai Anggota
1 S.3`
2 S.2
3 S.1
a 30 Tahun
b 20 Tahun
c 30 Tahun
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP : 19660603 199602 2 001
Pandeglang,
0.000
0.000
8.000
4.000
0.000
0.000
0.000
0.000
7.500
3.500
2.000
2.500
0.000
0.000
7.000
3.500
0.000
0.000
3.000
1.500
0.000
0.030
0.000
0.000
0.000
3.000
2.000
1.000
0.000
0.000
1.500
1.000
0.000
0.000
0.500
0.375
0.000
0.000
0.500
0.375
0.000 15.000
0.000 10.000
0.000 5.000
0.000
0.000
0.000
0.000
5.655
September

NIP.: 19641020 200212 1 003
3.000
2.000
1.000
1.500
201
0.78
4.68
51.48
25

Nama
NIP
Pangkat-Gol
Jabatan
Unit Kerja
NO
:
:
:
:
:

19641020 200212 1 003
Dokter Madya
BUTIR KEGIATAN
1
2
I PENDIDIKAN
A Pendidikan Formal
Bulan
Tahun
JUMLAH
1
3
2
4
3
5
4
6
5
7
6
8
PRESTASI
: Septembe
: 2015
KERJA
JUM
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
34
###
### 26
2 Konsul pertama
1 5
4
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
4
c Komplek Tingkat 1
d Komplek Tingkat 2
e Komplek Tingkat 3
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Komplek Tingkat 1
d Komplek Tingkat 2
12
21
7
11
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Komplek Tingkat 1
d Komplek Tingkat 2
a Tingkat sederhana
12
21
7
11
b Tingkat sedang
c Komplek Tingkat 1
d Komplek Tingkat 2
4
### ###
8 2 2
###
###
###
2
###
26
###
###
26
###
###
2
2
3
2
###
1
7 ###
###
7 ###
###
###
###
###
15
15
AK
KET
35
17
192 0.307
38 0.084
0.002
0.002
17
185
0.000
0.170
0.000
0.000
0.000
0.005
0.010
0.030
0.060
0.080
0.000
0.000
0.000
0.000
0.925
0.004
0.007
0.013
0.032
0.005
0.000
0.000
0.000
0.003
0.008
0.010
0.030
185
44
5
-
0.740
0.000
0.000
0.000
0.004
0.007
0.010
0.030
0.070
0.008
0.000
0.000
0.000
0.000
0.002
0.002
0.002
0.002
0.001
0.002
0.740
-
26

a Mengumpulkan Data
b Mengolah Data
c Menganalisa Data
26
5### 30
12
21
7
11
1
1
4
1 Tingkat sederhana
2 Tingkat sedang
3 Komplek
4 Komplek Tk 1
1 Menjadi Ketua Tim
a Dalam bentuk Buku
###2###
###
26
1
###
### ###
###
7 ###
###
3
###
1
###
3
###
1
9
###
15
8
0.000
0.000
0.000
0.000
0.050
0.200
0.600
0.600
270 1.080
174 1.044
0.004
0.006
8
38
-
0.056
0.266
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.007
0.007
0.007
0.008
0.005
0.010
0.010
0.030
0.015
0.060
0.060
0.090
0.018
0.240
0.240
2.000
4.000
0.000
0.000
0.000
0.002
0.003
0.004
0.004
0.000
0.000
0.500
0.250
0.000
0.000
0.250
0.025
0.000
0.000
0.500
0.250
0.000 12.500
0.000 6.000
0.000
0.000
8.000
4.000
27

a Dalam bentuk Buku
V UNSUR PENUNJANG
1 Seminat/Lokakarya
c Sebagai Peserta
a Sebagai Ketua
b Sebagai Anggota
1 Sebagai Pengurus
2 Sebagai Anggota
2 Sebagai Anggota
1 S.3`
2 S.2
3 S.1
a 30 Tahun
b 20 Tahun
c 30 Tahun
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP : 19660603 199602 2 001
Pandeglang,
0.000
0.000
8.000
4.000
0.000
0.000
0.000
0.000
7.500
3.500
2.000
2.500
0.000
0.000
7.000
3.500
0.000
0.000
3.000
1.500
0.000
0.030
0.000
0.000
0.000
3.000
2.000
1.000
0.000
0.000
1.500
1.000
0.000
0.000
0.500
0.375
0.000
0.000
0.500
0.375
0.000 15.000
0.000 10.000
0.000 5.000
0.000
0.000
0.000
0.000
4.750
Oktober

NIP.: 19641020 200212 1 003
2014
3.000
2.000
1.000
1.500
0.74
4.44
48.84
28

Nama
NIP
Pangkat-Gol
Jabatan
Unit Kerja
NO
:
:
:
:
:

19641020 200212 1 003
Dokter Madya
BUTIR KEGIATAN
1
2
I PENDIDIKAN
A Pendidikan Formal
Bulan
Tahun
JUMLAH
1
3
2
4
3
5
4
6
5
7
6
8
26 ###
2 Konsul pertama
2 4
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
###
c Komplek Tingkat 1
d Komplek Tingkat 2
e Komplek Tingkat 3
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Komplek Tingkat 1
d Komplek Tingkat 2
###
6
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Komplek Tingkat 1
d Komplek Tingkat 2
a Tingkat sederhana
###
6
b Tingkat sedang
c Komplek Tingkat 1
d Komplek Tingkat 2
###
2
2
PRESTASI
: Oktober
: 2015
KERJA
JUM
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
34
### ###
5
18
###
1
### ###
5
12
18
### ###
3
20
20
13
13
24
24
###
###
14
14
AK
KET
35
17
302 0.483
25 0.055
0.002
0.002
27
126
0.000
0.270
0.000
0.000
0.000
0.005
0.010
0.030
0.060
0.080
0.000
0.000
0.000
0.000
0.630
0.004
0.007
0.013
0.032
0.005
0.000
0.000
0.000
0.003
0.008
0.010
0.030
126
36
3
-
0.504
0.000
0.000
0.000
0.004
0.007
0.010
0.030
0.058
0.005
0.000
0.000
0.000
0.000
0.002
0.002
0.002
0.002
0.001
0.002
0.504
-
29

a Mengumpulkan Data
b Mengolah Data
c Menganalisa Data
15 30 ###
12
6
2
1 Tingkat sederhana
2 Tingkat sedang
3 Komplek
4 Komplek Tk 1
1 Menjadi Ketua Tim
a Dalam bentuk Buku
18### ###13
18
20
2
12
### ###
###
9
2
2
### ###
###
###
1
0.000
0.000
0.000
0.000
0.050
0.200
0.600
0.600
365 1.460
113 0.678
0.004
0.006
8
14
-
0.056
0.098
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.007
0.007
0.007
0.008
0.005
0.010
0.010
0.030
0.015
0.060
0.060
0.090
0.018
0.240
0.240
2.000
4.000
0.000
0.000
0.000
0.002
0.003
0.004
0.004
0.000
0.000
0.500
0.250
0.000
0.000
0.250
0.025
0.000
0.000
0.500
0.250
0.000 12.500
0.000 6.000
0.000
0.000
8.000
4.000
30

a Dalam bentuk Buku
V UNSUR PENUNJANG
1 Seminat/Lokakarya
c Sebagai Peserta
a Sebagai Ketua
b Sebagai Anggota
1 Sebagai Pengurus
2 Sebagai Anggota
2 Sebagai Anggota
1 S.3`
2 S.2
3 S.1
a 30 Tahun
b 20 Tahun
c 30 Tahun
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP : 19660603 199602 2 001
Pandeglang,
0.000
0.000
8.000
4.000
0.000
0.000
0.000
0.000
7.500
3.500
2.000
2.500
0.000
0.000
7.000
3.500
0.000
0.000
3.000
1.500
0.000
0.030
0.000
0.000
0.000
3.000
2.000
1.000
0.000
0.000
1.500
1.000
0.000
0.000
0.500
0.375
0.000
0.000
0.500
0.375
0.000 15.000
0.000 10.000
0.000 5.000
0.000
0.000
0.000
0.000
4.297
Nopember

NIP.: 19641020 200212 1 003
201
3.000
2.000
1.000
1.500
0.504
3.024
33.264
31

Nama
NIP
Pangkat-Gol
Jabatan
Unit Kerja
NO
:
:
:
:
:

19641020 200212 1 003
Dokter Madya
BUTIR KEGIATAN
1
2
I PENDIDIKAN
A Pendidikan Formal
Bulan
Tahun
1
3
2
4
3
5
4
6
5
7
### 35
2 Konsul pertama
4 6
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Komplek Tingkat 1
d Komplek Tingkat 2
e Komplek Tingkat 3
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Komplek Tingkat 1
d Komplek Tingkat 2
5
14
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Komplek Tingkat 1
d Komplek Tingkat 2
a Tingkat sederhana
5
14
b Tingkat sedang
c Komplek Tingkat 1
d Komplek Tingkat 2
6
8
: Nopembe
: 2015

JUM
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
34
43
7
18
2 6
21
12
###
###
###
5
14
20
12
20
2
1
1
1
14
14
16
###
###
14
2
1
13
13
14
14
16
###10
13
13
17
2
KET
35
17
219 0.350
64 0.141
0.002
0.002
0.000
0.660
0.000
0.000
0.000
0.005
0.010
0.030
0.060
0.080
66
152
0.000
0.000
0.000
0.000
0.760
0.004
0.007
0.013
0.032
0.005
0.000
0.000
0.000
0.003
0.008
0.010
0.030
152
52
5
-
0.608
0.000
0.000
0.000
0.004
0.007
0.010
0.030
0.008
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.002
0.002
0.002
0.002
0.001
0.002
15
###10
AK
0.608
-
32

a Mengumpulkan Data
b Mengolah Data
c Menganalisa Data
35 4 41###
5
4 2 1
1 Tingkat sederhana
2 Tingkat sedang
3 Komplek
4 Komplek Tk 1
1 Menjadi Ketua Tim
a Dalam bentuk Buku
24 50
20 6
12
20 ###
19###
###
5
9
### ###
21 3
3
4
14
24
14
1
###
###
###6
13
4
1
15
0.000
0.000
0.000
0.000
0.050
0.200
0.600
0.600
347 1.388
138 0.828
0.004
0.006
53
32
-
0.371
0.224
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.007
0.007
0.007
0.008
0.005
0.010
0.010
0.030
0.015
0.060
0.060
0.090
0.018
0.240
0.240
2.000
4.000
0.000
0.000
0.000
0.002
0.003
0.004
0.004
0.000
0.000
0.500
0.250
0.000
0.000
0.250
0.025
0.000
0.000
0.500
0.250
0.000 12.500
0.000 6.000
0.000
0.000
8.000
4.000
0.000
0.000
8.000
4.000
33

a Dalam bentuk Buku
V UNSUR PENUNJANG
1 Seminat/Lokakarya
c Sebagai Peserta
a Sebagai Ketua
b Sebagai Anggota
1 Sebagai Pengurus
2 Sebagai Anggota
2 Sebagai Anggota
1 S.3`
2 S.2
3 S.1
a 30 Tahun
b 20 Tahun
c 30 Tahun
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP : 19660603 199602 2 001
0.000
0.000
0.000
0.000
7.500
3.500
2.000
2.500
0.000
0.000
7.000
3.500
0.000
0.000
3.000
1.500
0.000
0.030
0.000
0.000
0.000
3.000
2.000
1.000
0.000
0.000
1.500
1.000
0.000
0.000
0.500
0.375
0.000
0.000
0.500
0.375
0.000 15.000
0.000 10.000
0.000 5.000
0.000
0.000
0.000
0.000
5.338
0.608
Pandeglang,
Desember

NIP.: 19641020 200212 1 003
201
3.000
2.000
1.000
1.500
3.648
40.128
34

Nama
NIP
Pangkat-Gol
Jabatan
Unit Kerja
NO
:
:
:
:
:

19641020 200212 1 003
Dokter Madya
BUTIR KEGIATAN
1
2
I PENDIDIKAN
A Pendidikan Formal
Bulan
Tahun
1
3
2
4
3
5
4
6
5
7
###
2 Konsul pertama
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
9
c Komplek Tingkat 1
d Komplek Tingkat 2
e Komplek Tingkat 3
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Komplek Tingkat 1
d Komplek Tingkat 2
8
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Komplek Tingkat 1
d Komplek Tingkat 2
a Tingkat sederhana
8
b Tingkat sedang
c Komplek Tingkat 1
d Komplek Tingkat 2
6
8
: Desember
: 2015

JUM
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
34
AK
KET
35
17
33 0.053
- 0.000
0.002
0.002
9
8
0.000
0.090
0.000
0.000
0.000
0.005
0.010
0.030
0.060
0.080
0.000
0.000
0.000
0.000
0.040
0.004
0.007
0.013
0.032
0.005
0.000
0.000
0.000
0.003
0.008
0.010
0.030
8
-
0.032
0.000
0.000
0.000
0.004
0.007
0.010
0.030
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.002
0.002
0.002
0.002
0.001
0.002
0.032
-
35

a Mengumpulkan Data
b Mengolah Data
c Menganalisa Data
42
8
1 Tingkat sederhana
2 Tingkat sedang
3 Komplek
4 Komplek Tk 1
1 Menjadi Ketua Tim
a Dalam bentuk Buku
0.000
0.000
0.000
0.000
0.050
0.200
0.600
0.600
42 0.168
8 0.048
0.004
0.006
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.007
0.007
0.007
0.008
0.005
0.010
0.010
0.030
0.015
0.060
0.060
0.090
0.018
0.240
0.240
2.000
4.000
0.000
0.000
0.000
0.002
0.003
0.004
0.004
0.000
0.000
0.500
0.250
0.000
0.000
0.250
0.025
0.000
0.000
0.500
0.250
0.000 12.500
0.000 6.000
0.000
0.000
8.000
4.000
0.000
0.000
8.000
4.000
36

a Dalam bentuk Buku
V UNSUR PENUNJANG
1 Seminat/Lokakarya
c Sebagai Peserta
a Sebagai Ketua
b Sebagai Anggota
1 Sebagai Pengurus
2 Sebagai Anggota
2 Sebagai Anggota
1 S.3`
2 S.2
3 S.1
a 30 Tahun
b 20 Tahun
c 30 Tahun
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP : 19660603 199602 2 001
Pandeglang,
0.000
0.000
0.000
0.000
7.500
3.500
2.000
2.500
0.000
0.000
7.000
3.500
0.000
0.000
3.000
1.500
0.000
0.030
0.000
0.000
0.000
3.000
2.000
1.000
0.000
0.000
1.500
1.000
0.000
0.000
0.500
0.375
0.000
0.000
0.500
0.375
0.000 15.000
0.000 10.000
0.000 5.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.431
Januari
201

NIP.: 19641020 200212 1 003
3.000
2.000
1.000
1.500
0.032
0.192
2.112
37
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Nama
NIP
Pangkat-Gol
Jabatan
Unit Kerja
NO
:
:
:
:
:

19641020 200212 1 003
Dokter Madya
BUTIR KEGIATAN
Januari s/d Juni 2016

JUMLAH
PRESTASI
KERJA
JAN
3
PEB
4
MAR
5
APR
6
MEI
7
JUN
8
JUL
9
AGT
10
SEP
11
OKT
12
NOP
13
DES
14
185
2 Konsul pertama
38
0
a Tingkat sederhana
0
b Tingkat sedang
69
c Komplek Tingkat 1
0
d Komplek Tingkat 2
0
e Komplek Tingkat 3
0
0
a Tingkat sederhana
0
b Tingkat sedang
0
c Komplek Tingkat 1
0
d Komplek Tingkat 2
0
175
0
0
a Tingkat sederhana
0
b Tingkat sedang
0
c Komplek Tingkat 1
0
d Komplek Tingkat 2
0
0
a Tingkat sederhana
159
b Tingkat sedang
0
c Komplek Tingkat 1
0
d Komplek Tingkat 2
0
C Meningkatkan Derajat Kesehatan Masayarakat dan Pencegahan Penya 0
78
7
0
0
0
0
0
a Mengumpulkan Data
0
b Mengolah Data
0
c Menganalisa Data
0
0
199
51
0
0
63
0
0
0
0
0
0
0
0
219
0
0
0
0
0
0
0
219
0
0
0
0
74
6
0
0
0
0
0
0
0
0
1
247
65
0
0
39
0
0
0
0
0
0
0
0
171
0
0
0
0
0
0
0
159
0
0
0
0
41
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
198
55
0
0
80
0
0
0
0
0
0
0
0
163
0
0
0
0
0
0
0
163
0
0
0
0
81
6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
152
68
0
0
74
0
0
0
0
0
0
0
0
123
0
0
0
0
0
0
0
123
0
0
0
0
80
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
194
52
0
0
49
0
0
0
0
0
0
0
0
147
0
0
0
0
0
0
0
131
0
0
0
0
56
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
128
47
0
0
31
0
0
0
0
0
0
0
0
138
0
0
0
0
0
0
0
138
0
0
0
0
56
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
128
64
0
0
58
0
0
0
0
0
0
0
0
195
0
0
0
0
0
0
0
195
0
0
0
0
71
6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
192
38
0
0
17
0
0
0
0
0
0
0
0
185
0
0
0
0
0
0
0
185
0
0
0
0
44
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
302
25
0
0
27
0
0
0
0
0
0
0
0
126
0
0
0
0
0
0
0
126
0
0
0
0
36
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
219
64
0
0
66
0
0
0
0
0
0
0
0
152
0
0
0
0
0
0
0
152
0
0
0
52
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
33
0
0
0
9
0
0
0
0
0
0
0
0
8
0
0
0
0
0
0
0
8
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
2
I PENDIDIKAN
A Pendidikan Formal
JUM
LAH
AK
15
16
2177 3.4832
567 1.2474
KET
Angka Kredit
17
Tahun Tahun Tahun Tahun TOTAL

2013
2014
2015
2016 DUPAK
0.002
0.002
0
582
0
0
0
0
5.82
0
0
0
0.005
0.010
0.030
0.060
0.080
0
0
0
0
1802
0
0
0
0
9.01
0.004
0.007
0.013
0.032
0.005
0
0
0
0
0
0
0
0
0.003
0.008
0.010
0.030
1758
0
0
0
7.032
0
0
0
0.004
0.007
0.010
0.030
622 0.9952
44 0.0704
0
0
0
0
0
0
0
0
0.002
0.002
0.002
0.002
0.001
0.002
0
0
0
2
0
0
0
1.2
0.050
0.200
0.600
0.600
2273
997
0
1
686
0
0
0
0
0
79
0
0
1156
0
0
0
0
0
0
0
1474
0
0
0
0
810
383
12
0
0
400
0
0
0
0
6
1870
1253
1797
833
949
731
18
26
2029
1684
2083
1845
975
166
1
756
103
24
115
58
2177
567
0
0
582
0
0
0
0
0
0
0
0
1802
0
0
0
0
0
0
0
1758
0
0
0
52
622
44
0
0
0
0
0
0
0
0
2
8117
3650
0
1
2948
18
0
0
0
0
105
0
0
6671
0
0
0
0
0
0
0
7160
0
0
0
52
3163
696
37
0
0
573
0
0
0
0
17
5940
3083
0
1
2366
18
0
0
0
0
105
0
0
4869
0
0
0
0
0
0
0
5402
0
0
0
0
2541
652
37
0
0
573
0
0
0
0
15
38

0
309
161
0
21
67
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
10
2
0
0
0
F Pembinaan PSM dalam Rangka Kemandirian, Kaderisasai Bid Keseha
0
1 Tingkat sederhana
0
2 Tingkat sedang
0
3 Komplek
0
4 Komplek Tk 1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
1 Menjadi Ketua Tim
0
0
0
0
310
219
0
18
48
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
8
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
330
180
0
10
41
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
8
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
332
163
0
18
80
18
1
0
0
0
0
0
0
0
0
8
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
327
121
0
17
70
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
9
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
283
147
0
11
49
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
8
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
222
138
0
15
44
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
8
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
279
218
0
1
60
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
8
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
270
174
0
8
38
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
8
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
365
113
0
8
14
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
10
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
347
138
0
53
32
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
8
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
42
8
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
8
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3416 13.664
1780 10.68
0.004
0.006
180
543
18
3
1
0
0
0
0
0
0
0
101
4
0
0
0
1.26
3.801
0.126
0.024
0.005
0
0
0
0
0
0
0
1.818
0.96
0
0
0
0.007
0.007
0.007
0.008
0.005
0.010
0.010
0.030
0.015
0.060
0.060
0.090
0.018
0.240
0.240
2.000
4.000
0
0
0
0
0
0
0
0
0.002
0.003
0.004
0.004
0
3
0
0.75
0.500
0.250
0
0
0
0
0.250
0.025
0
0
0
0
0.500
0.250
0
4398
1196
0
165
1087
72
2
3
1
0
0
0
0
0
0
156
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
4
0
0
0
0
0
0
0
4157
2024
3345
1715
327
991
174
5
8
221
633
5
194
2
119
1
0
3416
1780
0
180
543
18
3
1
0
0
0
0
0
0
0
101
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
0
0
0
0
0
0
0
0
15316
6715
0
893
3254
269
10
13
1
0
0
0
0
0
0
570
9
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
14
0
0
0
0
0
0
0
0
11900
4935
0
713
2711
251
7
12
1
0
0
0
0
0
0
469
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
11
0
0
0
0
0
0
0
39
a Dalam bentuk Buku
a Dalam bentuk Buku
V UNSUR PENUNJANG
1 Seminar / Lokakarya
c Sebagai Peserta
N
I
a Sebagai Ketua
P
b Sebagai Anggota
C Anggota Profesi
: Dokter
1 Sebagai Pengurus
2 Sebagai Anggota
1
9
D Tim Penilai Jabatan
Fungsional Dokter
K
6
e
6
2 Sebagai Anggota
p
0
E Gelar Kesarjanaan
Lainnya
a
6
1 S.3`
l0
M
2 S.2
a
3
e
3 S.1
n
P
F Perolehan Piagam
Kehormatan
1
g
u
1 Penghargaan/Tanda
Jasa Satya Lencana Karya
9
e
a 30 Tahun s
9
t
b 20 Tahun k
6
a
c 30 Tahun e
0
h
s
2
2 Gelar Kehormatan
Akademis
u
m
ia
,s
2
D
r
.
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
3
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
2
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0 12.500
6 6.000
0
0
0
0
8.000
4.000
0
0
0
0
8.000
4.000
0
2
1
0
0
7
2
0
7.500
3.500
2.000
2.500
0
0
0
0
7.000
3.500
0
0
0
0
3.000
1.500
0.030
0
1
5
0
2
5
3.000
2.000
1.000
0
1
0
1
1.500
1.000
1
0
0.5
0
0.500
0.375
1
0
0.5
0
0.500
0.375
0
0
0
0 15.000
0 10.000
0 5.000
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Pandeglang,
2016

: 19641020 200212 1 003
3.000
2.000
1.000
1.500
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
2
4
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
2
7
1
1
19
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
2
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
5
0
0
1
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
2
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
6
6
35
0
0
4
0
3
0
0
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
6
5
30
0
0
3
0
2
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
40
0
0
0
41
42
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET
NO
I. Kegiatan Tugas Jabatan
AK
Kuant/ Output
Kual/Mutu
Waktu
Rawat jalan Tingkat pertama
3.4832
1500
Pasien
100
12
bln
Konsul pertama
1.2474
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Melakukan Tindakan Khusus Dokter umum Tk Sederhana
Melakukan Tindakan Khusus Dokter umum Tk Sedang
Melakukan Tindakan P3K
Melakukan Visit Rawat Inap
Pemulihan Kesehatan Mental tk sederhana
Pemulihan Kesehatan Fisik tk sederhana
Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Ibu
10
Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Bayi & Balita
11
Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Anak
12
Meningkatkan Pelayanan Gizi
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
5.82
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
9.01
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
7.032
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
0.9952
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
0.0704
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
100
13
Penyuluhan Medik
14
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan
13.664
15
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap
10.68
16
Melayani/Menerima Konsultasi dari/ke luar
1.26
17
Melayani/Menerima Konsultasi dari dalam
3.801
18
Menguji Kesehatan Individu
0.126
19
Menjadi Tim Penguji Kesehatan
0.024
20
Melakukan Visum et Repertum Tingkat Sederhana
0.005
21
MelakukanTugas Jaga On Call
1.818
22
Melakukan Tugas Jaga di Tempat
0.96
23
Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam
24
Membantu dalam Kegiatan Sosial
25
Mengamati Penyakit/Wabah di Lapangan
26
Supervisi Bidang Kesehatan
27
Membuat Karya Tulis Ilmiah Bidang Kesehatan
28
Dalam bentuk Buku
29
Dalam Bentuk Makalah
30
Seminar / Lokakarya
31
Sebagai Pemerasaran/Narasumber
32
Sebagai Pembahas/Moderator
33
Sebagai Peserta
34
Mengikuti/Berperan serta sebagai Delegasi Il
35
Anggota Profesi Dokter sbg Pengurus
0.5
Tim Penilai Jabatan Fungsional sbg anggota
0.5
Gelar Sarjana Lainnya

Piagam Penghargaan
12
0
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
(tugas tambahan)
(tugas tambahan)
(kreatifitas)
1.2
0
0
0.75
0
0
69.9462
(kreatifitas)
Nilai Capaian SKP
CAPAIAN SASARAN KERJA

WAI NEGERI SIPIL
REALISASI
Biaya
AK
Kuant/ Output
Kual/Mutu
Waktu
10
11
Biaya
12
PENGHITUNGAN
NILAI
CAPAIA
N SKP
13
14
Pasien
bln
#DIV/0!
#DIV/0!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#DIV/0!
#DIV/0!
0.00
0.00
#DIV/0!
Capaian SKP
#DIV/0!
.., 31 Desember 20..

Pejabat Penilai,
Dr. H. RADEN DAENG SUGANJAR

19660729 199803 1 004
persen
waktu
1
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
100
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#DIV/0!
#DIV/0!
persen
biaya
#DIV/0!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#DIV/0!
#DIV/0!
kuantitas
0
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#DIV/0!
#DIV/0!
kualitas
0
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
0
#DIV/0!
waktu
0
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#DIV/0!
#DIV/0!
biaya
#DIV/0!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#DIV/0!
#DIV/0!
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
RW<24
176
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#DIV/0!
#DIV/0!
RW>24 RB<24
0
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#DIV/0!
#DIV/0!
RB>24
#DIV/0!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#DIV/0!
#DIV/0!
100.0000
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#DIV/0!
#DIV/0!
0
176
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
176
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#DIV/0!
#DIV/0!
LEMBAR
PENGECEKAN DATA KESEHARIAN TENAGA FUNGSIONAL DOKTER
Masa Penilaian : Januari 2013
I
1
2
3
4
5
6
7
8
9
DATA
NAMA
NIP/ NOMOR SERI KARPEG
TEMPAT, TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN
PENDIDIKAN TERAKHIR
PANGKAT/ GOL.RUANG (TMT)
JABATAN (TMT)
MASA KERJA GOLONGAN
UNIT KERJA
s/d
Desember 2013
PERORANGAN
: Dr H Raden Furqon HT
: 19641020 200212 1 003/ L .095481
: Pandeglang, 20 Oktober 1964
: Laki-laki
: S1 Profesi (Dokter Umum)
: Pembina Tk I - IV/ b
: Dokter Madya
:
Tahun
: Puskesmas DTP Labuan
ANGKA KREDIT YANG LALU

II
NO
1
UNSUR YANG DINILAI

UNSUR DAN SUB UNSUR
2
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan Formal
1 Dokter
2 Doktor
1 lamanya lebih dari 960 jam
2 lamanya antara 641 - 960 jam
SATUAN
KEGIAT
AN
BOBOT NILAI
FREK
KEGIA PENGA
HA SIL
T AN
LIAN
4
5
6
kali
kali
Tiapkali
Tiapkali
150
200
0
0
kali
kali
kali
kali
kali
kali
Tiapkali
Tiapkali
Tiapkali
Tiapkali
Tiapkali
Tiapkali
15
9
6
3
2
1
0
0
0
0
0
0
0
Orang Tiap
2 Konsul pertama
Orang Tiap
a Tingkat sederhana
Orang Tiap
b Tingkat sedang
Orang Tiap
c Komplek Tingkat 1
Orang Tiap
d Komplek Tingkat 2
Orang Tiap
e Komplek Tingkat 3
Orang Tiap
a Tingkat sederhana
Orang Tiap
b Tingkat sedang
Orang Tiap
c Komplek Tingkat 1
Orang Tiap
d Komplek Tingkat 2
Orang Tiap
Orang Tiap
a Tingkat sederhana
Orang Tiap
b Tingkat sedang
Orang Tiap
c Komplek Tingkat 1
Orang Tiap
d Komplek Tingkat 2
Orang Tiap
a Tingkat sederhana
Orang Tiap
b Tingkat sedang
Orang Tiap
c Komplek Tingkat 1
Orang Tiap
d Komplek Tingkat 2
Orang Tiap
ibu
Tiap
Bayi
Tiap
Anak Tiap
Orang Tiap
Orang Tiap
Orang Tiap
a Mengumpulkan Data
Laporan Tiap
b Mengolah Data
Laporan Tiap
c Menganalisa Data
Laporan Tiap
Laporan Tiap
Orang Tiap
Orang Tiap
Kasus Tiap
Kasus Tiap
Orang Tiap
Orang Tiap
Orang Tiap
Jenazah Tiap
Jenazah Tiap
Jenazah Tiap
JML
DIKEGIATAN
DI
ANGKA CATATA
USUL SETU KREDI N TIM
PENILAI
KAN
JUI
T
7
8
9
10
kali
10
10
0.002
0.002
10
10
10
10
10
0.005
0.010
0.030
0.060
0.080
10
10
10
10
10
0.004
0.007
0.013
0.032
0.005
10
10
10
10
0.003
0.008
0.010
0.030
10
10
10
10
0.004
0.007
0.010
0.030
10
10
10
10
10
10
0.002
0.002
0.002
0.002
0.001
10
10
10
10
0.050
0.200
0.600
0.600
10
10
0.004
0.006
10
10
10
10
10
10
10
10
Tiap 10
0.007
0.007
0.007
0.008
0.005
0.010
0.010
0.030
Jenazah Tiap 1
Jenazah Tiap 1
kali Tiapkali

kali
8 jam
kali
8 jam
kali Tiapkali
kali Tiapkali
Tahun Tiap thn
1 Tingkat sederhana
kali Tiap 10
2 Tingkat sedang
kali Tiap 10
3 Komplek
kali Tiap 10
4 Komplek Tk 1
kali Tiap 10
0.002
0.015
0.060
0.060
0.090
0.018
0.240
0.240
2.000
4.000
0.002
0.003
0.004
0.004
8117
3650
0
1
2948
18
0
0
0
0
105
0
0
6671
0
0
0
0
0
0
0
7160
0
0
0
52
3163
696
37
0
0
573
0
0
0
0
17
0
15316
6715
0
893
3254
269
10
13
1
0
0
0
0
0
0
12.987
8.03
0
0.005
29.48
0.54
0
0
0
0
0.735
0
0
33.355
0
0
0
0
0
0
0
28.64
0
0
0
0
5.0608
1.1136
0.0592
0
0
1.0314
570
9
0
0
0
0
0
0
0
0
0
10.26
0
0
0
0
10.2
0
61.264
40.29
0
6.251
22.778
1.883
0.08
0.065
0.01
0
0
0
0
0
0
2.16
0
0
0
0
0
0
0
0
0
__________

1 Menjadi Ketua Tim
a Dalam bentuk Buku
a Dalam bentuk Buku
6 Menyampaiakn Prasaran/gagasan/ulasan Ilmiah pd Pertemuan Ilmia
kali
kali
Tiapkali
Tiapkali
0.500
0.250
kali
kali
Tiapkali
Tiapkali
0.250
0.025
kali
kali
Tiapkali
Tiapkali
0.500
0.250
Buku Tiap 1
Naskah Tiap 1
12.500
6.000
Buku Tiap 1
Naskah Tiap 1
8.000
4.000
Buku Tiap 1
Naskah Tiap 1
8.000
4.000
Buku
Naskah
Karya
Naskah
1
1
1
1
7.500
3.500
2.000
2.500
Buku Tiap 1
Naskah Tiap 1
7.000
3.500
Buku Tiap 1
Naskah Tiap 1
3.000
1.500
Tiap
Tiap
Tiap
Tiap
V UNSUR PENUNJANG
A Mengajar/Melatih pd Diklat Pegawai yang berkaitan dg Kesehat Jam PelTiap 2jam 0.030
1 Seminat/Lokakarya
Kali Tiap kali 3.000
c Sebagai Peserta
a Sebagai Ketua
b Sebagai Anggota
1 Sebagai Pengurus
Tahun Tiap Thn 0.500
2 Sebagai Anggota
2 Sebagai Anggota
1 S.3`
2 S.2
3 S.1
a 30 Tahun
3.000
Penghrg Tiap 1
b 20 Tahun
2.000
Penghrg Tiap 1
c 10 Tahun
1.000
Penghrg Tiap 1
1.500
Gelar Tiap 1
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
0
0
3
14
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
2
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
6
6
35
0
0
4
0
3
0
0
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1.5
3.5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
6
0
0
0
0
0
0
0
0
7
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
18
12
35
0
0
4
0
1.5
0
0
1.5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TABULASI PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN TENAGA FUNGSIONAL DOKTER RADEN FURQON HT
NO
UNSUR DAN SUB UNSUR
1
3
A UNSUR UTAMA
###
Pendidikan
###
Pelayanan Kesehatan
###
Pengabdian Masyarakat
###
Pengembangan Profesi
JUMLAH UNSUR UTAMA
B JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
SATUAN
KEGIAT
AN
BOBOT NILAI
FREK
KEGIA PENGA
HA SIL
T AN
LIAN
4
JML KEGIATAN ANGKA CATATA

DI
DI
KREDI N TIM
USUL SETU
PENILAI
T
KAN
JUI
7
8
9
10
0
0
276.28 276.28
5
5
15
15
296.28 296.28
72
72
368.28 368.28
Pandeglang,
Tim Penilai
Pandeglang,
Petugas Pemeriksa
Pandeglang,
Petugas Pengelola
..
NIP. .
..
NIP. .
..
NIP. .
SEKRETARIAT TIM PENILAI INSTANSI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANDEGLANG
PERTIMBANGAN TIM PENILAI INSTANSI

Masa Penilaian : Januari 2013 s/d
I
DATA
PERORANGAN
1 NAMA
2 NIP / NOMOR SERI KARPEG

3 TEMPAT TANGGAL LAHIR
4 JENIS KELAMIN
: 19641020 200212 1 003

: Laki-laki
5 PENDIDIKAN TERAKHIR
6 PANGKAT / GOLONGAN RUANG (TMT)
7 JABATAN (TMT)
8 MASA KERJA GOLONGAN
BARU
LAMA
9 UNIT KERJA
: S1 Profesi (Dokter Umum)

: Dokter Madya
:
:
PENILAIAN ANGKA KREDIT
II
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

1
Desember 20
A UNSUR UTAMA
PERTIMBANGAN
INSTANSI
SEKRETARIA
TIM
PENGUSU
T TIM
PENILAI
L
3
4
5
###
Pendidikan
a Pendidikan Formal dan mendapatkan Gelar/Ijasah
b Diklat Fungsional dan mendapatkan STTP
0
276.2782
0
276.2782
###
###
15
15
###
Pelayanan Kesehatan
296.2782
296.2782
B UNSUR PENUNJANG
72
72
III JUMLAH KESELURUHAN
368.2782
368.2782
Keterangan :
1
Pandeglang,
TIM PENILAI INSTANSI
Ketua :
Tanggal
AK MP :
Jumlah :
###
KETERANGAN
Wakil Ketua
Angka Kredit untuk persyaratan kenaikan pangkat 150
Anggota
PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN DOKTER
Nomor :
INSTANSI : Dinas Kesehatan
I
/1446/Kes-Dokter/ /201
MASA PENILAIAN TANGGAL : 01 Januari 2013 s/d 31 Desember 2014
DATA PERORANGAN
NAMA
NIP / NOMOR SERI KARPEG
: 19641020 200212 1 003 / L 095481
TEMPAT TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN
: Laki-laki
PENDIDIKAN TERAKHIR
: S2 Manajemen
PANGKAT / GOLONGAN RUANG (TMT)
JABATAN (TMT)
: Dokter Madya
MASA KERJA GOLONGAN
BARU
: 11 tahun 05 bulan
LAMA
: 12 tahun
bulan
9 UNIT KERJA
1
2
3
4
5
6
7
8
II PENETAPAN ANGKA KREDIT

A UNSUR UTAMA
###
Pendidikan
a Pendidikan Formal dan mendapatkan Gela
b Diklat Fungsional dan mendapatkan STT
###
Pelayanan Kesehatan
###
###
Jumlah Unsur Utama
B UNSUR PENUNJANG
IIIJUMLAH KESELURUHAN
Keterangan :
1
LAMA
BARU
150
11
356.756
3.5
24
545.256
37.245
0
0
60206
17
4
60227
9
582.501
60236
Pandeglang,
TIM PENILAI INSTANSI
Ketua :
Tanggal
AK MP :
Jumlah :
2
Wakil Ketua
Angka Kredit untuk persyaratan kenaikan pangkat 150
Anggota
nuari 2013 s/d 31 Desember 2014
3 / L 095481
/ 01 April 20
/ 01 April 20
JUMLAH
150
11
60562.756
20.5
28
60772.256
46.245
60818.501
ENILAI INSTANSI
DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN TENAGA FUNGSIONAL DOKTER
NO. -----------------------------------------Masa Penilaian : Januari 2013 s/d Desember 2015
I
1
2
3
4
5
6
7
8
DATA
NAMA
NIP/ NOMOR SERI KARPEG
TEMPAT, TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN
PENDIDIKAN TERAKHIR
PANGKAT/ GOL.RUANG (TMT)
JABATAN (TMT)
MASA KERJA GOLONGAN
BARU
LAMA
UNIT KERJA
II
:
:
UNSUR YANG DINILAI
NO
1
PERORANGAN
: 19641020 200212 1 003
: Laki-laki
: S2 Manajemen, S 1 Profesi (Dokter Umum)
: Dokter Madya
UNSUR DAN SUB UNSUR

2
UNSUR UTAMA
ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL
TIM PENILAI
LAMA BARUJUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3
4
5
6
7
8
I PENDIDIKAN
A Pendidikan Formal
JUMLAH
5940
2 Konsul pertama
3083
0
a Tingkat sederhana
1
b Tingkat sedang
2366
c Komplek Tingkat 1
18
d Komplek Tingkat 2
0
e Komplek Tingkat 3
0
0
a Tingkat sederhana
0
b Tingkat sedang
105
c Komplek Tingkat 1
0
d Komplek Tingkat 2
0
4869
0
0
a Tingkat sederhana
0
b Tingkat sedang
0
c Komplek Tingkat 1
0
d Komplek Tingkat 2
0
0
a Tingkat sederhana
5402
b Tingkat sedang
0
c Komplek Tingkat 1
0
d Komplek Tingkat 2
0
C Meningkatkan Derajat Kesehatan Masayarakat dan Pen 0
2541
652
37
0
0
573
0
a Mengumpulkan Data
0
b Mengolah Data
0
c Menganalisa Data
0
15
0
11900
4935
0
713
2711
251
7
12
b Melakukan Visum et Repertum Komplek Tingkat Sedan
1
0
0
0
0
0
0
469
F Pembinaan PSM dalam Rangka Kemandirian, Kaderisas
1 Tingkat sederhana
2 Tingkat sedang
3 Komplek
4 Komplek Tk 1
0
0
2177
567
0
0
582
0
0
0
0
0
0
0
0
1802
0
0
0
0
0
0
0
1758
0
0
0
8117
3650
622
44
0
0
0
0
0
0
0
0
2
3163
696
37
0
0
573
1
2948
18
0
0
0
105
0
0
6671
0
0
0
0
7160
0
0
0
0
0
0
17
3416 15316
1780 6715
893
3254
269
10
13
1
0
0
0
0
0
0
570
180
543
18
3
1
0
0
0
0
0
0
0
101
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
3
14
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
11
0
0
0
0
57
2
1 Menjadi Ketua Tim
1 KTI Hasil Penelitian/Pengkajian survey & Evaluasi yg dipub
a Dalam bentuk Buku yang diterbitkan/beredar secara Na
a Dalam bentuk Buku
a Dalam bentuk Buku
5 Membuat Tulisan Ilmiah Populer dusebarkan lewat Media
6 Menyampaiakn Prasaran/gagasan/ulasan Ilmiah pd Pertem
V UNSUR PENUNJANG
A Mengajar/Melatih pd Diklat Pegawai yang berkaitan dg
B Peran serta dalam Seminar/Lokakarya Bidang Kesehata
1 Seminat/Lokakarya
c Sebagai Peserta
a Sebagai Ketua
b Sebagai Anggota
1 Sebagai Pengurus
2 Sebagai Anggota
2 Sebagai Anggota
1 S.3`
2 S.2
3 S.1
a 30 Tahun
b 20 Tahun
c 30 Tahun
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
6
5
30
0
0
3
0
2
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
0
0
5
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
1
0
0
2
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
5
6
6
35
0
1
0
4
1
0
3
0
1
0
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
58
TABULASI PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN TENAGA FUNGSIONAL DOKTER RADEN FURQON HT
NO
UNSUR DAN SUB UNSUR
1
2
A UNSUR UTAMA
1 Pendidikan
2 Pelayanan Kesehatan
3 Pengabdian Masyarakat
4 Pengembangan Profesi
JUMLAH UNSUR UTAMA
B JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL
TIM PENILAI
LAMA BARUJUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3
4
5
6
7
8
0
0
46606 ### 60206
17
14
3
4
0
4
46620 ### 60227
9
9
46620 ### 60236
Pandeglang, 30 Desember 2016

Kepala Puskesmas DTP Labuan
Dr. H Daeng Suganjar

NIP : 19660603 199602 2001
LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

Surat Pengantar dan Rekomendasi Kenaikan Pangkat dari U
14 Foto Kopi Sertifikat Baksos
Buku Visum Harian Rampung
1) Baksos IDI 103 Tahun 2011
Foto Kopi SK Terakhir
2) Baksos bjb Khitanan Masal
Foto Kopi PAK Terakhir
3) Baksos IDI Panimbang Januari 2012
DP3 dua tahun Terakhir (2011 dan 2012)
4) Baksos IDI Cimanggu Mei 2012
Pernyataan Melakukan Kegiatan Pelayanan Kesehatan Tiap Semest5) Baksos PLN Donor Darah Okt 2012
Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi Tiap Semester
15 Foto Kopi Karya Ilmiah
Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengabdian Masyarakat T
Pernyataan Melakukan Penunjang Pelayanan Kesehatan Tiap Seme1). Aborsi
2). Malpraktik
Laporan Harian Kegiatan Pelayanan Kesehatan Tiap Semester
3) Kiprah Dokter Indonesia
Laporan Bulanan Kegiatan Prestasi Kerja Tiap Semester/Tahun
Lembaran Pengecekan Data Keseharian Prestasi Kerja
4) Kesehatan Perjalanan Haji
5) Pemilukada
Foto Kopi STTPL :
1). TOT Diabetes Care untuk Dokter umum 23 Maret 2011 (12 jam 6) NAPZA
7). Analisis Pelayanan TBC di Puskesmas Labuan
2). STTPL Pelatihan MOP 4-7 Juli 2011 (30 Jam)
tahun 2010
3). STTPL Pelatihan BNN 27-28 Agustus 2011 (12 jam)
4). STTPL Pelatihan CTU 19-23 September 2011 (48 Jam)
5). STTPL Pelatihan USG 5-7 Maret 2012 (30 jam)
16 Foto Kopi Visum et Repertum (12 buah)
17 Laporan Penyuluhan Medik/Kesehatan dan SK
### Foto Kopi Sertifikat Simposium/Seminar/Lokakarya
1).Perdarahan dalam Persalinan & Resusitasi Bayi baru lahir (20-01- 1) Penyuluhan di Radio 10 kali
2) Penatalaksanaan Terpadu Penyakit Infeksi pada Neonatus & anak 2) Pemeriksaan Kesehatan Haji
3).PIT PDUI II Simposium & Clinical Monitoring (24-26-03-2011) Pese3) SK Dosen
4). Sertifikat Dokter Teladan Tk Kabupaten th 2011
4) PIT II PDUI & Clinical Monitoring (9-11-032012) Peserta
4). Sertifikat Dokter Teladan Tk Propinsi th 2011
5) PIT II PDUI & Clinical Monitoring (9-11-032012) Moderator
6). Sertifikat Dokter Teladan Nasional th 2011
6) Penatalaksanaan Osteoarthritis Terpadu (13-05-2011)
7) Seminar Nasional Membangun Komitmen Percepatan Pencapaian MDGs
VII
1
2
3
4
5
6
7
8
9
###
###
###
###
melalui Peningkatan Mutu Dokter serta Aksesibilitas Pelayanan Kesehatan

Masyarakat di Indonesia (19-20-05-2012)
8) Simposium Nasional Kajian Strategi dalam Menghadapi Transisi Epidemiologi
di Indonesia (20-05-2012)
10Symposium dan Workshop Penanganan Trauma secara Komprehenship (04-06-2011)
11PIT PERDOSKI Simposium (28-29-04-2012)
12PIT PERDOSKI Workshop (28-29-04-2012)
13Seminar Kemandirian Dokter Dalam Jejaring Klinik Di Era BPJS dan
Peningkatan Kompetensi EKG (09-06-2012)
14Seminar Current in Treatment in PAIN & DIABETES Management (08-07-2012)
15Simposium Kesehatan Kerja (14-07-2012)
16Simposium Urologi Gangguan Fungsi Buli-buli dan saluran kemih bagian bawah (20-11-20120)
17Lunch Simposium Asuransi Kesehatan (20-11-2012)
18Kemajuan Teknologi Mengatasi Evolusi kuman (21-11-2012)
19Simposium Diabetes Melitus dan Gizi (21-11-2012)
20Meet The Expert : Tinjauan Pengobatan Herbal dan Alternatif (22-11-2012)
21Simposium Air Minum Sehat (22-11-2012)
22Simposium Permasalahan Aktual (22-11-2012)
23Simposium Penanggulangan Bencana (23-11-2012)
24Seminar Pendidikan Dokter, Pelayanan Kedokteran, Pembiayaan Kesehatan dan Masalah Etik Moral (23-11-2012)
25Muktamar Dokter Indonesia ke XXVIII di Makassar 20-24 November 2012
VIII CATATAN/ PENDAPAT TIM PENILAI
gl ..
Pandeglang,
Ketua Tim Penilai,
Penilai__________________
gl ..
Penilai__________________
NIP
IX
CATATAN PEJABAT PENILAI
Pandeglang,
_________________________
NIP
Pejabat Penilai,
59
FORMULIR SASARAN KERJA

NO
1
2
3
4
5
I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
19660729 199803 1 004
Pangkat/Gol.Ruang
Penata Muda Tk,I-III/d
Jabatan
Kepala Puskesmas
Unit Kerja
UPT Puskesmas DTP Labuan
NO
1
2
3
4
5
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama
Dr. H RADEN FURQON HT, SH, MHA
NIP
19642010 200212 1 003
Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk.I - IV/b
Jabatan
Dokter Madya
Unit Kerja
TARGET
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
AK
KUANT/OUTPUT
KUAL/MUTU
WAKTU
0.0016
2.4
1500
Pasien
100
12
bln
Konsul pertama
0.0022
1.98
900
Pasien
100
12
bln
0.005
Pasien
100
12
bln
0.01
600
Pasien
100
12
bln
0.007
0.084
12
Pasien
100
12
bln
0.005
1200
Pasien
100
12
bln
0.003
Pasien
100
12
bln
0.004
4.8
1200
Pasien
100
12
bln
0.0016
0.96
600
Ibu
100
12
bln
10
0.0016
0.144
90
Balita
100
12
bln
11
0.0016
0.0096
Anak
100
12
bln
12
0.0018
0.108
60
Pasien
100
12
bln
13
Penyuluhan Medik
2.4
Kali
100
12
bln
14
0.004
2000
Pasien
100
12
bln
15
0.006
7.2
1200
Pasien
100
12
bln
16
0.007
1.05
150
Pasien
100
12
bln
0.6
BIAYA
17
0.007
4.2
600
Pasien
100
12
bln
18
0.007
0.84
120
Orang
100
12
bln
19
0.008
0.016
Kali
100
12
bln
20
0.005
0.025
Kali
100
12
bln
21
0.018
1.62
90
Kali
100
12
bln
22
0.24
0.48
Kali
100
12
bln
23
0.5
0.5
Kali
100
12
bln
24
0.25
0.5
Kali
100
12
bln
25
0.25
Kali
100
12
bln
26
0.025
Kali
100
12
bln
27
28
Dalam bentuk Buku
7.5
Buku
100
12
bln
29
3.5
Makalah
100
12
bln
30
Seminar / Lokakarya
31
Kali
100
12
bln
32
Kali
100
12
bln
33
Sebagai Peserta
Hari
100
12
bln
34
Mengikuti/Berperan serta sebagai Delegasi Ilmiah
Kali
100
12
bln
35
0.5
0.5
Tahun
100
12
bln
36
0.5
Tahun
100
12
bln
37
15
100
12
bln
38 Piagam Penghargaan
Kali
100
12
bln
100
60.8166
100
Jakarta, Januari 2013
Pejabat Penilai,
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

19660729 199803 1 004

19642010 200212 1 003
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2015
TARGET
NO
I. Kegiatan Tugas Jabatan
AK
Kuant/ Output
Waktu
Biaya
Kuant/ Output
9
Kual/Mutu
10
Waktu
Biaya
11
12
2.4
7000
Pasien
100
12
bln
12.9872
8117
Pasien
90
12
bln
Konsul pertama
1.98
900
Pasien
100
12
bln
8.03
3650
Pasien
90
12
bln
Pasien
100
12
bln
0.005
Pasien
90
12
bln
600
Pasien
100
12
bln
29.48
2948
Pasien
90
12
bln
0.084
12
Pasien
100
12
bln
0.735
105
Pasien
90
12
bln
Kual/Mutu
REALISASI
AK
1200
Pasien
100
12
bln
33.355
6671
Pasien
90
12
bln
Pasien
100
12
bln
Pasien
90
12
bln
4.8
1200
Pasien
100
12
bln
28.64
7160
Pasien
90
12
bln
0.96
600
Ibu
100
12
bln
5.0608
3163
Ibu
90
12
bln
90
Balita
100
12
bln
1.1136
696
Balita
90
12
bln
10
0.144
11
0.0096
Anak
100
12
bln
0.0592
37
Anak
90
12
bln
12
0.108
60
Pasien
100
12
bln
1.0314
573
Pasien
90
12
bln
13
Penyuluhan Medik
2.4
Kali
100
12
bln
10.2
17
Kali
90
12
bln
14
2000
Pasien
100
12
bln
61.264
15316
Pasien
90
12
bln
15
7.2
1200
Pasien
100
12
bln
40.29
6715
Pasien
90
12
bln
16
1.05
150
Pasien
100
12
bln
6.251
893
Pasien
90
12
bln
17
4.2
600
Pasien
100
12
bln
22.778
3254
Pasien
90
12
bln
18
0.84
120
Orang
100
12
bln
1.883
269
Orang
90
12
bln
19
0.016
Kali
100
12
bln
0.08
10
Kali
90
12
bln
20
0.025
Kali
100
12
bln
0.065
13
Kali
90
12
bln
21
1.62
90
Kali
100
12
bln
10.26
570
Kali
90
12
bln
22
0.48
Kali
100
12
bln
2.16
Kali
90
12
bln
23
0.5
Kali
100
12
bln
1.5
Kali
90
12
bln
24
0.5
Kali
100
12
bln
3.5
14
Kali
90
12
bln
25
Kali
100
12
bln
Kali
90
12
bln
26
Kali
100
12
bln
Kali
90
12
bln

27
Dalam bentuk Buku
Buku
100
12
bln
Buku
90
12
bln
28
Makalah
100
12
bln
Makalah
90
12
bln
Kali
100
12
bln
18
Kali
90
12
bln
Seminar / Lokakarya
29
30
Kali
100
12
bln
12
Kali
90
12
bln
31
Sebagai Peserta
Hari
100
12
bln
35
35
Hari
90
12
bln
32
Mengikuti/Berperan serta sebagai Delegasi Ilmiah
33
34
Kali
100
12
bln
Kali
90
12
bln
0.5
Tahun
100
12
bln
1.5
Tahun
90
12
bln
Tahun
100
12
bln
1.5
Tahun
90
12
bln
35
100
12
bln
90
12
bln
36
Piagam Penghargaan
Kali
100
12
bln
Kali
90
12
bln
60.8166
100
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :
(tugas tambahan)
(tugas tambahan)
(kreatifitas)
(kreatifitas)
Nilai Capaian SKP

Pandeglang, 31 Desember 2015
Pejabat Penilai,
19660729 199803 1 004
PENGHITUNGAN
NILAI
CAPAIAN
SKP
13
14
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas
waktu
biaya
RW<24
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! 115.95714
90
76
#DIV/0!
76
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! 405.55556
90
76
#DIV/0!
76
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
90
76
#DIV/0!
76
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! 491.33333
90
76
#DIV/0!
76
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
875
90
76
#DIV/0!
76
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! 555.91667
90
76
#DIV/0!
76
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
90
76
#DIV/0!
76
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! 596.66667
90
76
#DIV/0!
76
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! 527.16667
90
76
#DIV/0!
76
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! 773.33333
90
76
#DIV/0!
76
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! 616.66667
90
76
#DIV/0!
76
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
955
90
76
#DIV/0!
76
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
425
90
76
#DIV/0!
76
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
765.8
90
76
#DIV/0!
76
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! 559.58333
90
76
#DIV/0!
76
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! 595.33333
90
76
#DIV/0!
76
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! 542.33333
90
76
#DIV/0!
76
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! 224.16667
90
76
#DIV/0!
76
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
500
90
76
#DIV/0!
76
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
260
90
76
#DIV/0!
76
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! 633.33333
90
76
#DIV/0!
76
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
450
90
76
#DIV/0!
76
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
300
90
76
#DIV/0!
76
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
700
90
76
#DIV/0!
76
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
90
76
#DIV/0!
76
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
90
76
#DIV/0!
76
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
90
76
#DIV/0!
76
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
90
76
#DIV/0!
76
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
600
90
76
#DIV/0!
76
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
300
90
76
#DIV/0!
76
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
875
90
76
#DIV/0!
76
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
90
76
#DIV/0!
76
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
300
90
76
#DIV/0!
76
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
90
76
#DIV/0!
76
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
90
76
#DIV/0!
76
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
90
76
#DIV/0!
76
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
deglang, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,
RADEN DAENG SUGANJAR

19660729 199803 1 004
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
#DIV/0!
(70.00)
(Buruk)
26
-
RW>24
RB<24
RB>24
100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0.0000
#DIV/0! 281.957143 281.9571 281.957143
100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0.0000
#DIV/0! 571.555556 571.5556 571.555556
100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0.0000
#DIV/0!
100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0.0000
#DIV/0! 657.333333 657.3333 657.333333
100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0.0000
#DIV/0!
100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0.0000
#DIV/0! 721.916667 721.9167 721.916667
100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0.0000
#DIV/0!
100
#DIV/0!
#DIV/0!
0.0000
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! 762.666667 762.6667 762.666667
100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0.0000
#DIV/0! 693.166667 693.1667 693.166667
100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0.0000
#DIV/0! 939.333333 939.3333 939.333333
100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0.0000
#DIV/0! 782.666667 782.6667 782.666667
100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0.0000
#DIV/0!
1121
1121
1121
100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0.0000
#DIV/0!
591
591
591
100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0.0000
#DIV/0!
931.8
931.8
931.8
100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0.0000
#DIV/0! 725.583333 725.5833 725.583333
100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0.0000
#DIV/0! 761.333333 761.3333 761.333333
100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0.0000
#DIV/0! 708.333333 708.3333 708.333333
100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0.0000
#DIV/0! 390.166667 390.1667 390.166667
100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0.0000
#DIV/0!
666
666
666
100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0.0000
#DIV/0!
426
426
426
100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0.0000
#DIV/0! 799.333333 799.3333 799.333333
100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0.0000
#DIV/0!
616
616
616
100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0.0000
#DIV/0!
466
466
466
100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0.0000
#DIV/0!
866
866
866
100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0.0000
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
1041
#DIV/0!
1041
#DIV/0!
1041
#DIV/0!
100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0.0000
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0.0000
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0.0000
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
766
766
766
466
466
466
100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0.0000
100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0.0000
#DIV/0!
100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0.0000
#DIV/0!
1041
1041
1041
100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0.0000
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0.0000
#DIV/0!
466
466
466
100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0.0000
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0.0000
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0.0000
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
4.
UNSUR YANG DINILAI
Jumlah
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
b. Perilaku Kerja
(70.00) x
60%
1. Orientasi Pelayanan
83
(Baik)
2. Integritas
82
(Baik)
3. Komitmen
83
(Baik)
4. Disiplin
83
(Baik)
5. Kerjasama
83
(Baik)
6. Kepemimpinan
(Buruk)
7. Jumlah
-42.00
Tanggal, .
414
8. Nilai rata rata

9. Nilai Perilaku Kerja
82.80
82.80
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN
(Baik)
x
40%
33.12
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN
-8.88
NILAI PRESTASI KERJA
(Buruk)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, .
Tanggal, .
8.
REKOMENDASI
PENILAIAN PRESTASI KERJA

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
1.
9. DIBUAT TANGGAL, ..
PEJABAT PENILAI

19660729 199803 1 004
10. DITERIMA TANGGAL,
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

19642010 200212 1 003
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI
YANG DINILAI
a. N a m a
b. N I P
19642010 200212 1 003
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
Pembina Tk.I - IV/b
d. Jabatan/Pekerjaan
Dokter Madya
e. Unit Organisasi
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
19660729 199803 1 004
Penata Muda Tk,I-III/d
Kepala Puskesmas
e. Unit Organisasi
3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a
b. N I P
0
0
JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : Januari s/d 31 Desember 2015

e. Unit Organisasi

Y. Dokter Madya 4b 2016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Y. Dokter Madya 4b 2016

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Dr. H Raden Furqon HT

### ### ###

### ### ###

D Membuat Catatan Medik

2 Membuat KTI Hasil Penelitian/Pengkajian

Dr. H Raden Daeng Suganjar

: Dr. H Raden Furqon HT

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Dr. H Raden Furqon HT

D Membuat Catatan Medik

B Menerjemahkan/Menyadur Buku yang dipublikasikan

Dr. H Raden Daeng Suganjar

: Dr. H Raden Furqon HT

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Dr. H Raden Furqon HT

D Membuat Catatan Medik

1 Menerjemahkan/Menyadur buku yang dipublikasikan

Dr. H Raden Daeng Suganjar

: Dr. H Raden Furqon HT

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Dr. H Raden Furqon HT

JUMLAH PRESTASI KERJA

D Membuat Catatan Medik

B Menerjemahkan/Menyadur Buku yang dipublikasikan

Dr. H Raden Daeng Suganjar

: Dr. H Raden Furqon HT

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Dr. H Raden Furqon HT

JUMLAH PRESTASI KERJA

D Membuat Catatan Medik

B Menerjemahkan/Menyadur Buku yang dipublikasikan

Dr. H Raden Daeng Suganjar

: Dr. H Raden Furqon HT

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Dr. H Raden Furqon HT

JUMLAH PRESTASI KERJA

D Membuat Catatan Medik

B Menerjemahkan/Menyadur Buku yang dipublikasikan

Dr. H Raden Daeng Suganjar

: Dr. H Raden Furqon HT

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Dr. H Raden Furqon HT

JUMLAH PRESTASI KERJA

8 Melakukan Penyuluhan Medik

B Menerjemahkan/Menyadur Buku yang dipublikasikan

Dr. H Raden Daeng Suganjar

: Dr. H Raden Furqon HT

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Dr. H Raden Furqon HT

JUMLAH PRESTASI KERJA

7 Melakukan Pengamatan Epidemiologi Penyakit

3 Membuat KTI Berupa Tinjauan/Ulasan

Dr. H Raden Daeng Suganjar

: Dr. H Raden Furqon HT

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Dr. H Raden Furqon HT

7 Melakukan Pengamatan Epidemiologi Penyakit

3 Membuat KTI Berupa Tinjauan/Ulasan

Dr. H Raden Daeng Suganjar

: Dr. H Raden Furqon HT

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN