ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA PASIEN

DENGAN MASALAH KEPERAWATAN :

PERUBAHAN PROSES BERFIKIR : WAHAM
( TUNGGAL )

DISUSUN OLEH
KELAS 2C :

RAUDA ALVI SULUSIYAH

11.127

AKADEMI KEPERAWATAN PAMEKASAN

TAHUN AJARAN 2011-2012

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang Rawat

:MELATI

Tanggal dirawat

09-09--2012

Tanggal pengkajian

:09-09-2012

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

:Tn.B

Umur

:25 thn

No RM

:12345

Jenis kelamin :Laki-laki

II.

Alamat

:Pamekasan

Pekerjaan

:-

Pendidikan

:SMA

Informan

:Klien,Status,Perawat Ruangan

ALASAN MASUK
1. Menurut Status
Pasien marah-marah ,mengamuk dan suka membentak-bentak orang lain
2. Menurut Pasien
Pasien mengatakan tidak tahu, pasien mengatakan dia hanya di bawa oleh kakaknya ke
RSJ

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
Ya, sudah 1x masuk RSJ, pasien mengalami gangguan jiwa sebanyak 1x selama
itu kurang lebih delapan tahun yang lalu yaitu masuk ke RSJ pertama kali 05-02-2003
dan keluar pada tanggal 10-04-2010.Kemudian px masuk ke RSJ lagi pada tanggal o909-2012.Px masuk RSJ dengan gejala marah-marah, mengamuk.dan membentakbentak orang lain
2. Pengobatan sebelumnya?
Pengobatannya kurang berhasil karena px tidak mau minum obatnya secara teratur
sehingga mengakibatkan kambuh lagi dan diobatkan lagi ke RSJ.
3. Trauma
Pasien pernah marahmarah dan melakukan aniaya fisik yaitu dengan memukul
kakaknya dan pasien tidak mengalami penolakan dalam keluarga serta tindakan
kriminal baik sebagai pelaku,korban maupun saksi.
4. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
Dalam anggota keluarga px tidak ada yang mengalami gangguan jiwa
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?
Px mengatakan memiliki pengalaman yang tidak menyenangkan , px sering di
pukul oleh kakaknya
Masalah Keperawatan:
Respon Pasca Trauma

IV.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan fisik

:Baik

2. Tanda vital

:TD :120/80mmH
N :90x/mnt
S :36,5 C
RR :20x/menit
3. Ukuran
:TB :160 cm
BB :54 Kg
4. Keluhan fisik
:Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan
V.

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1.Genogram

Ket:

:Laki-Laki

:Meninggal

:perempuan

:Tinggal Serumah

:Pasien

:Garis Pernikahan

:Garis Keturunan

Jelaskan:Pasien merupakan anak ke empat dari enam bersaudara. Pasien tinggal serumah dengan Ibunya
dan seorang kakaknya yang nomer tiga, Pasien mengatakan bahwa yang mengambil keputusan
dalam keluarganya adalah ibunya.
2. Konsep Diri
a.

Gambar Diri
Pasien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya.

b.

Identitas Diri

Pasien mengatakan bernama h umur 25 tahun, pasien dengan mengatakan

dengan jens kelaminnya yaitu laki-laki, pasien hanya bersekolah sampai SMA.
c.

Peran
Pasien mengatakan bahwa di rumah pasien berperan sebagai anak dan
adik.Pasienmerasa kecewa karna di banding-bandingkan sama saudara yang lain

d.

Ideal diri
Pasien mengatakan ingin menjadi orang yang di sayangi dan di cintai sama semua
keluarganya

e.

Harga Diri
pasien mengatakan malu karena tidak di bangga-banggakan oleh keluarganya
sehingga pasien tidak mau bergaul dengan teman-temannya yang lain.Pasien
senang didalam rumah dan hanya berdiam diri saja.

Masalah keperawatan:Gangguan konsep Diri:Harga Diri Rendah

3.Hubungan Sosial
a

Orang yang berarti

Pasien mengatakan orang yang paling berarti adalah ibunya karena ibunya yang
merawatnya sejak kecil.

b.

Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat

Pasien mengatakan tidak pernah ikut dalam kegiatan kelompok karena pasien
hanya berada didalam rumahnya saja. Dirumah sakit pasien mengikuti catur .

c.

Hambatan Dalam berhubungan dengan orang lain

Pasien mengatakan malu karena tidak di banggakan keluarganya
Masalah Keperawatan:Kerusakan interaksi Sosial : Menarik Diri

4.Spiritual
a.

Nilai dan Keyakinan

Pasien mengatakan beragama islam

b.

Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan beribadah di mesjid
Masalah Keperawatan:Tidak ada

VI.

STATUS MENTAL
1.Penampilan

Pada saat pengkajian pasien tampak kurang rapi, rambut, kusut, pasien mau mandi
bila dimotivasi oleh perawat,gigi kuning, badan agak berbau karena pasien belum
mandi.
Maslah Keperawatan:Sindroma defisit perawatan diri(mandi dan berhias)
2.Pembicaraan
Pasien berbicara dengan nada rendah, tidak begitu jelas, sering berbicara tentang
hal-hal yang tidak ditanya oleh perawat, bicara pasien mengarah ke arah yang
kurang jelas dan meng anggap dirinya nabi
Masalah Keperawatan:Kerusakan Komunikasi Verbal
3.Aktivitas Motorik
Pasien tampak tegang, sering jalan-jalan keluar ruangan dan suka menyendiri
Masalah Keperawatan:Intolerensasi Aktivitas

4.Afek Dan Emosi

a.

Afek
Pasien memilki efek yang tidak jelas karena pasien senyum-senyum sendiri
padahal pada waktu itu pasien tidak bisa di rangsang dengan stimulus yang
menyenangkan, bicara pasien kurang teraah.
Masalah Keperawatan:kerusakan komunikasi verbal

b.

Alam perasaan(Emosi)
Saat di dekati untuk di ajak wawancara, pasien selalu senyum sendiri
Masalah Keperawatan:Tidak ada

5.Interaksi selama wawancara

Pada waktu wawancara kontak mata pasien kurang karena pasien sering menoleh
ke arah yang berlawanan dengn posisi muka perawat, bicara pasien kurang terarah,
pasien banyak bicara.
Maslah Keperawwatan:Kerusakan interaksi sosial
6.Persepsi sensori
Pasien sering mengatakan dirinya nabi dan suka mengamuk , sering kali
membanting barang
Mslah Keperawatan:Tidak ada

7.Prose fikir
a.

Proses fikir
Bicara pasien sering berhenti secara tiba-tiba
Maslah Keperawatan: gangguan proses berfikir

b.

Isi fikir
waham curiga,klien suka menyendiri, dan jarang bergaul dengan klien yang lain
Maslah Keperawatan:Perubhan Proses Berfikir:Waham kebesaran

8.Tingkat Kesadaran
Pasien bingung, pasien tidak mengalami disorientasi waktu,tempat,orang terbukti
pasien dapat menyebutkan bahwa sekarang berada diruang RSJ, pasien juga dapat
membedakan antara perawat dengan pasien yang lain.
Masalah Keperawatan:tidak ada
9.Memori
Pasien menceritakan pengalaman di masa lalu dengan baik dan benar
Maslah Keperawatan:tidak ada
10.Tingkat Kesadaran dan Berhitung
Pasien mampu berkonsentrasi saat wawancara, hal ini terbukti waktu di beri
pertanyaan pasien dapat menjawab dan menjelaskan kembali pertanyaan yang
diajukan.
Masalah Keperawatan:tidak ada
11.Kemampuan Penilaian
Pasien memberikan keputusan dengan bantuan orang lain . pasien di berikan
pilihan ganti baju atau mandi dulu , ternyata setelah di berikan penjelasan pasien
memilih mandi dulu
Maslah Keperawatan:tidak ada
12.Daya Tilik Diri
Pasien tidak menyadari kalau dirinya sakit.
Masalah Keperawatan:Perubahan Proses fikir
VII.

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1.Kemampuan pasien memenuhi kebutuhan
Pasien tidak dapat memenuhi kebutuhan sendiri,misalnya makan, berpakaian,
mandi,dan berhias semua dilakukan dengan bantuan perawat.

Masalah Keperawatan:prilaku mencari bantuan kesehatan

2.Kegiatan Hidup Sehari-hari
a.

Perawatan Diri
Dalam perawatan diri misalnya mandi, berhias dan kebersihan diri, pasien mau
melakukan dengan motivasi perawat. Untuk BAB / BAK pasien mengatakan
memerlukan bantuan
Masalah Keperawatan:Sindroma defisit keperawatan diri

b.

Nutrisi
Pasien mengatakan tidak ada hambatan dalam pola makan, saat makan pasien
tidak memisahkan diri, frekuensi makan dengan 2x seharidengan kudapan sehari
satu kali berupa kacang hijau, nafsu makan biasa, pasien tidak ada diet khusus
Masalah Keperawatan:tidak ada

c.

Tidur
Pasien mengatakan segar setelah bangun tidur. Pasien mempunyai kebiasan tidur
siang, yang menolong untuk tidur adalah karena pasien minum obat.
Masalah Keperawatan:tidak ada

3.Kemampuan Pasien
Pasien tidak mampu mengantisipasi kebutuhan sendiri dan tidak mampu membuat
keputusan berdasarkan keinginan sendiri. Pasien tidak mampu dalam penggunaan
obat masih diberi oleh perawat. Pemeliharaan kesehatan dilakukan oleh medis dan
para medis.
Maslah Keperawatan:Penatalaksanaan Regimen terapeutik inefektif
4.Pasien memiliki system pendukung
Sistem pendukung pasien di rumah adalah ibunya, Sedangkan di RSJ adalah
perawat ruangan.
Masalah Kepeawatan:tidak ada
5.Pasien tidak dapat menikmati saat bekerja dan beraktifitas sehari-hari karena pasien
hanya makan, tidur dan kadang menonton televisi.

kerjanya

Masalh Keperawatan:Defisi Aktivitas Deversional / hiburan

VIII.

MEKANISME KOPING
Mekanisme koping yang digunakan adalah maladaptive yaitu dalam menyelesaikan
masalah yang di hadapi pasien cenderung mengamuk.
Maslah Keperawatan:Koping individu Inefektif

IX.

MASLAH PERSONAL DAN LINGKUNGAN

1.Masalah Dengan Dukungan Kelompok
Pasien mendapat dukungan kelompok dalam mencari pengobatan yaitu
keluarganya dan terapis

2.Masalah Hubungan Dengan Lingkungan

Pasien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan kelompok dan sering berada
dirumahnya .
3.Masalah Dengan Pendidikan
Pasien mengatakan ingin melanjutkan sekolahnya kejenjang yang lebih tinggi.
4.Masalah Dengan Pekerjaan
Pasien belum pernah kerja.
5.Masalah Dengan Perumahan
Pasien selama ini tinggaldengan orang tuanya dan seorang kakaknya.
6.Maslah Ekonomi
Pasien mengatakan tidak tahu.
7.Masalah dengan pelanyanan kesehatan
Pasien mengatakan tidak pernah sakit
Masalh Keperawatan:isolasi sosial:menarik diri
X.

PENGETAHUAN
Pasien tidak mengerti dan tidak menyadari kalau dirinya sendiri sakit jiwa.
Masalah Keperawatan:Kurang Pengetahuan tentang penyakit jiwa.

XI.

XII.

ASPEK MEDIS
Diagnosa Medis

:F 20 .13 (Skizofreni Hebefrenik Episodi Berulang.

Terapi Medis

:Tablet Haloperidol

5mg

1-0-1

Tablet Chlorpromazine

100mg :

Tablet Trihexyyphenidil

2mg

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1.Resiko Tinggi Perilaku kekerasan

:1-0-1

-1/2-1

2.Koping Keluarga Inefektif

3.Gangguan Konsep Diri: Harga Diri Rendah
4.Kerusakan Interaksi Sosial: Menarik Diri
5.Sindroma Defisit perawatan Diri (Berhias dan mandi)
6.Kerusakan Komunikasi Verbal
7.Perubahan Proses Pikir : Waham Kebesaran
8.Koping Individu Inefektif
9.Respon Pasca Trauma
10.Kurang Pengetahuan Tentang Penyakit Jiwa

XIII.

POHON MASALAH

Kerusakan
komunikasi
verbal

Resiko tinggi
mencederai diri,
orang lain dan
lingkungan

Perubahan isi
pikir: waham

Gangguan konsep diri: harga diri

rendah

XIIII. DIAGNOSA

XIIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko Tinggi Perilaku Kekerasan Berhubungan dengan Perubahan proses pikir :
Waham Kebesaran
2. Perubahan Proses Pikir : Waham Kebesaran Berhubungan dengan Gangguan
Konsep Diri : Harga Diri Rendah
3. Kerusakan interaksi sosial : Menarik Diri Berhubungan dengan Gangguan Konsep
Diri : Harga Diri Rendah

ANALISA DATA

Nama

:Tn.B

Diagnosa Medis

Jenis Kelamin:Laki-Laki
Ruang

No. CM

Keswa

No

:F.20.11

DATA

1 DS :
Pasien mengatakan benci damn kesal
pada seseorang
DO :
Berdasarkan status pasien di bawa
ke RSJ karena marah-marah dan
mengamuk
Merusak barang

:55187
:tom

ETIOLOGI
Resiko Perilaku Kekerasan

2 DS : klien mengungkapkan sesuatu yang

diyakininya tentang agama

Perubahan Proses Berfikir :

Waham Kebesaran

DO:
Pasien tampak tidak mempunyai
orang lain
Kadang panik
Ekspresi wajah tegang
Mudah tersinggung
takut

3 DS :

Gangguan Konsep Diri ; Harga

Diri Rendah

Pasien mengatakan saya tidak mampu ,

bodoh , dan mengkritik diri sendiri

DO :
Pasien terlihat lebih suka sendiri
Suka bingung
Ingin mencederai diri sendiri

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN PERUBAHAN PROSES PIKIR : WAHAM
tgl

Diagnosa
keperawatan

Perencanaan
Tujuan

20/09/2 Perubahan
Klien dapat
011
proses fikir : mengontrol
waham
atau
mengendalik
an

Kriteria Evaluasi

Bina hubu
mengguna

wahamnya
Sp1 : klien
dapat
membina
hubungan
salong
percaya

Kriteria Evaluasi :
1.

2.

3.

4.

5.

Px dapat
13
mengungkapka
n perasannya
14
Ekspresi wajah
15
bersahabat
Ada kontak
mata
Menunjukan
rasa senang
Mau berjabat
tangan

6.

Mau menjawab
salam

7.

Px mau duduk
berdampingan

8.

Sapa px dengan
verbal

Perkenalkan diri
Tanyakan nama
yang disukai

16

Jelaskan tujuan

17

Jujur dan mene

18

Tunjukan sikap
adanya.
1

Beri Perh

Dengarka

a.Beri kesempatan

b. tunjukan bahwa
pembicaraanpx. Ov
mengganggu aktifi
diri

Px mau
mengutarakan
masalah yang di
hadapi
1.4 Jangan membantah

Sp2:px dapat
mengindentifi
kasi
kemampuan
yang dimiliki Kriteria Evaluasi:
1

terapeutik

2.1 Beri pujian pada pe

Px
mampu yang realistis
mengindentifik
2.2 Diskusin dengan p
asi kemampuan
pada waktu lalu dan sa
yang dimiliki

Px
dapat 2.3 Tanyakan apa yang
aktifitas sehari-hari da
mengontrol
anjurkan untuk melaku
wahamnya

2.4 jika pasien selalu b

dengarkan sampai keb
Perawat perlu memper
Sp3:pasien
dapat
mengindentifi
kasi
kebutuhan
yang tidak
terpenuhi
Kriteria Evaluasi:
3

sp 4:px dapat
realitas

Kebutuhan px 3.1 Observasi Kebutuh

terpenuhi
3.2 Diskusikan kebutu
selam di rumah maupu
Px dapat
melakukan
3.3 Hubungkan kebutu
aktifitas secara
timbulnya waham
tararah

3.4 Tingkatkan aktifita

Px tidak
kebutuhan pasien dan m
menggunakan
atau
3.5 Atur situasi agar px
membicarakan menggunakan wahamn
wahanya

Kriteria Evaluasi:
6

4.1 Berbicara dengan p

Px mampu
berbicara secara diri,realias orang lain,w
realitas
4.2 Sertakan px dalam
Px mengikuti orientasi realita

terapi aktifitas
4.3 Berikan pujian pad
kelompok
dilakukan pasien

sp 5:pasien
dapat
dukunan
keluarga

Kriteria Evaluasi:
8
Sp6:Dapat
menggunakan
obat dengan
benar
9

5.1 Diskusikan dengan

Keluarga dapat 19
membina
hubungan
20
saling percaya
dengan perawat 21

Gejala waham

Cara merawatny

Lingkungan kelu

Follow up dan o
Keluarga dapat 22
2menyebutkan
5.2 Anjurkan keluarga
pengertian,tand
perawat
a,dan tindakan
untuk merawt
pasien dengan
waham

Kriteria Evaluasi:
10

11

12

Px dapat
menyebutkan
manfaat,dosis,
dan efek
6.1 Diskusikan dengan
samping obat obat, dosis, frekuensi d
penghentian
Px dapat
mendemonstras 6.2 Diskusikan perasaa
ikan
6.3 Berikan obat denga
penggunaan
setelah minum
obat yang benar
Px memahami
akibat
berhentinya
minum obat
tanpa konsultasi

Px dapat menyebutkan
prinsip lima benar
dalam penggunaan
obat

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama

:Tn B

Diagnosa Medis
:F.20.

13
Jenis Kelamin :Laki-Laki
:55190

No. CM

Ruangan

Keswa
:DUL

: MELATI

N
o

Tgl/ja
m

20/10.4
5 wib

Dx.
Keperawatan
Perubahan
Proses pikir :
Waham
Kebesaran

Implementasi

SP 1

1.1 Membina hubungan saling pe

dengan menggunakan terapeu
a. Beri salam
b. Memperkenalkan diri den
c. Menanyakan nama lengka
nama panggilan yang di su
d. Menjelaskan tujuan intera
e. Jujur dan menepati janji
f. Menunjukan sikap empati
menerima pasien apa adan

1.2 mendiskusikan dengan px ke

yang dimilki pada waktu lalu dan
yang realistis

1.3 Observasi Kebutuhan px seha

1.4 Diskusikan kebutuhan px yan

terpenuhi selam di rumah maupu
sakit

1.5Hubungkan kebutuhan yang ti

terpenuhi dengan timbulnya wah

SP 2

Perubahan
Proses pikir :
Waham
Kebesaran

2.1 Berbicara dengan px dalam k

realitas (realitas diri,realias orang
lain,waktu dan tempat)
2.2 bantu klien mengungkapkan
perasaannya

2.3 Berikan pujian pada tiap kegi

yang dilakukan pasien

SP 3

Perubahan
Proses pikir :
Waham
Kebesaran

3.1 Diskusikan dengan pasien da

tentan obat, dosis, frekuensi dan
samping obat dan akibat penghen

3.2 Diskusikan perasaan px setel

obat

3.3 Berikan obat dengan prinsip 5

Dan observasi setelah minum