12

BAB II
PEMBAHASAN
Pasien Tn.R datang ke IGD RSUD Embung Fatimah Kota Batam,
kegawatan pada kasus ini adalah penurunan kesadaran.
Perdarahan intraserebral (PIS) adalah perdarahan fokal dari pembuluh darah
dalam parenkim otak. Penyebabnya biasanya hipertensi kronis. Gejala umum
termasuk defisit neurologis fokal, seringkali dengan onset mendadak sakit kepala,
mual, dan penurunan kesadaran.
Pada pasien ini ditemukan tanda perdarahan intraserebral yakni penurunan
kesadaran dan pada pasien ditemukan riwayat hipertensi tak terkontrol.
I.

MANAJEMEN UMUM STROKE

Tujuan penanganan umum pasien stroke adalah :
1. memberikan life support (bantuan hidup) secara umum
Penanganan ini mutlak dilakukan semua tenaga kesehatan (dokter
umum, ataupun spesialis). Tindakan yang umum dikerjakan adalah :
a. Pembebasan jalan nafas dengan suction atau intubasi
b. Oksigenasi untuk mencegah hipoksia
c. Pengendalian sirkulasi darah agar tidak terjadi penurunan perfusi ke
jaringan otak.
d. Manajemen cairan dan elektrolit.
e. Mengatur posisi kepala lebih tinggi 15-30 derajat, sehingga
f.
g.
h.
i.

memperbaiki venous return

Mengatasi kejang
Mengatasi rasa nyeri
Menjaga suhu tubuh normal <37,5C
Menghilangkan rasa cemas

2. meminimalkan lesi stroke

3. mencegah komplikasi akibat stroke
4. melakukan rehabilitasi

13

5. mencegah timbulnya serangan ulang stroke

A. Manajemen kegawatdarutan stroke
Menstabilkan kardiorespiratorik
Memastikan stroke iskemik dan bukan sesuatu yang

menyerupai dan menjadi penyebab deficit fokal

Menilai reversibilitas kondisi patologis yang ada
Mendapatkan petunjuk mengenai kemungkinan mekanisme

dan penyebab vaskuler

Melakukan penanganan yang sesuai. Pemeriksaan fisik
awal termasuk penilaian airway, breathing, circulation dan

pemeriksaan neurologis singkat.

Insulin intravena dalam protocol stroke akut

Tabel 1. Protocol pemberian insulin intravena pada stroke akut

Kadar glukosa
(mg/dl)
160

Kecepatan infus
Tingkatkan hingga

Infus glukosa D10

Ulang pemeriksaan

Tidak ada

glukosa dalam
1 jam

Tidak ada

1 jam

25% ( kecepatan
sebelumnya X 1,25
= kecepatan baru ;
minimum 40
mL/jam); jangan
ditingkatkan jika
glukosa turun
menjadi 80 mg/dl
130-159

per jam
Tingkatkan hingga
10 % ( kecepatan
sebelumnya X 1,1
= kecepatan baru);

14

jangan
ditingkatkan jika
glukosa turun
menjadi 80 mg/dl
90-129

per jam
Tidak ada

Tidak ada

1 jam

80-89

perubahan
Turunkan hingga

Tidak ada

1 jam

200 ml/jam hingga

2 menit

50% ( kecepatan
sebelumnya X 0,5
<80

= kecepatan baru)
Hentikan infus dan

mulai kembali pada glukosa 80mg/dl

50% kecepatan
sebelumnya jika
kadar glukosa 80
mg/dl (kecepatan
sebelumnya X 0,5
= kecepatan baru

Mencegah komplikasi akibat stroke

Mobilisasi yang awal mungkin mengurangi semua komplikasi yang
berhubungan dengan tempat tidur seperti pneumonia, DVT, emboli

pulmoner, pressure ulcer, dan masalah tekanan darah orthostatic.

Melakukan rehabilitasi
Rehabilitasi awal dari salah satu hal penting dalam manajemen stroke akut.
Tujuan perawatan supportif dini adalah untuk memulihkan fungsi neurologis

melalui tindakan fisioterapi dan teknik-teknik lain.

Mencegah serangan ulang stroke
Berbagai terapi yang dapat diberikan untuk mencegah serangan ulang pada
pasien stroke iskemik atau infark adalah :

15

a.
b.
c.
d.
e.
f.

Aspirin : pemberian dosis harian 75 100mg

Ticlopidin
Clopidogrel
Dipiridamol
Cilostazol
Glycoprotein (G )IIb/IIIa antagonis

6. Manajemen hipertensi
Tabel 2. pendekatan terhadap peningkatan tekanan darag dalam stroke iskemik
akut
Tekanan darah (mmHg)
A. tidak memenuhi syarat untuk

Lakukan pengamatan kecuali ada

terapi thrombolitik

keterlibatan prgan akhir, seperti diseksi

Sistolik < 220 atau diastolic < 120

aorta. AMI, edema pulmoner,

ensefalopati hipertensif.
Tangani gejala stroke lain seperti nyeri
kepala, agitasi, mual dan muntah.
Tangan komplikasi stroke lain,
termasuk hipoksia, peningkatan TIK,

Sistolik > 220 atau Diastolik < 121

bangkitan atau hipoglikemia

Labetolol 10-20 mg IV selama 1-2

140

menit
Dapat mengulang atau menggandakan
setiap 10 menit (dosis maksimum 300
mg) atau
Nicardipin 5 mg/jam IV sebagai dosis
awal; titrasi hingga maksimum 15 mg/
hari
Tujuan adalah penurunan teanan darah

16

10-15%
Diastolikb > 140

Nitroprusside 0,5 g/kg IV sebagai

dosis awal dengan monitoring tekanan
darah kontinyu.

b. memenuhi syarat untuk terapi

Tujuan adalah penurunan TD 10-15%

Labetolol 10-20 mg IV selama 1-2

thrombolitik

menit

pre treatment

Dapat diulangi satu kali lagi atau

sistolik > 185 atau Diastolik > 110

nitropaste 1-2 inci. Atau infuse

nicardipine 5 mg/jam dititrasi 2,5 mg
perjam dengan interval 15 menit, dosis

Selama dan pasca treatment monitor

maksimum 15 mg/jam.
Periksa TD setiap 15 menit selama 2

tekanan darah

jam, kemudian tiap 30 menit selama 6

jam, dan kemudian tiap 1 jam selama
16 jam.

Tabel 3. Rekomendasi pedoman untuk penganan peningkatan TD dalam PIS spontan

Jika TD sistolik > 200 mmHg atau MAP > 150 mmHg, maka pertimbangkan untuk
reduksi agresif tekanan darah dengan infus intravena kontinyu, dan monitoring TD
yang sering setiap 5 menit.
Jika TD sistolik > 180 mmHg atau MAP > 130 mmHg, ada bukti atau kecurigaan
peningkatan TIK, dan turunkan TD menggunakan obat IV intermitten atau kontinyu
untuk mempertahankan tekanan perfusi serebral > 60 hingga 80 mmHg.
Jika TD sistolik > 180 mmHg atau MAP > 130 mmHg, dan tidak ada bukti atau
kecurigaan peningkatan TIK, pertimbangkan sedikit menurunkan TD (target MAP
110 mmHg atau TD 160/90 mmHg) gunakan obat intermitten atau kontinyu untuk
mengendalikan TD dan periksa kembali pasien secara klinis tiap 15 menit.

17

II.

MANAJEMEN PERDARAHAN INTRASEREBRAL

A. PENDAHULUAN
Stroke perdarahan lebih jarang terjadi jika dibandingkan dengan stroke
iskemik. Tingkat mortalitas PIS dalam 30 hari 35-52% dan separuh dari
kematian tersebut terjadi dalam dua hari pertama.
Teori perdarahan mikroaneurisma untuk stroke perdarahan telah
mendapat sanggahan baru-baru ini, dan di postulasikan bahwa nekrosis
fibrinoid pada arteri kecil dan arteriola yang disebabkan karena hipertensi
mungkin berakibat langsung pada perdarahan serebral. Hipertensi adalah
penentu yang paling penting pada perdarahan intraserebri dan infark serebral
dimana telah diketahui berakibat pada atherosclerosis, dengan predileksi arteri
preserebral dan serebral besar. Di sisi lain, ateri serebral hialin dan nekrosis
fibrinoid yang berhubungan dengan infark lacunar dan perdarahan, tetapi
bukti yang ada jauh lebih lemah untuk menjelaskan hal ini di bandingkan
hubungan antara hipertensi dan atherosclerosis.
Secara luas, perdarahan intraserebral dibagi menjadi dua kategori yaitu :
1. perdarahan dalam (deep hemorrhage)
2. Perdarahan lobar (lobar hemorrhage)
Penentuan kategori perdarahan intraserebral sangat penting secara klinis
dalam menentukan prognosis serta terapi karena adanya hubungan yang kuat
antara defisit klinis dengan lokasi perdarahan.
B. Penangan enam puluh menit pertama stroke
Terapi dini, baik di dalam lingkungan sebelum rumah sakit dan di
dalam UGD sebelum scanning diagnostik, sama untuk semua pasien dengan
onset deficit neurologis. Langkah pertama yang paling awal adalah ABC (
airway, breathing dan circulation). Masalah dengan jalan napas dan
pernapasan lebih sering timbul pada psien dengan ICH daripada pasien
dengan stroke iskemik dan mungkin akan memerlukan intubasi dan ventilasi.
Gangguan jalan napas yang terjadi adalah hal lazim pada individu dengan
perdarahan yang mengalami hemparese nervus kranialis yang bawah. Tidak

18

jarang gangguan jalan napas sudah terlihat pada individu dengan (skor GCS
<9), intubasi diperlukan.

Pengaturan ventilator harus disesuaikan untuk

mempertahankan normokapnia (PaCO2 35-45 mmHg) kecuali ada kecurigaan

peningkatan TIK. Jika peningkatan TIK dicurigai atau pasien menunjukkan
tanda-tanda herniasi (koma, dilatasi pupil unilateral, third nerve palsy),
hiperventilasi (PaCO3 sekitar 30 mmHg) harus dipastikan hingga terapi
definitive dapat dilakukan. Sebagai tambahan untuk hiperventilasi, pasien
dengan dugaan herniasi harus mendapatkan terapi dengan mannitol (1g/kg IV
bolus). Manfaat yang cepat dari mannitol dapat diperkuat dengan furosemide
(10 hingga 120 mg IV).
C. Manajemen Hipertensi
Alasan utama menurunkan tekanan darah pada stroke perdarahan
adalah untuk mencegah perluasan perdarahan. Hal ini dapat diterima jika
perdarahan berasal dari rupture aneurisma atau dari AVM, dimana ada
kekhawatiran yang tinggi berlanjutnya perdarahan atau timbulnya perdarahan
ulang. Tetapi pada perdarahan intraserebral primer dimana kelainan pembuluh
darah spesifik jarang ditemui, risiko ekspansi perdarahan yang mengiringi
kekuatan tekanan darah agaknya lebih kecil, dan harus dipertimbangkan pula
terjadinya iskemia serebral di daerah edema sekitar perdarahan yang secara
teoritis dapat terjadi mengikuti penurunan tekanan darah. Oleh karena masih
belum diketahui apakah control tekanan darah yang lebih agresif pada jamjam pertama setelah onset ICH dapat menurunkan perdarahan tanpa
mengganggu perfusi otak disekitar area perdarahan.
Untuk penatalaksanaan hipertensi pada stroke hemorrhagic sesuai
pedoman yang direkomendasikan oleh AHA dapat dilihat pada bab VII
tentang manajemen hipertensi pada pasien stroke.
Tabel 4. Obat intravena yang dapat dipertimbangkan untuk
mengendalikan tekanan darah pada pasien dengan perdarahan intraserebral
spontan.

19

Obat
Labetolol

Kecepatan infus

Dosis bolus intravena

5-20

mg

setiap

15 2

kontinyu
mg/
menit

menit

(maksimum

300

Nicardipin

mg/hari)
5-15 mg/jam

Esmolol

250 g/kg IVP loading 25-300 g/kg-1 menit -1

dose

Enalapril

1,25-5 mg IVP setiap 6 jam*

Hydralazine

5-20mg IVP setiap 30 1,5-5 g/kg-1 menit -1

menit

Nipride

0,1-10 g/kg-1 menit -1

Nitroglycerine

20-400 g/kg menit

Keterangan :
IVP : intravenous push
*karena rsiko penurunan tekanan darah yang mendadak, dosis uji enapril pertama
kali seharusnya 0,625 mg.
D. Manajemen kenaikan tekanan intrakranial
Secara umum, kenaikan tekanan intrakranial dan monitoring
hemodinamik invasiv dan resusitasi serebrovaskuler yang cepat mungkin akan
menyelamatkan jiwa. Tetapi ada kekurangan data mengenai outcome dan
menejemen agresif, terutama karena balasan etika dalam rancangan penelitian,

20

dengan demikian tidak ada rekomendasi berbasis bukti untuk indikasi

monitoring kenaikan tekanan intrakranial.
Setelah ABC resusitasi, ada beberapa langkah yang dapat digunakan
untuk mencegah kenaikan tekanan intracranial atau unyuk mengendalikannya.
Langkah ini dapat memperbaiki outcome.
Tabel 5. Langkah untuk pengendalian kenaikan tekanan intrakranial
Umum :
Oksigenasi yang memadai dan pencegahan hiperkapnea
Menaikkan posisi kepala
Pencegahan obstruksi vena, batuk dan ketegangan
Mempertahankan CPP sekitar 70 mmHg
Melakukan monitoring invasive dan terapi mengarah pada tujuan
Khusus :
Mannitol dan diuretic lainnya
Sedasi
Langkah serebroprotektif
Hipotermia dan pencegahan pireksia
Steroid
Drainase CSF
Pengendalian bangkitan

Mannitol, diuretic, dan balans cairan

Terapi obat untuk mengurangi edema otak dan tekanan intrakranial, termasuk
gliserol, mannitol, dan kortikosteroid dan diteliti. Telah diterima bahwa kortikosteroid
seharusnya tidak digunakan dalam PIS dan mungkin memperburuk outcome.
Zat osmotik yang paling sering digunakan adalah mannitol, suatu obat
osmotik intravaskular yang dapat menarik cairan dari jaringan otak yang mengalami
edema dan yang non edema. Selain itu, manitol meningkatkan pre load jantung dan
CPP, dengan demikian menurunkan ICP melalui mekanisme autoregulasi serebral.

21

Mannitol efektif dalam mengurangi tekanan intracranial, menyebabkan peningkatan

CPP. Mannitol memiliki mekanisme kerja yang kompleks. Penurunan pembentukan
CSF, penurunan viskositas darah dan berkurangnya volume jaringan otak semuanya
memberikan kontribusi terhadap penurunan tekanan intracranial. Mannitol adalah
scavenger radikal bebas yang bermanfaat dalam otak iskemik. Seharusnya diberikan
sebagai bolus intermitten 0,25 g/kg sebagai dosis minimal yang mengendalikan
kenaikan tekanan intracranial. Selama pemberian mannitol, penting untuk mengawasi
balans cairan dan elektrolit karena risiko hiperosmolaritas dab pergeseran cairan yang
cepat.

Osmolaritas

seharusnya

dipertahankan

antara

300-310

mOsm

jika

memungkinkan. Dosis mannitol tinggi (hingga 3 g/kg) dapat digunakan untuk

menurunkan kenaikan tekanan intracranial yang cepat tetapi efek samping lebih
cenderung untuk terjadi. Walau penuh kontroversi, mannitol masih banyak dipakai
untuk mengatasi peningkatan ICP dan edema ota. Bahkan ASA/AHA masih
memasukkan mannitol untuk menurunkan ICP dalam gideline penatalaksanaan
strokehemorragik mereka yang terbaru. Diuretik lain (seperti furosemide) dapat
digunakan untuk memberikan diuresis cepat dan berlanjut dengan menurunkan
kenaikan intrakranial.
Steroid hanya memiliki peran dalam mengurangi edema vasogenik di sekitar
massa seperti tumor, abses, hematoma subdural terorganisir. Tidak ada bukti
mengindikasikan bahwa kortikosteroid dalam dosis konvensional atau besar, mampu
memperbaiki outcome pasien dengan pembengkakan otak iskemik.
Balans cairan yang akurat dan maintenance normovolemia adalah penting.
Urine output, denyut jantung dan tekanan vena sentral juga harus diawasi. Diabetes
insipidus sering terjadi dan DDAVP mungkin diperlukan (dimonitor

dengan

pengukuran elektrolit plasma dan urin regular). Kontroversi koloid/ kristaloid

berhubungan dengan situasi ini karena sawar darah otak (blood brain barrier) yang
abnormal. Ada beberapa bukti yang menunjukkan bahwa koloid tertentu mungkin
bermanfaat dalam mengurangi edema serebral yang berhubungan dengan cidera

22

reperfusi. Cairan yang berisi glukosa harus dihindari. Pertama karena efek osmotic
dari infuse air dengan jumlah yang sama dan, kedua karena berhubungan antara
hiperglikemia dan outcome yang buruk. Asupan enteral harus dilakukan secepat
mungin dengan monitoring glukosa darah.
Tabel 6. EBM untuk terapi kenaikan tekanan intrakranial

Pernyataan
Kortikosteroid
digunakan

Rekomendasi

seharusnya

untuk

terapi

tidak

perdarahan

intraserebral primer
Manitol IV seharusnya tidak digunakan

secara rutin untuk terapi peningkatan

intracranial

pada

pasien

dengan

perdarahan intraserebral primer.

Antiperdarahan
Pembesaran hematom terjadi pada 38% pasien perdarahan intraserebral dalam
24 jam pertama sejak onset stroke. Hal ini dikaitkan dengan peningkatan mortalitas
dan outcome yang buruk. Oleh karena itu mencegah perdarahan yang meluas adalah
tujuan pokok dalam terapi PIS. Sejak lama berbagai obat dicba untuk menghentikan
perluasan hematom ini. Salah satunya adalah

recombinant activated factor VII

(rFVIIa). Semula obat ini digunakan untuk terapi perdarahan atau pencegahan
perdrahan selama tindakan invasive pada pasien-pasien hemophilia kongenital
dengan inhibitor terhadap faktor koagulasi VII dan I untuk gejala perdarahan pasien
karier hemfilia dan defisiensi congenital factor VII. Penggunaanya pada pasien stroke
perdarahan dengan system koagulasi normal masih terbilang baru. Walaupun gagal

23

memperlihatkan manfaat secara klinis pada penelitan awal, RFVIIa ternyata

mempunyai

kemampuan

membatasi

pembesaran

hematom

dengan

hanya

meningkatkan secara ringan risiko thrombosis arterial.

Tabel 7. Evidence based medicine dalam standar pelayanan medik
manajemen stroke perdarahan yang berhubungan dengan koagulasi dan fibrinolysis.

Pernyataan

Protamine

sulfate

Rekomendasi

seharusnya Class I level of evidence B

digunakan untuk membalikkan PIS

yang berhubungan dengan heparin,
dengan dosis yang tergantung waktu
dari dihentikannya heparin
Pasien dengan PIS yang berhubungan Class I level of evidence B
dengan warfarin harus mendapatkan
terapi vitamin K untuk membalikkan
efek dari warfarin dan terapi untuk
menggantikan faktor penjendalaan
Terapi dengan rFVIIa dalam 3 hingga 4 Class II level of evidence B
jam setelah onset untyk memperlambat
perluasan

perdarahan

(growth

haemorrhage) menunjukkan harapan

dalam

sebuah

penelitian

fase

II

berukuran sedang, tetapi, efikasi dan

keamanan terapi ini harus dipastikan
dalam penelitian fase III sebelum

24

penggunaannya pada psien dengan PIS

dapat

direkomendasikan

diluar

penelitian klinis.

Konsentrat

kompleks

protrombin, Class II level of evidence B

konsentrat faktor IX. Dan rF-VIIa

meregulasi

peningkatan

INR

laboratorium dengan cepat dan dengan

volume cairan yang lebih rendah
dariapada

FFP

tetapi

dengan

kemungkinan pilihan lainnya tetapi

berhubungan dengan volume yang
lebih besar dan waktu infuse yang
lama.
Keputusan untuk memulai kembali Class II level of evidence B
terai antitrombotik setelah PIS yang
berhubungan

dengan

terapi

antitrombotik tergantung pada risiko

tromboemboli arteri atau vena, risiko
PIS rekuren dan keadaan pasien secara
keseluruhan. Bagi pasien dengan infark
serebral yang secara komparatif lebih
rendah dan resiko tinggi angiopati
amyloid atau dengan fungsi neurologis
keseluruhan yang sangat buruk, obat
antiplatelet

mungkin

secara

keseluruhan adalah pilihan yang lebih

baik untuk pencegahan stroke iskemik

25

di

bandingkan

warfarine

menjadi

pertimbangan terapi warfarin mungkin

dapat dimualai kembali 7 -10 hari
setelah onset PIS awal.

Terapi pasien PIS yang berhubungan Class II level of evidence B

dengan

terapi

memerlukan

antitrombolitik

terapi

empiris

segera

untuk menggantikan faktor penjendalan

trombosit

Tabel 8. evidence based medicine dalam standar pelayanan medik dalam manajemen
umum stroke perdarahan

pernyataan

rekomendasi

Monitoring dan manajemen pasien degan Class I level of evidence B

PIS harus dilakukan dalam ICU karena
buruknya

kondisi,

sering

terjadinya

peningkatan TIK dan tekanan darah yang

sering

dibutuhkannya

penggunaan

intubasi dan vemtilasi bantuan, dan

banyaknya

masalah

medis

yang

mempersulit.
Terapi antiepileptic yang sesuai harus Class I level of evidence B
selalu

digunakan

untuk

penanganan

bangkitan klinis pada pasien dengan PIS

26

Secara umum disetujui badwa sumber Class I level of evidence C

demam harus ditangani dan pengobatan
antipiretik

harus

diberikan

untuk

menurunkan temperature pada pasien

demam dengan stroke
Seperti halnya untuk pasien dengan Class I level of evidence C
stroke

iskemik,

mobilisasi

dan

rehabilitasi dini direkomendasikan bagi

pasien dengan PIS yang secara klinis
stabil
Pengangana

kenaikan

TIK

harus Class IIa level of evidence B

memasukkan pendekatan yang seimbang

dan bertahan yang dimulai dengan
langkah sederhana, seperti menaikan
posisi kepala dan dengan analgesia dan
sedasi. Terapi yang lebih agresif untuk
menurunkan

TIK,

seperti

diuretic

osmotic (mannitol dan larutan salin

hipertonik), drainase CSF melalui kateter
ventrikuler, blockade neuromuscular dan
hiperventilasi, umunya harus disertai
dengan monitoring TIK dan tekanan
darah

dengan

tujuan

untuk

mempertahankan CPP >70 mmHg.

Bukti yang mengindifikasikan bahwa Class IIa level of evidence C
hiperglikemia

persisten

(>140mg/dL)

selama 24 jam pertama setelah stroke

berhubungan

dengan

outcome

yang

buruk, dan demikian secara umum

27

disetujui bahwa hiperglikemia harus

ditangani pada pasien dengan stroke
akut. Pedman untuk stroke iskemik
mengusulkan

bahwa

peningkatan

konsentrasi glukosa (>185 mg/dL dan

kemungkinan >140mg/dL) kemungkinan
harus mendorong pemberian insulin,
selama dengan prosedur dalam situasi
akut

lainnya

yang

disertai

dengan

hiperglikemia. Penggunaan pedoman ini

untuk PIS juga masuk akal. Hasil
penelitian
seharusnya

yang

masih

akan

berlangsung

mengklarifikasi

manajemen hiperglikemia setelah stroke.

Tabel 9. Evidence- based medicine dalam standar pelayanan medic dalam

manajemen operatif stroke perdarahan
Pernyataan

rekomendasi

Pasien dengan perdarahan serebellum > 3 Class I level of evidence B

cm3 yang secara neurologis mengalami
perburukan
kompressi

atau
batang

yang
otak

memiliki
dan.\/

atau

hidrosefalus karena obstruksi ventrikel,

harus menjalani evakuasi perdarahan
secepat mungkin
Meski pemberian infus urokinase dengan Class I level of evidence B
alat stereotatik ke dalam kavitas jendalan

28

darah dalam 72 jam setelah iktus

tampaknya mengurangi beban jendalan
dan risiko kematian serta perdarahan
ulang lebih sering terjadi, dan outcome
fungsional tidak lebih baik dengan
demikian kegunaannya tidak diketahui.
Meski secara teoritis menarik, kegunaan Class II level of evidence B
evakuasi

jendalan

secara

invasive

minimal menggunakan sejumlah alat

mekanis

dan

endoskopi

mengunggu

pengujian lebih lanjut dalam penilaian

klinis dengan demikian kegunaannya
hingga saat ini masih tidak diketahui
Pasien dengan jendalan lobaris dalam 1 Class II level of evidence B
cm dari permukaan, maka evakuasi PIS
supratentorial dengan kraniotomi standar
mungkin dapat dipertimbangkan
Evakuasi rutin PIS supratentorial dengan Class III level of evidence A
kraniotomi standar dalam 96 jam stelah
iktus tidak direkomendasikan
Tidak ada bukti jelas saat ini bahwa Class IIb level of evidence B
kraniotomi

yang

sangat

awal

memperbaiki outcome fungsional atau

tingkat

mortalitas.

Evakuasi

operasi

dalam

12

khususnya

ketika

jam,

dilakukan dengan metode yang kurang

invasive, memiliki bukti yang paling
suportif, tetapi jumlah subjek yang
mendapatkan penanganan dalam celah
waktu sangat kecil

29

Kraniotomi yang sangat awal mungkin Class IIb level of evidence B

berhubungan dengan peningkatan resiko
perdarahan rekuren
Evakuasi lambat dengan

kraniotomi Class III level of evidence A

tampaknya memberikan manfaat yang

kecil jika memang ada derajat keyakinan
yang cukup tinggi. Pada pasien dalam
keadaan

koma

dengan

perdarahan

dalam , evakuasi PIS dengan kraniotomi

mungkin justru memperburuk outcome
dan tidak direkomendasikan

Tabel 10. Eveidence based medicine dalam standar pelayanan medic manajemen
bedah pada stroke perdarahan.
Pernyataan

Rekomendasi

Evakuasi pembedahan melalui

kraniotomi secara rutin tidak

direkomedasikan untuk hematoma
intraserebral primer supratentorial
Jika evakuasi hematoma intraserebral
primer dengan pembedahan, maka
dipertimbangkan :

Prosedur yang invaisf minimal

termasuk evakuasi dengan
panduan stereoaksis seharusnya
dipertimbangkan sebagai

30

alternative untuk kraniotomi

Intervensi dini (dalam delapan
jam setelah onset gejala)
direkomendasikan

Perawatan Umum
Pasien dengan perdarahan intraventrikuler atau kombinasi dengan
perdarahan subarakhnoid atau parenkhimal akibat robeknya aneurisma nimodipin
diberikan 60 mg melalui mulut atau NGT setiap 4 jam. Belum ada
bukti pemberian intravena lebih baik.
Pengelolaan metabolik yang baik diperlukan pada pasien dengan PIS. Status
cairan, elektrolit serum, dan fungsi renal harus ditaksir berulang, terutama pada
pasien dengan restriksi cairan, mendapat manitol atau diuretika lain, atau tidak
makan. Nutrisi memadai adalah esensial.
Penggunaan manitol
Pada gangguan neurologis, Diuretic Osmotik (Manitol) merupakan
jenis diuretik yang paling banyak digunakan. Manitol adalah suatu
Hiperosmotik Agent yang digunakan dengan segera meningkat. Volume
plasma untuk meningkatkan aliran darah otak dan menghantarkan oksigen
(Norma D McNair dalam Black, Joyce M, 2005). Ini merupakan salah satu
alasan manitol sampai saat ini masih digunakan untuk mengobati klien
menurunkan peningkatan tekanan intrakranial. Manitol selalu dipakai untuk
terapi edema otak, khususnya pada kasus dengan Hernisiasi.
Indikasi dan dosis pada terapi menurunkan tekanan intrakranial.

31

Terapi penatalaksanaan untuk menurunkan peningkatan tekanan

intrakranial dimulai bilamana tekanan Intrakranial 20-25 mmHg. Management
penatalaksanaan peningkatan tekanan Intrakranial salah satunya adalah
pemberian obat diuretik osmotik (manitol), khususnya pada keadaan patologis
edema otak. Tidak direkomendasikan untuk penatalaksanaan tumor otak.
Seperti yang telah dijelaskan di atas, diuretik osmotik (manitol) menurunkan
cairan total tubuh lebih dari kation total tubuh sehingga menurunkan volume
cairan intraseluler.
Dosis : Untuk menurunkan tekanan intrakranial, dosis manitol 0,25 1
gram/kgbb diberikan bolus intravena, atau dosis tersebut diberikan intravena
selama lebih dari 10 15 menit. Manitol dapat jugadiberikan atau dicampur
dalam larutan Infus 1,5 2 gram/kgbb sebagai larutan 15-20% yang diberikan
selama 30-60 menit. Manitol diberikan untuk menghasilkan nilai serum
osmolalitas 310 320 mOsm/L. Osmolalitas serum sering kali dipertahankan
antara 290 310 mOsm. Tekanan Intrakranial harus dimonitor, harus turun
dalam waktu 60 - 90 menit, karena efek manitol dimulai setelah 0,5 - 1 jam
pemberian. Fungsi ginjal, elektrolit, osmolalitas serum juga dimonitor selama
pasien mendapatkan manitol. Karena diureis, hipotensi dan dehidrasi dapat
terjadi dengan pemberian manitol dalam jumlah dosis yang banyak. Foley
catheter harus dipasang selama pasien mendapat terapi manitol. Dehidrasi
adalah manisfestasi dari peningkatan sodium serum dan nilai osmolalitas.
Obat Neuroprotektor :
1. Piracetam 1200 mg/kaplet
Indikasi : Kemunduran daya pikir, astenia, gangguan adaptasi, gangguan
reaksi psikomotor. Alkoholisme kronik dan adiksi. Disfungsi serebral
sehubungan dengan akibat pasca trauma.

32

Dosis : Oral sindroma psikoorganik yang berhubungan dengan penuaan,

awal 6 kapsul atau 3 kaplet/hari dalam 2-3 dosis terbagi untuk 6 minggu.
Pemeliharaan : 1,2 g/hr. Sindroma pasca trauma, awal 2 kapsul atau 1
kaplet 3x/hari sampai mencapai efek yang diinginkan, lalu 1 kapsul atau
kaplet/hari. Inj IM atau IV 1 g 3x/hari.
Pemberian obat : sesudah makan.
Kontra indikasi : Kerusakan ginjal parah, hipersensitif.
Efek samping : Keguguran, lekas marah, sukar tidur, gelisah, gemetar,
agitasi, lelah, gangguan GI, mengantuk.
Mekanisme kerja : piracetam adalah suatu nootropic agent.
Rencana edukasi :

Oleh karena piracetam seluruhnya dieliminasi melalui ginjal,

peringatan harus diberikan pada penderita gangguan fungsi ginjal, oleh
karena itu dianjurkan melakukan pengecekan fungsi ginjal.

Oleh karena efek piracetam pada agregasi platelet, peringatan harus

diberikan pada penderita dengan gangguan hemostatis atau perdarahan
hebat.

2. Injeksi Citicoline
Indikasi : Gangguan kesadaran yang menyertai kerusakan atau cedera
serebral, trauma serebral, operasi otak, dan infark serebral. Mempercepat
rehabilitasi tungkai atas dan bawah pada pasien hemiplegia apopleksi.
Dosis : Gangguan kesadaran karena cedera kepala atau operasi otak 100500 mg 1-2x/hari secara IV drip atau injeksi. Gangguan kesadaran karena

33

infark serebral 1000 mg 1x/hari secara injeksi IV. Hemiplegia apopleksi

1000 mg 1x/hari secara oral atau injeksi IV.
Pemberian obat : berikan pada saat makan atau di antara waktu makan.
Efek samping : hipotensi, ruam, insomnia, sakit kepala, diplopia.
Mekanisme kerja :

Citicoline meningkatkan kerja formatio reticularis dari batang

otak, terutama sistem pengaktifan formatio reticularis ascendens
yang berhubungan dengan kesadaran.

Citicoline mengaktifkan sistem pyramidal dan memperbaiki

kelumpuhan sistem motoris.

Citicoline menaikkan konsumsi O2 dari otak dan memperbaiki

metabolisme otak.

PENGOBATAN DENGAN CARA OPERASI

Untuk menentukan pasien mana yang harus dioperasi adalah suatu
masalah yang sulit. Ada beberapa pandangan yang dapat dijadikan patokan atau
pedoman :
1. Dari seluruh penderita PISH hanya sedikit kasus yang harus dioperasi.
2. Kriteria memilih pasien untuk operasi harus ketat dan sesuai dengan normanorma kemanusiaan. Harapan terhadap hasil tindakan operasi harus terfokus
terhadap quality of survival yang dapat diterima oleh pasien, keluarganya dan
masyarakat.

34

Segera yang ingin dicapai dari operasi adalah kembalinya pergeseran

garis tengah, kembalinya tekanan intrakanial ke dalam batas normal, kontrol
pendarahan dan mencegah pendarahan ulang. Indikasi operasi pada cedera kepala
harus mempertimbangkan status neurologis, status radiologis, pengukuran
tekanan intrakranial
Secara umum indikasi operasi pada hematoma intrakranial :8,9
1. Massa hematoma kira-kira 40 cc
2. Massa dengan pergeseran garis tengah lebih dari 5 mm
3. IED dan SDH ketebalan lebih dari 5 mm dan pergeseran garis tengah
dengan GCS 8 atau kurang.
4. Konstusio serebri dengan diameter 2 cm dengan efek massa yang jelas
atau pergeseran garis tengah lebih dari 5 mm.
5. Pasien-pasien yang menurun kesadarannya dikemudian waktu disertai
berkembangnya tanda- tanda lokal dan peningkatan tekanan intraknial
lebih dari 25 mmHg.
Tindakannya :
Pemasangan kateter yang melewati pembuluh darah otak untuk
melebarkan pembuluh darah otak, guna menghindari prosedur operasi
yang invasif.
Aspirasi dengan stereotactic surgery atau endoscopic drainage digunakan
untuk basal ganglia hemorrhage, meskipun angka keberhasilannya masih
sedikit.
Prognosis bervariasi bergantung pada tingkat keparahan stroke dan lokasi
serta volume dari perdarahan. Skor dari Skala Koma Glasgow yang rendah dapat

35

berhubungan dengan prognosis yang lebih buruk dan mortalitas yang tinggi. Adanya
darah dalam ventrikel bisa meningkatkan resiko kematian dua kali lipat. Pasien yang
menggunakan antikoagulan oral yang berhubungan dengan perdarahan intraserebral
juga memiliki outcome fungsional yang buruk dan tingkat mortalitas yang tinggi.