Status HEGiii
Status HEGiii
IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Pekerjaan
Tgl MRS
Alamat
: Ny. E P
: 31 tahun
: Ibu Rumah Tangga
: 30 Mei 2013
; cakung, jaktim
ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Riwayat Perkawinan:
Pernikahan pertama, masih menikah, lama pernikahan 4 bulan
Riwayat Haid:
Menarche
: 12 tahun
Haid
:
Lama : 7 hari
Siklus : 28 hari
Teratur, tidak sakit
HPTH
: 7 Februari 2013
TP
: 14 November 2013
Riwayat Persalinan:
Gravida (1), Aterm (-), Premature (-), Abortus (-), Anak Hidup (-), SC (-)
No
Tempat
bersalin
Hamil ini
Penolong
Thn
Aterm
Jenis
persalinan
Penyulit
JK
BB/
Keadaan
PB
Riwayat Alergi
Obat-obatan (-)
Makanan (-)
Debu (-)
Riwayat Operasi
Belum pernah operasi
Riwayat Kebiasaan
Merokok (-)
Konsumsi Alkohol (-)
Jamu-jamuan (-)
PEMERIKSAAN FISIK
KU
Kesadaran
TTV
TD
Nadi
Nafas
Suhu
Status generalis
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
: Normocephal
: Cekung (-/-), conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
: Deviasi septum nasi (-/-), secret (-/-)
: Sianosis (-), mukosa bibir agak kering, faring hiperemis (-),
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Cor
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Ekstremitas
Atas
Turgor kulit
Bawah
kembali cepat
Akral hangat
+/+
+/+
Sianosis
-/-
-/-
Udem
-/-
-/-
+/+
+/+
STATUS OBSTETRI
PEMERIKSAAN ABDOMEN
Inspeksi
: linea nigra (+)
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+)
3
Leopold I
Leopold 2
Leopold 3
Leopold 4
::::-
PEMERIKSAAN PENUNJANG:
Darah rutin
Hb
: 13,6
Leukosit
: 9,3
Trombosit
: 290
Ht
: 36
Kimia klinik
GDS : 78
Elektrolit
Natrium: 135
Kalium
: 3,95
Clorid : 103
Urinalisa
Keton : 4+
Leukosit esterase: 2+
Nitrit : positive
Blood urin
: 1+
Leukosit
: 6-8
Eritrosit
: 3-5
Bacterial
: 2+
::: (-)
: tidak dilakukan
gr/dL
rb/L
rb/L
%
( 12,5-15,5)
(5,0-10,0)
(150-400)
(37-47)
mg/dL
(70-200)
mEq/L
mEq/L
(132-145)
(3,5-5,0)
(98-110)
/HPF
/HPF
/LPF
negative
negative
negative
negative
0-5
0-1
Negative
mEq/L
ASSESSMENT
Ibu:
Janin
PROGNOSIS:
Ibu
: Diharapakan baik
4
RENCANA TINDAKAN
Observasi TTV
Terapi hiperemesis gravidarum
Lab darah rutin dan elektrolit
PENATALAKSANAAN
Tirah baring
Rantin 2x1 IV
Mediamer
2x1
FOLLOW UP
31 mei 2013
S : mual (+) muntah (-)
O : TD : 120/70 mmHg, N : 100x/menit, RR : 16x/menit, S : 36,8 0C, BB
: 44 Kg
usg : uk =12-13 mg
djj (+), gerakan janin (+)
lab : keton +1
A : G1P0A0, Usia 31 tahun hamil 13 minggu dengan hiperemesis
gravidarum derajat 1.
P:
Polysilane syr 3x1
Mediamer 2x1
Vomceran tab 1x1
Vitazym 2x1 tab
Asering + 8 mg cendantron infus
5
1 juni 2013
S : mual berkurang muntah (-)
O : TD : 120/70 mmHg, N : 88x/menit, RR : 16x/menit, S : 36,8 0C, BB : 44 Kg
A : G1P0A0, Usia 31 tahun hamil 13 minggu dengan hiperemesis gravidarum
derajat 1
P:.
Polysilane syr 3x1
Mediamer 2x1
Vomceran tab 1x1
Vitazym 2x1 tab
Asering infus
Pasien sudah boleh pulang
BAB I
PENDAHULUAN
6
Mual dan muntah pada kehamilan merupakan gejala yang wajar dan sering
terjadi dimana berdasarkan penelitian gejala ini timbul pada 50-90 % wanita hamil.
Gejala ini sering timbul pada kehamilan trimester I, biasanya mulai pada usia
kehamilan 4 minggu dan berakhir sekitar usia kehamilan 12 minggu. Pada beberapa
kasus gejala ini dapat menetap hingga 20-22 minggu usia kehamilan. Mual biasanya
terjadi pada pagi hari, tapi dapat pula timbul setiap saat dan malam hari. Mual dan
muntah ini terjadi pada 60-80% primigravida dan 40-60% multigravida.
(Pada kasus pasien ini, usia kehamilan pasien 13 minggu)
Muntah dalam masa kehamilan memiliki beberapa penyebab, yang terlihat
sama dengan keadaan non-kehamilan (seperti virus, diet, reaksi obat), perubahan
hormon selama kehamilan pada trimester pertama (yang mempengaruhi kira-kira 80%
wanita hamil), preeklampsia, penyakit liver, komplikasi penyakit obstetrik lainnya, atau
hiperemesis gravidarum (muntah-muntah pada kehamilan).
Penyebab hiperemesis gravidarum yang paling dipercaya saat ini ialah
kenaikan kadar hormon, namun penyebab pasti masih belum diketahui. Perasaan mual
disebabkan oleh meningkatnya kadar hormon estrogen dan HCG dalam serum.
Pada umumnya wanita hamil dapat menyesuaikan dengan keadaan ini. Tetapi
jika sampai mengganggu pekerjaan dan aktivitas sehari-hari serta memperburuk
keadaan umum maka disebut sebagai hiperemesis gravidarum. Keluhan gejala dan
perubahan fisologis menentukan berat ringannya penyakit. Hiperemesis gravidarum
terjadi pada 3,5 dari 1000 kehamilan. Keluhan ini lebih sering terjadi pada wanita yang
tinggal di perkotaan daripada pedesaan.
Di Amerika, lebih dari 50.000 wanita dengan hiperemesis gravidarum
memerlukan perawatan di rumah sakit, dengan lama perawatan rata-rata empat hari.
Sistem kesehatan di Amerika telah menghabiskan biaya sekitar $130 juta per tahun,
belum termasuk biaya fisioterapi dan kehilangan produktivitas kerja di rumah dan di
tempat kerja. Hiperemesis gravidarum ditemukan lebih sering pada populasi Indian dan
Eskimo, jarang pada populasi Afrika dan Asia.
Keadaan hiperemesis gravidarum dapat mengakibatkan turunnya berat badan,
defisiensi nutrisi, abnormalitas dalam darah, kadar elektrolit serta keseimbangan asambasa dalam tubuh, bahkan sampai kematian. Prematuritas, berat badan lahir rendah dan
perubahan persarafan serta perubahan kulit dapat terjadi pada janin yang ibunya
mengalami hiperemesis gravidarum yang persisten.
7
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
8
II.
1. DEFINISI
Hiperemesis gravidarum berasal dari bahasa asing: Hyper (Yunani) dan
emesis serta gravida (Latin) yang berarti muntah yang berlebih pada wanita hamil.
Merupakan bentuk yang lebih berat dari morning sickness. ataupun segala bentuk
mual dan muntah yang terjadi pada kehamilan.
Hiperemesis gravidarum adalah keadaan mual dan muntah yang terjadi pada
wanita hamil, dimana gejala tersebut terjadi sangat berat sehingga mengganggu
aktivitas pekerjaan sehari-hari sehingga dapat memperburuk keadaan umum.
(sesuai dengan definisi dari hiperemesis gravidarum, pada kasus ini wanita 31
tahun dengan usia kehamilan 13 minggu mengeluhkan adanya mual-muntah
yang sudah dirasakannya beberapa hari ini, dan mengganggu aktifitasnya).
II.
2. INSIDENS
Dalam 30 tahun terakhir ini telah menurun kira-kira 1 di antara 1000
kehamilan. Hal ini disebabkan oleh karena pelaksanaan KB yang berjalan baik yang
menyebabkan penurunan angka kehamilan yang tidak diinginkan, antenatal care
yang baik, dan obat-obatan antiemetik yang kuat.
II.
3. ETIOLOGI
Terdapat banyak teori yang berhubungan dengan etiologi dari hiperemesis
10
5. Defisiensi nutrisi
Kemungkinan disebabkan berkurangnya cadangan karbohidrat. Sedangkan
defisiensi vitamin B6 dan B1 lebih merupakan akibat bukan sebagai penyebab.
6. Alergi
Sebagai salah satu respon jaringan ibu terhadap anak juga disebut sebagai
faktor organik. Mungkin berkaitan dengan produksi yang disekresi oleh ovum.
7. Helicobacter pylori
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa H.pylori berperan dalam terjadi
hiperemesis gravidarum, walaupun pada penelitian yang lain tidak dapat
dibuktikan.
8. Faktor organik
Masuknya vili khorialis dalam sirkulasi maternal dan perubahan metabolik
akibat hamil serta resistensi yang menurun dari pihak ibu terhadap perubahan ini.
II.
4. PATOFISIOLOGI
Pada hiperemesis gravidarum terjadi muntah-muntah berlebihan. Stimulus
terkuat dari muntah adalah iritasi dan distensi dari gaster. Stimuli lainnya berupa
cahaya yang menyilaukan, anestesia umum, pusing berputar dan obat-obat tertentu
(morfin, derivat digitalis). Impuls dari stimuli tersebut ditransmisi oleh saraf menuju
pusat muntah di medula oblongata dan impuls dikembalikan merangsang organ
traktus digestivus bagian atas.
Ada pernyataan, perasaan mual adalah akibat dari meningkatnya kadar
estrogen, sebab keluhan ini terjadi pada trimester pertama. Pengaruh fisiologik
hormon estrogen ini tidak jelas, mungkin berasal dari sistem saraf pusat atau akibat
berkurangnya pengosongan lambung. Biasanya ibu hamil dapat menyesuaikan diri
dengan keadaan ini. Melalui tes yang sensitif, hCG dalam urin atau plasma mulai
dapat terdeteksi 8 sampai 9 hari setelah ovoluasi. Konsentrasi hCG akan naik dua
kali lipat dalam 14-20 hari. Pada hari ke 60-70 usia kehamilan (hamil 9-10 minggu)
kadar hCG akan mencapai puncaknya, setelah itu konsentrasi akan menurun sampai
stabil mulai hari ke 100-130 usia kehamilan.
11
12
13
II. 5. PATOLOGI
Bedah mayat pada wanita yang meninggal akibat hiperemesis gravidarum
menunjukkan kelainan-kelainan pada berbagai alat dalam tubuh, yang juga dapat
ditemukan pada malnutrisi oleh bermacam sebab.
1. Hati
Pada hiperemesis gravidarum tanpa komplikasi ditemukan degenerasi lemak
tanpa nekrosis; yang terletak sentralobuler. Kelainan lemak ini nampaknya tidak
menyebabkan kematian dan dianggap sebagai akibat muntah yang terus menerus.
sebagian penderita yang meninggal karena hiperemesis gravidarum menunjukkan
gambaran mikroskopik hati yang normal.
2. Jantung
Ukuran Jantung menjadi lebih kecil dan atrofi. Hal ini sejalan dengan
lamanya penyakit, kadang-kadang ditemukan perdarahan sub-endokardial.
3. Otak
Kadang terdapat bercak perdarahan pada otak dan dijumpai kelainan
seperti pada ensefalopati Wernicke (dilatasi kapiler dan perdarahan kecil-kecil di
daerah korpora mamilaria ventrikel ke-3 dan ke-4).
4. Ginjal
Pucat dan pada tubuli kontorti ditemukan degenerasi lemak.
II. 6. GEJALA KLINIS
a) Gejala awal:
1.
2.
3.
Gangguan gizi
4.
5.
2.
Lemas
3.
Apatis
4.
5.
6.
7.
8.
9.
15
Bila pasien tidak dapat makan cukup selama beberapa minggu dan juga
terus-menerus muntah, maka pasien ini memiliki risiko tinggi untuk terjadi
defisiensi nutrisi. Kondisi kehamilan juga membuat rasa lapar terjadi lebih
cepat. Malnutrisi yang signifikan dapat terjadi pada pasien ini. Banyak nutrisi
yang akan menurun dalam waktu singkat, terutama vitamin yang larut dalam air,
seperti thiamine (B1). Defisiensi dari thiamine banyak terjadi pada hiperemesis
gravidarum dan bila lanjut akan menyebabkan Wernickes ensefalopati (suatu
bentuk inflamasi, perdarahan dari ensefalopati). Prognosis dari keadaan ini
sangat jelek karena akan terjadi kerusakan neurologis yang ireversibel, bahkan
dapat terjadi kematian.
Bila hiperemesis gravidarum ditangani secara agresif dari awal
kehamilan, maka tidak akan terjadi komplikasi yang mengancam kehidupan atau
kesembuhan yang lama. Jadi mengidentifikasi wanita yang memiliki risiko
untuk mengalami hiperemesis gravidarum sangat menolong, dan pemeriksaan
laboratorium dasar dapat langsung dilakukan untuk mencegah gejala lanjut.
Alat yang dipakai untuk mengukur derajat keparahan dari mual dan
muntah memang belum ada yang standar, namun tampaknya rhodes index dapat
dipertimbangkan untuk digunakan dalam memonitor kemajuan keadaam pasien.
Alat ini dapat dipakai satu atau dua kali sehari dan dapat di evaluasi baik secara
terpisah per kategori ataupun secara keseluruhan.
epigastrium. Nadi meningkat kira-kira 100 kali per menit, tekanan darah sistolik
menurun, turgor kulit kurang, lidah kering dan mata cekung.
Tingkatan II
Terlihat lebih lemah dan apatis, turgor kulit lebih berkurang, lidah
mengering dan nampak kotor, nadi kecil dan cepat, suhu kadang-kadang naik
dan mata sedikit ikterik. Berat badan turun dan mata menjadi cekung, tensi
turun, hemokonsentrasi, oliguria dan konstipasi. Aseton dapat tercium dalam
hawa pernapasan, karena mempunyai aroma yang khas dan dapat pula
ditemukan dalam urin.
Tingkatan III
Keadaan umum lebih parah, muntah berhenti, kesadaran menurun dari
somnolen sampai koma, nadi kecil dan cepat, suhu meningkat dan tensi
menurun. Komplikasi fatal terjadi pada susunan saraf yang dikenal sebagai
ensefalopati Wernicke, dengan gejala: nistagmus, diplopia dan perubahan
mental. Keadaan ini adalah akibat sangat kekurangan zat makanan, termasuk
vitamin B kompleks. Timbulnya ikterus menunjukkan adanya payah hati.
(Pasien pada kasus ini termasuk kedalam hiperemesis gravidarum derajat
1 sesuai dengan hasil pemeriksaan yang didapatkan)
II.
7. DIAGNOSIS
Untuk menegakkan diagnosis hiperemesis gravidarum umumnya tidak
sulit, pertama harus ditentukan adanya kehamilan muda dan muntah yang terus
menerus, sehingga mempengaruhi keadaan umumnya. Namun demikian harus
dipikirkan kehamilan muda dengan penyakit penyerta seperti pyelonefritis, ulkus
ventrikuli, hepatitis dan tumor serebri yang dapat juga memberikan gejala muntah.
Hiperemesis yang terus menerus dapat menyebabkan kekurangan makanan yang
dapat mempengaruhi perkembangan janin, sehingga pengobatan perlu segera
diberikan.
Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan sebagai berikut:
17
Pemeriksaan Radiologi:
appendicitis.
Pada pasien dengan nyeri abdomen atau perdarahan saluran cerna bagian
terlebih
dahulu.
kolesistitis,
Penyakit-penyakit
pankreatitis,
hepatitis,
tersebut
ulkus
seperti
peptikum,
II.9. PENATALAKSANAAN
18
2.
3.
2.
Berat badan turun lebih dari 1/10 dari berat badan normal
3.
4.
Obat antiemetik untuk mual dan muntah pada ibu hamil dapat berupa:
Antihistamin
Antihistamin memblok efek histamin pada reseptor H 1 dan tidak
menghambat pelepasan histamin. Mempunyai efek antikolinergik, seperti
konstipasi, mata kering, mulut kering, pandangan kabur, dan sedasi. Digunakan
untuk terapi motion sickness dan insomnia sebagai keadaan alergi. Antihistamin
membuat kering membran mukosa sehingga mengurangi salivasi pada
hiperemesis gravidarum.
Sebuah meta-analisis yang dipublikasikan sekitar 30 tahun yang lalu
menunjukkan bahwa antihistamin tidak menimbulkan efek teratogenik pada
trimester pertama kehamilan dan efektif untuk mengurangi muntah.
Antihistamin
(Dramamine),
yang
Meclizine
biasa
digunakan
(Antivert),
adalah
Dimenhydrinate
Promethazine
(Phenergan),
Diphenhydramine (Benadryl).
Phenothiazin
Phenothiazin adalah dopamin antagonis yang bekerja pada trigger zone
kemoreseptor untuk mencegah mual dan muntah. Umumnya golongan
phenothiazin yang dipakai adalah
Chlorpromazine,
Prochlorperazine
20
meyakinkan
pada
pasien
bahwa
kelainannya
dapat
dengan glukosa 5% dalam cairan garam fisiologik sebanyak 2-3 liter sehari. Bila
perlu ditambah kalium, dan vitamin, khususnya vitamin B kompleks dan
vitamin C dan bila ada kekurangan protein, dapat diberikan pula asam amino
secara intravena. Dibuat kontrol cairan yang masuk dengan yang keluar, air
kencing perlu diperiksa sehari-hari terhadap protein, aseton, khlorida dan
bilirubin. Suhu dan nadi diperiksa setiap 4 jam dan tekanan darah 3 kali sehari.
Dilakukan pemeriksaan hematokrit pada permulaan dan seterusnya menurut
kebutuhan. Bila selama 24 jam penderita tidak muntah dan keadaan umum
bertambah baik dapat dicoba untuk memberikan minuman, dan lambat laun
minuman dapat ditambah dengan makanan yang tidak cair.
F. Penghentian kehamilan
Pada sebagian kecil kasus, dimana keadaan tidak menjadi baik, bahkan
mundur. Usahakan mengadakan pemeriksaan medik dan psikiatrik bila keadaan
memburuk. Delirium, kebutaan, takikardi, ikterus, anuria, dan perdarahan
merupakan manifestasi komplikasi organik. Dalam keadaan demikian perlu
dipertimbangkan untuk mengakhiri kehamilan.
II.10. KOMPLIKASI
Karena sudah majunya penatalaksanaan di rumah sakit, komplikasi
komplikasi berat sudah jarang terjadi sekarang. Komplikasi yang dapat terjadi
pada hiperemesis gravidarum yang berkepanjangan ialah:
1. Komplikasi neurologis
(a) Wernickes ensefalopati. Trias dari kelainan ini ialah gangguan
penglihatan berupa diplopia dan nistagmus, tidak dapat berpikir jernih
(kebingungan), serta kelemahan otot. Terkadang bisa sampai koma dan dapat
terjadi abortus spontan. Kelainan ini akibat dari defisiensi thiamine (B1) dan
dicetuskan oleh pemberian cairan mengandung glukosa sebelum defisiensi
thiamine dikoreksi.
22
(b).Neuritis perifer
(c). Korsakoffs psikosis. Merupakan kelainan pada otak yang melibatkan
hilangnya fungsi spesifik tertentu dari otak, akibat defisiensi thiamine.
Merupakan bentuk lanjut dari wernickes ensefalopati, dengan gejala berupa
hilangnya ingatan, tidak mampu untuk membuat ingatan baru, konfabulasi
(cerita yang dibuat-buat) dan halusinasi.
23
Kematian perinatal
Keganasan testis
Gangguan emosi/perilaku
II.11. PENCEGAHAN
Prinsip pencegahan adalah mengubah emesis agar tidak terjadi Hiperemesis:
1. Penerangan bahwa kehamilan dan persalinan merupakan proses fisiologis.
2. Makan sedikit-sedikit tetapi sering, berikan makanan selingan super biskuit,
roti kering dengan teh hangat saat bangun pagi dan sebelum tidur. Hindari
makanan berminyak dan berbau, makanan sebaik disajikan dalam keadaan
hangat.
3. Jangan tiba-tiba berdiri waktu bangun pagi, akan terasa oyong, mual dan
muntah, defekasi hendaknya diusahakan terakhir.
II.12. PROGNOSIS
Dengan penanganan yang baik, prognosis hiperemesis gravidarum
sangat memuaskan. Penyakit ini biasanya dapat diatasi dengan baik, namun
demikian pada tingkatan yang berat, penyakit ini dapat mengancam jiwa ibu dan
janin.
Kriteria pulang
Mual dan muntah adalah gejala normal pada awal kehamilan. Jika keadaan ini
berlanjut maka dapat menyebabkan keadaan yang serius yang dikenal sebagai
hiperemesis gravidarum. Muntah-muntah yang sering mengakibatkan keadaan umum
ibu terganggu, dehidrasi, gangguan elektrolit, gangguan gizi yang akhirnya dapat
mengganggu ibu dan pertumbuhan janin.
25
DAFTAR PUSTAKA
1.
2.
3.
4.
Ronardy, Devi H. (editor). Obstetri Williams. Edisi 18. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC; 2006: 9, 996.
27