Anda di halaman 1dari 52

BAB I

PENDAHULUAN
Anemia aplastik adalah kelainan hematologik yang ditandai dengan
penurunan komponen selular pada darah tepi yang diakibatkan oleh kegagalan
produksi di sumsum tulang. Pada keadaan ini jumlah sel-sel darah yang diproduksi
tidak memadai. Penderita mengalami pansitopenia, yaitu keadaan dimana terjadi
kekurangan jumlah sel darah merah, sel darah putih, dan trombosit.1,2,3
Konsep mengenai anemia aplastik pertama kali diperkenalkan pada tahun
1988 oleh Paul Ehrlich. Ia melaporkan seorang wanita muda yang pucat dan panas
dengan ulserasi gusi, menorrhagia, anemia berat dan leukopenia. Sewaktu dilakukan
autopsi ditemukan tidak ada sumsum tulang yang aktif, dan Ehrlich kemudian
menghubungkannya dengan adanya penekanan pada fungsi sumsum tulang. Pada
tahun 1904, Chauffard memperkenalkan istilah anemia aplastik.1,2,4
Insidensi anemia aplastik bervariasi di seluruh dunia, berkisar antara 2 sampai
6 kasus persejuta penduduk pertahun.2 Insidensi anemia aplastik diperkirakan lebih
sering terjadi dinegara Timur dibanding negara Barat. Peningkatan insiden mungkin
berhubungan dengan faktor lingkungan seperti peningkatan paparan terhadap bahan
kimia toksik dibandingkan faktor genetik. Hal ini dibuktikan dengan tidak adanya
peningkatan insiden pada penduduk Asia yang tinggal di Amerika. Penelitian yang
dilakukan di Thailand menunjukkan peningkatan paparan dengan pestisida sebagai
etiologi yang tersering.3,5
Ketersediaan obat-obat yang dapat diperjualbelikan dengan bebas merupakan
salah satu faktor resiko peningkatan insiden. Obat-obat seperti kloramfenikol terbukti
dapat mensupresi sumsum tulang dan mengakibatkan aplasia sumsum tulang dan
mengakibatkan aplasia sumsum tulang sehingga diperkirakan menjadi penyebab
tingginya insiden.6

Diagnosis anemia aplastik dapat ditegakkan berdasarkan gejala subjektif,


gejala objektif, pemeriksaan darah serta pemeriksaan sumsum tulang. Gejala subjektif
dan objektif merupakan manifestasi pansitopenia yang terjadi. Namun, gejala dapat
bervariasi dan tergantung dari sel mana yang mengalami depresi paling berat.
Diagnosa pasti anemia aplastik adalah berdasarkan pemeriksaan darah dan
pemeriksaan sumsum tulang. Penegakkan diagnosa secara dini sangatlah penting
sebab semakin dini penyakit ini didiagnosis kemungkinan sembuh secara spontan
atau parsial semakin besar.6,7
Hampir semua kasus anemia aplastik berkembang ke kematian bila tidak
dilakukan pengobatan. Angka kelangsungan hidup tergantung seberapa berat penyakit
saat didiagnosis, dan bagaimana respon tubuh terhadap pengobatan. 8 Semakin berat
hipoplasia yang terjadi maka prognosis akan semakin jelek. Dengan transplantasi
tulang kelangsungan hidup 15 tahun dapat mencapai 69% sedangkan dengan
pengobatan imunosupresif mencapai 38%.9

BAB II
LAPORAN KASUS
A. Identitas Pasien

B.

Nama

: Ny S

Umur

: 57 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Weru. Sukoharjo

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Kewarganegaraan

: Indonesia

Pendidikan

: Tamat SD

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Tanggal MRS

: 8 November 2016

Tanggal Pemeriksaan

: 17 November 2016

Anamnesis
Keluhan utama : Lemas
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan lemas. Lemas dirasakan pasien sejak 3 hari
SMRS. Pasien juga mengeluh sesak nafas dan pusing. Sesak nafas timbul ketika
pasien beraktivitas. Selain itu pasien mengeluh gusi berdarah dan kulit terdapat
bintik-bintik kemerahan. Pada saat dibawa ke RS pasien juga mengeluh BAB
menjadi berwarna hitam.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pada bulan Februari 2016 pasien pernah dirawat di RSUD Dr.
Moewardi dengan keluhan sama seperti sekarang.

Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien.
Riwayat Sosial dan Personal
Sehari-hari pasien berprofesi sebagai ibu rumah tangga. Dilingkungan rumah
pasien tidak terdapat pabrik kimia hanya ada tempat pengolahan kayu
C. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda Vital
Keadaan Umum
Kesadaran
GCS
Tekanan Darah
Nadi
Respirasi
Suhu Aksila
Tinggi Badan
Berat Badan
2. Pemeriksaan Umum
a. Mata
b. THT
Telinga
Hidung
Mulut
Tenggorokan
c. Leher

: Baik
: Compos Mentis
: E4V5M6
: 110/80
: 120 kali permenit
: 22 kali permenit
: 36,3 C
: 152 cm
: 47 kg
: konjungtiva pucat +/+, sklera ikterus -/-, refleks pupil
+/+ isokor, edema palpebra -/: sekret/,hiperemis/
: sekret(),hiperemis(),nafascupinghidung()
: papillidahatrofi,perdarahanginggiva
: tonsilT1/T1,faringhiperemis()
: JVPPR+2cmH2O
Tidakadapembesarankelenjartiroid
Pembesarankelenjargetahbening()

d. Thoraks
Cor
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi

: tidak tampak pulsasi iktus kordis


: teraba iktus kordis
: batas atas jantung : ICS II kiri
batas kanan jantung : PSL kanan
batas kiri jantung
: MCL kiri
- Auskultasi : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo

- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi
e. Abdomen
- Inspeksi
- Auskultasi
- Palpasi
- Perkusi
f. Ekstremitas
g. Kulit

: simetrisstatisdinamis,retraksidindingdada()
:vokalfremitusNormal/Normal
:sonordiseluruhlapangparu
:vesikulerdiseluruhlapangparu
: distensi (-)
: peristaltik (+) normal
: hepartidakteraba,lientidakteraba,
:timpanidiseluruhlapangabdomen
: hangat, edema (+)
: terdapat gambaran ekymosis

D. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan darah rutin
a. ( 8 November 2016)
Pemeriksaa

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

n
Lekosit
Eritrosit

3.9
2.28

10^3/ul
10^6/ul

3.6 11.0
3.80 5.20

Renda

Hb

3.3

g/dL

11.7 15.5

h
Renda

Hematokrit

13.3

40 52

h
Renda

MCV

58.3

Fl

80 -100

h
Renda

MCH

14.5

Pg

26 34

h
Renda

MCHC

24.8

g/dL

32 37

h
Renda

Trombosit

24

10^3/ul

150 450

h
Renda

11.5 14.5

h
Tinggi

Tinggi
Tinggi
Renda

RDW-CV
PDW

21.5
*000

%
Fl

MPV

0
*000

Fl

P-LCR

0
*000

PCT

0
*000

NRBC
Neutrofil
Limfosit

0
1.80
76.5
18.0

%
%
%

01
53 75
25 40

Monosit
Eosinofil

4.90
0.30

%
%

28
2.00 4.00

Renda

h
Basofil
1.50
IG
1.50
Gula Darah 101

%
%
mg/dL

01

Sewaktu
Ureum
Creatinin
SGOT

19.6
0.61
17.6

mg/dL
mg/dL
U/L

0 31
0.50 0.90
0 35

SGPT
HBs Ag

7
7.7
U/L
Non Reaktif

70 120

0 35
Non Reaktif

b. Pemeriksaan darah rutin ( 9 November 2016 pagi)

Pemeriksaa

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

n
Lekosit

3.3

10^3/ul

3.6 11.0

Renda

Eritrosit

2.21

10^6/ul

3.80 5.20

h
Renda

Hb

3.3

g/dL

11.7 15.5

h
Renda

40 52

h
Renda

80 -100

h
Renda

Hematokrit
MCV

13.0
58.8

%
Fl

MCH

14.9

Pg

26 34

h
Renda

MCHC

25.4

g/dL

32 37

h
Renda

Trombosit

11

10^3/ul

150 450

h
Renda

RDW-CV
PDW

21.5
*000

%
Fl

11.5 14.5

h
Tinggi

MPV

0
*000

Fl

P-LCR

0
*000

PCT

0
*000

c. Pemeriksaan darah rutin ( 9 November 2016 sore)

Pemeriksaa

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

n
Lekosit
Eritrosit

4.6
2.92

10^3/ul
10^6/ul

3.6 11.0
3.80 5.20

Renda

11.7 15.5

h
Renda

Hb

5.6

g/dL

Hematokrit

19.3

40 52

h
Renda

MCV

66.1

Fl

80 -100

h
Renda

MCH

19.2

Pg

26 34

h
Renda

MCHC

29.0

g/dL

32 37

h
Renda

Trombosit

10^3/ul

150 450

h
Renda

RDW-CV
PDW

26.5
*000

%
Fl

11.5 14.5

h
Tinggi

MPV

0
*000

Fl

P-LCR

0
*000

PCT

0
*000

10

d. Pemeriksaaan darah rutin (10 November 2016 pagi)


Pemeriksaa

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

n
Lekosit
Eritrosit

3.9
3.45

10^3/ul
10^6/ul

3.6 11.0
3.80 5.20

Renda

Hb

6.8

g/dL

11.7 15.5

h
Renda

Hematokrit

22.7

40 52

h
Renda

MCV

65.8

Fl

80 -100

h
Renda

MCH

19.7

Pg

26 34

h
Renda

MCHC

30.0

g/dL

32 37

h
Renda

Trombosit

10^3/ul

150 450

h
Renda

11.5 14.5

h
Tinggi

RDW-CV
PDW

24.6
*000

%
Fl

MPV

0
*000

Fl

P-LCR

0
*000

PCT

0
*000

11

e. Pemeriksaan darah rutin (10 November 2016 sore)

12

Pemeriksaa

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

n
Lekosit

2.9

10^3/ul

3.6 11.0

Renda

Eritrosit

3.24

10^6/ul

3.80 5.20

h
Renda

Hb

6.3

g/dL

11.7 15.5

h
Renda

40 52

h
Renda

80 -100

h
Renda

Hematokrit
MCV

21.1
65.1

%
Fl

MCH

19.4

Pg

26 34

h
Renda

MCHC

29.9

g/dL

32 37

h
Renda

Trombosit

13

10^3/ul

150 450

h
Renda

RDW-CV
PDW

24.7
*000

%
Fl

11.5 14.5

h
Tinggi

MPV

0
*000

Fl

P-LCR

0
*000

PCT

0
*000

13

f. Pemeriksaan darah rutin (11 November 2016)


Pemeriksaa

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

n
Lekosit

2.6

10^3/ul

3.6 11.0

Renda

Eritrosit

3.65

10^6/ul

3.80 5.20

h
Renda

Hb

7.5

g/dL

11.7 15.5

h
Renda

Hematokrit

24.8

40 52

h
Renda

MCV

67.9

Fl

80 -100

h
Renda

26 34

h
Renda

32 37

h
Renda

MCH
MCHC

20.5
30.2

Pg
g/dL

Trombosit

10^3/ul

150 450

h
Renda

RDW-CV
PDW

25.2
*000

%
Fl

11.5 14.5

h
Tinggi

MPV

0
*000

Fl

P-LCR

0
*000

PCT

0
*000

14

g. Pemeriksaan darah rutin (12 November 2016)


Pemeriksaa

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

n
Lekosit

2.7

10^3/ul

3.6 11.0

Eritrosit
Hb

4.21
8.8

10^6/ul
g/dL

3.80 5.20
11.7 15.5

Renda

40 52

h
Renda

Renda
h

Hematokrit

29.1

MCV

69.1

Fl

80 -100

h
Renda

MCH

20.9

Pg

26 34

h
Renda

MCHC

30.2

g/dL

32 37

h
Renda

Trombosit

10^3/ul

150 450

h
Renda

RDW-CV
PDW

24.7
*000

%
Fl

11.5 14.5

h
Tinggi

MPV

0
*000

Fl

P-LCR

0
*000

PCT

0
*000

15

h.

Pemeriksaan darah rutin (13 November 2016)

16

Pemeriksaa

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

n
Lekosit

2.5

10^3/ul

3.6 11.0

Eritrosit
Hb

4.33
9.2

10^6/ul
g/dL

3.80 5.20
11.7 15.5

Renda

Renda
h

Hematokrit

30.2

40 52

h
Renda

MCV

69.7

Fl

80 -100

h
Renda

MCH

21.2

Pg

26 34

h
Renda

MCHC

30.5

g/dL

32 37

h
Renda

Trombosit

10^3/ul

150 450

h
Renda

RDW-CV
PDW

23.8
*000

%
Fl

11.5 14.5

h
Tinggi

MPV

0
*000

Fl

P-LCR

0
*000

PCT

0
*000

i. Pemeriksaan darah rutin (14 November 2016)

17

Pemeriksaa

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

n
Lekosit

2.2

10^3/ul

3.6 11.0

Eritrosit
Hb

4.33
9.3

10^6/ul
g/dL

3.80 5.20
11.7 15.5

Renda

Renda
h

Hematokrit

39.9

40 52

h
Renda

MCV

69.1

Fl

80 -100

h
Renda

MCH

21.5

Pg

26 34

h
Renda

MCHC

31.1

g/dL

32 37

h
Renda

Trombosit

10^3/ul

150 450

h
Renda

RDW-CV
PDW

24.0
*000

%
Fl

11.5 14.5

h
Tinggi

MPV

0
*000

Fl

P-LCR

0
*000

PCT

0
*000

18

j. Pemeriksaan darah rutin (15 November 2016)

19

Pemeriksaa

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

n
Lekosit
Eritrosit
Hb

6.4
4.33
8.5

10^3/ul
10^6/ul
g/dL

3.6 11.0
3.80 5.20
11.7 15.5

Renda

Hematokrit

27.9

40 52

h
Renda

MCV

69.6

Fl

80 -100

h
Renda

MCH

21.2

Pg

26 34

h
Renda

MCHC

30.5

g/dL

32 37

h
Renda

Trombosit

11

10^3/ul

150 450

h
Renda

11.5 14.5

h
Tinggi

RDW-CV
PDW

24.3
*000

%
Fl

MPV

0
*000

Fl

P-LCR

0
*000

PCT

0
*000

20

k. Pemeriksaan darah rutin (16 November 2016)


Pemeriksaa

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

n
Lekosit
Eritrosit
Hb

6.1
3.95
8.5

10^3/ul
10^6/ul
g/dL

3.6 11.0
3.80 5.20
11.7 15.5

Renda

Hematokrit

27.4

40 52

h
Renda

80 -100

h
Renda

26 34

h
Renda

MCV
MCH

69.4
21.5

Fl
Pg

MCHC

31.0

g/dL

32 37

h
Renda

Trombosit

10^3/ul

150 450

h
Renda

RDW-CV
PDW

24.5
*000

%
Fl

11.5 14.5

h
Tinggi

MPV

0
*000

Fl

P-LCR

0
*000

PCT

0
*000

l. Pemeriksaan darah rutin (17 November 2016)

21

Pemeriksaa

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

n
Lekosit
Eritrosit
Hb

4.7
4.13
8.7

10^3/ul
10^6/ul
g/dL

3.6 11.0
3.80 5.20
11.7 15.5

Renda

Hematokrit

28.6

40 52

h
Renda

MCV

69.2

Fl

80 -100

h
Renda

MCH

21.2

Pg

26 34

h
Renda

MCHC

30.4

g/dL

32 37

h
Renda

Trombosit

10^3/ul

150 450

h
Renda

11.5 14.5

h
Tinggi

RDW-CV
PDW

24.4
*000

%
Fl

MPV

0
*000

Fl

P-LCR

0
*000

PCT

0
*000

22

m. Pemeriksaan darah rutin (18 November 2016)


Pemeriksaa

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

n
Lekosit
Eritrosit
Hb

4.2
4.35
9.2

10^3/ul
10^6/ul
g/dL

3.6 11.0
3.80 5.20
11.7 15.5

Renda

Hematokrit

30.6

40 52

h
Renda

MCV

70.3

Fl

80 -100

h
Renda

MCH

21.1

Pg

26 34

h
Renda

32 37

h
Renda

MCHC

30.1

g/dL

Trombosit

10^3/ul

150 450

h
Renda

RDW-CV
PDW

23.4
*000

%
Fl

11.5 14.5

h
Tinggi

MPV

0
*000

Fl

P-LCR

0
*000

PCT

0
*000

23

2. Pemeriksaan BMP ( Bone Marrow Puncture)


2 Februari 2016
Lokasi

SIPS

Selularitas

Hiposeluler

Konsistensi

Padat

M/E Ratio

Normal

Sistem Eritropoetik

Aktivitas menurun, maturasi normal

Sistem Granulopoetik

Aktivitas menurun, maturasi normal, didominasi


netrofil segmen

Sistem Trombopoetik

Aktivasi sedikit menurun, megakariosit didapat

Sistem Limfopoetik

Aktivitas tidak meningkat, maturasi normal

Simpulan

Gambaran sumsum tulang menunjukian


hipoplasia

E. Diagnosis
Anemia Aplastik
F. Terapi
1. Transfusi PRC
2. Transfusi trombosit
3. Antithymocyte globulin (ATG)
4. Siklosforin
5. Metil Prednisolon
6. Asam Traneksamat
7. Vitamin K
8. Redaxin
G. Prognosis

24

Ad Vitam
Ad Fungsionam

: dubia ad malam
: dubia ad malam

H. Follow up
Tanggal/Waktu
17-11-2016

Catatan

Instruksi

S/ lemas, pusing, BAB berwarna P/ NaCl 20 tpm


Inj Cefotaxim/24 jam
hitam, kulit terdapat bintik
Inj Metil Prednisolon/24jam
kemerahan
Inj Asam Traneksamat/8jam
Redaxin 2 dd 1 tab
O/ KU :
Vit K 2 dd 1 tab
Kesadaran : Compos Mentis;
Tekanan Darah : 110/80 mmHg;
Nadi : 110 x/menit
Pernapasan : 28 x/menit
Suhu : 36,40C
Mata : ca +/+; si -/Mulut : Gusi berdarah
Leher : JVP & KGB normal
Thoraks : Simetris, retraksi (-)
Cor : BJ 1 & 2 reguler; murmur
(-); gallop (-)
Pulmo : vesikuler +/+; rhonki -/-;
wheezing -/Abdomen : datar, supel
Ekstremitas : akral hangat (+)
A/ Anemia aplastik

18-11-2016

S/ lemas, pusing
O/ Kesadaran : Compos Mentis;
Tekanan Darah : 120/80 mmHg;
Nadi : 120 x/menit
Pernapasan : 26 x/menit
Suhu : 36,40C
Mata : ca +/+; si -/Mulut : Gusi berdarah
Leher : JVP & KGB normal
Thoraks : Simetris, retraksi (-)
Cor : BJ 1 & 2 reguler; murmur

25

P/ Terapi lanjut

(-); gallop (-)


Pulmo : vesikuler +/+; rhonki -/-;
wheezing -/Abdomen : datar, supel
Ekstremitas : akral hangat (+)
A/ Anemia Aplastik
19-11-2016

S/ Pasien meninggal dunia


O/ Reflek pupil (-) midriasis
maksimal
TD -/EKG asistol

26

BAB III
PEMBAHASAN
A. Definisi Anemia Aplastik
Anemia aplastik adalah suatu sindroma kegagalan sumsum tulang yang
ditandai dengan pansitopenia perifer dan hipoplasia sumsum tulang. 4 Pada anemia
aplastik terjadi penurunan produksi sel darah dari sumsum tulang sehingga
menyebabkan retikulositopenia, anemia, granulositopenia, monositopenia dan
trombositopenia.9 Istilah anemia aplastik sering juga digunakan untuk menjelaskan
anemia refrakter atau bahkan pansitopenia oleh sebab apapun. Sinonim lain yang
sering digunakan antara lain hipositemia progressif, anemia aregeneratif, aleukia
hemoragika, panmyeloptisis, anemia hipoplastik dan anemia paralitik toksik.1
B. Epidemiologi
Anemia aplastik jarang ditemukan. Insidensi bervariasi di seluruh dunia,
berkisar antara 2 sampai 6 kasus persejuta penduduk pertahun. 2 Analisis retrospektif
di Amerika Serikat memperkirakan insiden anemia aplastik berkisar antara 2 sampai 5
kasus persejuta penduduk pertahun.9 The Internasional Aplastic Anemia and
Agranulocytosis Study dan French Study memperkirakan ada 2 kasus persejuta orang
pertahun.2,9 Frekuensi tertinggi anemia aplastik terjadi pada orang berusia 15 sampai
25 tahun; peringkat kedua terjadi pada usia 65 sampai 69 tahun. Anemia aplastik
lebih sering terjadi di Timur Jauh, dimana insiden kira-kira 7 kasus persejuta
penduduk di Cina, 4 kasus persejuta penduduk di Thailand dan 5 kasus persejuta
penduduk di Malaysia. Penjelasan kenapa insiden di Asia Timur lebih besar daripada
di negara Barat belum jelas.9 Peningkatan insiden ini diperkirakan berhubungan
dengan faktor lingkungan seperti peningkatan paparan dengan bahan kimia toksik,
dibandingkan dengan faktor genetik. Hal ini terbukti dengan tidak ditemukan
peningkatan insiden pada orang Asia yang tinggal di Amerika.5

27

C. Klasifikasi Anemia Aplastik


Anemia aplastik umumnya diklasifikasikan sebagai berikut :
1. Klasifikasi menurut kausa2 :
a.

Idiopatik : bila kausanya tidak diketahui; ditemukan pada kira-kira


50% kasus.

b.

Sekunder : bila kausanya diketahui.

c.

Konstitusional : adanya kelainan DNA yang dapat diturunkan,


misalnya anemia Fanconi

2. Klasifikasi berdasarkan tingkat keparahan atau prognosis (lihat tabel 1).


Tabel 1. Klasifikasi anemia aplastik berdasarkan tingkat keparahan.3,9,10
Anemia aplastik berat

- Seluraritas sumsum tulang <25% atau 25-50%


dengan <30% sel hematopoietik residu, dan
- Dua dari tiga kriteria berikut :
netrofil < 0,5x109/l
trombosit <20x109 /l
retikulosit < 20x109 /l

Anemia aplastik sangat berat

Sama seperti anemia aplastik berat kecuali


netrofil <0,2x109/l

Anemia aplastik bukan berat

Pasien yang tidak memenuhi kriteria anemia


aplastik berat atau sangat berat; dengan sumsum
tulang yang hiposelular dan memenuhi dua dari
tiga kriteria berikut :
- netrofil < 1,5x109/l
- trombosit < 100x109/l
- hemoglobin <10 g/dl

28

D. Etiologi Anemia Aplastik


Anemia aplastik sering diakibatkan oleh radiasi dan paparan bahan kimia.
Akan tetapi, kebanyakan pasien penyebabnya adalah idiopatik, yang berarti
penyebabnya tidak diketahui.4,11 Anemia aplastik dapat juga terkait dengan infeksi
virus dan dengan penyakit lain (Tabel 2).
Tabel 2. Klasifikasi Etiologi Anemia aplastik.6,12
Anemia Aplastik yang Didapat (Acquired Aplastic Anemia)
Anemia aplastik sekunder
Radiasi
Bahan-bahan kimia dan obat-obatan
Efek regular
Bahan-bahan sitotoksik
Benzene
Reaksi Idiosinkratik
Kloramfenikol
NSAID
Anti epileptik
Emas
Bahan-bahan kimia dan obat-obat lainya
Virus
Virus Epstein-Barr (mononukleosis infeksiosa)
Virus Hepatitis (hepatitis non-A, non-B, non-C, non-G)
Parvovirus (krisis aplastik sementara, pure red cell aplasia)
Human immunodeficiency virus (sindroma immunodefisiensi yang didapat)
Penyakit-penyakit Imun
Eosinofilik fasciitis
Hipoimunoglobulinemia
Timoma dan carcinoma timus
Penyakit graft-versus-host pada imunodefisiensi

29

Paroksismal nokturnal hemoglobinuria


Kehamilan
Idiopathic aplastic anemia
Anemia Aplatik yang diturunkan (Inherited Aplastic Anemia)
Anemia Fanconi
Diskeratosis kongenita
Sindrom Shwachman-Diamond
Disgenesis reticular
Amegakariositik trombositopenia
Anemia aplastik familial
Preleukemia (monosomi 7, dan lain-lain.)
Sindroma nonhematologi (Down, Dubowitz, Seckel)
1. Radiasi
Aplasia sumsum tulang merupakan akibat akut yang utama dari radiasi
dimana stem sel dan progenitor sel rusak. Radiasi dapat merusak DNA dimana
jaringan-jaringan dengan mitosis yang aktif seperti jaringan hematopoiesis sangat
sensitif.4,12 Bila stem sel hematopoiesis yang terkena maka terjadi anemia aplastik.
Radiasi dapat berpengaruh pula pada stroma sumsum tulang dan menyebabkan
fibrosis.2
Efek radiasi terhadap sumsum tulang tergantung dari jenis radiasi, dosis dan
luasnya paparan sumsum tulang terhadap radiasi. Radiasi berenergi tinggi dapat
digunakan sebagai terapi dengan dosis tinggi tanpa tanda-tanda kerusakan sumsum
tulang asalkan lapangan penyinaran tidak mengenai sebagian besar sumsum tulang.
Pada pasien yang menerima radiasi seluruh tubuh efek radiasi tergantung dari dosis
yang diterima. Efek pada sumsum tulang akan sedikit pada dosis kurang dari 1 Sv
(ekuivalen dengan 1 Gy atau 100 rads untuk sinar X). Jumlah sel darah dapat
berkurang secara reversibel pada dosis radiasi antara 1 dan 2,5 Sv (100 dan 250 rads).
Kehilangan stem sel yang ireversibel terjadi pada dosis radiasi yang lebih tinggi.

30

Bahkan pasien dapat meninggal disebabkan kerusakan sumsum tulang pada dosis
radiasi 5 sampai 10 Sv kecuali pasien menerima transplantasi sumsum tulang.
Paparan jangka panjang dosis rendah radiasi eksterna juga dapat menyebabkan
anemia aplastik.13
2. Bahan-bahan Kimia
Bahan kimia seperti benzene dan derivat benzene berhubungan dengan
anemia aplastik dan akut myelositik leukemia (AML). Beberapa bahan kimia yang
lain seperti insektisida dan logam berat juga berhubungan dengan anemia yang
berhubungan dengan kerusakan sumsum tulang dan pansitopenia.13
3. Obat-obatan
Anemia aplastik dapat terjadi atas dasar hipersensitivitas atau dosis obat
berlebihan. Praktis semua obat dapat menyebabkan anemia aplastik pada seseorang
dengan predisposisi genetik. Yang sering menyebabkan anemia aplastik adalah
kloramfenikol. Obat-obatan lain yang juga sering dilaporkan adalah fenilbutazon,
senyawa sulfur, emas, dan antikonvulsan, obat-obatan sitotoksik misalnya mieleran
atau nitrosourea.2
Tabel 3. Obat-obatan yang menyebabkan Anemia Aplastik9
Kategori

Resiko Tinggi

Resiko
Menengah

Resiko Rendah

Analgesik

Fenasetin, aspirin,
salisilamide

Anti aritmia

Kuinidin, tokainid

Anti artritis

Garam Emas

Kolkisin

Anti konvulsan

Karbamazepin,
hidantoin,
felbamat

Etosuksimid, Fenasemid,
primidon, trimethadion,
sodium valproate

Anti histamin

Klorfeniramin,
pirilamin, tripelennamin

Anti hipertensi

Captopril, methyldopa

Anti inflamasi

Penisillamin,
fenilbutazon,

31

Diklofenak, ibuprofen,
indometasin, naproxen,

Kategori

Resiko Tinggi

Resiko
Menengah

Resiko Rendah

oksifenbutazon

sulindac

Kloramfenikol

Dapsone, metisillin,
penisilin, streptomisin,
-lactam antibiotik

Anti mikroba
Anti bakteri

Anti fungal

Amfoterisin, flusitosin

Anti protozoa

Kuinakrine

Klorokuin, mepakrin,
pirimetamin

Obat Anti neoplasma


Alkylating
agen

Busulfan,
cyclophosphamide,
melphalan, nitrogen
mustard

Anti metabolit Fluorourasil,


mercaptopurine,
methotrexate
Antibiotik
Sitotoksik

Daunorubisin,
doxorubisin,
mitoxantrone

Anti platelet

Tiklopidin

Anti tiroid

Karbimazol, metimazol,
metiltiourasil, potassium
perklorat, propiltiourasil,
sodium thiosianat

Sedative dan
tranquilizer

Klordiazepoxide,
Klorpromazine (dan
fenothiazin yang lain),
lithium, meprobamate,
metiprilon

Sulfonamid dan turunannya


Anti bakteri
Diuretik

Numerous sulfonamides
Acetazolamide

Hipoglikemik

Klorothiazide,
furosemide
Klorpropamide,
tolbutamide

32

Kategori

Resiko Tinggi

Resiko
Menengah

Resiko Rendah

Lain-lain

Allopurinol, interferon,
pentoxifylline
Catatan : Obat dengan dosis tinggi dapat menyebabkan aplasia sumsum tulang
disebut resiko tinggi. Obat dengan 30 kasus dilaporkan menyebabkan anemia aplastik
merupakan resiko menengah dan selainnya yang lebih jarang merupakan resiko
rendah.
4. Infeksi
Anemia aplastik dapat disebabkan oleh infeksi virus seperti virus hepatitis,
virus Epstein-Barr, HIV dan rubella. Virus hepatitis merupakan penyebab yang paling
sering. Pansitopenia berat dapat timbul satu sampai dua bulan setelah terinfeksi
hepatitis. Walaupun anemia aplastik jarang diakibatkan hepatitis akan tetapi terdapat
hubungan antara hepatitis seronegatif fulminan dengan anemia aplastik.. Parvovirus
B19 dapat menyebabkan krisis aplasia sementara pada penderita anemia hemolitik
kongenital (sickle cell anemia, sferositosis herediter, dan lain-lain). Pada pasien yang
imunokompromise dimana gagal memproduksi neutralizing antibodi terhadap
Parvovirus suatu bentuk kronis red cell aplasia dapat terjadi.8,12,13
Infeksi virus biasanya berhubungan dengan supresi minimal pada sumsum
tulang, biasanya terlihat neutropenia dan sedikit jarang trombositopenia. Virus dapat
menyebabkan kerusakan sumsum tulang secara langsung yaitu dengan infeksi dan
sitolisis sel hematopoiesis atau secara tidak langsung melalui induksi imun sekunder,
inisiasi proses autoimun yang menyebabkan pengurangan stem sel dan progenitor sel
atau destruksi jaringan stroma penunjang.4
5. Faktor Genetik
Kelompok ini sering dinamakan anemia aplastik konstitusional dan sebagian
dari padanya diturukan menurut hukum mendell, contohnya anemia Fanconi. Anemia
Fanconi merupakan kelainan autosomal resesif yang ditandai oleh hipoplasia

33

sumsung tulang disertai pigmentasi coklat dikulit, hipoplasia ibu jari atau radius,
mikrosefali, retardasi mental dan seksual, kelainan ginjal dan limpa.2
6. Anemia Aplastik pada Keadaan/Penyakit Lain
a. Pada leukemia limfoblastik akut kadang-kdang ditemukan pansitopenia
dengan hipoplasia sumsum tulang.2
b. Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH).
Penyakit ini dapat bermanifestasi berupa anemia aplastik. Hemolisis disertai
pansitopenia mengkin termasuk kelainan PNH.2
c. Kehamilan
Kasus kehamilan dengan anemia aplastik telah pernah dilaporkan, tetapi
hubungan antara dua kondisi ini tidak jelas. Pada beberapa pasien, kehamilan
mengeksaserbasi anemia aplastik yang telah ada dimana kondisi tersebut akan
membaik lagi setelah melahirkan. Pada kasus yang lain, aplasia terjadi selama
kehamilan dengan kejadian yang berulang pada kehamilan-kehamilan
berikutnya.9
E. Patogenesis11
Setidaknya ada tiga mekanisme terjadinya anemia aplastik. Anemia aplastik
yang diturunkan (inherited aplastic anemia), terutama anemia Fanconi disebabkan
oleh ketidakstabilan DNA. Beberapa bentuk anemia aplastik yang didapatkan
(acquired aplastic anemia)

disebabkan kerusakan langsung stem sel oleh agen

toksik, misalnya radiasi. Patogenesis dari kebanyakan anemia aplastik yang


didapatkan melibatkan reaksi autoimun terhadap stem sel.
Anemia Fanconi barangkali merupakan bentuk inherited anemia aplastik yang
paling sering karena bentuk inherited yang lain merupakan penyakit yang langka.
Kromosom pada penderita anemia Fanconi sensitif (mudah sekali) mengalami
perubahan DNA akibat obat-obat tertentu. Sebagai akibatnya, pasien dengan anemia
Fanconi memiliki resiko tinggi terjadi aplasia, myelodysplastic sindrom (MDS) dan
akut myelogenous leukemia (AML). Kerusakan DNA juga mengaktifkan suatu

34

kompleks yang terdiri dari protein Fanconi A, C, G dan F. Hal ini menyebabkan
perubahan pada protein FANCD2. Protein ini dapat berinteraksi, contohnya dengan
gen BRCA1 (gen yang terkait dengan kanker payudara). Mekanisme bagaimana
berkembangnya anemia Fanconi menjadi anemia aplastik dari sensitifitas mutagen
dan kerusakan DNA masih belum diketahui dengan pasti.
Kerusakan oleh agen toksik secara langsung terhadap stem sel dapat
disebabkan oleh paparan radiasi, kemoterapi sitotoksik atau benzene. Agen-agen ini
dapat menyebabkan rantai DNA putus sehingga menyebabkan inhibisi sintesis DNA
dan RNA.
Kehancuran hematopoiesis stem sel yang dimediasi sistem imun mungkin
merupakan

mekanisme

utama

patofisiologi

anemia

aplastik.

Walaupun

mekanismenya belum diketahui benar, tampaknya T limfosit sitotoksik berperan


dalam menghambat proliferasi stem sel dan mencetuskan kematian stem sel.
Pembunuhan langsung terhadap stem sel telah dihipotesa terjadi melalui interaksi
antara Fas ligand yang terekspresi pada sel T dan Fas (CD95) yang ada pada stem sel,
yang kemudian terjadi perangsangan kematian sel terprogram (apoptosis).
F. Gejala dan Pemeriksaan Fisis Anemia Aplastik
Pada anemia aplastik terdapat pansitopenia sehingga keluhan dan gejala yang
timbul adalah akibat dari pansitopenia tersebut. Hipoplasia eritropoietik akan
menimbulkan anemia dimana timbul gejala-gejala anemia antara lain lemah, dyspnoe
deffort, palpitasi cordis, takikardi, pucat dan lain-lain. Pengurangan elemen
lekopoisis menyebabkan granulositopenia yang akan menyebabkan penderita menjadi
peka terhadap infeksi sehingga mengakibatkan keluhan dan gejala infeksi baik
bersifat lokal maupun bersifat sistemik. Trombositopenia tentu dapat mengakibatkan
pendarahan di kulit, selaput lendir atau pendarahan di organ-organ. 7 Pada kebanyakan
pasien, gejala awal dari anemia aplastik yang sering dikeluhkan adalah anemia atau
pendarahan, walaupun demam atau infeksi kadang-kadang juga dikeluhkan.1

35

Anemia aplastik mungkin asimtomatik dan ditemukan pada pemeriksaan rutin


Keluhan yang dapat ditemukan sangat bervariasi (Tabel 4). Pada tabel 4 terlihat
bahwa pendarahan, lemah badan dan pusing merupakan keluhan yang paling sering
dikemukakan.
Tabel 4. Keluhan Pasien Anemia Apalastik (n=70)2
Jenis Keluhan
Pendarahan

%
83

Lemah badan

80

Pusing

69

Jantung berdebar

36

Demam

33

Nafsu makan berkurang

29

Pucat

26

Sesak nafas

23

Penglihatan kabur

19

Telinga berdengung

13

Pemeriksaan fisis pada pasien anemia aplastik pun sangat bervariasi. Pada
tabel 5 terlihat bahwa pucat ditemukan pada semua pasien yang diteliti sedangkan
pendarahan ditemukan pada lebih dari setengah jumlah pasien. Hepatomegali, yang
sebabnya bermacam-macam ditemukan pada sebagian kecil pasien sedangkan
splenomegali tidak ditemukan pada satu kasus pun. Adanya splenomegali dan
limfadenopati justru meragukan diagnosis.2
Tabel 5. Pemeriksaan Fisis pada Pasien Anemia Aplastik2
Jenis Pemeriksaan Fisik
Pucat

%
100

Pendarahan

63

Kulit

34

Gusi

26

36

Retina

20

Hidung

Saluran cerna

Vagina

Demam

16

Hepatomegali

Splenomegali

G. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
a. Pemeriksaan Darah
Pada stadium awal penyakit, pansitopenia tidak selalu ditemukan.
Anemia yang terjadi bersifat normokrom normositer, tidak disertai dengan
tanda-tanda regenerasi. Adanya eritrosit muda atau leukosit muda dalam
darah tepi menandakan bukan anemia aplastik. Kadang-kadang pula dapat
ditemukan makrositosis, anisositosis, dan poikilositosis.2
Jumlah granulosit ditemukan rendah. Pemeriksaan hitung jenis sel
darah putih menunjukkan penurunan jumlah neutrofil dan monosit.
Limfositosis relatif terdapat pada lebih dari 75% kasus. Jumlah neutrofil
kurang dari 500/mm3 dan trombosit kurang dari 20.000/mm3 menandakan
anemia aplastik berat. Jumlah neutrofil kurang dari 200/mm 3 menandakan
anemia aplastik sangat berat.2,9
Jumlah trombosit berkurang secara kuantitias sedang secara kualitas
normal. Perubahan kualitatif morfologi yang signifikan dari eritrosit,
leukosit atau trombosit bukan merupakan gambaran klasik anemia aplastik
yang didapat (acquired aplastic anemia). Pada beberapa keadaan, pada
mulanya hanya produksi satu jenis sel yang berkurang sehingga
diagnosisnya menjadi red sel aplasia atau amegakariositik trombositopenia.
Pada pasien seperti ini, lini produksi sel darah lain juga akan berkurang

37

dalam beberapa hari sampai beberapa minggu sehingga diagnosis anemia


aplastik dapat ditegakkan.9
Laju endap darah biasanya meningkat. Waktu pendarahan biasanya
memanjang dan begitu juga dengan waktu pembekuan akibat adanya
trombositopenia. Hemoglobin F meningkat pada anemia aplastik anak dan
mungkin ditemukan pada anemia aplastik konstitusional.2
Plasma darah biasanya mengandung growth factor hematopoiesis,
termasuk erittropoietin, trombopoietin, dan faktor yang menstimulasi
koloni myeloid. Kadar Fe serum biasanya meningkat dan klirens Fe
memanjang

dengan penurunan

inkorporasi Fe ke eritrosit

yang

bersirkulasi.9
b. Pemeriksaan sumsum tulang
Aspirasi sumsum tulang biasanya mengandung sejumlah spikula
dengan daerah yang kosong, dipenuhi lemak dan relatif sedikit sel
hematopoiesis. Limfosit, sel plasma, makrofag dan sel mast mungkin
menyolok dan hal ini lebih menunjukkan kekurangan sel-sel yang lain
daripada menunjukkan peningkatan elemen-elemen ini. Pada kebanyakan
kasus gambaran partikel yang ditemukan sewaktu aspirasi adalah
hiposelular. Pada beberapa keadaan, beberapa spikula dapat ditemukan
normoseluler atau bahkan hiperseluler, akan tetapi megakariosit rendah.9
Biopsi sumsum tulang dilakukan untuk penilaian selularitas baik
secara kualitatif maupun kuantitatif. Semua spesimen anemia aplastik
ditemukan gambaran hiposelular. Aspirasi dapat memberikan kesan
hiposelular akibat kesalahan teknis (misalnya terdilusi dengan darah
perifer), atau dapat terlihat hiperseluler karena area fokal residual
hematopoiesis sehingga aspirasi sumsum tulang ulangan dan biopsi
dianjurkan untuk mengklarifikasi diagnosis.9,12

38

Suatu spesimen biopsi dianggap hiposeluler jika ditemukan kurang


dari 30% sel pada individu berumur kurang dari 60 tahun atau jika kurang
dari 20% pada individu yang berumur lebih dari 60 tahun.8
International Aplastic Study Group mendefinisikan anemia aplastik
berat bila selularitas sumsum tulang kurang dari 25% atau kurang dari 50%
dengan kurang dari 30% sel hematopoiesis terlihat pada sumsum tulang.9
2. Pemeriksaan Radiologik
Pemeriksaan

radiologis

umumnya

tidak

dibutuhkan

untuk

menegakkan diagnosa anemia aplastik. Survei skletelal khusunya berguna


untuk sindrom kegagalan sumsum tulang yang diturunkan, karena banyak
diantaranya memperlihatkan abnormalitas skeletal. Pada pemeriksaan MRI
(Magnetic Resonance Imaging) memberikan gambaran yang khas yaitu
ketidakhadiran elemen seluler dan digantikan oleh jaringan lemak.
H. Diagnosa3,9,10
Diagnosa pasti ditegakkan berdasarkan pemeriksaan darah dan dan
pemeriksaan sumsum tulang. Pada anemia aplastik ditemukan pansitopenia disertai
sumsum tulang yang miskin selularitas dan kaya akan sel lemak sebagaimana yang
telah dijelaskan sebelumnya. Pansitopenia dan hiposelularitas sumsum tulang tersebut
dapat bervariasi sehingga membuat derajat anemia aplastik (lihat tabel 1).
I. Diagnosa Banding
Diagnosis banding anemia yaitu dengan setiap kelainan yang ditandai dengan
pansitopenia perifer. Beberapa penyebab pansitopenia terlihat pada tabel 6.
Table 6 Penyebab Pansitopenia14
Kelainan sumsum tulang
Anemia aplastik
Myelodisplasia
Leukemia akut

39

Myelofibrosis
Penyakit Infiltratif: limfoma, myeloma, carcinoma, hairy cell leukemia
Anemia megaloblastik
Kelainan bukan sumsum tulang
Hipersplenisme
Sistemik lupus eritematosus
Infeksi: tuberculosis, AIDS, leishmaniasis, brucellosis
Kelainan yang paling sering mirip dengan anemia aplastik berat yaitu sindrom
myelodisplastik dimana kurang lebih 5 sampai 10 persen kasus sindroma
myelodisplasia tampak hipoplasia sumsum tulang. Beberapa ciri dapat membedakan
anemia aplastik dengan sindrom myelodisplastik yaitu pada myelodisplasia terdapat
morfologi film darah yang abnormal (misalnya poikilositosis, granulosit dengan
anomali pseudo-Pelger- Het), prekursor eritroid sumsum tulang pada myelodisplasia
menunjukkan gambaran disformik serta sideroblast yang patologis lebih sering
ditemukan pada myelodisplasia daripada anemia aplastik. Selain itu, prekursor
granulosit dapat berkurang atau terlihat granulasi abnormal dan megakariosit dapat
menunjukkan lobulasi nukleus abnormal (misalnya mikromegakariosit unilobuler).9
Kelainan seperti leukemia akut dapat dibedakan dengan anemia aplastik yaitu
dengan adanya morfologi abnormal atau peningkatan dari sel blast atau dengan
adanya sitogenetik abnormal pada sel sumsum tulang. Leukemia akut juga biasanya
disertai limfadenopati, hepatosplenomegali, dan hipertrofi gusi.7,14
Hairy cell leukemia sering salah diagnosa dengan anemia aplastik. Hairy cell
leukemia dapat dibedakan dengan anemia aplastik dengan adanya splenomegali dan
sel limfoid abnormal pada biopsi sumsum tulang.14
Pansitopenia dengan normoselular sumsum tulang biasanya disebabkan oleh
sistemik lupus eritematosus (SLE), infeksi atau hipersplenisme. Selularitas sumsum
tulang yang normoselular jelas membedakannya dengan anemia aplastik.

40

J. Penatalaksanaan
Anemia berat, pendarahan akibat trombositopenia dan infeksi akibat
granulositopenia dan monositopenia memerlukan tatalaksana untuk menghilangkan
kondisi yang potensial mengancam nyawa ini dan untuk memperbaiki keadaan pasien
(lihat tabel 7).9

Tabel 7. Manajemen Awal Anemia Aplastik9

Menghentikan semua obat-obat atau penggunaan agen kimia yang diduga


menjadi penyebab anemia aplastik.

Anemia : transfusi PRC bila terdapat anemia berat sesuai yang dibutuhkan.

Pendarahan hebat akibat trombositopenia : transfusi trombosit sesuai yang


dibutuhkan.

Tindakan pencegahan terhadap infeksi bila terdapat neutropenia berat.

Infeksi : kultur mikroorganisme, antibiotik spektrum luas bila organisme spesifik


tidak dapat diidentifikasi, G-CSF pada kasus yang menakutkan; bila berat badan
kurang dan infeksi ada (misalnya oleh bakteri gram negatif dan jamur)
pertimbangkan transfusi granulosit dari donor yang belum mendapat terapi GCSF.

Assessment

untuk

transplantasi

stem

sel

allogenik

pemeriksaan

histocompatibilitas pasien, orang tua dan saudara kandung pasien.


Pengobatan spesifik aplasia sumsum tulang terdiri dari tiga pilihan yaitu
transplantasi stem sel allogenik, kombinasi terapi imunosupresif (ATG, siklosporin
dan metilprednisolon) atau pemberian dosis tinggi siklofosfamid. 9 Terapi standar
untuk anemia aplastik meliputi imunosupresi atau transplantasi sumsum tulang.
Faktor-faktor seperti usia pasien, adanya donor saudara yang cocok (matched sibling
donor), faktor-faktor resiko seperti infeksi aktif atau beban transfusi harus
dipertimbangkan untuk menentukan apakah pasien paling baik mendapat terapi

41

imunosupresif atau transplantasi sumsum tulang. Pasien yang lebih muda umumnya
mentoleransi transplantasi sumsum tulang lebih baik dan sedikit mengalamai GVHD
(Graft Versus Host Disease). Pasien yang lebih tua dan yang mempunyai
komorbiditas biasanya ditawarkan terapi imunosupresif. Suatu algoritme terapi dapat
dipakai untuk panduan penatalaksanaan anemia aplastik.15

Gambar 1. Algoritme penatalaksanaan pasien anemia aplastik berat.15


1.

Pengobatan Suportif15
Bila terapat keluhan akibat anemia, diberikan transfusi eritrosit berupa packed

red cells sampai kadar hemoglobin 7-8 g% atau lebih pada orang tua dan pasien
dengan penyakit kardiovaskular.
Resiko pendarahan meningkat bila trombosis kurang dari 20.000/mm3.
Transfusi trombosit diberikan bila terdapat pendarahan atau kadar trombosit dibawah
20.000/mm3 sebagai profilaksis. Pada mulanya diberikan trombosit donor acak.
Transfusi trombosit konsentrat berulang dapat menyebabkan pembentukan zat anti
terhadap trombosit donor. Bila terjadi sensitisasi, donor diganti dengan yang cocok
HLA-nya (orang tua atau saudara kandung).

42

Pemberian transfusi leukosit sebagai profilaksis masih kontroversial dan tidak


dianjurkan karena efek samping yang lebih parah daripada manfaatnya. Masa hidup
leukosit yang ditransfusikan sangat pendek.
2.

Terapi Imunosupresif
Obat-obatan

yang termasuk terapi imunosupresif adalah antithymocyte

globulin (ATG) atau antilymphocyte globulin (ALG) dan siklosporin A (CSA). ATG
atau ALG diindikasikan pada15 :
a.

Anemia aplastik bukan berat

b.

Pasien tidak mempunyai donor sumsum tulang yang cocok

c.

Anemia aplastik berat, yang berumur lebih dari 20 tahun dan pada saat
pengobatan tidak terdapat infeksi atau pendarahan atau dengan granulosit
lebih dari 200/mm3
Mekanisme kerja ATG atau ALG belum diketahui dengan pasti dan mungkin

melalui koreksi terhadap destruksi T-cell immunomediated pada sel asal dan stimulasi
langsung atau tidak langsung terhadap hemopoiesis.15
Karena merupakan produk biologis, pada terapi ATG dapat terjadi reaksi
alergi ringan sampai berat sehingga selalu diberikan bersama-sama dengan
kortikosteroid.15 Siklosporin juga diberikan dan proses bekerjanya dengan
menghambat aktivasi dan proliferasi preurosir limfosit sitotoksik.15 Sebuah protokol
pemberian ATG dapat dlihat pada tabel 8.11
Tabel 8. Protokol Pemberian ATG pada anemia aplastik11
Dosis test ATG :
ATG 1:1000 diencerkan dengan saline 0,1 cc disuntikan intradermal pada lengan
dengan saline kontrol 0,1 cc disuntikkan intradermal pada lengan sebelahnya.
Bila tidak ada reaksi anafilaksis, ATG dapat diberikan.
Premedikasi untuk ATG (diberikan 30 menit sebelum ATG) :
Asetaminofen 650 mg peroral
Difenhidrahim 50 mg p.o atau intravena perbolus

43

Hidrokortison 50 mg intravena perbolus


Terapi ATG :
ATG 40 g/kg dalam 1000 cc NS selama 8-12 jam perhari untuk 4 hari
Obat-obat yang diberikan serentak dengan ATG :
Prednison 100 mg/mm2 peroral 4 kali sehari dimulai bersamaan dengan ATG dan
dilanjutkan selama 10-14 hari; kemudian bila tidak terjadi serum sickness,
tapering dosis setiap 2 minggu.
Siklosporin 5mg/kg/hari peroral diberikan 2 kali sehari sampai respon maksimal
kemudian di turunkan 1 mg/kg atau lebih lambat. Pasien usia 50 tahun atau
lebih mendapatkan dosis siklosporin 4mg/kg. Dosis juga harus diturunkan
bila terdapat kerusakan fungsi ginjal atau peningkatan enzim hati.
Metilprednisolon juga dapat digunakan sebagai ganti predinison. Kombinasi
ATG, siklosporin dan metilprednisolon memberikan angka remisi sebesar 70% pada
anemia aplastik berat. Kombinasi ATG dan metilprednisolon memiliki angka remisi
sebesar 46%.15
Pemberian dosis tinggi siklofosfamid juga merupakan bentuk terapi
imunosupresif. Pernyataan ini didasarkan karena stem sel hematopoiesis memliki
kadar aldehid dehidrogenase yang tinggi dan relatif resisten terhadap siklofosfamid.
Dengan dasar tersebut, siklofosfamid dalam hal ini lebih bersifat imunosupresif
daripada myelotoksis. Namun, peran obat ini sebagai terapi lini pertama tidak jelas
sebab toksisitasnya mungkin berlebihan yang melebihi dari pada kombinasi ATG dan
siklosporin.9 Pemberian dosis tinggi siklofosfamid sering disarankan untuk
imunosupresif yang mencegah relaps. Namun, hal ini belum dikonfirmasi. Sampai
kini, studi-studi dengan siklofosfamid memberikan lama respon leih dari 1 tahun.
Sebaliknya, 75% respon terhadap ATG adalah dalam 3 bulan pertama dan relaps
dapat terjadi dalam 1 tahun setelah terapi ATG.15
3.

Terapi penyelamatan (Salvage theraphies)

44

Terapi ini antara lain meliputi siklus imunosupresi berulang, pemberian


faktor-faktor pertumbuhan hematopoietik dan pemberian steroid anabolik.15
Pasien yang refrakter dengan pengobatan ATG pertama dapat berespon
terhadap siklus imunosupresi ATG ulangan. Pada sebuah penelitian, pasien yang
refrakter ATG kuda tercapai dengan siklus kedua ATG kelinci.15
Pemberian faktor-faktor pertumbuhan hematopoietik

seperti Granulocyte-

Colony Stimulating Factor (G-CSF) bermanfaat untuk meningkatkan neutrofil akan


tetapi neutropenia berat akibat anemia aplastik biasanya refrakter. Peningkatan
neutrofil oleh stimulating faktor

ini juga tidak bertahan lama. Faktor-faktor

pertumbuhan hematopoietik tidak boleh dipakai sebagai satu-satunya modalitas terapi


anemia aplastik. Kombinasi G-CSF dengan terapi imunosupresif telah digunakan
untuk terapi penyelamatan pada kasus-kasus yang refrakter dan pemberiannya yang
lama telah dikaitkan dengan pemulihan hitung darah pada beberapa pasien.11,15
Steroid anabolik seperti androgen dapat merangsang produksi eritropoietin
dan sel-sel induk sumsum tulang. Androgen terbukti bermanfaat untuk anemia aplastk
ringan dan pada anemia aplastik berat biasanya tidak bermanfaat. Androgen
digunakan sebagai terapi penyelamatan untuk pasien yang refrakter terapi
imunosupresif.9,15
4.

Transplantasi sumsum tulang


Transplantasi sumsum tulang merupakan pilihan utama pada pasien anemia

aplastik berat berusia muda yang memiliki saudara dengan kecocokan HLA. Akan
tetapi, transplantasi sumsum tulang allogenik tersedia hanya pada sebagan kecil
pasien (hanya sekitar 30% pasien yang mempunyai saudara dengan kecocokan HLA).
Batas usia untuk transplantasi sumsum tulang sebagai terapi primer belum dipastikan,
namun pasien yang berusia 35-35 tahun lebih baik bila mendapatkan terapi
imunosupresif karena makin meningkatnya umur, makin meningkat pula kejadian dan
beratnya

reaksi

penolakan

sumsum

tulang

donor

(Graft

Versus

Host

Disesase/GVHD).15 Pasien dengan usia > 40 tahun terbukti memiliki respon yang
lebih jelek dibandingkan pasien yang berusia muda.9,10

45

Gambar 2. Kelangsungan hidup pada pasien yang mendapatkan transplantasi sumsum


tulang dari donor saudara dengan HLA yang cocok hubungannya dengan umur.10
Pasien yang mendapatkan transplantasi sumsum tulang memiliki survival
yang lebih baik daripada pasien yang mendapatkan terapi imunosupresif.10 Pasien
dengan umur kurang dari 50 tahun yang gagal dengan terapi imunosupresif (ATG)
maka pemberian transplantasi sumsum tulang dapat dipertimbangkan. 15 Akan tetapi
survival pasien yang menerima transplanasi sumsum tulang namun telah
mendapatkan terapi imunosupresif lebih jelek daripada pasien yang belum
mendapatkan terapi imunosupresif sama sekali.9,10
Pada pasien yang mendapat terapi imunosupresif sering kali diperlukan
transfusi selama beberapa bulan. Transfusi komponen darah tersebut sedapat mungkin
diambil dari donor yang bukan potensial sebagai donor sumsum tulang. Hal ini
diperlukan untuk mencegah reaksi penolakan cangkokan (graft rejection) karena
antibodi yang terbentuk akibat tansfusi.15
Kriteria respon terapi menurut kelompok European Marrow Transplantation
(EBMT) adalah sebagai berikut15 :

46

- Remisi komplit : bebas transfusi, granulosit sekurang-kurangnya 2000/mm 3 dan


trombosit sekurang-kurangnya 100.000/mm3.
- Remisi sebagian : tidak tergantung pada transfusi, granulosit dibawah 2000/mm 3
dan trombosit dibawah 100.000/mm3.
- Refrakter : tidak ada perbaikan.
K. Prognosis9
Prognosis berhubungan dengan jumlah absolut netrofil dan trombosit. Jumlah
absolut netrofil lebih bernilai prognostik daripada yang lain. Jumlah netrofil kurang
dari 500/l (0,5x109/liter) dipertimbangkan sebagai anemia aplastik berat dan jumlah
netrofil kurang dari 200/l (0,2x109/liter) dikaitkan dengan respon buruk terhadap
imunoterapi dan prognosis yang jelek bila transplantasi sumsum tulang allogenik
tidak tersedia. Anak-anak memiliki respon yang lebih baik daripada orang dewasa.
Anemia aplastik konstitusional merespon sementara terhadap androgen dan
glukokortikoid akan tetapi biasanya fatal kecuali pasien mendapatkan transplantasi
sumsum tulang.
Transplantasi sumsum tulang bersifat kuratif pada sekitar 80% pasien yang
berusia kurang dari 20 tahun, sekitar 70% pada pasien yang berusia 20-40 tahun dan
sekitar 50% pada pasien berusia lebih dari 40 tahun. Celakanya, sebanyak 40% pasien
yang bertahan karena mendapatkan transplantasi sumsum tulang akan menderita
gangguan akibat GVHD kronik dan resiko mendapatkan kanker sekitar 11% pada
pasien usia tua atau setelah mendapatkan terapi siklosporin sebelum transplantasi
stem sel. Hasil yang terbaik didapatkan pada pasien yang belum mendapatkan terapi
imunosupresif sebelum transplantasi, belum mendapatkan dan belum tersensitisasi
dengan produk sel darah serta tidak mendapatkan iradiasi dalam hal conditioning
untuk transplantasi.
Sekitar 70% pasien memiliki perbaikan yang bermakna dengan terapi
kombinasi imunosupresif (ATG dengan siklosporin). Walaupun beberapa pasien
setelah terapi memiliki jumlah sel darah yang normal, banyak yang kemudian

47

mendapatkan anemia sedang atau trombositopenia. Penyakit ini juga akan


berkembang dalam 10 tahun menjadi proxysmal nokturnal hemoglobinuria, sindrom
myelodisplastik atau akut myelogenous leukimia pada 40% pasien yang pada
mulanya memiliki respon terhadap imunosupresif. Pada 168 pasien yang
mendapatkan transplantasi sumsum tulang, hanya sekitar 69% yang bertahan selama
15 tahun dan pada 227 pasien yang mendapatkan terapi imunosupresif, hanya 38%
yang bertahan dalam 15 tahun.
Pengobatan dengan dosis tinggi siklofosfamid menghasilkan hasil awal yang
sama dengan kombinasi ATG dan siklosporin. Namun, siklofosfamid memiliki
toksisitas yang lebih besar dan perbaikan hematologis yang lebih lambat walaupun
memiliki remisi yang lebih bertahan lama.

48

BAB III
KESIMPULAN
Anemia aplastik adalah kelainan hematologik yang disebabkan oleh
kegagalan produksi di sumsum tulang sehingga mengakibatkan penurunan komponen
selular pada darah tepi yaitu berupa keadaan pansitopenia (kekurangan jumlah sel
darah merah, sel darah putih, dan trombosit).
Anemia aplastik merupakan penyakit yang jarang ditemukan. Insidensinya
bervariasi di seluruh dunia yaitu berkisar antara 2 sampai 6 kasus persejuta penduduk
pertahun. Frekuensi tertinggi insidensi anemia aplastik adalah pada usia muda.
Anemia aplastik dapat disebabkan oleh bahan kimia, obat-obatan, virus, dan
terkait dengan penyakit-penyakit yang lain. Anemia aplastik juga ada yang
ditururunkan seperti anemia Fanconi. Akan tetapi, kebanyakan kasus anemia aplastik
merupakan idiopatik.
Tanda dan gejala klinis anemia aplastik merupakan manifestasi dari
pansitopenia yang terjadi. Hipoplasia eritropoietik akan menimbulkan gejala-gejala
anemia antara lain lemah, dyspnoe deffort, palpitasi cordis, takikardi, pucat dan lainlain. Pengurangan elemen lekopoisis (granulositopenia) menyebabkan penderita
menjadi peka terhadap infeksi sehingga mengakibatkan keluhan dan gejala infeksi
baik bersifat lokal maupun bersifat sistemik. Trombositopenia dapat mengakibatkan
pendarahan di kulit, selaput lendir atau pendarahan di organ-organ. Gejala yang
paling menonjol tergantung dari sel mana yang mengalami depresi paling berat.
Pansitopenia perifer adalah kelainan hematologis yang utama untuk anemia
aplastik. Anemia bersifat normokrom normositer dan tidak disertai tanda-tanda
regenerasi. Leukopenia berupa grnaulositopenia. Trombosit kuantitas berkurang
sedang secara kualitatif normal. Sumsum tulang akan mengandung banyak sel lemak

49

dan menganduk sedikit sekali sel-sel hemopoisis. Tidak terlihat penambahan sel
primitif.
Anemia aplastik bukan berat memiliki sumsum tulang yang hiposelular dan
dua dari tiga kriteria (netrofil < 1,5x109/l, trombosit < 100x109/l, hemoglobin <10
g/dl). Anemia aplastik berat memiliki seluraritas sumsum tulang <25% atau 25-50%
dengan <30% sel hematopoietik residu, dan dua dari tiga kriteria (netrofil < 0,5x10 9/l,
trombosit <20x109 /l, retikulosit < 20x109 /l). Anemia aplastik sangat berat sama
seperti anemia aplastik berat kecuali netrofil <0,2x109/l.
Pengobatan anemia aplastik dapat bersifat suportif yaitu dengan transfusi PRC
dan trombosit. Penggunaan obat-obat atau agen kimia yang diduga menjadi penyebab
anemia aplastik harus dihentikan. Pemberian antibiotik bila terjadi infeksi juga harus
dilakukan untuk memperbaiki keadaan umum pasien. Terapi standar untuk anemia
aplastik meliputi terapi imunosupresif atau transplantasi sumsum tulang. Pasien yang
lebih muda umumnya mentoleransi transplantasi sumsum tulang lebih baik dan
sedikit mengalamai GVHD (Graft Versus Host Disease). Pasien yang lebih tua dan
yang mempunyai komorbiditas biasanya ditawarkan terapi imunosupresif.
Prognosis dipengaruhi banyak hal, antara lain derajat anemia aplastik, usia
pasien, ada tidaknya donor dengan HLA yang cocok untuk transplantasi sumsum
tulang allogenik serta apakah pasien telah mendapatkan terapi imunosupresif sebelum
tranplantasi sumsum tulang.

50

DAFTAR PUSTAKA
1.

William DM. Pancytopenia, aplastic anemia, and pure red cell aplasia. In: Lee
GR, Foerster J, et al (eds). Wintrobes Clinical Hematology 9 th ed. PhiladelpiaLondon: Lee& Febiger, 1993;911-43.

2.

Salonder H. Anemia aplastik. In: Suyono S, Waspadji S, et al (eds). Buku Ajar


Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi Ketiga. Jakarta. Balai Penerbit FKUI,
2001;501-8.

3.

Bakshi

S.

Aplastic

Anemia.

Available

in

URL:

HYPERLINK

http://www.emedicine.com/med/ topic162.htm
4.

Young NS, Maciejewski J. Aplastic anemia. In: Hoffman. Hematology : Basic


Principles and Practice 3rd ed. Churcil Livingstone, 2000;153-68.

5.

Niazzi M, Rafiq F. The Incidence of Underlying Pathology in Pancytopenia.


Available in URL: HYPERLINK http://www.jpmi.org/org_detail.asp

6.

Supandiman I. Pedoman Diagnosis dan Terapi Hematologi Onkologi Medik 2003.


Jakarta. Q-communication, 1997;6.

7.

Supandiman I. Hematologi Klinik Edisi kedua. Jakarta: PT Alumni, 1997;95-101

8.

Young NS, Maciejewski J. The Pathophysiology of Acquired Aplastic Anemia.


Available in URL: HYPERLINK http://content.nejm.org/cgi/content/fill/336/19/

9.

Shadduck RK. Aplastic anemia. In: Lichtman MA, Beutler E, et al (eds). William
Hematology 7th ed. New York : McGraw Hill Medical; 2007.

10.

Smith EC, Marsh JC. Acquired aplastic anaemia, other acquired bone marrow
failure disorders and dyserythropoiesis. In: Hoffbrand AV, Catovsky D, et al (eds).
Post Graduate Haematology 5th edition. USA: Blackwell Publishing, 2005;190206.

51

11.

Paquette R, Munker R. Aplastic Anemias. In: Munker R, Hiller E, et al (eds).


Modern Hematology Biology and Clinical Management 2 nd ed. New Jersey:
Humana Press, 2007 ;207-16.

12.

Young NS. Aplastic anemia, myelodysplasia, and related bone marrow failure
syndromes. In: Kasper DL, Fauci AS, et al (eds). Harrisons Principle of Internal
Medicine. 16th ed. New York: McGraw Hill, 2007:617-25.

13.

Hillman RS, Ault KA, Rinder HM. Hematology in Clinical Practice 4 th ed. New
York: Lange McGraw Hill, 2005.

14.

Linker CA. Aplastic anemia. In: McPhee SJ, Papadakis MA, et al (eds). Current
Medical Diagnosis and Treatment. New York: Lange McGraw Hill, 2007;510-11.

15.

Solander H. Anemia aplastik In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, et al (eds). Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi Keempat. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen
Ilmu Penyakit Dalam FK UI, 2006;637-43.

52