KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA FAKULTAS KEDOKTERAN

JURUSAN KEPERAWATAN
Jalan Veteran Malang 65145, Jawa Timur - Indonesia
Telp. (0341) 551611 Pes. 213.214; 569117, 567192 Pes 125 Fax. (62) (0341) 564755

e-mail : keperawatan.fk@ub.ac.id http://www.fk.ub.ac.id

FORM PENGUMPULAN LAPORAN PROFESI NERS

Nama

: .................................................................................................(Diisi nama mahasiswa)

NIM Profesi

: .......................................................................................(Diisi NIM Profesi mahasiswa)

Kelompok

: ........................................................................(Diisi dengan huruf romawi : I, II, III, dst)

Program

:. ..................................................................................................(Diisi PSIK A / PSIK B)

Angkatan

: ......................................................................(Diisi tahun angkatan mahasiswa masuk)

Tahun Akademik

: ............................................................................ ..(Diisi ganjil-genap tahun akademik)

Menyatakan bahwa mahasiswa tersebut diatas telah menyelesaikan Laporan Praktik Klinik Profesi Ners :
No

Departemen

Keperawatan Medikal

Keperawatan Bedah

Keperawatan Maternitas

Keperawatan Anak

Keperawatan Jiwa

Keperawatan Gerontik

Keperawatan Managemen

Keperawatan Gawat Darurat

Keperawatan Komunitas & Keluarga

Tanggal

Tanda Tangan & Nama

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : M a l a n g
Pada tanggal

---------------------------------------------------------Koordinator Profesi Jur. Keperawatan FK UB,

..........................................................................
NIP.
Dtd/ana/srt klr/srtkjr2014