dr.

Luwiharsih,MSc

luwi 2 agustus 2015

luwi 2 agustus 2015

JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS
Ka Divisi Mutu PERSI 2012 2015

PENDIDIKAN
SI Fakultas Kedokteran Unair

SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit

luwi 2 agustus 2015

PENGALAMAN KERJA
o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS
(1995 sekarang )
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007
2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan ( 2005 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta ( 2001 2005 )
o Ka Sub Dit Akreditasi RS (1995 2001)

luwi 2 agustus 2015

1.

Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda

oleh orang yang berbeda namun berimplikasi

pada superioritas sesuatu hal.

2.

Pengukuran mutu melalui indikator mutu dapat

digunakan untuk menilai mutu pada berbagai
kondisi.

3.

Salah satu cara untuk mengukur mutu pelayanan

RS adalah dng menggunakan indikator mutu
berdasarkan pada kebijakan ilmiah terbaru
luwi 2 agustus 2015

MENGUKUR
MUTU

luwi 2 agustus 2015

INDIKATOR
MUTU

 suatu cara utk mengukur

mutu dari suatu kegiatan

merupakan variabel yg
digunakan utk menilai

perubahan
luwi 2 agustus 2015

KRITERIA INDIKATOR YANG BAIK :

1. Sahih (valid) yi benar-2 dpt dipakai utk mengukur

aspek yg akan dinilai

2. Dapat dipercaya (reliable), yi mampu menunjukkan
hasil yg sama pada saat berulang kali, utk waktu
sekarang maupun yg akan datang
3. Sensitif yi cukup peka utk mengukur, sehingga jml

nya tidak perlu banyak

4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan
ukuran yg jelas, tidak bertumpang tindih
luwi 2 agustus 2015

 Tingkat pencapaian hasil kerja

(prestasi kerja) seseorang atau

sekelompok orang dalam organisasi

KINERJA

dalam suatu periode waktu tertentu

sesuai dng lingkup wewenang dan
tanggung jawab masing-2 dalam

upaya mencapai tujuan organisasi.

luwi 2 agustus 2015

INDIVIDU
(INDIKATOR
KINERJA
INDIVIDU)

KINERJA

UNIT
(INDIKATOR
KINERJA UNIT)
luwi 2 agustus 2015

KONSEP PENINGKATAN MUTU

DALAM STANDAR AKREDITASI
RS

luwi 2 agustus 2015

Indikator
Mutu Kunci

* 11 IAK (PMKP 3.1)

* 9 IAM (PMKP 3.2
* 5 IIL (PMKP 3.1)
* 6 ISKP (PMKP 3.3)

Indikator
Mutu

PENGUKURAN
MUTU

Indikator mutu
Unit/ Penilaian
kinerja unit/IKU
(TKP 5.5)

* Input

* Proses
* Output/
Outcome

Unit kerja di RS :
IRJ, IRI, dll
Unit yg di
outsourcing (TKP
3.3)

Staf klinis

Penilaian
kinerja

Indikator

* Dokter
* Perawat
* Staf klinis

Penilaian
kinerja
individu/IKI

KPS
TKP2015
luwi 2 &
agustus

Pimpinan &
para
pimpinan
Staf non klinis

lainnya

Sistem Kinerja
Pegawai

KERANGKA PENINGKATAN MUTU

YANG BAIK
Prioritas pengukuran yang jelas.
Data hasil pengukuran dipergunakan

untuk pengambilan keputusan

Untuk mengetahui peningkatan dengan
membandingkan data nasional dan atau
data internasional.
luwi 2 agustus 2015

1.

Penetapan prioritas kegiatan mutu

2.

PERAN
PIMPINAN RS
DALAM
PENGUKURAN
MUTU

3.

4.

5.

Pemilihan & penetapan indikator

kunci

Monitoring capaian indikator

mutu
Menyediakan fasilitas utk analisa
data

Menetapkan penilaian kinerja unit &

individu
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Indikator mutu kunci

(PMKP 3.1, 3.2, 3.3)

11 Indikator
Area Klinik
(IAK)
5 Indikator
International
Library (IIL)

9 Indikator
Area
Manajemen
(IAM)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

6 Indikator
Sasaran
Keselamatan
Pasien (ISKP)

Pimpinan RS bertanggung jawab membuat pilihan final

kegiatan penilaian yang ditargetkan.
Untuk masing-masing area ini pimpinan menetapkan :
proses, prosedur dan hasil (outcome) yg akan dinilai;
ketersediaan ilmu pengetahuan (science) dan

bukti (evidence) untuk mendukung penilaian;

bagaimana penilaian dilakukan;
bgmn penilaian diserasikan dng rencana menyeluruh
dr penilaian PMKP;
frekuensi dari penilaian.
luwi 2 agustus 2015

Standar PMKP.3.1
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing
struktur, proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis.
Elemen Penilaian PMKP.3.1.
1.

Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap area klinis

(pelayanan) yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan.

2.

Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih (Sesuai dng

internatioanl library)

3.

Pimpinan RS memperhatikan muatan ilmu (science) dan bukti

(evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.

4.

Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)

5.

Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator

6.

Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan

PMKP luwi edit 21 Juni 2015
evaluasi terhadap efektivitas
dari peningkatan

17

1.

asesmen pasien;

2.

pelayanan lab.

3.

pelayanan radiologi

7.

penggunaan
anestesi dan sedasi;

8.

penggunaan darah
dan produk darah;

& Dx imaging;
9.

ketersediaan, isi dan

4.

prosedur bedah;

5.

penggunaan antib &

penggunaan

obat lainnya;

pasien;

6.

10. PPI, surveilans dan

kesalahan medikasi
(medication

RM

pelaporan;

error)

11. riset klinis;

dan KNC;
luwi 2 agustus 2015

1. IAK riset klinis hanya untuk RS Pendidikan

atau RS yang menyelenggarakan atau sbg
lahan pendidikan
2. Setiap area klinis minimal ada 1 indikator
minimal ada 11 indikator klinis, bila RS tidak
Penjelasan
IAK

melakukan riset klinis maka IAK 11 riset klinis

tidak

diperlukan/TDD=Tidak

dapat

diterapkan

3. Dari

11

indikator

menggunakan

klinis

indikator

indikator

klinis

dari

International Library, IIL yg dipilih boleh dari

satu kelompok boleh tidak

PMKP luwi edit 21 Juni 2015

19

4. Bila dari 11 indikator klinis tsb tdk ada

yg menggunakan indikator klinis dari

international library maka RS harus
mengumpulkan Indikator sebanyak
Penjelasan
IAK

16 yi 11 indikator klinis + 5 indikator

international library
5. Pada akreditasi pertama , data
Indikator International library tidak
perlu dikumpulkan

PMKP luwi edit 21 Juni 2015

20

PMKP
3.1 EP 2
No.

INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY

Indikator International Library

Jumlah
Indikator

1.

Acute Myocardial Infarction (AMI)

2.

Heart Failure (HF)

3.

Stroke (STK)

4.

Childrens Asthma Care (CAC)

5.

Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service

(HBIPS)

6.

Nursing-Sensitive Care (NSC)

7.

Perinatal Care (PC)

8.

Pneumonia (PN)

9.

Surgical Care Improvement Project (SCIP)

10.

Venous Thromboembolism (VTE)

luwi 2 agustus 2015

Standar PMKP.3.2.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masingmasing struktur, proses-proses dan hasil manajerial.
Elemen Penilaian PMKP.3.2.
1.

Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area

manajerial yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan Tujuan.

2.

Pimpinan menggunakan landasan ilmu dan bukti (evidence)

untuk mendukung masing-masing indicator yang dipilih

3.

Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)

4.

Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian

5.

Data

penilaian

manajerial

dikumpulkan

dan

digunakan

untuk

mengevaluasi efektivitas dari peningkatan

PMKP luwi edit 21 Juni 2015

22

a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat

penting untuk memenuhi kebutuhan pasien;
b. pelaporan

aktivitas

yang

diwajibkan

oleh

peraturan perundang-undangan;

c. manajemen risiko;
d. manajemen penggunaan sumber daya;
e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;

PMKP luwi edit 21 Juni 2015

23

f. harapan dan kepuasan staf;

g. demografi pasien dan diagnosis klinis;
h. manajemen keuangan;
i. pencegahan

dan

pengendalian

kejadian

yang

dapat

masalah

bagi

keselamatan

dari

menimbulkan
pasien,

keluarga pasien dan staf.

PMKP luwi edit 21 Juni 2015

24

Standar PMKP.3.3.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk
masing-masing sasaran keselamatan pasien (lihat Kelompok
III)
Elemen Penilaian PMKP. 3.3.
1.

Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci

untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien.

2.

Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area

yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI

3.

Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari

peningkatan
PMKP luwi edit 21 Juni 2015

25

I.

Ketetapan identifikasi pasien

II.

Peningkatan Komunikasi yang efektif

III. Peningkatan

Keamanan

Obat

yang

perlu

diwaspadai

IV. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat

pasien operasi
V. Pengurangan

risiko

infeksi

terkait

pelayanan

kesehatan
VI. Pengurangan risiko jatuh
PMKP luwi edit 21 Juni 2015

26

INDIKATOR : AREA KLINIS/AREA MANAJERIAL/SASARAN KESELAMATAN PASIEN

JUDUL INDIKATOR
TUJUAN PENINGKATAN MUTU
NUMERATOR
DENUMERATOR
SUMBER DATA
PENANGGUNG JAWAB
(nama & jabatan)

ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR

Diminta di PMKP 3.1 EP 3 & PMKP 3.2 EP 2

TYPE INDIKATOR diminta di

PMKP 3.1 EP 4, PMKP 3.2 EP 3

Struktur
Proses
Outcome
PMKP
luwi editdan
21 Juni
2015

Proses
Outcome

27

Jangka Waktu laporan

Frekuensi penilaian data
Diminta PMKP 3.1 EP 5, PMKP
3.2 EP 4, PMKP 4.1

Harian
Mingguan

Metodologi pengumpulan
Data Diminta di PMKP 3.1
EP 5, PMKP 3.2 EP 4,

Retrospective
Sensus Harian

Bulanan
Lainnya .................

Target sampel & sample size

Diminta di PMKP 3.1 EP 5,
PMKP 3.2 EP 4,
Area monitoring

Utk mengetahui lokasi data

Nilai ambang/standar

Diperlukan untuk analisis dng membandingkan standar &

utk mengetahui capaian indikator

Jelaskan pengumpulan data

dan analisisnya Diminta di
PMKP 4, 4.1 & 4,2
PMKP luwi edit 21 Juni 2015

28

Jelaskan bagaimana data

akan di diseminasi ke staf

Diminta di PMKP 1.4

Nama alat audit atau

nama file :
Lampirkan formulir alat
audit :

Form pengumpulan data

PMKP luwi edit 21 Juni 2015

29

PMKP luwi edit 21 Juni 2015

30

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

1.

Nama indikator

Marking sebelum dilakukan tindakan operasi

2.

Program

Keselamatan Pasien

3.

Dimensi mutu

Keselamatan

4.

Tujuan

Mencegah terjadinya kesalahan pasien,

prosedur dan sisi operasi

5.

Dasar pemikiran/literatur

Standar Akreditasi RS versi 2012

6.

Definisi

Marking adalah : penandaan lokasi dan sisi

operasi yg tepat dng melibatkan pasien oleh
operator yg akan melakukan tindakan

7.

Kriteria
a. Inklusi

Semua pasien yg akan dilakukan tindakan

operasi dan hrs ditandai sesuai SPO

b. Eksklusi

Semua pasien yg tidak perlu ditandai lokasi

operasi, misal : organ tunggal

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

8.

Type indikator

Struktur
Proses V
Proses dan outcome

Outcome

9.

Jenis indikator

Rate based
Persentase V

10.

Numerator

Jumlah pasien yg sudah diberi tanda lokasi sisi

operasi saat dilakukan sign in

11.

Denumerator

Jumlah semua pasien rencana operasi yg harus

ditandai sesuai SPO

12.

Cara pengukuran/formula

Jumlah pasien yg sudah ada tanda lokasi sisi

operasi saat dilakukan sig n in/jumlah semua
pasien rencana operasi yg hrs di tandangani X
100

13.

Nilai ambang/standar

100 %

14.

Sumber data

Medical record (surgical check list)

15.

Wilayah pengamatan

Kamar operasi

16.

Metode pengumpulan
data

concurrent

Sentinel event
Lainnya

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

17

Pengumpul data

Perawat OK

18.

Frekuensi pengumpul data

bulanan

19.

Periode waktu laporan

Triwulan

20

Mohon dijelaskan rencana

analisis

21.

Mohon dijelaskan bagimana Rapat koordinasi

hasil data akan
disebarluaskan pada staf
(PMKP 1.4)

22.

Nama alat atau sistem audit Surgical check list

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Validasi dan analisis dari indikator penilaian

(PMKP 4, 4.1, 4.2)

DIBANDINGKAN

Pengumpulan
data

Didlm RS/tren
Dng rs lain
Dng standar
Dng praktik terbaik

Analisis data

Validasi data
Untuk IAK baru/ada
perubahan
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Metode statistik

Pelaporan

FASE PENGEMBANGAN INDIKATOR KLINIS

MENURUT SUMBER DATA

FASE 1

Dari data yang sudah tersedia di RS mis.

data dari SPM (Standar Pelayanan Minimal),
Sasaran Mutu, Indikator Mutu, Quality
Obyectif

FASE 2

Dari data yg mungkin dapat disediakan di

RS

FASE 3

Memerlukan perubahan sistem informasi

yang signifikan untuk mengumpulkan data
yang seharusnya dimiliki di RS
luwi 2 agustus 2015

PEMILIHAN INDIKATOR KLINIK

Prioritas tinggi

Sederhana
Mulai dengan sedikit indikator

Datanya tersedia
Ditingkatkan secara bertahap
Dampak terhadap pengguna dan pelayanan
Mengukur berbagai dimensi mutu
luwi 2 agustus 2015

1. Tentukan prosedur, proses, hasil yang akan dinilai.

2. Fokuskan pada :
- titik-2 risiko dalam proses
- prosedur yg sering bermasalah
- prosedur yg sering sekali dilakukan

- hasil dapat jelas didefinisikan

- berada di bawah kendali RS

luwi 2 agustus 2015

 Frekuensi pengumpulan data tergantung

berapa sering proses/prosedur tsb

dijalankan.
Dibutuhkan data yg cukup dr semua
kasus/sample kasus yg dibutuhkan utk
mendukung kesimpulan &
rekomendasinya.
luwi 2 agustus 2015

 Dipilih Indikator baru bila indikator yg sdh ada

tidak lagi bermanfaat utk melakukan analisis

thd proses, prosedur atau hasil (outcome).

RS harus mempunyai rekam jejak (track of
record) dari kontinuitas penilaian di area-area
yang ditetapkan; meskipun indikator yg diukur
dpt saja berubah.

luwi 2 agustus 2015

1.Identifikasi
masalah di unit
kerja

6. Lakukan uji
coba
pengumpulan
data.

7a. Uji coba ada

masalah balik
ke no 2

2.Pilih masalah
yg PRIORITAS
diperbaiki

5. Bila indikator
sdh dipilih, buat
profil
indikatornya

7b. Uji coba tdk

ada masalah
tetapkan
indikator tsb

3.Lihat di std
akred & SPM
apakah masalah
tsb ada std mutu
nya

4. Bila ada, pilih

indikator
berdasarkan std
yg diminta .

8. Tetapkan PIC
data, latih, data
mulai
dikumpulkan

pemilihan indikator-luwi 28 juli2015

41

PENETAPAN PRIORITAS
(PMKP 1.2 )

Prioritas kegiatan yang

evaluasi

Kegiatan PMKP di area

prioritas

Penerapan SKP di area

prioritas
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

PMKP
1.2

Prioritas proses keg yg di evaluasi

Keg PMKP di area Prioritas
Penerapan SKP di area prioritas

Lima area prioritas (Diagnose, prosedur,

PMKP
penyakit ) penggunaan PPK & CP
2.1

KONSISTEN
PMKP 9
EP 2

Indikator kunci/proritas di 11 area klinik

PMKP 5 Indikator International Library prioritas
3.1
Standar

PMKP Indikator kunci/prioritasdi 9 area manajemen

3.2

PMKP.10.
Kegiatan
PMKP di area
prioritas

PMKP Indikator kunci/prioritas di SKP

3.3
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

PENETAPAN
PRIORITAS

PENETAPAN
PRIORITAS

(PMKP 1.2 )

(PMKP 1.2

Proses kegiatan
yang evaluasi

Pilih prioritas area

keg yg diukur
mutunya

Kegiatan PMKP
di area prioritas

Penerapan SKP
di area prioritas

Program PMKP di area

prioritas
- PPK & CP

Contoh :

Unit Bedah

Penerapan PPK &

CP di unit bedah

- Indikator mutu kunci

Indikator mutu di
unit bedah

Prioritas SKP yg
diterapkan

Penerapan
SKP 1, 2, 3, 4,
5, 6.

pemilihan indikator-luwi 28 juli2015

44

DIMENSI MUTU

AREA KLINIS

INDIKATOR

SKP

KLINIS
Appropriateness PMKP .3.1

Availability

Prosedur op

Continuity

PMKP 3.1

Effectiveness

antibiotik &

Prevention/

penggunaan

Early Detection

obat lain

Joint

SKP 1

Replacement

SKP 4
SKP 5

PMKP 3.1 PPI,

surveilans &
pelaporan

luwi 2 agustus 2015

PENETAPAN
PRIORITAS

PENETAPAN
PRIORITAS

(PMKP 1.2 )

(PMKP 1.2

Proses kegiatan
yang evaluasi

Pilih prioritas area

keg yg diukur
mutunya

Kegiatan PMKP
di area prioritas

Penerapan SKP
di area prioritas

Program PMKP di area

prioritas

Contoh :

AMI

- PPK & CP

Penerapan PPK &

CP AMI

- Indikator mutu kunci

Indikator IIL

Prioritas SKP yg
diterapkan

pemilihan indikator-luwi 28 juli2015

Penerapan SKP
1, 2, 3, 5, 6

46

DIMENSI MUTU

AREA KLINIS

INDIKATOR

SKP

KLINIS
Appropriateness

PMKP .3.1

Availability

asesmen

Continuity

pasien

Effectiveness

PMKP.3.1

Timeliness

penggunaan
antibiotika dan
obat lainnya.

luwi 2 agustus 2015

AMI

SKP

luwi 2 agustus 2015

INDIVIDU
(INDIKATOR
KINERJA
INDIVIDU)

KINERJA

UNIT
(INDIKATOR
KINERJA UNIT)
luwi 2 agustus 2015

Standar TKP. 1

Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola

digambarkan di dalam peraturan internal (bylaws), kebijakan dan

prosedur, atau dokumen serupa yang menjadi pedoman

bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas dilaksanakan
Elemen Penilaian TKP. 1
1.

........

2.

........

3.

Dokumen tsb menjelaskan bgmn kinerja badan pengelola dan

para manajer dievaluasi dengan kriteria yang terkait. Ketentuan

Penilaian kinerja badan pengelola

4.

Ada dok. penilaian kinerja tahunan thd tata kelola/ pengelolaan

(badan pengelola) pimpinan hasil penilaian kinerja RS
luwi 2 agustus 2015

Standar TKP 1.4.

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
menetapkan para manajer senior atau direktur rumah sakit
Elemen Penilaian TKP 1.4.
1.

...........

2.

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, melakukan

evaluasi kinerja dari manajer senior rumah sakit Regulasi

penilaian kinerja Direktur
3.

Evaluasi terhadap manajer senior dilaksanakan paling sedikit

setahun sekali Hasil evaluasi kinerja
luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.3.4.

Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat

pendidikan dalam konsep peningkatan mutu

Elemen Penilaian TKP.3.4.

1.

.........

2.

Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya berpartisipasi

dalam proses yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien (lihat juga PMKP.1.1, EP 1 dan PMKP.4, EP 4) program mutu unit

3.

Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari peningkatan kinerja

klinis. (lihat juga KPS.11, KPS.14, dan KPS.17) penilaian kinerja profesi

luwi 2 agustus 2015

 Standar KPS 11

Ada evaluasi terus menerus terhadap

kualitas dan keamanan asuhan klinis
yang diberikan oleh setiap staf medis .

luwi 2 agustus 2015

Elemen Penilaian KPS 11

1. Ada evaluasi praktek profesional terus-menerus dari kualitas
dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap
anggota staf medis yang direview dan dikomunikasikan
kepada setiap anggota staf medis setiap tahun. (Lihat juga
PMKP 1.1 EP 1)
2. Evaluasi praktek profesional terus-menerus dan review
tahunan dari setiap anggota staf medis dilaksanakan
dengan proses yang seragam yang ditentukan oleh
kebijakan RS
3. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data
komparatif secara proaktif, seperti membandingkan dengan
literatur kedokteran.
4. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan
dari analisa mendalam terhadap komplikasi yang dikenal
dan berlaku. (Lihat juga PMKP 5, PMKP 6 & TKP 3.5 EP 3)
5. Informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut
didokumentasikan dalam file krendensial anggota staf medis
dan file lainnya yang relevan.
luwi 2 agustus 2015

 Standar KPS 14

Rumah sakit mempunyai standar

prosedur untuk tenaga keperawatan
berpartisipasi dalam aktifitas
peningkatan mutu rumah sakit,
termasuk mengevaluasi kinerja individu.
luwi 2 agustus 2015

Elemen Penilaian KPS 14

1.Partisipasi perawat dalam aktifitas peningkatan

mutu rumah sakit. (Lihat PMKP 1.1, ep 1)

2.Kinerja tenaga keperawatan direview bila ada
INDIKASI AKIBAT TEMUAN pada aktifitas
peningkatan mutu.
3.Informasi yang sesuai dari proses review tersebut

didokumentasikan dalam file kredensial perawat

tersebut atau file lainnya.
luwi 2 agustus 2015

Kriteria evaluasi praktik professional

berkelanjutan
Review terhadap prosedur-prosedur
operatif dan klinis lain serta hasilnya
Pola Penggunaan darah/Obat
Pola Permintaan
tes/prosedur/Tindakan
Length of stay
Data Morbiditas dan mortalitas
Jumlah kasus yang dikonsulkan/dirujuk
ke spesialis lain

Informasi bisa didapat

dari :
Grafik review berkala
Observasi langsung
Monitoring terhadap
teknik diagnostik dan
pengobatan
Monitoring kualitas
klinis
Diskusi/survei dg
sejawat/staf lainnya.

Kriteria evaluasi praktik professional berkelanjutan

Review terhadap prosedur-prosedur operatif dan klinis lain serta hasilnya
(kepatuhan SPO/ outcome misal ILO, Reoperasi, Pneumoni pasca operasi
(anestesi)
Pola Penggunaan darah/Obat/alkes : keseuaian antara permintaan dgn
kebutuhan jumlah kantung darah yg tidak digunakan. Kepatuhan terhadap
formularium. Penggunaan alkes yg tidka sesuai SPO
Pola Permintaan tes/prosedur/Tindakan: Kepatuhan permintaan
penunjang/prosedur/tindakan sesuai SPO
Length of stay: berbasis dokter dan penyakit
Data Morbiditas dan mortalitas: kriteria morbiditas sesuai ndikator yg
digunakan
Jumlah kasus yang dikonsulkan/dirujuk ke spesialis lain

Informasi bisa didapat dari :

Grafik review berkala:
Jumlah pasien rawat inap/rawat jalan
Jumlah operasi/prosedur

Observasi langsung: kepatuhan terhadap

kebijakan/SPO contoh di SKP, output asuhan

medis.
Monitoring terhadap teknik diagnostik dan
pengobatan: sesuai dengan CPG/PPK
Monitoring kualitas klinis: outcome dan
komplikasi
Diskusi/survei dg sejawat/staf lainnya:

 Standar KPS 17

Rumah sakit memiliki proses yang

efektif untuk staf kesehatan
professional berpartisipasi dalam
aktifitas peningkatan mutu RS

luwi 2 agustus 2015

Elemen Penilaian KPS 17

1. Staf kesehatan professional lainnya
berpartisipasi dalam aktifitas peningkatan mutu
rumah sakit (lihat juga PMKP 1.1, EP 1)

2. Kinerja staf kesehatan professional lainnya

direview bila ada indikasi akibat temuan pada
aktifitas peningkatan mutu.
3. Informasi yang sesuai dari proses review
didokumentasi dalam file staf kesehatan

profesinal tersebut.
luwi 2 agustus 2015

Elemen Penilaian KPS 17

1. Staf kesehatan professional lainnya berpartisipasi
dalam aktifitas peningkatan mutu rumah sakit

(lihat juga PMKP 1.1, EP 1)

2. Kinerja staf kesehatan professional lainnya
direview bila ada indikasi akibat temuan pada
aktifitas peningkatan mutu.
3. Informasi yang sesuai dari proses review

didokumentasi dalam file staf kesehatan

profesinal tersebut.
luwi 2 agustus 2015

PENILAIAN KINERJA
INDIVIDU

Lainnya

Tenaga profesi

Badan
pengelola

Tenaga Medis
Ten. Perawat

Direksi RS
Para pimpinan
Karyawan

luwi 2 agustus 2015

Praktisi
kesehatan
lainnya

luwi 2 agustus 2015

luwi 2 agustus 2015

Contoh Peer Assesment Tools

no

PARAMETER

SK

ASUHAN PASIEN
1

Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan

efektif

Memberikan edukasi kepada pasien

Memahami kebutuhan unik pasien end of life

Memahami dan menghargai Hak Pasien dan keluarga

Memahami dan menghargai privasi pasien

Mendorong dan memberikan kesempatan pasien

untuk second opinion

Kesadaran akan keterbatasan diri

SK
K
B
SB

:SANGAT KURANG
: KURANG
: BAIK
: SANGAT BAIK

SB

no

PARAMETER
PENGETAHUAN MEDIS/KLINIS DAN PENERAPAN EBM

Kemampuan menegakkan diagnosis

Kemampuan formulasi tatalaksana pasien

Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnosis

Penerapan EBM dalam asuhan pasien

Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit

SK
K
B
SB

:SANGAT KURANG
: KURANG
: BAIK
: SANGAT BAIK

SK

SB

no

PARAMETER
HUBUNGAN ANTAR MANUSIA

Komunikasi dengan pasien

Komuniksi dengan keluarga pasien

Komunikasi verbal dengan sejawat

Komunikasi tertulis dengan sejawat

Kemampuan memahami dan menilai kontribusi

sejawat serta tenaga kesehatan lainnya

Kemudahan diakses

SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B : BAIK
SB : SANGAT BAIK

SK

SB

No PARAMETER
PENGEMBANGAN PROFESIONALISME
1

Komitmen untuk secara terus menerus

mengembangkan professionalitas

Komitmen untuk secara terus menerus

mengembangkan praktik-praktik etika

Kkomitmen untuk mengembangkan

pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab
terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.

SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B : BAIK
SB : SANGAT BAIK

SK

SB

No PARAMETER
PRAKTEK BERBASIS SISTEM
1

Pemahaman terhadap peraturan perundang

undangan tentang pelayanan kesehatan

Kepatuhan terhadap kebijakan dan prosedure

pelayanan di rumah sakit
SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B : BAIK
SB : SANGAT BAIK

SK

SB

REKAPITULASI PEER ASSESSMENT

no

PARAMETER

Asuhan pasien

Pengetahuan medis/klinis

Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek (EBM)

Ketrampilan hubungan antar manusia

Profesionalisme

Praktek berbasis sistem

TOTAL

SK

SB

TOT
AL

Penilaian
kinerja
Unit

DEPARTEMEN/
UNIT PELAYANAN
(termasuk bila unit
pelayanan tsb
outsourcing)

Sasaran mutu/
indikator
mutu/standar
pelayanan minimal
Hasil survei
kepuasan pasien
Efisisensi &
efektifitas biaya

luwi 2 agustus 2015

HASILPENILAIAN
KINERJA UNIT

PELAPORAN

Standar TKP.5.5.
Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau
pelayanan dan kinerja stafnya.
Maksud dan tujuan TKP 5.5

Salah satu tanggung jawab terpenting di dep/yan yi

melaksanakan program PMKP. Seleksi tk penilaian di dep/yan
dipengaruhi oleh :
a. prioritas RS dalam hal pengukuran dan peningkatan terkait
dengan departemen atau pelayanan;
b. evaluasi terhadap pelayanan yang diberikan melalui berbagai
sumber termasuk survei dan keluhan pasien;
c. kebutuhan untuk memahami efisiensi dan efektivitas biaya
(cost effectiveness) dari pelayanan yang diberikan;
d. evaluasi atas pelayanan yang diberikan menurut penetapan
kontrak. (lihat juga TKP.3.3)
luwi 2 agustus 2015

Elemen Penilaian TKP.5.5.

1. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu (quality measures) yg
mengatur pelayanan yg diberikan dalam departemen atau
pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di Maksud dan
Tujuan yang sesuai dengan departemen pelayanan tersebut
2. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu terkait dng kinerja staf
dlm menjalankan tanggung jawab mereka di dep /yan
3. .........
4. ..........
5. ..........

luwi 2 agustus 2015

UNIT RAWAT INAP BEDAH

Indikator mutu :
- Kejadian infeksi paska operasi 1,5 % tercapai
- Tidak adanya kejadian pasien jatuh = 100 %
tercapai
Hasil survei keluhan pasien Kepuasan pasien 80 %
Hasil evaluasi cost efectivness bagus
- Kinerja unit rawat inap bedah (+)

KARS-lw 4 feb 2014

EVALUASI KINERJA UNIT RAWAT INAP BEDAH

No

1.

PENILAIAN

CAPAIAN

80-100
%
10
V

2.

Infeksi paska
operasi
Pasien jatuh

3.

Kepuasan pasien

4.

Efektivitas &
efisiensi

Total skor

40

KARS-lw 4 feb 2014

50 79 Kurang 50
%
%
5
0

KET

luwi 2 agustus 2015