PEMERINTAHAN KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN POHUWATO

PUSKESMAS WANGGARASI
JL.Trans Sulawesi,Desa Wonggarasi timur,Kec Wanggarasi
Nomor
Lampiran
Perihal

: 800/PKM-WANGG/
: 1 (Satu)
: Permintaan Vaksin

/ I /2015

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
DI
MARISA

Sehubungan Dengan kuranganya persediaan Vaksin di Puskesmas Wanggarasi,maka

dengan ini kami mengajukan permohonan permintaan Vaksin yang dimaksud (daftar terlampir)
Demikian permohonan ini dibuat dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Wanggarasi, 29 Januari 2015

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wanggarasi

HARTATI A.S ZUBAIR.SKM

NIP. 19790624 200312 2 015

DAFTAR PERMINTAAN VAKSIN

N
O

NAMA BARANG

SATUAN

PERMINTAAN

Vaksin Campak

Vial

Pelarut Campak

Ampul

Vaksin BCG

Ampul

Pelarut BCG

Vial

Dispo 0,5 ml

Ktk

100

Vaksin Polio

Vial

10

DPT / HB (Combo)

Vial

10

Vaksin HB0

Unijek

Yang Menyerahkan

Wanggarasi, Januari 2015

Pelaksana Imunisasi

Riska Pratiwi, A.Md.Kep

NRPK 31.5.0120351

PEMERINTAHAN KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN POHUWATO
PUSKESMAS WANGGARASI
JL.Trans Sulawesi,Desa Wonggarasi timur,Kec Wanggarasi
Nomor
Lampiran
Perihal

: 800/PKM-WANGG/
: 1 (Satu)
: Permintaan Vaksin

/ I /2015

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
DI
MARISA

Sehubungan Dengan diadakanya Imunisasi BIAS, Pada anak sekolah SD Kelas 1 s/d 3
demi kelancaran pelayanan, maka bersama ini kami kirimkan daftar permintaan Vaksin DT, TD
dan Campak (daftar terlampir)
Demikian permohonan ini dibuat dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Wanggarasi, 22 Oktober 2014

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wanggarasi

HARTATI A.S ZUBAIR.SKM

NIP. 19790624 200312 2 015

DAFTAR PERMINTAAN VAKSIN

N
O

NAMA BARANG

SATUAN

PERMINTAAN

Vaksin TD

Vial

20

131 Org

Vaksin DT

Vial

10

62 Org

Vaksin Campak

Vial

10

62 Org

Pelarut Campak

Ampul

10

62 Org

Disposibel 0,5 ml

Dos

300

193 Org

Yang Menyerahkan

JUMLAH SISWA

Wanggarasi, Oktober 2014

Pelaksana Imunisasi

Riska Pratiwi, A.Md.Kep

NRPK 31.5.0120351