Guidline diagnosis dan terapi dari cutaneous larva migrans

Abstrak
Cutaneous larva migran adalah infeksi kulit dengan gambaran klinis yang disebabkan oleh
penetrasi larva nematoda dan migrasi nya di lapisan epidermal. Gambaran klinis nya
disebabkan oleh larva cacing tambang, biasanya ancylostoma braziliense namun terkadang
dapat juga disebabkan oleh canine dan feline lain dari cacing tambang.
Guideline ini ditujukan untuk meningkatkan perawatan pasien dengan mengoptimalkan
diagnosis dan penatalaksanaan dari infeksi creeping disease (cutaneous larva migrans) dan
untuk meningkatkan kewaspadaan dokter dalam pilihan terapi saat ini.
Guideline objektif
Guideline ini ditujukan untuk meningkatkan perawatan pasien dengan mengoptimalkan
diagnosis dan penatalaksanaan dari infeksi creeping disease (cutaneous larva migrans) dan
untuk meningkatkan kewaspadaan dokter dalam pilihan terapi saat ini.
Metode
S1 guideline, pencarian literatur non sistematik, konsensus menggunakan circular letter
Pendahuluan
Cutaneous larva migran adalah infeksi kulit dengan gambaran klinis yang disebabkan oleh
penetrasi larva nematoda dan migrasi nya di lapisan epidermal. Gambaran klinis nya
disebabkan oleh larva cacing tambang, biasanya ancylostoma braziliense namun terkadang
dapat juga disebabkan oleh canine dan feline lain dari cacing tambang. Larva cacing tambang
yang patogen terhadap hewan tidak dapat bereproduksi di manusia.
cutaneous larva migrans harus dibedakan dari currens larva. yang terakhir ini disebabkan oleh
larva strongyloides stercoralis dan biasanya terjadi pada batang atau bokong. Migrasi
biasanya irregular dan membentuk jalur pada ekstremitas (progresivitas 5cm per jam, maka
nama dari larva currens)dan biasanya menghilang secara cepat. Guideline ini tidak ditujukan
untuk larva currens . Cutaneous larva migrans harus dibedakan dari gejala nya creeping
eruption dimana migrasi secara subkutan diikuti dengan kemerahan dan urtikaria di bagian
kulit yang terkena. Timbul secara instan, pada gnathostomiasis, cutaneous paragonimiasis
(paragonimus infection), dan fascioliasis (liver fluke infection karna fasciola hepatica).
Gejala migrasi serupa dapat timbul pada myiasis (migratory myiasis) yang disebabkan fly
larva.
1

Patogenesis
Cutaneous larva migrans disebabkan oleh larva nematoda yang patogen terhadap hewan
(ancylostoma braziliense, ancylostoma caninum atau uncinaria stenocephala), infeksi hanya
terbatas pada kulit. Larva penetrasi dan intact di bagian epidermis (contoh : kaki, bokong,
atau area yang terlihat), penyebaran terjadi melalui folikel rambut atau kelenjar keringat,
sebelum memasuki epidermis dan membentuk jalur yang khas. Mereka tidak berpenetrasi ke
membran basement. Kecepatan migrasi bergantung pada spesiesnya. Namun secara umum
tidak melebihi satu sentimeter per hari. lesi pruritus merupakan gambaran dari reaksi imun
terhadap larva dan produknya. Umumnya parasit ini menyerang anjing dan kucing. Infeksi
pada manusia merupakan suatu ketidaksengajaan, dan larva akan mati setelah beberapa
minggu.
Epidemiologi
Cutaneous larva migrans menyebar di cuaca hangat, berpasir (khususnya pantai) di amerika
selatan ,afrika, pulau karibia, asia tenggara, amerika utara dan di region mediterania.
Prevalensi tinggi di region yang hangat, humid climate dimana orang berjalan tanpa alas kaki
dan berkontak dengan hewan. Di Jerman, penyakit ini biasanya terdapat pada pasien yang
mengunjungi area pantai yang terinfeksi, ada hewan asing. Analisa dari international
observation network on disease in travelers and migrants menunjukan bahwa cutaneous larva
migrans merupakan satu dari beberapa penyakit kulit penting yang sering muncul. Penelitian
dunia menemukan bahwa cutaneous larva migrans menyebabkan 10% diagnosis
dermatological pada wisatawan yang kembali pulang. Analisis dari pusat individual juga
melaporkan bahwa cutaneous larva migran adalah salah satu dari diagnosa tersering.
Gambaran klinis larva migrans
Beberapa hari setelah berkontak dengan tanah yang terinfeksi, muncul papul yang kemudian
diikuti dengan pertumbuhan jalur dan reaksi inflamasi lokal (gambar 1). Periode inkubasi
bisa beberapa hari, minggu atau bulan. Manifestasi secara simultan dengan nematoda lain
juga memungkinkan (gambar 2). Jalur yang terbentuk dapat terisi dengan cairan serosa. Luka
lecet dapat timbul saat perkembangan reaksi inflamasi. Pruritus merupakan gejala yang sering
muncul. Gatal dapat muncul sebelum lesi muncul dan semakin memburuk sepanjang
perjalanan penyakit. Cutaneous merupakan jenis penyakit yang dapat sembuh dengan
sendirinya karena larva tidak dapat berkembang pada manusia. Terkadang lesi dapat bertahan
selama beberapa bulan tanpa deteksi larva pada histologi. Hal ini dapat disebabkan oleh
2

larva yang persisten atau reaksi imun yang berkelanjutan terhadap debris larva. Infeksi
bakterial sekunder (seperti erisipelas) dapat timbul dari pintu masuk yang disebabkan
eskoriasi. Komplikasi ini sering timbul pada region yang endemik.
Profilaksis
Pasien harus menggunakan sepatu (atau sendal) saat berjalan di pantai dan tanah yang
berpotensi terkontaminasi. Tidak berbaring atau meletakan handuk di pasir, lebih baik
menggunakan matras atau kursi. Wisatawan harus pergi mengunjungi pantai dimana area
pasirnya terguyur ombak secara regular. Jika memungkinkan wisatawan harus menghindari
pantai yang terdapat anjing atau kucing.
Diagnosis /diagnosis banding
Patognomonik nya adalah serphiginosa exanthem. Kecurigaan terkonfirmasi apabila ada
riwayat liburan atau terpapar. Pada infestasi dengan strongyloides stercoralis, lesi biasanya
mulai di regio perineal dan menyebar luas, dan kurang tajam, jalur sepanjang ekstremitas dan
bergerak cepat (sampai 5cm per jam tergantung dengan jenis larva).
Indikasi untuk terapi
Infeksi cutaneous larva migrans merupakan penyakit yang dapat sembuh sendiri dan dapat
berakhir setelah 1 3 bulan dengan kematian dan reabsorbsi larva. Terapi utamanya
dibutuhkan karena beratnya gejala, pruritus yang bertahan, penderitaan psikologis terhadap
infeksi parasit, dan kemungkinan resiko superinfeksi (seperti ekskoriasi akibat penggarukan).
Terapi
Di Jerman dan negara lain selama bertahun tahun merekomendasikan terapi dengan
menggunakan thiabendazole topikal dengan lipofilik base. Walaupun belum ada
penelitiannya. Oabat tersebut dipercaya sebagai terapi spektrum luas. Thiabendazole tidak
diterima untuk digunakan di Jerman sejak 1988, walaupun masih tersedia dalam bentuk obat
murni.
Setelah konsultasi lteratur dan berdasarkan pengalaman kami, kami menganjurkan terapi
berikut ini :
Dewasa dan remaja :
1. Ivermicetin 1x200 g/kgBB (stomectol 3mg, Mectizan 3mg, Ivermec 6mg, Revectina
6mg tablet), diberikan secara oral. Pasien harus menghindari makan apapun selama 2
3

jam sebelum atau sesudah meminum obat. Umumnya dosis tunggal sudah cukup,
apabila tidak ada perbaikan dalam 10 hari, dosis kedua baru diberikan. Pada pasien
dengan gejala berat jika ivermicetin tidak tersedia, tidak efektif, atau tidak
bertoleransi baik, alebendazole sistemik bisa diberikan sebagai alternatif.
2. Albendazole oral 800 mg/hari selama 3 hari (contoh: eskazole 400mg tablet). Pada
anak anak lebih dari 6 tahun dengan berat kurang dari 60 Kg : 15 mg/kg bb sampai
dosis maksimal 800mg/hari. jika terdapat intoleransi obat (keluhan gastrointestinal)
kurangi dosis menjadi 400mg/hari selama 5 hari. minum obat saat makan di pagi hari
dan sore hari.
3. Topikal albendazole 10% yang lipofilik base (contoh : albendazole 1.200 yang sesuai
dengan 3 tablet 400mg ditambah white vaseline 12.0). tiga kali sehari selama 7-10
hari. utama digunakan pada anak dengan berat badan kurang dari 15kg (tidak
ivermicetin) dan anak kurang dari 6 tahun (ada riwayat pengobatan tidak adekuat
dengan albendazole). Juga digunakan pada pasien dengan lesi berlainan. (lesi tunggal
atau gatal sedang) atau mereka yang menolak terapi sistemik.
Untuk mengurangi inflamasi dan gatal, kami juga merekomendasikan terapi topikal
singkat (1-5 hari) dengan krim kortikosteroid (pendapat ahli) dan jika diperlukan anti
histamin sistemik untuk menghentikan gatal.
Hamil dan perawatan :
Ivermicetin dan albendazole tidak boleh digunakan pada wanita hamil. Kami hanya
merekomendasikan pengobatan simptomatik berikut : untuk meringankan inflamasi dan gatal
diberikan pengobatan topikal secara konsisten dengan krim kortikosteroid. Jika diperlukan
diberikan antihistamin sistemik yang disetujui untuk wanita hamil. Pengobatan efektif akan
mengurangi gatal setelah 3 hari dan dermatitis setelah 7 hari.
Terapi berikut ini tidak direkomendasikan :
1. Topical mebendazole. Alasan : a) kurang efektif dibandingkan dengan albendazole
dalam mengibati larva migrans( dan secara umum melawan cacing tambang). b)
absorbsi intestinal tidak adekuat dan di dosis normal efektif untuk melawan nematoda
intestinal tapi tidak melawan nematoda jaringan. c) kami tidak menemukan publikasi
dari terapi mengenai mebendazole untuk terapi larva migrans.
2. Cryotherapy (walaupun terkadang dianjurkan), diberikan dilokasi larva (biasanya 12cm disekitar jalur terakhir yang terlihat) tidak diketahu secara pasti dan
sensitifitasnya rendah terhadap suhu dingin (bertahan > 5 menit di -21C).
Komentar untuk ivermicetin

Ivermicetin disetujui untuk digunakan di Jerman dan dijual dibawah nama Eraquell tabs
20mg. Di Prancis, Belgia dan Amerika obat ini disetujui untuk digunakan pada manusia
untuk terapi yang berhubungan dengan strongyloides bentuk visceral.
Tablet dapat diperoleh di farmasi sebagai Stromectol 3mg, ivermec 6mg atau revectina
6mg. Pasien harus diinformasikan bahwa ivermicetin tidak tersedia di Jerman namun
secara umum direkomendasikan dinegara lain sebagai terapi untuk larva migrans. Diskusi
mengenai keuntungan dan resiko harus dinilai dan dicatat dan didokumentasikan di file
pasien.
Penggunaan nya di kontraindikasikan pada anak kurang dari 15kg dan wanita hamil.
Efek samping hanya bersifat sementara dan jarang ditemukan dan dilaporkan meskipun
sudaah jutaan kali digunakan untuk mengobati onchocercosis.
Komentar untuk albendazole sistemik
Saat ini sistemik albendazole hanya tesedia di paket yang berisi 60 tablet dengan harga
590.38 euro. Ukuran lebih kecil diinginkan, karena kebutuhan untuk pengobata larva
migrans dibutuhkan dalm jumlah kecil.
Farmasi membuktikan bahwa eskazole dikenakan biaya untuk keseluruhan paket
walaupun yang dibutuhkan hanya 6 tablet. Farmasi rumah sakit hanya mengenakan biaya
sesuai dengan jumlah yang digunakan, secara teori kita bisa mengaplikasikan ini ke
farmasi namun terbentur dengan kebijakan pajak farmasi. Albendazole diterima sebagai
antihemintes di Jerman, termasuk sebagai terapi infeksi strongyloides stercoralis, namun
tidak sebagai terapi larva migrans jadi terapi tersebut off-label. Pasien harus
diinformasikan tentang ini dan didiskusikan resiko dan keuntungannya dengan baik dan
harus didokumentasikan di file pasien.
Komentar untuk albendazole topikal
Formulasi yang di anjurkan berdasarkan laporan kasus albendazole 1.2g, white vaseline
12g
Salah satu dari penulis menggunakan albendazole 10.0, paraffin oil 10.0, white
petrolatum ad 100.0.
Jika eskazole diresepkan bahkan hanya untuk 3 tablet, farmasi berhak untuk mengenakan
biaya penuh. Albendzole juga ditawarkan sejak 2013 ke farmasi dalam bentuk murni
(fagron, barsbuttel, Jerman). Ini dapat mengurangi biaya produksi dari terapi topikal.
Dalam pengalaman kami ada beberapa masalah dalam mendapatkan produk. Harus
mendapatkan produk dari beberapa penyedia. Dengan catatan setelah diantarkan substansi
murni dengan sertifikat analisis, sebelum membuat formulasi albendazole, faramasi harus
melakukan analisis identifikasi terhadap substansi dengan menggunakan spectroscopy
5

inframerah dan thin-layer chromatography. Dan hanya sedikit farmasi yang dapat
melakukan spectroscopy inframerah.
Pertama dokter haru menemukan (a) farmasi mana yang dapat melakukan prosedur
identifikasi dan (b) bisa memesan albendazole. perlu memesan atau membayar lebih ke
Farmasi (jika ada jumlah minimal) dibandingkan jumlah yang dibutuhkan.
Jika semua persyaratan terpenuhi, bagaimanapun harganya menjadi lebih murah
dibanding eksazole topikal. Kami merekomendasikan pusat kesehatan yang sering
menangani pasien dengan larva migrans dan menghubungi farmasi, mendiskusikan
mengenai situasi dan membuat kesepakatan dengan farmasi untuk mencegah garukan dari
awal gejala.
Penilaian terhadap efektifitas
Saat ini hanya sedikit penelitian komparatif randomized mengenai efektivitas obat. Dosis
ivermicetin tunggal (n=10 pasien) menunjukan perbandingan lebih efektif dibandingkan
dengan albendazole 400mg (n=11 pasien).

Dibandingkan dengan albendazole,

ivermicetin menunjukan prospektif study pada strongyloidiasis. ( contoh : penyakit yang

disebabkan jenis cacing tertentu)dosis tunggal lebih efektif dibandingkan dengan regimen
albendazole 800 mg selama 7 hari.
Sebagai tambahan terhadap penelitian komparatif ada jumlah analisis retrospektif di
medikasi individual. Ivermicetin : dua penelitian kecil dari tahun 1990 menunjukan
bahwa dosis tunggal lebih efektif pada pasien di cameroon dan turis prancis. Penemuan
ini kemudian dibuktikan dengan penelitian yang lebih besar. Di penelitian yang telah
dilakukan di paris, 62 europeans di terapi dengan ivermicetin ; setelah menerima dosis
tunggal, tingkat kesembuhannya 77%; dari 97% pada pasien yang menerima satu atau dua
tambahan dosis. Penelitian lain dari Prancis melaporkan kesembuhan 59 dari 62 pasien
yang diterapi dengan ivermicetin. Penelitian dari daerah endemis di brazil melaporkan
bahwa semua 92 pasien, dimana sebagian diantaranya menderita gejala berat memiliki
respon yang signifikan 2-4 minggu setelah diberikan dosis tunggal 200 g/kgbb.
Albendazole: penelitian retrospektif yang terdiri dari 78 pasien dengan cutaneous larva
migrans setelah diberikan albendazole 1x 400mg/hari dengan albendazole oral, seluruh
pasien sembuh setelah 7 hari. 2 pasien dilaporkan mengalami nausea atau peningkatan
pruritus terkait obat. Hasil lain dari series kasus dan analisis retrospektif melaporkan
dosis berbeda dan durasi pengobatan yang berbeda. 3 hari dengan 800mg/ hari dilaporkan
mengarah kearah tingkat kesembuhan 100%, pada dosis 400mg/hari terdapat sedikit
kegagalan terapi. Pada dosis 800mg/hari tingkat efek samping lebih tinggi (biasanya
adanya keluhan gastrointestinal) dibandingkan dengan ivermicetin.
6

Untuk

terapi

albendazole

topikal,

kami

menemukan

laporan

kasus

dan

merekomendasikan di review laporan kerja. di satu laporan kasus, topical albendazole

diberikan kepada 2 anak dan mengarah ke kesembuhan selama satu minggu setelah terapi.
Berbeda dengan laporan kasus terdapat kekurangan data mengenai penetrasi kulit,
efektifitas dan teloransi. Penulis dari guidelines saat ini juga berhasil memberikan terapi
terhadap pasien individual dengan mengaplikasikan albendazole topikal 10%.
Rekomendasi dengan menggunakan albendazole topikal 10% dengan lipofilik base dan
diberikan 3x /hari selama 7-10 hari yang analog dengan thiabendazole-based formulation
yang digunakan pada laporan kasus yang sudah dipublikasi. Ukuran wilayah
pengaplikasian nya berdasarkan dari pengetahuan bahwa larva migrans biasanya migrasi
beberapa sentimeter lebih jauh dari inflamasi.
Kortikosteroid : tidak ada bukti langsung dari efektivitas nya sebagai terapi lokal dengan
kortikosteroid terhadap reaksi inflamasi dan gatal pada pasien dengan larva migrans.