BAB I

PENDAHULUAN
Benda asing di suatu organ adalah benda yang berasal dari luar tubuh atau
dari dalam tubuh yang dalam keadaan normal tidak ada. Dari semua kasus benda
asing yang masuk kedalam saluran cerna dan pernapasan anak-anak,sepertiganya
tersangkut di saluran pernapasan.1
Peristiwa tertelan dan tersangkutnya benda asing merupakan masalah
utama anak usia 6 bulan sampai 6 tahun dan dapat terjadi pada semua umur pada
tiap lokasi di esofagus, baik ditempat penyempitan fisiologis maupun patologis,
dan dapat pula menimbulkan komplikasi fatal akibat perforasi.1
Benda asing esofagus adalah benda yang tajam maupun tumpul atau
makanan yang tersangkut dan terjepit di esofagus karena tertelan, baik secara
sengaja

maupun

tidak

sengaja. Angka

kejadian

tertelan

benda

asing

mengakibatkan 1500 kematian di Amerika Serikat. Sebanyak 80-90% benda asing

esofagus akan melewati saluran pencernaan selama 7-10 haritanpa komplikasi,
sedangkan

10-20%

sisanya

membutuhkan

tindakan

endoskopi

dan

1%membutuhkan pembedahan. Sebanyak 75% benda asing saluran cerna berada

di esofagus saat terdiagnosis.Sekitar 70% dari 2394 kasus benda asing esofagus
ditemukan di daerah servikal, di bawah sfingter krikofaringeus, 12% di daerah
hipofaring, dan 7,7% di daerah esofagus torakal. Dilaporkan 48% kasus benda
asing yang tersangkut di daerah esofagogaster menimbulkan nekrosis tekanan atau
infeksi lokal. Pada orang dewasa, benda asing yang tersangkut dapat berupa
makanan atau bahan yang tidak dapat dicerna, seperti biji buah-buahan, gigi palsu,
tulang ikan, atau potongan daging yang melekat pada tulang.2,6
Benda asing di esofagus merupakan masalah klinis yang memiliki
tantangan tersendiri, meskipun belakangan ini telah terjadi kemajuan besar dalam
teknik anestesi dan instrumentasi, ekstraksi benda asing saluran cerna bukanlah
merupakan suatu prosedur yang mudah dan tetap memerlukan keterampilan serta
pengalaman dari dokter yang melakukannya. Oleh karena itu, kasus ini diangkat
pada diskusi kasus mengenai benda asing di esofagus.3

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi dan Fisiologi
2.1.1. Anatomi Esofagus
Esofagus merupakan sebuah saluran berupa tabung otot yang
menghubungkan dan menyalurkan makanan dari rongga mulut ke lambung.
Dari perjalanannya dari faring menuju gaster, esofagus melalui tiga
kompartemen dan dibagi berdasarkan kompartemen tersebut, yaitu leher (pars
servikalis), sepanjang 5 cm dan berjalan di antara trakea dan kolumna
vertebralis, dada (pars thorakalis), setinggi manubrium sterni berada di
mediastinum posterior, mulai di belakang lengkung aorta dan bronkus cabang
utama kiri, lalu membelok ke kanan bawah di samping kanan depan aorta
thorakalis bawah, dan abdomen (pars abdominalis), masuk ke rongga perut
melalui hiatus esofagus dari diafragma dan berakhir di kardia lambung,
panjang berkisar 2-4 cm.2,3
Pada orang dewasa, panjang esofagus apabila diukur dari incivus
superior ke otot krikofaringeus sekitar 15-20 cm, ke arkus aorta 20-25 cm, ke
vena pulmonalis inferior 30-35 cm, dan ke kardioesofagus joint kurang lebih
40-45 cm.Pada anak, panjang esofagus saat lahir bervariasi, antara 8-10 cm dan
ukuran sekitar 19 cm pada usia 15 tahun.2
Bagian servikal dari esofagus memiliki panjang 5-6 cm, setinggi
vertebra servikalis VI sampai vertebra thorakalis Ianterior melekat dengan
trakea (tracheoesophageal party wall), anterolateral tertutup oleh kelenjar
thyroid, sisi dextra/sinistra dipersarafi oleh nervus recurren laryngeus, posterior
berbatasan dengan hypopharynx, terdapat locus minoris resistensae, yaitu
dinding yang tidak tertutup oleh musculus constrictor pharyngeus inferior, dan
pada bagian lateral ada carotid sheats beserta isinya.2,3
Bagian thorakal dari esofagus, panjang 16-18 cm, setinggi vertebra
thorakalis IX-X, berada di mediastinum superior antara trakea dan kolumna
vertebralis, dalam rongga thoraks disilang oleh arkus aorta setinggi vertebra
thorakalis IV dan bronkus utama sinistra setinggi vertebra thorakalis V, dan
arteri pulmonalis dextra menyilang di bawah bifurcatio trachealis, dan pada
2

bagian distal antara dinding posterior esofagus dan ventral corpus vertebralis
terdapat ductus thoracicus, vena azygos, arteri dan vena intercostalis.Sedang
pada bagian abdominal dari esofagus terdapat pars diaphragmatica sepanjang
1-1,5 cm, setinggi vertebra thorakalis X, terdapat pars abdominalis sepanjang
2-3 cm, bergabung dengan cardia gaster disebut gastroesophageal junction.2,3
Esofagus mempunyai tiga daerah normal penyempitan yang sering
menyebabkan benda asing tersangkut di esofagus.Penyempitan pertama adalah
disebabkan oleh muskulus krikofaringeal, dimana pertemuan antara serat otot
striata dan otot polos menyebabkan daya propulsif melemah.Daerah
penyempitan kedua disebabkan oleh persilangan cabang utama bronkus kiri
dan arkus aorta. Penyempitan yang ketiga disebabkan oleh mekanisme sfingter
gastroesofageal.3

Gambar 2.1.Anatomi esofagus7

Vaskularisasi dari esofagus berasal dari beberapa cabang arteri dan
vena. Arteri yang memperdarahi pada bagian servikal berjalan dari
arterithyroidea inferior, bagian thorakal berjalan dari aorta thorakal desendens,
arteri interkostalis, dan arteri cabang bronkial, dan bagian abdominal berjalan
dari cabang-cabang arteri gastrika sinistra dan kadang-kadang arteri frenikus
inferior yang langsung dari aorta abdominalis. Sedangkan vena yang
memperdarahi bagian servikal dialirkan ke dalam vena tiroid inferior, bagian

thorakal dialirkan ke dalam vena azygos dan hemiazygos, dan bagian

abdominal dialirkan ke dalam vena gastrika sinistra.3
Persarafan esofagus terdiri dari saraf parasimpatis yang berasal dari
nervus vagus yang menimbulkan vasokonstriksi, kontraksi sfingter, dan
relaksasi dinding muskular, dan saraf simpatis dari serabut-serabut ganglia
simpatis servikalis inferior, nervus thorakal dan splangnikus yang dapat
meningkatkan sekresi kelenjar dan aktivitas peristaltik.2,3
2.1.2.

Fisiologi Esofagus
Proses menelan merupakan proses yang kompleks. Setiap unsur yang

berperan dalam proses menelan harus bekerja secara terintegrasi dan

berkesinambungan. Keberhasilan mekanisme menelan ini tergantung dari
beberapa faktor, yaitu :5

Ukuran bolus makanan

Diameter lumen esofagus yang dilalui bolus

Kontraksi peristaltik esofagus

Fungsi sfingter esofagus bagian atas dan bagian bawah

Kerja otot-otot rongga mulut dan lidah

Integrasi fungsional yang sempurna akan terjadi bila sistem

neuromuskular mulai dari susunan saraf pusat, batang otak, persarafan
sensorik dinding faring dan uvula, persarafan ekstrinsik esofagus, serta
persarafan intrinsik otot-otot esofagus bekerja dengan baik, sehingga aktivitas
motorik berjalan lancar. Kerusakan pada pusat menelan dapat menyebabkan
kegagalan aktivitas komponen orofaring, otot lurik esofagus, dan sfingter
esofagus bagian atas.Oleh karena otot lurik esofagus dan sfingter esofagus
bagian atas juga mendapat persarafan dari inti motor nervus vagus, maka
aktivitas peristaltik esofagus masih tampak pada kelainan di otak. Relaksasi
sfingter esofagus bagian bawah terjadi akibat peregangan langsung dinding
esofagus.Dalam proses menelan akan terjadi hal-hal seperti berikut :2,5

Pembentukan bolus makanan dengan ukuran konsistensi yang baik

Upaya sfingter mencegah terhamburnya bolus ini dalam fase-fase

menelan
4

Mempercepat masuknya bolus makanan ke dalam faring pada saat

respirasi

Mencegah masuknya makanan dan minuman ke dalam nasofaring

dan laring

Kerjasama yang baik dari otot-otot di rongga mulut untuk

mendorong bolus makanan ke arah lambung

Usaha untuk membersihkan kembali esofagus

Proses menelan dapat dibagi dalam 3 fase, yakni fase oral, fase
faringeal, dan fase esofageal.Fase oral terjadi secara sadar. Makanan yang
telah dikunyah dan bercampur dengan liur akan membentuk bolus makanan.
Bolus ini bergerak dari rongga mulut melalui dorsum lidah akibat kontraksi
otot intrinsik lidah.2
Kontraksi m. levator veli palatini mengakibatkan rongga pada lekukan
dorsum lidah diperluas, palatum mole terangkat dan bagian atas dinding
posterior faring (Passavants ridge) akan terangkat pula. Bolus terdorong ke
posterior karena lidah terangkat ke atas.Bersamaan dengan ini terjadi
penutupan nasofaring sebagai akibat kontraksi m. levator veli palatini.
Selanjutnya terjadi kontraksi m. palatoglossus yang menyebabkan ismus
fausium tertutup, diikuti oleh kontraksi m. palatofaring, sehingga bolus
makanan tidak akan berbalik ke rongga mulut.2,5
Fase faringeal terjadi secara refleks pada akhir fase oral, yaitu
perpindahan bolus makanan dari faring ke esofagus. Faring dan laring
bergerak ke atas oleh kontraksi m. stilofaring, m. salfingofaring, m.
tirohioid,dan m. palatofaring.Aditus laring tertutup oleh epiglottis, sedangkan
ketiga sfingter laring, yaitu plika ariepiglotika, plika ventikularis, dan plika
vokalis tertutup karena kontraksi m. ariepiglotika dan m. aritenoid obliges.
Bersamaan dengan ini terjadi juga penghentian aliran udara ke laring karena
refleks yang menghambat pernapasan, sehingga bolus makanan tidak akan
masuk ke dalam saluran napas. Selanjutnya bolus makanan akan meluncur ke
arah esofagus, karena valekula dan sinus piriformis sudah dalam keadaan
lurus.2,5

Fase esofageal ialah fase perpindahan bolus makanan dari esofagus ke

lambung.Dalam keadaan istirahat, introitus esofagus selalu terututup.Dengan
adanya rangsangan bolus makanan pada akhir fase faringeal, maka terjadi
relaksasi m. krikofaring, sehingga introitus esofagus terbuka dan bolus
makanan masuk ke dalam esofagus.2,5
Setelah bolus makanan lewat, maka sfingter akan berkontraksi lebih
kuat, melebihi tonus introitus esofagus pada waktu istirahat, sehingga
makanan tidak akan kembali ke faring. Dengan demikian refluks dapat
dihindari.Gerak bolus makanan di esofagus bagian atas masih dipengaruhi
oleh kontraksi m. konstriktor faring inferior pada akhir fase faringeal.
Selanjutnya bolus makanan akan didorong ke distal oleh gerakan peristaltik
esofagus.2,3
Dalam keadaan istirahat, sfingter esofagus bagian bawah selalu
tertutup dengan tekanan rata-rata 8 mmHg lebih dari tekanan di dalam
lambung, sehingga tidak akan terjadi regurgitasi isi lambung.5
Pada akhir fase esofageal, sfingter ini akan terbuka secara refleks
ketika dimulainya peristaltik esofagus servikal untuk mendorong bolus
makanan ke distal. Selanjutnya setelah bolus makanan lewat maka sfingter ini
akan menutup kembali.2

Gambar 2.2. Fisiologi menelan2

Ujung lidah terangkat ke bagian anterior palatum durum, bolus makanan

terdorong ke posterior, dan palatum mole terdorong ke atas dan posterior.Ujung
lidah makin luas menekan palatum durum, lidah mendorong bolus makanan ke
posterior, palatum mole terangkat ke atas dan menutup nasofaring. Bolus makanan
sampai ke valekula, os hioid dan laring terangkat ke atas dan ke depan, ujung
epiglotis terdorong ke belakang dan ke bawah. Epiglotis tertekan ke bawah dan
melindungi aditus laring dari masuknya bolus makanan ke laring.Palatum mole
turun ke bawah mendekati pangkal lidah, nasofaring tertutup, rongga mulut
tertutup akibat kontraksi muskulus konstriktor faring superior, relaksasi mucus
krikofaring.Vestibulum laring tertutup akibat kontraksi plika ariepiglotika dan
plika ventrikularis.Bolus makanan sampai di valekula dan menekan ke bawah
menyebabkan m. krikofaring relaksasi dan bolus turun ke esofagus, timbul
gelombang peristaltik esofagus.Epiglotis terangkat ke atas kembali, os hioid dan
laring turun kembali ke tempatnya, nasofaring terbuka kembali.Seluruh organ di
rongga faring kembali ke posisi semula, gelombang peristaltik mendorong bolus
makanan masuk ke esofagus.3,5
2.2. Definisi
Corpus Alienum atau benda asing adalah benda yang berasal dari luar tubuh
atau dari dalam tubuh yag dalam keadaan normal tidak ada. 1 Sedangkan definisi
benda asing esofagus adalah benda yang tajam ataupun tumpul atau makanan
yang tersangkut dan terjepit di esofagus karena tertelan, baik secara sengaja
maupun tidak sengaja. Peristiwa tertelan dan tersangkutnya benda asing
merupakan masalah utama anak usia 6 bulan sampai 6 tahun, dan dapat terjadi
pada semua umur pada tiap lokasi di esofagus, baik di tempat penyempitan
fisiologis maupun patologis, dan dapat pula menimbulkan komplikasi fatal akibat
perforasi.1,2
2.3. Epidemiologi
Benda asing di esofagus sering ditemukan di daerah penyempitan fisiologis
esofagus.Benda asing yang bukan makanan kebanyakan tersangkut di servikal
esofagus, biasanya di otot krikofaring atau arkus aorta. Lokasi tersering benda
asing tersangkut di esofagus adalah pada sfingter krikofaringeus dikarenakan pada
daerah tersebut adalah daerah yang sempit dan terdiri dari otot krikofaring yang
7

akan membuka pada saat bolus melewatinya. Namun apabila bolus atau makanan
tidak sempurna diolah dimulut akan menyebabkan makanan tersebut tersangkut,
apalagi untuk suatu benda asing yang cukup besar.1,6
Terkadang benda asing dapat ditemukan di daerah penyilangan esofagus
dengan bronkus utama kiri atau pada sfingter kardioesofagus.70% dari 2394 kasus
benda asing esofagus ditemukan di daerah servikal di bawah sfingter krikofaring,
12% di daerah hipofaring, dan 7,7% di esofagus torakal. Dilaporkan 48% kasus
benda asing yang tersangkut di daerah esofagogaster menimbulkan nekrosis
tekanan atau infeksi lokal.6,7

Gambar 2.3. Bagian yang mungkin benda asing tersangkut di esofagus6

Gambar 2.4.Benda asing di esofagus6

2.4. Etiologi
Peristiwa tertelan dan tersangkutnya benda asing merupakan masalah utama
pada anak usia 6 bulan sampai 6 tahun dan dapat terjadi pada semua umur pada
tiap lokasi di esofagus, baik di tempat penyempitan fisiologis maupun patologis
dan dapat pula menimbulkan komplikasi fatal akibat perforasi.1,8
Penyebab pada anak, yakni anomali kongenital termasuk stenosis kogenital,
web, fistel trakeoesofagus, dan pelebaran pembuluh darah. Faktor predisposisi,
antara lain belum tumbuhnya gigi molar untuk dapat menelan dengan baik,
koordinasi proses menelan dan sfingter laring yang belum sempurna pada
kelompok usia 6 bulan sampai 1 tahun, retardasi mental, gangguan pertumbuhan
dan penyakit-penyakit neurologik yang mendasarinya.7,8
Faktor predisposisi pada orang dewasa, yaitu pemabuk dan pemakai gigi
palsu yang telah kehilangan sensasi rasa dari palatum, gangguan mental, dan
psikosis.7 Faktor predisposisi lain, yakni adanya penyakit-penyakit esofagus yang
menimbulkan gejala disfagia kronis, seperti esofagitis refluks, striktur pasca
esofagitis korosif, akhalasia, karsinoma esofagus atau lambung, cara mengunyah
yang salah dengan gigi palsu yang kurang baik pemasangannya, mabuk
(alkoholisme), dan intoksikasi (keracunan).8

2.5. Gejala dan Tanda

Gejala sumbatan akibat benda asing di esofagus tergantung pada ukuran,
bentuk, jenis benda asing, lokasi tersangkutnya (apakah berada di daerah
penyempitan esofagus yang normal atau patologis), komplikasi yang timbul, dan
lama tertelan. Mula-mula timbul nyeri di daerah leher bila benda asing tersangkut

di daerah servikal. Bila benda asing tersangkut di esofagus bagian distal, timbul
rasa tidak enak di daerah substernal atau nyeri di punggung.13,14
Suatu benda asing yang tersangkut dalam esofagus menimbulkan kesulitan
dalam menelan serta rasa tidak nyaman.Posisi benda asing dalam esofagus
seringkali dapat terlokalisasi secara akurat oleh pasien.13
Gejala disfagia bervariasi tergantungpada ukuran benda asing. Disfagia lebih
berat bila telah terjadi edema mukosa yang memperberat sumbatan, sehingga
timbul rasa sumbatan yang persisten. Gejala lain adalah odinofagia yaitu nyeri
menelan makanan atau ludah, hipersalivasi, regurgitasi, dan muntah. Kadangkadang ludah berdarah.12
Nyeri di punggung menunjukkan tanda perforasi atau mediastinitis. Bila
benda asing tersangkut pada esofagus servikal, penekanan terhadap bagian
belakang laring serta trakea dapat menimbulkan suara sengau, batuk, dan
dispne.Air liur dapat mengalir ke luar dari esofagus dan masuk ke dalam hidung.12
Pada pemeriksaan fisis, terdapat kekakuan lokal pada leher bila benda asing
terjepit akibat edema yang timbul progresif. Bila benda asing ireguler
menyebabkan perforasi akut, didapatkan tanda pneumomediastinum, emfisema
leher, dan pada auskultasi terdengar suara getaran di daerah prekordial atau
interskapula. Bila terjadi mediastinitis, tanda efusi pleura unilateral atau bilateral
dapat dideteksi. Perforasi langsung ke rongga pleura dan pneumotoraks jarang
terjadi, tetapi dapat timbul sebagai komplikasi tindakan endoskopi.13,14
Pada anak, terdapat gejala nyeri atau batuk dapat disebabkan oleh aspirasi
ludah atau minuman dan pada pemeriksaan fisik didapatkan ronkhi, mengi
(wheezing), demam, abses leher, atau tanda emfisema subkutan. Tanda lanjut,
berat badan menurun dan gangguan pertumbuhan. Benda asing yang berada di
daerah servikal esofagus dan di bagian distal krikofaring, dapat menimbulkan
gejala obstruksi saluran napas dengan stridor, karena menekan dinding trakea
bagian posterior (tracheo-esophageal party wall), radang dan edema periesofagus.
Gejala aspirasi rekuren akibat obstruksi esofagus sekunder dapat menimbulkan
pneumonia, bronkiektasis, dan abses paru.12,15
Sehingga bila diperhatikan gejala-gejala yang dapat terjadi akibat
teretelannya benda asing di esofagus terjadi dalam tiga tahap.Pada tahap pertama

10

gejala-gejala awal, serangan hebat dari batuk atau muntah.Hal ini terjadi ketika
benda asing pertama tertelan.Pada tahap kedua adalah interval tidak ada
gejala.Benda

asing

telah

tersangkut,

serta

gejala-gejala

tidak

lagi

ditimbulkan.Pada tahap ini dapat berlangsung untuk sesaat atau sementara.Pada

tahap

ketiga

terdiri

dari

gejala-gejala

yang

ditimbulkan

oleh

komplikasi.Kemungkinan timbul rasa tidak nyaman, disfagia, sumbatan, atau

perforasi esofagus dengan dihasilkan mediastinitis.12,13
2.6. Patogenesis
Benda asing yang berada lama di esofagus dapat menimbulkan berbagai
komplikasi, antara lain jaringan granulasi yang menutupi benda asing, radang
periesofagus. Benda asing tertentu seperti baterai alkali mempunyai toksisitas
intrinsik lokal dan sistemik dengan reaksi edema dan inflamasi lokal, terutama
bila terjadi pada anak-anak.8,9
Batu baterai (disc battery) mengandung elektrolit, baik natrium maupun
kalium hidroksida dalam larutan kaustik pekat (concentrated caustic solution).
Pada penelitian binatang in vitro dan in vivo, bila baterai berada dalam
lingkungan yang lembab dan basah, maka pengeluaran elektrolit akan terjadi
dengan cepat sehingga terjadi kerusakan jaringan (tissue saponification) dengan
ulserasi lokal, perforasi, atau pembentukan striktur. Absorbsi bahan metal dalam
darah menimbulkan toksisitas sistemik. Oleh karena itu, benda asing batu baterai
harus segera dikeluarkan.6,9
2.7. Diagnosis
Diagnosis benda asing di esofagus ditegakkan berdasarkan anamnesis,
gambaran klinis dengan gejala dan tanda, pemeriksaan radiologik, dan
endoskopik.Tindakan endoskopi dilakukan dengan tujuan diagnostik dan terapi.10
Pokok yang paling penting dalam riwayat tertelannya benda asing, seperti
dengan tertelan

kaustik adalah mempercayai pasien. Walaupun mungkin,

mintalah pasien untuk membawa tiruan benda asing sehingga ahli endoskopis
dapat memutuskan yang mana jenis forceps serta pendekatan untuk pengeluaran.11
Diagnosis tertelan benda asing, harus dipertimbangkan pada setiap anak
dengan riwayat rasa tercekik (choking), rasa tersumbat di tenggorok (gagging),

11

batuk, muntah. Gejala-gejala ini diikuti dengan disfagia, berat badan menurun,
demam, dan gangguan napas, harus diketahui dengan baik ukuran, bentuk, jenis
benda asing, dan apakah benda tersebut mempunyai bagian yang tajam.12
2.8. Penatalaksanaan
Apabila suatu benda asing tertelan, biasanya benda tersebut akan melewati
sistem pencernaan secara spontan. Tetapi beberapa benda dapat tersangkut di
esofagus. Apabila benda asing tersangkut di esofagus, maka benda tersebut harus
dikeluarkan, terutama jika :16

Benda asing yang runcing, harus dikeluarkan sesegera mungkin untuk

mencegah kerusakan lebih lanjut dari lapisan esophagus.

Baterai jam tangan atau kalkulator, yang dapat menyebabkan

kerusakan pada jaringan sekitarnya dengan cepat, harus dikeluarkan
dari esofagus dengan segera.

Jika seseorang yang tertelan benda asing batuk, maka instruksikan orang
tersebut untuk terus batuk dan jangan menghalangi ataupun mengganggunya.
Apabila benda asing yang tertelan menutupi jalan napas dan menyebabkan kondisi
pasien memburuk, maka dapat dilakukan beberapa pertolongan pertama, antara
lain :16

Melakukan back blow sebanyak lima kali. Back blow dilakukan

dengan cara melakukan pukulan dengan telapak tangan di antara
kedua tulang skapula korban.16

Gambar 2.5.Cara melakukan back blow16

12

Melakukan abdominal thrust. Abdominal thrust atau yang juga

dikenal dengan Heimlich maneuver, dilakukan sebanyak lima kali.
Tetapi pada bayi, maneuver ini tidak dilakukan karena dapat
menyebabkan luka, jadi dapat dilakukan kompresi dada sebagai
gantinya.16Cara melakukan Heimlich maneuver adalah penolong
berdiri di belakang korban, posisikan tangan penolong memeluk di
atas perut korban melalui ketiak korban.Sisi genggaman tangan
penolong diletakkan di atas perut korban tepat pada pertengahan
antara pusar dan batas pertemuan rusuk kiri dan kanan. Letakkan
tangan lain penolong di atas genggaman pertama lalu hentakkan
tangan penolong ke arah belakang dan ke atas, posisi kedua siku
penolong ke arah luar, kemudian lakukan hentakan sambil meminta
pasien membantu memuntahkannya.16

Gambar 2.6. Cara melakukan Heimlich maneuver16

Benda asing di esofagus dikeluarkan dengan tindakan esofagoskopi
(endoskopi) dengan menggunakan cunam yang sesuai dengan benda asing
tersebut.Bila benda asing telah berhasil dikeluarkan, harus dilakukan esofagoskopi
ulang untuk menilai adanya kelainan-kelainan esofagus yang telah ada
sebelumnya.12,13 Terdapat dua jenis esofagoskop, yaitu :1

Esofagoskop kaku (fiberoptic rigid esophagoscope), digunakan terutama

untuk terapi, seperti mengambil benda asing, mengangkat tumor jinak,
hemostatis, pemberian obat sklerosing untuk varises dan dilatasi stiktur.
Selain itu juga untuk menilai keadaan bagian proksimal osefagus, yaitu
daerah pharyngoeosophageal junction. Alat ini juga digunakan untuk
menilai kelainan esofagus pada bayi dan anak kecil, serta untuk

13

mengambil foto kelainan esofagus. Esofagoskop kaku memiliki dua

ukuran. Ukuran 50 cm untuk memeriksa esofagus thorakal dan sfingter
bagian bawah, serta ukuran 20-30 cm untuk memeriksa faring dan
esofagus servikal.1

Esofagoskop lentur (fiberoptic flexible esophagoscope), memberikan

kemudahan untuk memeriksa pasien dengan kelainan tulang vetebra,
terutama di daerah servikal dan thorakal. Untuk kelainan esofagus yang
disertai dengan adanya kecurigaan kelainan dilambung, maka esofagoskop
lentur merupakan alat pilihan untuk diagnostik. Esofagoskop lentur
memiliki panjang yang bervariasi mulai dari 100-110 cm dan diameter
mulai dari 7,8 sampai 12 mm. Masing-masing alat tersebut juga dilengkapi
dengan suction, air insufflation, dan forsep biopsi.1

Gambar 2.7. Alat esofagoskopi12

Karena esofagoskopi relatif invasif dan mahal, terdapat dua metode lain yang
telah diteliti dapat dilakukan untuk mengeluarkan benda asing dari esofagus dan
mungkin lebih hemat biaya bila dilakukan dengan tepat. Kedua metode tersebut
umumnya dilakukan pada anak-anak yang tertelan koin.6

Metode dengan kateter foley. Benda asing tumpul dapat dikeluarkan

dengan menggunakan kateter foley. Pasien dibaringkan pada meja
fluoroskopi dengan posisi kepala direndahkan (head-down position),

14

kemudian kateter dimasukkan sampai ke bagian distal benda asing.

Kateter kemudian digembungkan dan ditarik secara perlahan, lalu
ambil dan tarik benda asing dengan kateter tersebut. Pada beberapa
kasus, benda asing lepas dan masuk ke lambung. Proses ini sebaiknya
dilakukan dengan pantauan fluoroskopi.6

Gambar 2.8. Metode kateter foley17

Metode Businasi (Bougienage method). Benda asing yang tumpul

dapat diteruskan ke lambung dengan menggunakan sebuah busi
(bougie). Anak dalam posisi duduk tegak, dan instrumen yang telah
diberi pelumas dimasukkan perlahan ke dalam esofagus, dan
menyebabkan benda asing terlepas. Benda asing tersebut diharapkan
dapat melewati sisa saluran pencernaan. Metode ini tidak dapat
dilakukan pada anak-anak yang memiliki abnormalitas pada saluran
pencernaannya.6

Karena benda asing di esofagus dapat lewat dengan spontan, maka foto
thoraks harus dilakukan sebelum dilakukannya kedua prosedur. Kedua metode ini
hanya dilakukan oleh orang-orang yang berpengalaman dan dilakukan pada anakanak yang sebelumnya sehat yang menelan benda tumpul kurang dari 24 jam.6
Benda asing tajam yang tidak berhasil dikeluarkan dengan esofagoskopi
harus segera dikeluarkan dengan pembedahan, yaitu esofagotomi servikal atau
esofagotomi thorakal, tergantung lokasi benda asing tersebut.18,19Esofagotomi
15

servikal, dilakukan dengan cara membuat insisi eksternal pada leher (setinggi
perkiraan letak benda asing) untuk mengidentifikasi esofagus servikal ataupun
hipofaring.18Esofagotomi thorakal, dilakukan dengan membuat insisi pada thoraks
apabila benda asing mengobstruksi esofagus bagian kaudal.19
Bila dicurigai adanya perforasi yang kecil segera dipasang pipa nasogaster
agar pasien tidak menelan, baik makanan maupun ludah, dan diberikan antibiotik
berspektrum luas selama 7-10 hari untuk mencegah timbulnya sepsis. Benda asing
tajam yang telah masuk ke dalam lambung dapat menyebabkan perforasi di
pilorus.Oleh karena itu perlu dilakukan evaluasi dengan sebaik-baiknya, untuk
mendapatkan tanda perforasi sedini mungkin dengan melakukan pemeriksaan
radiologik untuk mengetahui posisi dan perubahan letak benda asing. Bila letak
benda asing menetap selama 2 kali 24 jam maka benda asing tersebut harus
dikeluarkan secra pembedahan (laparatomi).1,13
Benda asing uang logam di esofagus bukan keadaan gawat darurat, namun
pengeluaran uang logam tersebut harus dilakukan sesegera mungkin dengan
persiapan

tindakan

esofagoskopi

yang

optimal

untuk

mencegah

komplikasi.14Benda asing baterai bundar (disk/button battery) di esofagus

merupakan benda yang harus segera dikeluarkan karena risiko perforasi esofagus
yang terjadi dengan cepat dalam waktu 4 jam setelah tertelan akibat nekrosis
esofagus.15
2.9.

Komplikasi
Beberapa komplikasi yang dapat disebabkan oleh benda asing yang terdapat

di esofagus, antara lain :11,12

Benda asing dapat menimbulkan laserasi mukosa, perdarahan,

perforasi lokal dengan abses leher, ataupun mediastinitis.

Perforasi esofagus dapat menimbulkan selulitis lokal dan fistel

trakeoesofagus.

Gejala dan tanda perforasi esofagus, antara lain

emfisema subkutis atau mediastinum, krepitasi kulit di daerah leher

atau dada, pembengkakan leher, kaku leher, demam, menggigil,
gelisah, takikardi, takipnea, nyeri yang menjalar ke punggung,

16

retrosternal, dan epigastrium. Penjalaran ke pleura menimbulkan

pneumotoraks dan piotoraks.

Bila lama berada di esofagus dapat menimbulkan jaringan granulasi

dan radang periesofagus. Benda asing seperti baterai alkali
menimbulkan toksisitas intrinsik lokal dan sistemik dengan reaksi
edema dan inflamasi lokal.

17

BAB III
LAPORAN KASUS
3.1

Identitas Penderita
Nama

: Tn. B

Umur

: 52 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Salang

Pekerjaan

: Petani

No. CM

: 1-11-12-42

Tanggal Pemeriksaan : 4 Desember 2016

3.2

Anamnesis

Keluhan Utama
: Tersedak bakso.
Keluhan Tambahan : sulit menelan, muntah dan nyeri pada leher.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD ke RSUDZA dengan keluhan tersedak bakso sejak 8

jam sebelum masuk ke rumah sakit. Pasien tidak mengunyah bakso yang dimakan
namun langsung menelannya. Bakso kira-kira berdiameter 2 cm. Setelah tersedak
bakso, pasien mengeluh sulit menelan dan jika berusaha makan atau minum
pasien akan memuntahkan makanan yang dimakannya. Keluarga pasien berusaha
mengeluarkan bakso yang tersedak tetapi tidak keluar.Keluhan sesak nafas tidak
dikeluhkan.Setelah tersedak bakso, pasien dibawa ke IGD dan dilakukan hemlich
manuver, tetapi bakso yang tertelan tidak bisa keluar.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengeluhkankan hal yang sama sebelumnya. Keluhan

dalam menelan makanan tidak pernah dikeluhkan.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang pernah mengalami hal yang sama dengan
pasien.

Riwayat Penggunaan Obat

Tidak ada riwayat penggunaan obat.

18

3.3

Pemeriksaan Fisik

3.3.1

Status Present dan Generalisata

Kesadaran

: compos mentis

Tekanan darah : 130/60 mmHg

3.3.2

Nadi

: 73 kali/menit

Pernapasan

: 20 kali/menit

Suhu

: 37 oC

Status Lokalisata
a. Telinga

: auricular sign (-/-), tragus sign (-/-)

b. Preaurikuler

: normotia, hiperemis(-) / normotia, hiperemis(-)

c. Aurikuler dekstra sinistra

CAE
Serumen
Sekret
MT

: hiperemis (-) lapang / hiperemis (-) lapang

: ada / ada
:tidak ada / tidak ada
:
P.
Flaccida

P. Tensa
P. Flaccida

P.
Tensa

Umbo

Umbo

Reflek
cahay
a

Refleks cahaya : arah jam 5 / arah jam 7

Retroaurikuler : jejas (-) laserasi(-) / jejas(-) laserasi (-)

d. hidung

dorsum nasi
: krepitasi (-), deformitas(-), laserasi(-)
cavum nasi (rhinoskopi anterior)
mukosa
: merah muda (+) / merah muda(+)
sekret
: tidak ada / tidak ada
massa
: tidak ada / tidak ada
konka inferior
: eutrofi / eutrofi
septum nasi
: lurus / lurus
pasase udara
: dalam batas normal / dalam batas normal

Rhiniskopi posterior

19

e. orofaring (OP)

Tonsil
: T1 mukosa merah muda / T1 mukosa merah muda
Kripta
: Tidak melebar / Tidak melebar
Detritus
: Tidak ada / Tidak ada
Perlengketan
: Tidak ada / Tidak ada
Sikatrik
: Tidak ada / Tidak ada
Faring
Mukosa
: hiperemis (-) / hiperemis(-)
Granul
: tidak ada / tidak ada
Bulging
: tidak ada / tidak ada
refleks muntah
: tidak ada / tidak ada
arkus faring
: hiperemis (-) / hiperemis (-)
palatum
: tidak ada kelainan, mukosa hiperemis (-),
massa (-)

gigi geligi

laring
:
laringoskopi indirek

:-------- - - - - -2 1

-------123-----

f. maksilofasial

simetri
parese nervus kranialis
massa
hematom

: simetris / simetris
: Tidak ada / Tidak ada
: Tidak ada / Tidak ada
: Tidak ada / Tidak ada

g. leher

20

Cervical
5-6
h. KBG Coli

3.4

Upper juguler
Mid juguler
Lower juguler
Submandibula
Submental
Supraklavicula

: pembesaran(-)/pembesaran(-)
: pembesaran(-)/pembesaran(-)
: pembesaran(-)/pembesaran(-)
: pembesaran(-)/pembesaran(-)
: pembesaran(-)/pembesaran(-)
: pembesaran(-)/pembesaran(-)

Pemeriksaan Penunjang

3.4.1 Foto cervikal anterior dan lateral

Kesimpulan : kesan suspect corpus alienum setinggi C5-C6

3.4.2 Foto thoraks

21

Kesimpulan : kesan pneumonia

3.4.3 Laboratorium (tanggal 4 Desember 2016)
Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
Eosinofil
Basofil
Neutrofil batang
Neutrofil segmen
Limfosit

Nilai normal
14,0
40
4,5
11,4
197
90
31
35
12,4
9,7
0
0
1
86
7

Hasil pemeriksaan
14,0-17,0
45-55
4,7-6,1
4,5-10,5
150-450
80-100
27-31
32-36
11,5-14,5
7,2-11,1
0-6
0-2
2-6
50-70
20-40

22

Satuan
g/dl
%
6
10 /mm3
103/mm3
103/mm3
fL
Pg
%
%
fL
%
%
%
%
%

Monosit
Natrium
Kalium
Klorida
Gula darah sewaktu
Ureum
Kreatinin
3.5

6
146
3,5
113
105
38
0,70

2-8
132-146
3,7-5,4
98-106
<200
13-43
0,67-1,17

Diagnosis
Corpus alienum ar esofagus

3.6

Foto Klinis

3.7

Penatalaksanaan

3.7.1

Terapi supportif
Mengeluarkan benda asing dengan Hemlich Manuver.

3.7.2

Terapi awal

3.7.3

IVFD RL 20gtt/i
Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam
Inj. Novalgin 1 amp/8 jam
Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam

Terapi operatif

23

%
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mg/dl
mg/dl
mg/dl

Laporan Operasi
Tanggal 6 Desember 2016
Tindakan : Esofagoskopy Eksplorasi
1. Pasien dalam posisi supine.
2. Lakukan pembiusan dengan general anastesi.
3. Dimasukkan esofagoskop no.7 dengan mengidentifikasi introitus
esophagus dibagian medial.
4. Esophagoscopy
dimasukkan

perlahan-lahan

melewati

cricopharing,tampak eshophagus dengan mukosa edem dan

jaringan granulasi kurang lebih 17 cm dari gigi atas.
5. Tampak perdarahan ringan, dievaluasi perdarahan berhenti, benda
6.
7.
8.

1.
2.
3.
4.

asing sulit dievaluasi karena udem dan perdarahan.

Perdarahan dikontrol
Esiphagoscopy dilepaskan.
Operasi selesai.
Laporan Operasi
Tanggal 9 Desember 2016
Tindakan : Esofagoskopy Eksplorasi
Pasien dalam posisi supine.
Dilakukan tindakan pembiusan dengan general anastesi.
Pasien diposisikan high and low
Dimasukkan esofagoskop no.7 dengan mengidentifikasi introitus

esophagus dibagian medial.

5. Esophagoscopy
dimasukkan

perlahan-lahan

melewati

cricopharing,tampak eshophagus dengan.

6. Tampak perdarahan ringan, dievaluasi perdarahan berhenti, benda
asing sulit dievaluasi.
7. Perdarahan dikontrol
8. Esiphagoscopy dilepaskan.
9. Operasi selesai.

24

Follow up pasca operasi

7/12/2016

S/

Th/
IVFD RL 20 gtt/i
Nyeri tenggorokkan, sulit
Clinimix 20 gtt/i
menelan
Ij. Novalgin 1amp/8jam
Ij. Ranitidin 50 mg/12jam
O/
Ij. Metylprednisolon
TD : 120/60 mmHg
125mg/12jam
HR : 88 x/i
Ij. Ceftriaxone 1gr/12jam
RR : 18 x/i
T : 36,9

P/
Rencana evaluasi

A/

eksplorasi esophagoscopy

Corpal Alienum ar

tanggal 9/12/2016

Esofagus

8/12/2016

S/

Th/
IVFD RL 20 gtt/i
Nyeri tenggorokkan, sulit
Clinimix 20 gtt/i
menelan
Ij. Novalgin 1amp/8jam
Ij. Ranitidin 50 mg/12jam
O/
Ij. Metylprednisolon
TD : 120/70 mmHg
125mg/12jam
HR : 88 x/i
Ij. Ceftriaxone 1gr/12jam
RR : 18 x/i
T : 36,9

P/
Rencana evaluasi

A/

eksplorasi esophagoscopy

Corpal Alienum ar

tanggal 9/12/2016

Esofagus

9/12/2016

S/
Nyeri tenggorokkan
O/
TD : 120/60 mmHg

25

Th/
IVFD RL 20 gtt/i
Clinimix 20 gtt/i
Ij. Novalgin 1amp/8jam
Ij. Ranitidin 50 mg/12jam
Ij. Metylprednisolon

HR : 88 x/i

125mg/12jam
Ij. Ceftriaxone 1gr/12jam

RR : 18 x/i
T : 36,9
A/
Post esofagoskopi
3.8

Prognosis
Quo ad Vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad Functionam

: Dubia ad bonam

Quo ad Sanactionam : Dubia ad bonam

3.9

Edukasi
1. Jangan makan makanan keras bila gigi tidak lengkap karena pada pada
orang tua yang tidak mampu untuk mencerna dan melunakkan makanan
yang keras.
2. Jangan memasukkan benda - benda yang bukan makanan seperti peniti,
jarum dan sebagainya
3. Pemakaian gigi palsu yang baik dan benar jika pasien menggunakan gigi
palsu.

26

BAB IV
ANALISA KASUS
Seorang laki-laki berusia 52 tahun dengan keluhan tersedak bakso di
esophagus. Peristiwa tertelan dan tersangkutnya benda asing merupakan masalah
utama anak usia 6 bulan sampai 6 tahun, dan dapat terjadi pada semua umur pada
tiap lokasi di esofagus, baik di tempat penyempitan fisiologis maupun patologis,
dan dapat pula menimbulkan komplikasi fatal akibat perforasi.Berdasarkan teori benda
asing di esofagus sering ditemukan di daerah penyempitan fisiologis
esofagus.Benda asing yang bukan makanan kebanyakan tersangkut di servikal
esofagus, biasanya di otot krikofaring atau arkus aorta. Lokasi tersering benda
asing tersangkut di esofagus adalah pada sfingter krikofaringeus dikarenakan pada
daerah tersebut adalah daerah yang sempit dan terdiri dari otot krikofaring yang
akan membuka pada saat bolus melewatinya. Namun apabila bolus atau makanan
tidak sempurna diolah dimulut akan menyebabkan makanan tersebut tersangkut,
apalagi untuk suatu benda asing yang cukup besar.1,2
Pasien mengeluhkan sulit menelan, muntah dan nyeri pada leher.
Berdasrkan teori gejala-gejala yang dapat terjadi akibat teretelannya benda asing
di esofagus terjadi dalam tiga tahap.Pada tahap pertama gejala-gejala awal,
serangan hebat dari batuk atau muntah.Hal ini terjadi ketika benda asing pertama
tertelan.Pada tahap kedua adalah interval tidak ada gejala.Benda asing telah
tersangkut, serta gejala-gejala tidak lagi ditimbulkan.Pada tahap ini dapat
berlangsung untuk sesaat atau sementara.Pada tahap ketiga terdiri dari gejalagejala yang ditimbulkan oleh komplikasi.Kemungkinan timbul rasa tidak nyaman,
disfagia, sumbatan, atau perforasi esofagus dengan dihasilkan mediastinitis.12,13
Untuk menegakkan diagnosis benda asing di esofagus ditegakkan
berdasarkan anamnesis, gambaran klinis dengan gejala dan tanda, pemeriksaan
radiologik, dan esophagoskopi.Tindakan esophgoskopi dilakukan dengan tujuan
diagnostik dan terapi. Berdasarkan anamnesis pasien ini, hal penting adalah
riwayat tersedak bakso beberapa jam yang lalu karena pasien tidak mengunyah
bakso namun langsung ditelan. Bakso yang ditelah dengan diameter 2 cm, bentuk
bulat. Hal ini penting untuk mengetahui jenis benda asing yang tertelan apakah
memiliki bagian yang tajam. Pada pemeriksaan radiologi untuk menetukan lokasi
27

dari corpus alienum. Hasil radiologi cervikal AP/LAT didapatkan corpus alienum
di soft tissue setinggi cervical 5-6.11,12
Penatalaksanaan untuk pasien ini dengan corpus alienum di esofagus
dikeluarkan dengan tindakan esofagoskopi (endoskopi) dengan menggunakan
cunam yang sesuai dengan benda asing tersebut.Bila benda asing telah berhasil
dikeluarkan, harus dilakukan esofagoskopi ulang untuk menilai adanya kelainankelainan esofagus yang telah ada sebelumnya. Pada pasien ini dilakukan
esofagoskopi didapat eshophagus dengan mukosa edem dan jaringan granulasi
kurang lebih 17 cm dari gigi atas. Tampak perdarahan ringan, dievaluasi
perdarahan berhenti, benda asing sulit dievaluasi karena udem dan perdarahan.
Berdasarkan teori ini merupakan salah satu dari komplikasi dari corpus alienum di
esophagus.11,12
Penatalaksanaan pada pasien ini adalah esophagoskopi dengan anestesi
umum. Terapi setelah tindakan berupa pemberian analgetik, antiinflamasi dan
antibiotik.16

28

BAB V
KESIMPULAN
1. Telah dilaporkan satu kasus Corpus Alienum pada seorang laki-laki usia
52 tahun yang ditegakkan diagnosis berdasarkan anamnesis, gambaran
klinis

dengan

gejala

dan

tanda,

pemeriksaan

radiologik,

dan

esophagoskopi dan telah dilakukan tindakan eksplorasi esophagoscopy

dengan hasil corpus alienum tidak dapat dievaluasi karena mukosa
eshopagus udem dan perdarahan.
2. Sebagai dokter umum, bila menemukan kasus corpus alienum pada
esophagusadalah
Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan (misalnya pemeriksaan

laboraturium sederhana atau X-ray.

Mampu merujuk pasien secepatnya ke spesialis yang relevan dan
mampu menindaklanjuti sesudahnya.

29

DAFTAR PUSTAKA
1. Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Buku ajar ilmu
kesehatan telinga, hidung, tenggorok, keala, dan leher. Edisi keenam.
Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007. p. 276-93, 299302, 311-3.
2. Fielding JWL, Hallissey MT. Upper gastrointestinal surgery. London:
Springer; 2005. p. 1-15.
3. Bailey BJ, Johnson JT, Newlands SD. Head and neck surgery otolaryngology. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
2006.
4. Yan Xiu-e, Zhou Li-ya, Lin San-ren, Wang Ye, Wang Ying-chun.
Therapeutic effect of esophageal foreign body extraxtion management :
flexible versus rigid endoscopy in 216 adults of beijing. Med Sci Monit
Oct 27;20:2054-60.
5. Sherwood L. Fisiologi manusia : dari sel ke sistem. Edisi keenam. Jakarta:
EGC; 2012. p. 641-64.
6. Conners GP. Pediatric foreign body ingestion [online]. 2014 October 17
[cited
on
2015
May
16].
Available
from:
URL:http://emedicine.medscape.com/article/801821
7. Crockett SD, Sperry SL, Miller CB, Shaheen NJ, Dellon ES. Emergency
care of esophageal foreign body impactions : timing, treatment modalities,
and resource utilization. Dis Esophagus 2013 Feb;26(2):105-12.
8. Rooks V. Esophageal foreign body imaging [online]. 2013 November 11
[cited
on
2015
May
16].
Available
from:
URL:
http://emedicine.medscape.com/article/408752
9. Chinski A, Foltran F, Gregori D, Ballali S, Passali D, Bellussi L. Foreign
bodies in the oesophagus : the experience of the buenos aires paediatric orl
clinic. International Journal of Pediatrics 2010 Aug 21;1-6.
10. ProbstR,Grevers G, Iro H.Basic otorhinolaryngology : a step-by-step
learning guide. New York: Thieme; 2006. p. 124-6.
11. Selivanov V, Sheldon GF, Cello JP, Crass RA. Management of foreign
body ingestion. Journal of Department Surgery and Medicine University
of California 2009;199(2):187-91.
12. Water TR, Staecker H. Otolaryngology : basic science and clinical review.
New York: Thieme; 2006. p. 223.

30

13. Dhillon RS, East CA. An illustrated colour text : ear, nose, and throat, and
head and neck surgery. 2nd ed. London: Churchill Livingstone; 2000. p.
84-5.
14. Shivakumar AM, Naik AS, Prashanth KB, Hongal GF, Chaturvedy G.
Foreign bodies in upper digestive tract. Indian Journal of Otolaryngology
and Head and Neck Surgery 2006 Mar;58(1):63-8.
15. P Rathore, A Raj, A Sayal, R Meher, B Gupta, M Girhotra. Prolonged
foreign body impaction in the oesophagus. Singapore Med J
2009;50(2):53-4.
16. Staff Mayo Clinic. Foreign object swallowed : first aid [online]. 2014
September 20 [cited on 2015 May 17]. Available from: URL:
http://www.mayoclinic.org/first-aid
17. Virginia University. Treatment of food impactions and foreign bodies in
the esophagus [online]. 2013 [cited on 2015 May 17]. Available from:
URL: https://www.med-ed.virginia.edu/
18. Theissing J, Rettinger G, Werner JA. ENT - head and neck surgery :
essential procedures. New York: Thieme; 2011.
19. Sidney University. Esophageal foreign body [online]. 2012 November 19
[cited on 2015 May 20]. Available from: URL: http://www.vetbook.org/

31