CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN NY.

L
Tanggal/ Jam
20-07-2014

Masalah Keperawatan
Pola Nafas Tidak Efektif

Implementasi
1. Memonitor TTV (terutama RR)
2. Mengauskultasi bunyi pernapasan
3. Mengkaji pernapasan (penggunaan otot
bantu pernapasan, pernapasan cuping
hidung, frekuensi dan karakteristik napas
klien, alat bantu pernapasan yang
terpasang)

Evaluasi
S:
-

Klien mengatakan masih merasaka

sesak terutama pada malam hari
ketika tidur
Klien mengatakan lebih nyaman
dengan posisi setengah duduk atau
duduk di tempat tidur

O:
-

Klien terlihat masih sesak

Penggunaan otot bantu masih
terlihat, pernapasan cuping hidung
minimal
TTV: (130/90 mmHg, nadi 82/mnt,
RR 28x/mnt, suhu 36,20 C)
Klien terpasang nasal kanul dengan
O2 3lpm
Posisi baring semifowler

A:
-

Masalah belum teratasi

Renpra dilanjutkan

Klien mengatakan nyeri dada ada

derajat 5. Nyeri hilang timbul.
Nyeri dada di sebelah kiri.
Penyebaran ke punggung.

P:

Nyeri Akut

1. 1. Mengkaji skala, intensitas nyeri,

radiasi nyeri
2. 2. Memantau TTV
3. 3. Memberikan terapi oksigen
4. 4. Mengajurkan klien untuk istirahat
5.

S:

O:

Tanggal/ Jam

Masalah Keperawatan

Implementasi

Evaluasi
Terpasang oksigen 3 liter/menit.
Aktivitas dibantu penuh.
A: Masalah belum teratasi
P: renpra lanjutkan
S:
- Klien mengatakan masih merasa
sesak ada.
- Klien mengatakan jantung terkadang
berdebar-debar.
-

Penurunan curah jantung

1. Memonitor TTV
2. Mengkaji akral, CRT dan warna kulit
(tanda-tanda sianosis)
3. Mengauskultasi bunyi jantung dan bunyi
pernapasan
4. Menganjurkan klien untuk membatasi
cairan + 1500cc/hari
5. Menganjurkan klien untuk istirahat
6. Mempertahankan posisi baring
semifowler
7. Memberikan lingkungan yang tenang
Memberikan terapi medis: diuretic

Klien mengatakan nyaman dengan

posisi semifowler
Klien mengatakan nyaman setelah
melakukan teknik relaksasi napas
dalam

O:
-

TTV (130/90 mmHg, nadi 82/mnt,

RR 28x/mnt, suhu 36,20 C)
Posisi baring klien semifowler
Auskultasi paru (Rh +/+), auskultasi
jantung BJ1 dan BJ2 normal,
murmur (-), gallops (-)
Klien terlihat istirahat siang kurang
lebih setengah jam
Terapi medis: lasix
Akral hangat
Sianosis orbital (-), sekitar bibir
minimal
Hasil Echo : EF: 35%

Masalah belum teratasi

A:

Tanggal/ Jam

Masalah Keperawatan

Implementasi

Evaluasi
P:

Kelebihan volume cairan

1. Memonitor TTV
2. Mengkaji tanda-tanda kelebihan cairan
(contoh: edema ektrimitas, edema
pulmonal, asites)
3. Mengauskultasi bunyi pernapasan
4. Menganjurkan klien untuk membatasi
cairan + 600cc/hari
5. Menganjurkan klien untuk menghitung
input (minum) dan output (BAK) cairan/
hari

Renpra lanjutkan

Klien mengatakan sesak ada

Perut terasa begah
Bengkak ada pada kedua kaki

S:

O:
-

TTV: (130/90 mmHg, nadi 82/mnt,

RR 28x/mnt, suhu 36,20 C)
Auskultasi bunyi pernapasan Rh +/+
Perhitungan balance cairan: intake
(950 cc), output (2550 cc) IWL
(900) = balance (-1600 cc)
Edema esktrimitas (+), asites (+)

Masalah belum teratasi

A:
P:
Renpra dilanjutkan
Intoleransi Aktivitas

1. Memonitor TTV
2. Mengkaji toleransi aktivitas yang dapat
dilakukan
3. Menganjurkan klien untuk istirahat di
antara waktu aktivitas
4. Menganjurkan klien untuk melakukan
aktivitas di tempat tidur (contoh: makan,
minum, BAK, BAB, perawatan
kebersihan diri/ berhias)

S:
-

Klien mengatakan masih lemas

Klien mengatakan ada bengkak dan
sesak.

O:
-

Kebutuhan dibantu penuh oleh

keluarga dan perawat.
Terpasang kateter urine

A:
-

Masalah belum teratasi

P:
-

Renpra lanjutkan

Tanggal/ Jam

Masalah Keperawatan

Implementasi

21- 07-2014

Pola Nafas Tidak Efektif

1. Memonitor TTV (terutama RR)

2. Mengauskultasi bunyi pernapasan
3. Mengkaji pernapasan (penggunaan otot
bantu pernapasan, pernapasan cuping
hidung, frekuensi dan karakteristik napas
klien, alat bantu pernapasan yang
terpasang)

Evaluasi
S:
-

Klien mengatakan masih merasakan

sesak
Klien mengatakan lebih nyaman
dengan posisi setengah duduk atau
duduk di tempat tidur

O:
-

Klien terlihat masih sesak

Penggunaan otot bantu masih
terlihat, pernapasan cuping hidung
minimal
TTV: (130/80 mmHg, nadi 88/mnt,
RR 26x/mnt, suhu 360 C)
Klien terpasang nasal kanul dengan
O2 3lpm
Posisi baring semifowler

A:
-

Masalah belum teratasi

Renpra dilanjutkan

Klien mengatakan nyeri dada ada

derajat 3. Nyeri hilang timbul.
Nyeri dada di sebelah kiri.
Penyebaran ke punggung.

Terpasang oksigen 3 liter/menit.

P:

Nyeri Akut

6. 1. Mengkaji skala, intensitas nyeri,

radiasi nyeri
7. 2. Memantau TTV
8. 3. Memberikan terapi oksigen
4. Mengajurkan klien untuk istirahat

S:

O:

Tanggal/ Jam

Masalah Keperawatan

Implementasi

Penurunan curah jantung

1. Memonitor TTV
2. Mengkaji akral, CRT dan warna kulit
(tanda-tanda sianosis)
3. Mengauskultasi bunyi jantung dan bunyi
pernapasan
4. Menganjurkan klien untuk istirahat
5. Mempertahankan posisi baring
semifowler
6. Memberikan lingkungan yang tenang
Memberikan terapi medis: diuretic

Evaluasi
Aktivitas dibantu penuh.
A: Masalah belum teratasi
P: renpra lanjutkan
S:
- Klien mengatakan masih merasa
sesak ada.
- Klien mengatakan kadang terasa
nyeri dada hilang timbul
-

Klien mengatakan nyaman dengan

posisi semifowler
Klien mengatakan nyaman setelah
melakukan teknik relaksasi napas
dalam

O:
-

TTV (130/80 mmHg, nadi 86/mnt,

RR 26x/mnt, suhu 36,20 C)
Posisi baring klien semifowler
Auskultasi paru (Rh +/+), auskultasi
jantung BJ1 dan BJ2 normal,
murmur (-), gallops (-)
Klien terlihat istirahat siang kurang
lebih setengah jam
Terapi medis: lasix
Akral hangat
Sianosis orbital (-), sekitar bibir
minimal
Hasil Echo : EF: 35%

Masalah belum teratasi

A:
P:
-

Renpra lanjutkan

Tanggal/ Jam

Masalah Keperawatan
Kelebihan volume cairan

Implementasi
1. Memonitor TTV
2. Mengkaji tanda-tanda kelebihan
cairan (contoh: edema ektrimitas,
edema pulmonal, asites)
3. Mengauskultasi bunyi pernapasan
4. Menganjurkan klien untuk
menghitung input (minum) dan
output (BAK) cairan/ hari

Evaluasi
S:
-

Klien mengatakan sesak ada

Perut terasa begah
Bengkak ada pada kedua kaki

O:
-

TTV: (130/80 mmHg, nadi 82/mnt,

RR 26x/mnt, suhu 36,20 C)
Auskultasi bunyi pernapasan Rh +/+
Perhitungan balance cairan: intake
(1500 cc), output (2150 cc) IWL
(900) = balance (-650 cc)
Edema esktrimitas (+), asites (+)

Masalah belum teratasi

A:
P:
Renpra dilanjutkan
Intoleransi Aktivitas

1.Memonitor TTV
2.Mengkaji toleransi aktivitas yang dapat
dilakukan.
3. Menganjurkan klien untuk melakukan
aktivitas di tempat tidur (contoh: makan,
minum, BAK, BAB, perawatan kebersihan
diri/ berhias)

S:
-

Klien mengatakan masih lemas

Klien mengatakan ada bengkak dan
sesak.

O:
-

Kebutuhan dibantu penuh oleh

keluarga dan perawat.
Terpasang kateter urine
Klien dapat mengikuti komuni

A:
-

Masalah belum teratasi

P:
-

Renpra lanjutkan

Tanggal/ Jam
22-07-2014

Masalah Keperawatan
Pola Nafas Tidak Efektif

Implementasi
1.Memonitor TTV (terutama RR)
2.Mengauskultasi bunyi pernapasan
3. Mengkaji pernapasan (penggunaan otot
bantu pernapasan, pernapasan cuping
hidung, frekuensi dan karakteristik napas
klien, alat bantu pernapasan yang terpasang)

Evaluasi
S:
-

Klien mengatakan masih merasaka

sesak berkuran

Klien terlihat masih sesak

Penggunaan otot bantu masih
terlihat, pernapasan cuping hidung
minimal
TTV: (120/80 mmHg, nadi 82/mnt,
RR 26x/mnt, suhu 36,20 C)
Klien terpasang nasal kanul dengan
O2 3lpm
Posisi baring semifowler

O:

A:
-

Masalah belum teratasi

Renpra dilanjutkan

Klien mengatakan nyeri dada ada

skala 4

P:

Nyeri akut

Penurunan curah jantung

9. 1. Mengkaji skala, intensitas nyeri,

radiasi nyeri
10. 2. Memantau TTV
11. 3. Memberikan terapi oksigen
4. Mengajurkan klien untuk istirahat

1. Memonitor TTV
2. Mengkaji akral, CRT dan warna kulit
(tanda-tanda sianosis)
3. Mengauskultasi bunyi jantung dan
bunyi pernapasan

S:

O:
-

Terpasang oksigen 3 liter/menit.

Aktivitas dibantu penuh.
A: Masalah belum teratasi
P: renpra lanjutkan
S:
- Klien mengatakan masih merasa
sesak ada dan cenderung berkurang.
- Klien mengatakan nyaman dengan
posisi semifowler

Tanggal/ Jam

Masalah Keperawatan

Implementasi
4. Menganjurkan klien untuk istirahat
5. Mempertahankan posisi baring
semifowler
6. Memberikan lingkungan yang tenang
7. Memberikan terapi medis: diuretic

Evaluasi
Klien mengatakan nyaman setelah
melakukan teknik relaksasi napas
dalam

O:
-

TTV (120/80 mmHg, nadi 82/mnt,

RR 26x/mnt, suhu 360 C)
Posisi baring klien semifowler
Klien mampu melakukan teknik
relatksasi dengan napas dalam dan
mencobanya sebanyak tiga kali
Auskultasi paru (Rh +/+),
Terapi medis: lasix
Akral hangat
Sianosis tidak ada

Masalah belum teratasi

A:
P:
Kelebihan volume cairan

1.Memonitor TTV
2.Mengkaji tanda-tanda kelebihan cairan
(contoh: edema ektrimitas, edema pulmonal,
asites)
3.Mengauskultasi bunyi pernapasan

Renpra lanjutkan

Klien mengatakan sesak ada

Perut terasa begah
Bengkak ada pada kedua kaki

S:

O:
-

A:

TTV: (120/80 mmHg, nadi 82/mnt,

RR 26x/mnt, suhu 36,0 C)
Auskultasi bunyi pernapasan Rh +/+
Perhitungan balance cairan: intake
(900 cc), output (1550 cc) IWL
(900) = balance (-1550 cc)
Edema esktrimitas (+), asites (+)

Tanggal/ Jam

Masalah Keperawatan

Implementasi

Evaluasi
Masalah belum teratasi

P:

Renpra dilanjutkan
Intoleransi Aktivitas

1. Memonitor TTV
2. Mengkaji toleransi aktivitas yang
dapat dilakukan
3. Menganjurkan klien untuk istirahat
di antara waktu aktivitas
4. Menganjurkan klien untuk
melakukan aktivitas di tempat tidur
(contoh: makan, minum, BAK,
BAB, perawatan kebersihan diri/
berhias)

S:
-

Klien mengatakan masih lemas

Klien mengatakan ada bengkak dan
sesak cenderung berkurang

O:
-

Kebutuhan dibantu penuh oleh

keluarga dan perawat.
Terpasang kateter urine

A:
-

Masalah belum teratasi

P:
23-07-2014

Pola Nafas Tidak Efektif

1.Memonitor TTV (terutama RR)

2.Mengauskultasi bunyi pernapasan
3. Mengkaji pernapasan (penggunaan otot
bantu pernapasan, pernapasan cuping
hidung, frekuensi dan karakteristik napas
klien, alat bantu pernapasan yang terpasang)

Renpra lanjutkan

S:
-

Klien mengatakan masih merasaka

sesak berkurang

Klien terlihat masih sesak

Penggunaan otot bantu masih
terlihat, pernapasan cuping hidung
minimal
TTV: (130/80 mmHg, nadi 82/mnt,
RR 26x/mnt, suhu 36,20 C)
Klien terpasang nasal kanul dengan
O2 3lpm
Posisi baring semifowler

O:

A:
-

Masalah belum teratasi

Tanggal/ Jam

Masalah Keperawatan

Implementasi

Evaluasi
P:
-

Renpra dilanjutkan

Klien mengatakan nyeri dada ada

skala 2

S:
Nyeri Akut

12. 1. Mengkaji skala, intensitas nyeri,

radiasi nyeri
13. 2. Memantau TTV
14. 3. Memberikan terapi oksigen
15. 4. Mengajurkan klien untuk istirahat

Penurunan curah jantung

1.Memonitor TTV
2. Mengkaji akral, CRT dan warna kulit
(tanda-tanda sianosis)
3. Mengauskultasi bunyi jantung dan bunyi
pernapasan
4. Memberikan terapi medis: diuretic

Kelebihan volume cairan

1.Memonitor TTV
2.Mengkaji tanda-tanda kelebihan cairan
(contoh: edema ektrimitas, edema pulmonal,
asites)

O:
-

Terpasang oksigen 3 liter/menit.

Aktivitas dibantu penuh.
A: Masalah belum teratasi
P: renpra lanjutkan
S:
- Klien mengatakan masih merasa
sesak ada dan cenderung berkurang.
- Klien mengatakan nyaman dengan
posisi semifowler
O:
- TTV (130/80 mmHg, nadi 82/mnt,
RR 26x/mnt, suhu 360 C)
- Posisi baring klien semifowler
- Auskultasi paru (Rh +/+), Edema (+/
+), Asites +
- Terapi medis: lasix
- Akral hangat
- Sianosis tidak ada
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Renpra lanjutkan
S:
- Klien mengatakan sesak ada
- Perut terasa begah
- Bengkak ada pada kedua kaki

Tanggal/ Jam

Masalah Keperawatan

Implementasi
3.Mengauskultasi bunyi pernapasan

Evaluasi
O:
-

TTV: (120/80 mmHg, nadi 82/mnt,

RR 26x/mnt, suhu 36,0 C)
Auskultasi bunyi pernapasan Rh +/+
Perhitungan balance cairan: intake
(1000 cc), output (1000 cc) IWL
(900) = balance (-1550 cc)
Edema esktrimitas (+), asites (+)

Masalah belum teratasi

A:
P:
Renpra dilanjutkan
Intoleransi Aktivitas

1. Memonitor TTV
2. Menganjurkan klien untuk
melakukan aktivitas di tempat tidur
(contoh: makan, minum, BAK,
BAB, perawatan kebersihan diri/
berhias)

S:
-

Klien mengatakan masih lemas

Klien mengatakan ada bengkak dan
sesak cenderung berkurang.

O:
-

Kebutuhan dibantu penuh oleh

keluarga dan perawat.
Klien tampak makan sendiri
didampingi POS
Klien mengikuti komuni
Terpasang kateter urine

A:
-

Masalah belum teratasi

P:
24-07-2014

Pola Nafas Tidak Efektif

1.Memonitor TTV (terutama RR)

S:

Renpra lanjutkan

Tanggal/ Jam

Masalah Keperawatan

Implementasi
2.Mengauskultasi bunyi pernapasan
3. Mengkaji pernapasan (penggunaan otot
bantu pernapasan, pernapasan cuping
hidung, frekuensi dan karakteristik napas
klien, alat bantu pernapasan yang terpasang)

Evaluasi
Klien mengatakan masih merasaka
sesak berkurang

O:
-

Klien terlihat masih sesak

Penggunaan otot bantu masih
terlihat, pernapasan cuping hidung
minimal
TTV: (130/80 mmHg, nadi 82/mnt,
RR 24x/mnt, suhu 36,20 C)
Klien terpasang nasal kanul dengan
O2 3lpm
Posisi baring semifowler

A:
-

Masalah belum teratasi

Renpra dilanjutkan

Klien nyeri tidak ada

Terpasang oksigen 3 liter/menit.

Aktivitas dibantu penuh.

P:

S:
Nyeri Akut

Penurunan curah jantung

16. 1. Mengkaji skala, intensitas nyeri,

radiasi nyeri
17. 2. Memantau TTV
18. 3. Memberikan terapi oksigen
4. Mengajurkan klien untuk istirahat

1.Memonitor TTV
2. Mengkaji akral, CRT dan warna kulit
(tanda-tanda sianosis)
3. Mengauskultasi bunyi jantung dan bunyi

O:

A: Masalah teratasi
P: renpra distop
S:
-

Klien mengatakan masih merasa

sesak ada dan cenderung berkurang.

Tanggal/ Jam

Masalah Keperawatan

Implementasi
pernapasan
4. Memberikan terapi medis: diuretic

Evaluasi
O:
-

TTV (130/80 mmHg, nadi 82/mnt,

RR 26x/mnt, suhu 360 C)
Posisi baring klien semifowler
Auskultasi paru (Rh +/+), Edema (+/
+), Asites +
Posisi semifowler
Terapi medis: lasix
Akral hangat
Sianosis tidak ada

Masalah belum teratasi

A:
P:
Kelebihan volume cairan

1.Memonitor TTV
2.Mengkaji tanda-tanda kelebihan cairan
(contoh: edema ektrimitas, edema pulmonal,
asites)
3.Mengauskultasi bunyi pernapasan

Renpra lanjutkan

Klien mengatakan sesak ada

Perut terasa begah
Bengkak ada pada kedua kaki

S:

O:
-

TTV: (130/80 mmHg, nadi 82/mnt,

RR 26x/mnt, suhu 36,0 C)
Auskultasi bunyi pernapasan Rh +/+
Perhitungan balance cairan: intake
(1000 cc), output (1000 cc) IWL
(900) = balance (-1550 cc)
Edema esktrimitas (+), asites (+)

Masalah belum teratasi

A:
P:
Renpra dilanjutkan
Intoleransi Aktivitas

1. Memonitor TTV
2. Menganjurkan klien untuk

S:

Tanggal/ Jam

Masalah Keperawatan

Implementasi
melakukan aktivitas di tempat tidur
(contoh: makan, minum, BAK,
BAB, perawatan kebersihan diri/
berhias)

Evaluasi
Klien mengatakan ada bengkak dan
sesak cenderung berkurang.

O:
-

Kebutuhan dibantu penuh oleh

keluarga dan perawat.
Klien tampak makan sendiri
didampingi POS
Klien mengikuti komuni
Terpasang kateter urine

A:
-

Masalah belum teratasi

P:
25-07-2014

Pola Nafas Tidak Efektif

1.Memonitor TTV (terutama RR)

2.Mengauskultasi bunyi pernapasan
3. Mengkaji pernapasan (penggunaan otot
bantu pernapasan, pernapasan cuping
hidung, frekuensi dan karakteristik napas
klien, alat bantu pernapasan yang terpasang)

Renpra lanjutkan

S:
-

Klien mengatakan masih merasakan

sesak berkurang

Klien terlihat masih sesak

Penggunaan otot bantu masih
terlihat, pernapasan cuping hidung
tidak ada
TTV: (130/80 mmHg, nadi 82/mnt,
RR 24x/mnt, suhu 360 C)
Klien terpasang nasal kanul dengan
O2 3lpm
Posisi baring semifowler

O:

A:
P:

Masalah belum teratasi

Tanggal/ Jam

Masalah Keperawatan

Implementasi
-

Penurunan curah jantung

1.Memonitor TTV
2. Mengkaji akral, CRT dan warna kulit
(tanda-tanda sianosis)
3. Mengauskultasi bunyi jantung dan bunyi
pernapasan
4. Memberikan terapi medis: diuretic

Evaluasi
Renpra dilanjutkan

S:
-

Klien mengatakan masih merasa

sesak ada dan cenderung berkurang.
Klien mengatakan perut begah ada
dan bengkak pada kaki ada

O:
-

TTV (130/80 mmHg, nadi 82/mnt,

RR 26x/mnt, suhu 360 C)
Posisi baring klien semifowler
Auskultasi paru (Rh +/+), Edema (+/
+), Asites +
Terapi medis: lasix
Akral hangat
Sianosis tidak ada

Masalah belum teratasi

A:
P:
Kelebihan volume cairan

1.Memonitor TTV
2.Mengkaji tanda-tanda kelebihan cairan
(contoh: edema ektrimitas, edema pulmonal,
asites)
3.Mengauskultasi bunyi pernapasan

Renpra lanjutkan

Klien mengatakan sesak ada

Perut terasa begah
Bengkak ada pada kedua kaki

S:

O:
-

TTV: (130/80 mmHg, nadi 82/mnt,

RR 26x/mnt, suhu 360 C)
Auskultasi bunyi pernapasan Rh +/+
Perhitungan balance cairan: intake
(1350 cc), output (1450 cc) IWL
(900) = balance (-1000 cc)
Edema esktrimitas (+), asites (+)

Tanggal/ Jam

Masalah Keperawatan

Implementasi

Evaluasi
A:
-

Masalah belum teratasi

P:
Renpra dilanjutkan
Intoleransi Aktivitas

1.Memonitor TTV
2.Menganjurkan klien untuk melakukan
aktivitas di tempat tidur (contoh: makan,
minum, BAK, BAB, perawatan
kebersihan diri/ berhias)

S:
-

Klien mengatakan ada bengkak dan

sesak cenderung berkurang.

O:
-

Kebutuhan dibantu penuh oleh

keluarga dan perawat.
Klien tampak makan sendiri
didampingi POS
Klien mengikuti komuni
Terpasang kateter urine

A:
-

Masalah belum teratasi

P:
26-07-2014

Pola Nafas Tidak Efektif

1.Memonitor TTV (terutama RR)

2.Mengauskultasi bunyi pernapasan
3. Mengkaji pernapasan (penggunaan otot
bantu pernapasan, pernapasan cuping
hidung, frekuensi dan karakteristik napas
klien, alat bantu pernapasan yang terpasang)

Renpra lanjutkan

S:
-

Klien mengatakan masih merasakan

sesak berkuran

Penggunaan otot bantu tidak terlihat.

TTV: (130/80 mmHg, nadi 88/mnt,
RR 26x/mnt, suhu 36,20 C)
Klien terpasang nasal kanul dengan
O2 3lpm
Posisi baring semifowler

O:

Tanggal/ Jam

Masalah Keperawatan

Implementasi

Evaluasi
A:
-

Masalah belum teratasi

Renpra dilanjutkan

P:

Penurunan curah jantung

1. Memonitor TTV
2. Mengkaji akral, CRT dan warna kulit
(tanda-tanda sianosis)
3. Mengauskultasi bunyi jantung dan
bunyi pernapasan
4. Menganjurkan klien untuk istirahat
5. Mempertahankan posisi baring
semifowler
6. Memberikan terapi medis: diuretic

S:
-

Klien mengatakan masih merasa

sesak ada dan cenderung berkurang.
Klien mengatakan nyaman dengan
posisi semifowler
Klien mengatakan telah
mempraktikan teknik relaksasi
napas dalam

O:
-

TTV (120/80 mmHg, nadi 88/mnt,

RR 26x/mnt, suhu 360 C)
Posisi baring klien semifowler
Klien mampu melakukan teknik
relatksasi dengan napas dalam dan
mencobanya sebanyak tiga kali
Auskultasi paru (Rh +/+),
Terapi medis: lasix
Akral hangat
Sianosis tidak ada

Masalah belum teratasi

A:
P:
Kelebihan volume cairan

1.Memonitor TTV
2.Mengkaji tanda-tanda kelebihan cairan
(contoh: edema ektrimitas, edema pulmonal,
asites)

Renpra lanjutkan

Klien mengatakan sesak ada

Perut terasa begah
Bengkak ada pada kedua kaki

S:

Tanggal/ Jam

Masalah Keperawatan

Implementasi
3.Mengauskultasi bunyi pernapasan

Evaluasi
O:
-

TTV: (120/80 mmHg, nadi 82/mnt,

RR 26x/mnt, suhu 36,0 C)
Auskultasi bunyi pernapasan Rh +/+
Perhitungan balance cairan: intake
(1750 cc), output (1650 cc) IWL
(900) = balance (-800 cc)
Edema esktrimitas (+), asites (+)

Masalah belum teratasi

A:
P:
Renpra dilanjutkan
Intoleransi Aktivitas

1. Memonitor TTV
2. Menganjurkan klien untuk
melakukan aktivitas di tempat tidur
(contoh: makan, minum, BAK,
BAB, perawatan kebersihan diri/
berhias)

S:
-

Klien mengatakan masih lemas

Klien mengatakan ada bengkak dan
sesak cenderung berkurang.

O:
-

Kebutuhan dibantu penuh oleh

keluarga dan perawat.
Klien tampak makan sendiri
didampingi POS
Klien mengikuti komuni
Terpasang kateter urine

A:
-

Masalah belum teratasi

P:
27-07-2014

Pola Nafas Tidak Efektif

1.Memonitor TTV (terutama RR)

S:

Renpra lanjutkan

Tanggal/ Jam

Masalah Keperawatan

Implementasi
2.Mengauskultasi bunyi pernapasan
3. Mengkaji pernapasan (penggunaan otot
bantu pernapasan, pernapasan cuping
hidung, frekuensi dan karakteristik napas
klien, alat bantu pernapasan yang terpasang)

Evaluasi
Klien mengatakan masih merasakan
sesak berkurang

O:
-

Klien terlihat masih sesak

Penggunaan otot bantu tidak terlihat
TTV: (120/80 mmHg, nadi 88/mnt,
RR 24x/mnt, suhu 360 C)
Klien terpasang nasal kanul dengan
O2 3lpm
Posisi baring semifowler

A:
-

Masalah belum teratasi

Renpra dilanjutkan

P:

Penurunan curah jantung

1. Memonitor TTV
2. Mengkaji akral, CRT dan warna kulit
(tanda-tanda sianosis)
3. Mengauskultasi bunyi jantung dan
bunyi pernapasan
4. Menganjurkan klien untuk istirahat
5. Mempertahankan posisi baring
semifowler
6. Memberikan lingkungan yang tenang
7. Memberikan terapi medis: diuretic

S:
-

Klien mengatakan masih merasa

sesak ada dan cenderung berkurang.
Klien mengatakan nyaman dengan
posisi semifowler

O:
-

A:

TTV (120/80 mmHg, nadi 82/mnt,

RR 26x/mnt, suhu 360 C)
Posisi baring klien semifowler
Klien mampu melakukan teknik
relaksasi dengan napas dalam dan
mencobanya sebanyak tiga kali
Auskultasi paru (Rh +/+),
Terapi medis: lasix
Akral hangat
Sianosis tidak ada

Tanggal/ Jam

Masalah Keperawatan

Implementasi

Evaluasi
Masalah belum teratasi

P:
Kelebihan volume cairan

1.Memonitor TTV
2.Mengkaji tanda-tanda kelebihan cairan
(contoh: edema ektrimitas, edema pulmonal,
asites)
3.Mengauskultasi bunyi pernapasan

Renpra lanjutkan

Klien mengatakan sesak ada

Perut terasa begah
Bengkak ada pada kedua kaki

S:

O:
-

TTV: (120/80 mmHg, nadi 82/mnt,

RR 26x/mnt, suhu 36,0 C)
Auskultasi bunyi pernapasan Rh +/+
Perhitungan balance cairan: intake
(1200 cc), output (1100 cc) IWL
(900) = balance (-1800 cc)
Edema esktrimitas (+), asites (+)

Masalah belum teratasi

A:
P:
Renpra dilanjutkan
Intoleransi Aktivitas

1. Memonitor TTV
2. Menganjurkan klien untuk
melakukan aktivitas di tempat tidur
(contoh: makan, minum, BAK,
BAB, perawatan kebersihan diri/
berhias)

S:
-

Klien mengatakan masih lemas

Klien mengatakan ada bengkak dan
sesak cenderung berkurang.

O:
-

Kebutuhan dibantu penuh oleh

keluarga dan perawat.
Klien tampak makan sendiri
didampingi POS
Klien mengikuti komuni
Terpasang kateter urine

Tanggal/ Jam

Masalah Keperawatan

Implementasi

Evaluasi
A:
-

Masalah belum teratasi

P:
28-07-2014

Pola Nafas Tidak Efektif

1.Memonitor TTV (terutama RR)

2.Mengauskultasi bunyi pernapasan
3. Mengkaji pernapasan (penggunaan otot
bantu pernapasan, pernapasan cuping
hidung, frekuensi dan karakteristik napas
klien, alat bantu pernapasan yang terpasang)

Renpra lanjutkan

S:
-

Klien mengatakan masih merasakan

sesak tidak ada

Klien terlihat masih sesak

Penggunaan otot bantu tidak terlihat.
TTV: (120/80 mmHg, nadi 82/mnt,
RR 24x/mnt, suhu 36,20 C)
Posisi baring semifowler

O:

A:
-

Masalah belum teratasi

Renpra dilanjutkan

P:

Penurunan curah jantung

1. Memonitor TTV
2. Mengkaji akral, CRT dan warna kulit
(tanda-tanda sianosis)
3. Mengauskultasi bunyi jantung dan
bunyi pernapasan
4. Memberikan lingkungan yang tenang
5. Memberikan terapi medis: diuretic

S:
-

Klien mengatakan masih merasa

sesak ada dan cenderung berkurang.
Klien mengatakan nyaman dengan
posisi semifowler
Klien mengatakan nyaman setelah

O:
-

TTV (120/80 mmHg, nadi 82/mnt,

RR 26x/mnt, suhu 360 C)
Posisi baring klien semifowler
Auskultasi paru (Rh +/+),
Terapi medis: lasix
Akral hangat

Tanggal/ Jam

Masalah Keperawatan

Implementasi
-

Evaluasi
Sianosis tidak ada

Masalah belum teratasi

A:
P:
Kelebihan volume cairan

1.Memonitor TTV
2.Mengkaji tanda-tanda kelebihan cairan
(contoh: edema ektrimitas, edema pulmonal,
asites)
3.Mengauskultasi bunyi pernapasan

Renpra lanjutkan

Klien mengatakan sesak ada

Perut terasa begah
Bengkak ada pada kedua kaki

S:

O:
-

TTV: (120/80 mmHg, nadi 82/mnt,

RR 26x/mnt, suhu 36,0 C)
Auskultasi bunyi pernapasan Rhonki
berkurang
Perhitungan balance cairan: intake
(1000 cc), output (1800 cc) IWL
(900) = balance (-1700 cc)
Edema esktrimitas (+), asites (+)

Masalah belum teratasi

A:
P:
Renpra dilanjutkan
Intoleransi Aktivitas

1.Memonitor TTV
2.Menganjurkan klien untuk melakukan
aktivitas di tempat tidur (contoh: makan,
minum, BAK, BAB, perawatan
kebersihan diri/ berhias)

S:
-

Klien mengatakan ada bengkak dan

sesak cenderung berkurang.

O:
-

Kebutuhan dibantu penuh oleh

keluarga dan perawat.
Klien tampak makan sendiri
didampingi POS

Tanggal/ Jam

Masalah Keperawatan

Implementasi
-

Evaluasi
Klien tampak membaca alkitab,
mengobrol dengan keluarga tanpa
adanya keluhan sesak
Terpasang kateter urine

A:
-

Masalah belum teratasi

P:
29-07-2014

Pola Nafas Tidak Efektif

1.Memonitor TTV (terutama RR)

2.Mengauskultasi bunyi pernapasan
3. Mengkaji pernapasan (penggunaan otot
bantu pernapasan, pernapasan cuping
hidung, frekuensi dan karakteristik napas
klien, alat bantu pernapasan yang terpasang)

Renpra lanjutkan

S:
-

Klien mengatakan sesak tidak ada

TTV: (120/80 mmHg, nadi 82/mnt,

RR 22x/mnt, suhu 36,20 C)
Posisi baring semifowler

O:

A:
-

Masalah belum teratasi

Renpra dilanjutkan

P:

Penurunan curah jantung

1. Memonitor TTV
2. Mengkaji akral, CRT dan warna kulit
(tanda-tanda sianosis)
3. Mengauskultasi bunyi jantung dan
bunyi pernapasan
4. Menganjurkan klien untuk istirahat
5. Mempertahankan posisi baring
semifowler
6. Memberikan lingkungan yang
tenang
7. Memberikan terapi medis: diuretic

S:
-

Klien mengatakan masih merasa

sesak tidak ada
Klien mengatakan nyaman dengan
posisi semifowler

O:
-

TTV (120/80 mmHg, nadi 82/mnt,

RR 26x/mnt, suhu 360 C)
Posisi baring klien semifowler
Auskultasi paru Ronkhi berkurang
Terapi medis: lasix

Tanggal/ Jam

Masalah Keperawatan

Implementasi
-

Evaluasi
Akral hangat
Sianosis tidak ada

Masalah belum teratasi

A:
P:
Kelebihan volume cairan

1.Memonitor TTV
2.Mengkaji tanda-tanda kelebihan cairan
(contoh: edema ektrimitas, edema pulmonal,
asites)
3.Mengauskultasi bunyi pernapasan

Renpra lanjutkan

Klien mengatakan sesak ada

Perut terasa begah
Bengkak ada pada kedua kaki

S:

O:
-

TTV: (120/80 mmHg, nadi 82/mnt,

RR 22x/mnt, suhu 36,0 C)
Auskultasi bunyi pernapasan Ronkhi
berkurang
Perhitungan balance cairan: intake
(900 cc), output (1500 cc) IWL
(900) = balance (-1500 cc)
Edema esktrimitas (+), asites (+)

Masalah belum teratasi

A:
P:
Renpra dilanjutkan
Intoleransi Aktivitas

1. Memonitor TTV
2. Menganjurkan klien untuk
melakukan aktivitas di tempat tidur
(contoh: makan, minum, BAK,
BAB, perawatan kebersihan diri/
berhias)

S:
-

Klien mengatakan ada bengkak

masih ada.
Klien mengatakan tidur mulai
nyenyak.

O:
-

Kebutuhan dibantu sebagian oleh

keluarga dan perawat.

Tanggal/ Jam

Masalah Keperawatan

Implementasi
-

Evaluasi
Klien tampak makan sendiri
didampingi POS
Klien mengikuti komuni
Klien tampak membaca alkitab
Terpasang kateter urine

A:
-

Masalah belum teratasi

P:
30-07-2014

Pola Nafas Tidak Efektif

1.Memonitor TTV (terutama RR)

2.Mengauskultasi bunyi pernapasan
3. Mengkaji pernapasan (penggunaan otot
bantu pernapasan, pernapasan cuping
hidung, frekuensi dan karakteristik napas
klien, alat bantu pernapasan yang terpasang)

Renpra lanjutkan

S:
-

Klien mengatakan masih merasakan

sesak tidak ada

Klien terlihat masih sesak

Penggunaan otot bantu masih
terlihat, pernapasan cuping hidung
minimal
TTV: (120/80 mmHg, nadi 82/mnt,
RR 20x/mnt, suhu 360 C)
Posisi baring semifowler

O:

A:
-

Masalah teratasi

Renpra distop

P:

Penurunan curah jantung

1. Memonitor TTV
2. Mengkaji akral, CRT dan warna kulit
(tanda-tanda sianosis)
3. Mengauskultasi bunyi jantung dan
bunyi pernapasan

S:
-

Klien mengatakan masih merasa

sesak tidak ada.
Klien mengatakan nyaman dengan
posisi semifowler karena perut

Tanggal/ Jam

Masalah Keperawatan

Implementasi
4. Menganjurkan klien untuk istirahat
5. Mempertahankan posisi baring
semifowler
6. Memberikan lingkungan yang tenang
7. Memberikan terapi medis: diuretic

Evaluasi
masih begah.
Klien mengatakan kaki bengkak dan
cenderung berkurang.

O:
-

TTV (120/80 mmHg, nadi 82/mnt,

RR 26x/mnt, suhu 360 C)
Posisi baring klien semifowler
Klien mampu melakukan teknik
relatksasi dengan napas dalam dan
mencobanya sebanyak tiga kali
Auskultasi paru (Rh +/+),
Terapi medis: lasix
Akral hangat
Sianosis tidak ada

Masalah belum teratasi

A:
P:
Kelebihan volume cairan

1.Memonitor TTV
2.Mengkaji tanda-tanda kelebihan cairan
(contoh: edema ektrimitas, edema pulmonal,
asites)
3.Mengauskultasi bunyi pernapasan

Renpra lanjutkan

Klien mengatakan sesak ada

Perut terasa begah
Bengkak ada pada kedua kaki

S:

O:
-

A:

TTV: (120/80 mmHg, nadi 82/mnt,

RR 20x/mnt, suhu 36,0 C)
Auskultasi bunyi pernapasan Rh
berkurang
Perhitungan balance cairan: intake
(1000 cc), output (1500 cc) IWL
(900) = balance (-1400 cc)
Edema esktrimitas (+), asites (+)

Tanggal/ Jam

Masalah Keperawatan

Implementasi

Evaluasi
Masalah belum teratasi

P:

Renpra dilanjutkan
Intoleransi Aktivitas

3. Memonitor TTV
4. Menganjurkan klien untuk
melakukan aktivitas di tempat tidur
(contoh: makan, minum, BAK,
BAB, perawatan kebersihan diri/
berhias)

S:
-

Klien mengatakan sudah mampu

melakukan aktivitas di tempat tidur
tanpa sesak
Klien mengatakan beberapa kali
duduk di kursi roda dan duduk di
balkon.

O:
-

Kebutuhan dibantu sebagian oleh

keluarga dan perawat.
Klien tampak makan sendiri
didampingi POS
Terpasang kateter urine
Klien tampak berpartisipasi dalam
melakukan perawatan dir di tempat
tidur.

A:
-

Masalah belum teratasi

P:
-

Renpra lanjutkan