BAB 3.

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian
a. Identitas Klien:
1) Nama
Nama klien sangat dibutuhkan sebagai identitas klien.
2) Jenis Kelamin
Tidak ada perbedaan yang signifikan antara banyaknya penderita
enteritis pada laki-laki dan perempuan.
3) Umur
Umur diperlukan sebagai data untuk kerentanan klien terhadap enteritis.
4) Alamat
Alamat klien dapat mengindikasikan lingkungan klien yang dapat
berpengaruh terhadap sehat sakit klien. Misalnya lingkungan atau
perumahan padat penduduk yang kumuh biasanya rentan untuk
menderita penyakit enteritis.
5) Sumber informasi
Sumber informasi ini dapat diperoleh dari keluarga klien.
6) Tanggal MRS
7) No Registrasi
8) Diagnosa medis
b. Keluhan Utama
Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan oleh klien, dalam hal
ini yang dilakukan pengkajian adalah yang berhubungan pada sistem
gastrointestinal atau pencernaan. Data dapat diperoleh dari informasi klien
seperti melaporkan adanya sakit perut dan sering BAB 3 kali sehari.

c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Penyakit sekarang
Riwayat Penyakit sekarang merupakan bagaimana keluhan dapat
terjadi. Jika pada keluhan utama tidak dijelaskan

proses munculnya

10

riwayat penyakit sekarang, maka pada pengkajian selanjutnya dapat

dimunculkan berbagai keluhan lainnya. Hal yang ditanyakan pada klien
atau keluarganya adalah bagaimana alur keluhan terjadi dan tindakan yang
dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut, termasuk pengobatan yang
dilakukan. Berbagai keluhan yang muncul diantaranya seperti sakit perut
(mules), lemas, berkeringat, muntah, dehidrasi, kram, demam, sering BAB
3 kali sehari dan konsistensi feses cair.
2) Riwayat Penyakit Dahulu
Pada riwayat penyakit dahulu, perawat mengkaji sudah berapa lama
mengalami penyakit tersebut dan apa sebelumnya pernah mengalami
penyakit yang dapat memicu terjadinya enteritis, seperti alergi (fruktosa
dan laktosa), keracunan makanan dan mengkonsumsi makanan yang
terkontaminasi bakteri. Perlu ditanyakan juga apakah beberapa hari
sebelumnya pernah mengkonsumsi makanan pedas dan buah-buahan
tertentu (kelebihan vitamin C).
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat kesehatan keluarga dapat ditanyakan apakah keluarganya juga
mengalami penyakit enteritis yang sama. Perlu dikaji juga keadaan atau
lingkungan rumah dan komunitas. Selain itu juga perlu ditanyakan
makanan

yang

sering

dikonsumsi

oleh

keluarga,

apakah

suka

mengkonsumsi makanan yang pedas dan dapat memicu terjadinya diare

atau keluarga juga pernah mengalami keracunan makanan yang sama.
d. Pemeriksaan fisik
1) Pemeriksaan Fisik Umum Enteritis
(a) Keadaan umum: klien terlihat lemah, demam, mual, muntah,
(b) TTV: Tekanan darah 100/60 mmHg, Nadi 90x/mnt, suhu 380C, RR
35x/mnt
(c) Sistem pencernaan: mukosa mulut kering, distensi abdomen,
peristaltik meningkat, nafsu makan menurun, mual muntah.
(d) Sistem Pernafasan: dispnea, pernafasan cepat >40 kali/menit
karena asidosis metabolik (kontraksi otot pernafasan)

11

(e) Sistem kardiovaskuler: nadi cepat >120

kali/menit dan lemah,

tekanan darah menurun.

(f) Sistem integumen: warna kulit pucat, turgor menurun >2 detik,
suhu meningkat > 380C, akral hangat, akral dingin (waspada syok),
capillary refill time memanjang > 2 detik, kemerahan pada daerah
perianal.
(g) Sistem perkemihan: urin produksi oliguria sampai anuria (200-400
ml/24 jam), frekuensi berkurang dari sebelum sakit.

3.2 Diagnosa Keperawatan

a. Gangguan eliminasi BAB (diare) berhubungan dengan infeksi bakteri
ditandai dengan seringnya BAB sampai 3 kali sehari dan feses dalam
keadaan cair.
b. Ketidakseimbangan cairan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan status hipermetabolik, pemasukan terbatas dan pengeluaran yang
berlebihan.
c. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan hiperperistaltik,
inflamasi usus halus dan iritasi jaringan ditandai dengan pasien
mengatakan kram pada perutnya, diare, dan wajah meringis sambil
memegangi area yang sakit.

3.3 Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa
No

Keperawat

1.

an
Gangguan

Tujuan
Setelah

Intervensi

Rasional

1. Observasi

Mengetahui

12

eliminasi

dilakukan

BAB

tindakan

(diare)

keperawatan

berhubun

diharapkan diare

gan

teratasi, dengan

dengan

Kriteria Hasil:

infeksi

1. Fungsi usus

bakteri

stabil.
2. BAB anak

kelemahan.
3. Observasi dan

berkurang

catat frekuensi

keadaan klien

dan

BAB,

dan membantu

konsistensi

karakteristik,

membedakan

jumlah dan

kondisi dan

faktor

keparahan

ditandai
dengan
seringnya
BAB
sampai
3 kali

normal.
3. Tanda-tanda
vital dalam

tanda-tanda
vital klien.
2. Observasi

keadaan umum
pasien.
Tanda

adanya

terjadinya

demam,

perforasi atau

takikardi,

toksik

ansietas dan

megakolon.
Mengetahui

keadaan

pencetus
4. Berikan

normal.

masukan

memberikan

dalam

makanan dan

periode

keadaan

cairan per oral

istirahat pada

cair.

secara

kolon,

bertahap

sedangkan

(hindari air

pemasukan

dingin).

kembali

sehari dan
feses

penyakit
Bertahap dapat

mencegah kram
dan diare. Air
dingin
menyebabkan
peningkatan
5. Elaborasi

mortalitas usus.
Mengobati

dengan tim

infeksi

kesehatan lain

supuratif lokal.

13

terkait
pemberian
antibiotik
(sesuai
2.

indikasi).
1. Pantau tanda

Ketidaksei

Setelah

mbangan

dilakukan

kekurangan

tanda

cairan

tindakan

cairan, seperti

kehilangan

kurang

keperawatan

kulit dan

cairan

dari

diharapkan

membran

berlebihan atau

kebutuhan

volume cairan

mukosa

dehidrasi.

tubuh

dan elektrolit

berhubung

klien seimbang,

an dengan

dengan Kriteria

status

Hasil:

hipermeta
bolik,
pemasuka
n terbatas
dan
pengeluara
n yang
berlebihan

1. Turgor kulit
kembali
normal.
2. Membran
mukosa
lembab.
3. Intake
output
seimbang.

kering.
2. Observasi

Menunjukkan

Memberikan

masukan dan

informasi

haluaran,

tentang

karakter,

keseimbangan

jumlah dan

cairan.

berkeringat.
3. Anjurkan

Penggantian

klien untuk

cairan yang

banyak

hilang.

minum.
4. Elaborasi
dengan tim

Menurunkan
kehilangan

kesehatan lain cairan pada

terkait

usus.

pemberian
obat diare
sesuai
3.

indikasi
1. Kaji keluhan

Gangguan

Setelah

Keluhan nyeri

rasa

dilakukan

nyeri klien

klien dapat

nyaman

tindakan

dan catat

menunjukkan

14

(nyeri)

keperawatan

lokasinya,

penyebaran

berhubung

diharapkan klien

lamanya,

penyakit atau

an dengan

nyeri teratasi

karakteristik

terjadinya

hiperperist

dengan Kriteria

serta

komplikasi,

altik, kram Hasil:

intensitasnya

misalnya

abdomen,

1. Rasa nyaman

menggunakan

perforasi dan

diare dan

terpenuhi.
2. Klien tidak

skala nyeri

toksik

iritasi
jaringan
ditandai
dengan
pasien
mengataka
n sakit
perut dan
wajah
meringis
sambil
memegang
i area yang
sakit.

meringis

2. Tawarkan

megakolon.
Menurunkan

kesakitan

pasien untuk

tegangan

dan

memilih

abdomen dan

memegangi

posisi yang

mendukung

perutnya

nyaman,

pengurangan

yang sakit.
3. Wajah rileks.

misalnya lutut nyeri.

fleksi.
3. Observasi

Fistula dapat

adanya

terjadi karena

isiorektal dan

adanya erosi

fistula

dan kelemahan

perianal.
4. Lakukan

dinding usus.
Pemberian

elaborasi

periode

dengan tim

istirahat pada

kesehatan lain usus dapat

terkait

menurunkan

modifikasi

nyeri dan kram

diet yang

abdomen.

sesuai
indikasi.
5. Elaborasi
dengan tim

Pemberian
analgesik dapat

kesehatan lain mengurangi

15

terkait

nyeri.

pemberian
analgesik dan
obat lainnya
sesuai
4.

indikasi.
1. Timbang

Resiko

Setelah

tinggi

dilakukan

berat badan

informasi

nutrisi

tindakan

pasien setiap

tentang

kurang

keperawatan

hari

kebutuhan diet

dari

diharapkan

atau keefektifan

kebutuhan

nutrisi pasien

tubuh

ada dalam

terapi
Menurunkan

berhubung

rentang normal,

an dengan

dengan criteria

berkurang

hasil:

nya

1. Menunjukka

kemampua
n usus
mengabsor
psi
makanan

n berat badan

2. Dorong tirah
baring dan

kebutuhan

pembatasan

metabolik

aktivitas

untuk

selama fase

mencegah

akut

penurunan
kalori dan

stabil
2. Nilai

simpanan

laboratorium
normal
3. Tidak ada

Memberikan

3. Sediakan

energi
Lingkungan

makanan

yang nyaman

tanda mal

dalam

lebih kondusif

nutrisi

ventilasi yang

untuk makan

baik,
lingkungan
yang
menyenangka
n dengan
situasi yang
tidak terburu-

16

buru

4. Batasi

Mencegah

makanan

serangan akut/

yang dapat

eksaserbasi

menyebabkan

gejala

kram
abdomen,
flatus (mis.,
produk susu)
5. Elaborasikan

5.

Program ini

pemberian

mengistirahatka

parental total

n saluran GI

terapi IV

sementara

sesuai

member nutrisi

indikasi
1. Catat

penting
Indikator

Ansietas

Setelah

berhubung

dilakukan

petunjuk

derajat

an dengan

tindakan

perilaku mis.,

ansietas/stress

faktor

keperawatan,

gelisah, peka

psikologis/ diharapkan

rangsang,

rangsang

kecemasan

menolak ,

simpatis

pasien

kurang

(proses

berkurang

kontak mata,

imflamasi) dengan criteria

dan perilaku

ditandai

hasil:

menarik

dengan

1. Menunjukka

perhatian

17

peningkata

n prilaku

n distress,

rileks
2. Melaporkan

keteganga
n, dan
ketakutan

penurunan
tingkat
kecemasan
dalam batas
yang dapt
ditangani
3. Menyatakan
kesadaran
perasaan
cemas dan
cara sehat
menerimany
a

2. Berikan
informasi yang
akurat dan
nyata tentang
apa yang
dilakukan,
mis., tirah
baring,
pembatasan
masukan per
oral, dan
prosedur
3. Berikan

Meningkatkan

lingkungan

relaksasi dan

tenang dan

membantu

istirahat

menurunkan
ansietas

4. Dorong orang

Dukungan

terdekat

dapat

untuk

membantu

menyatakan

pasien merasa

perhatian

stress
berkurang dan
meningkatkan
penyembuhan/p
erbaikan

18

5. Bantu pasien

Membantu

belajar

menurunkan

mekanisme

stress dan

koping mis.,

kontrol

teknik

penyakit pasien

mengatasi
stres

3.4 Implementasi
a. Tindakan Keperawatan Diagnosa 1:
1) Telah dikaji tanda-tanda vital klien.
2) Telah dibservasi adanya demam, takikardi, ansietas dan kelemahan.
3) Telah diobservasi dan dicatat frekuensi BAB, karakteristik, jumlah
dan faktor pencetus.
4) Telah diberikan masukan makanan dan cairan per oral secara
bertahap (hindari air dingin).
5) Telah melakukan elaborasi dengan tim kesehatan lain terkait
pemberian antibiotik (sesuai indikasi).
b. Tindakan Keperawatan Diagnosa 2:
1) Telah dipantau tanda kekurangan cairan, seperti kulit dan membran
mukosa kering.
2) Telah diobservasi masukan dan haluaran, karakter, jumlah dan
berkeringat.
3) Telah dianjurkan klien untuk banyak minum.
4) Telah dilakukan elaborasi dengan tim kesehatan lain terkait
pemberian obat diare sesuai indikasi.
c. Tindakan Keperawatan Diagnosa 3:
1) Telah dikaji keluhan nyeri klien dan catat lokasinya, lamanya,
karakteristik serta intensitasnya menggunakan skala nyeri.
2) Telah ditawarkan pada pasien untuk memilih posisi yang nyaman,
misalnya lutut fleksi.

19

3) Telah diobservasi adanya isiorektal dan fistula perianal.

4. Telah dilakukan elaborasi dengan tim kesehatan lain terkait
modifikasi diet yang sesuai indikasi.
5) Telah dilakukan elaborasi dengan tim kesehatan lain terkait
pemberian analgesik dan obat lainnya sesuai indikasi.
d. Tindakan Keperawatan Diagnosa 4:
1) Telah dilakukan penimbanang berat badan pasien setiap hari
2) Telah diberikan dorongan tirah baring dan pembatasan aktivitas
selama fase akut
3) Telah disediakan makanan dalam ventilasi yang baik, lingkungan
yang menyenangkan dengan situasi yang tidak terburu-buru
4) Telah dilakukan pembatasan makanan yang dapat menyebabkan
kram abdomen, flatus (mis., produk susu)
5) Telah dielaborasikan pemberian parental total terapi IV sesuai
indikasi
e. Tindakan Keperawatan Diagnosa 5:
1) Telah dicatat petunjuk perilaku mis., gelisah, peka rangsang,
menolak , kurang kontak mata, dan perilaku menarik perhatian
2) Telah diberikan informasi yang akurat dan nyata tentang apa yang
dilakukan, mis., tirah baring, pembatasan masukan per oral, dan
prosedur
3) Telah diberikan lingkungan tenang dan istirahat
4) Telah diberikan dorongan orang terdekat untuk menyatakan
perhatian
5) Telah diberikan bantuan pasien belajar mekanisme koping mis.,
teknik mengatasi stress

3.5 Evaluasi
S

: Ibu pasien mengatakan, Ners, anak saya sudah tidak diare dan sakit
perut lagi.

: Klien sudah tidak terlihat memegangi perutnya lagi dan tidak terlihat
pucat.

: Masalah diare yang dialami pasien teratasi.

P : Intervensi dihentikan.

20