Anda di halaman 1dari 14

BAB I

PENDAHULUAN

Katarak berasal dari Katarrhakies (Yunani), Cataract (Inggris), dan Cataracta (Latin)
yang berarti air terjun. Dalam bahasa Indonesia disebut bular dimana penglihatan seperti
tertutup air terjun akibat lensa yang keruh1.
Katarak adalah setiap kekeruhan pada lensa. Penuaan merupakan penyebab katarak
yang terbanyak, tetapi banyak juga faktor lain yang mungkin terlibat, antara lain trauma,
toksin, penyakit sistemik, merokok, dan herediter. Katarak dibagi dalam beberapa kelompok,
yaitu berdasarkan maturitas katarak, berdasarkan lokasi terjadinya katarak, berdasarkan usia,
dan berdasarkan waktu temuan klinis2.
Berdasarkan maturitas katarak, katarak dibagi menjadi empat jenis, yaitu katarak
insipien, katarak immatur, katarak matur, dan katarak hipermatur. Berdasarkan letak
terjadinya katarak, katarak dibagi menjadi tiga jenis, yaitu katarak kortikal, katarak
subkapsular posterior, dan katarak sklerotik nuklear. Berdasarkan usia, katarak dibagi
menjadi tiga jenis, yaitu katarak infantil, katarak juvenil, dan katarak senilis. Dan berdasarkan
waktu temuan klinis, katarak dibagi menjadi dua, yaitu katarak kongenital dan katarak
didapat. Salah satu penyebab katarak didapat adalah pemakaian kortikosteroid jangka
panjang2.
Kortikosteroid merupakan derivat hormon kortikosteroid yang dihasilkan oleh
kelenjar adrenal. Kortikosteroid hormonal dapat digolongkan menjadi glukokortikoid dan
mineralokortikoid. Berdasarkan cara penggunaannya, kortikosteroid dapat dibagi dua, yaitu
kortikosteroid sistemik dan kortikosteroid topikal3. Kortikosteroid banyak dipakai oleh
penderita penyakit sistem imun dan penyakit atopik. Pada penyakit-penyakit tersebut,
biasanya kortikosteroid digunakan dalam jangka panjang. Pemakaian kortikosteroid dalam
jangka panjang dapat menginduksi terjadinya katarak yang disebut steroid-induced cataract2.
Oleh karena itu, penulis akan membahas lebih lanjut mengenai steroid-induced cataract
sehingga dapat memberikan informasi untuk mengenali katarak terinduksi kortikosteroid
tersebut.

BAB II
1

TINJAUAN PUSTAKA

2.1.

ANATOMI LENSA

Anatomi
Lensa kristalina adalah struktur yang jernih, transparan, dan bikonveks yang
mempunyai fungsi untuk mempertahankan kejernihannya sendiri, membiaskan cahaya, dan
menyediakan daya akomodasi. Lensa tidak mempunyai suplai darah atau persyarafan setelah
perkembangan janin dan bergantung kepada aqueous humor untuk memenuhi kebutuhan
metabolik dan membawa pergi limbahnya 4.
Lensa terletak di posterior iris dan di anterior badan viterous. Lensa dipertahankan
kedudukannya oleh zonula Zinn yang mengandung serat halus dan kuat yang melekat pada
badan siliaris. Lensa terdiri dari kapsul, sel epitel lensa, korteks, dan nukleus4.

Gambar 1. Penampang lensa kristalina, menunjukkan hubungan lensa ke sekitar struktur lensa4

Kutub anterior dan kutub posterior lensa disatukan melalui garis imajiner yang
disebut aksis optik, yang melewati melalui kedua kutub tersebut. Garis pada permukaan yang
berjalan dari satu kutub ke kutub lainnya disebut meridian4.
Lensa dapat membiaskan cahaya karena indeks biasnya berbeda dari aqueous dan
vitreous yang berada disekitarnya. Pada keadaan tidak berakomodasi, lensa berkontribusi
sekitar 15-20 dioptri (D) dari sekitar 60 D kekuatan bias konvergen pada mata manusia
kebanyakan; kornea menyediakan 40-45 D4.

Gambar 2. Struktur lensa manusia normal4

Lensa terus tumbuh selama kehidupan. Saat lahir, ukuran lensa antarekuator sekitar
6,4 mm dan tebal sekitar 3,5 mm dengan berat sekitar 90 mg. Pada orang dewasa kebanyakan
berukuran 9 mm antarekuator dan tebal 5 mm dengan berat sekitar 255 mg. Berjalan usia,
ketebalan korteks lensa bertambah; lensa juga mengadopsi bentuk yang semakin melengkung
sehingga lensa yang lebih tua memiliki lebih banyak kekuatan bias. Namun, indeks bias
menurun bersamaan dengan bertambahnya usia. Dengan demikian, mata dapat menjadi lebih
hiperopi atau lebih miopi dengan usia, bergantung dengan perubahan-perubahan perlawanan4.
Histologi
Secara histologis, lensa memiliki tiga komponen utama5:
1. Kapsul lensa

Lensa dibungkus oleh simpai tebal (10-20 m), homogen, refraktil, dan kaya akan
karbohidrat, yang meliputi permukaan luar sel-sel epitel. Kapsul ini merupakan suatu
membran basal yang sangat tebal san terutama terdiri atas kolagen tipe IV dan glikoprotein.
Kapsul lensa paling tebal berada di ekuator (14 m) dan paling tipis pada kutub posterior ( 3
m). Kapsul lensa bersifat semipermeabel, artinya sebagian zat dapat melewati lensa dan
sebagian lagi tidak5.
2. Epitel subkapsular
Epitel subkapsular terdiri atas sel epitel kuboid yang hanya terdapat pada permukaan
anterior lensa. Epitel subkapsular yang berbentuk kuboid akan berubah menjadi kolumnar di
bagian ekuator dan akan terus memanjang dan membentuk serat lensa. Lensa bertambah
besar dan tumbuh seumur hidup dengan terbentuknya serat lensa baru dari sel-sel yang
terdapat di ekuator lensa. Sel-sel epitel ini memiliki benyak interdigitasi dengan serat-serat
lensa5.
3. Serat lensa
Serat lensa tersusun memanjang dan tampak sebagai struktur tipis dan gepeng. Serat
ini merupakan sel-sel yang sangat terdiferensiasi dan berasal dari sel-sel subkapsular. Serat
lensa akhirnya kehilangan inti serta organelnya dan menjadi sangat panjang. Sel-sel ini
berisikan sekelompok protein yang disebut kristalin5.

Gambar 3. Histologi lensa: 1) kapsul yang mengandung kolagen tipe IV; 2) Epitel subkapsular yang berupa sel
epitel kuboid; 3) Serat lensa yang telah kehilangan inti dan berisi crystallins

2.2.

FISIOLOGI LENSA

Selama kehidupan, sel epitel lensa di ekuator membelah dan berkembang menjadi
serat lensa, mengakibatkan pertumbuhan lensa yang terus menerus. Sel lensa dengan tingkat
metabolisme tertinggi ditemukan pada sel epitel dan korteks bagian luar. Sel superfisial ini
memanfaatkan oksigen dan glukosa untuk transport aktif elektrolit, karbohidrat, dan asam
amino ke lensa. Karena lensa avaskular, tugas menjaga kejernihan lensa memiliki beberapa
tantangan. Sel yang lebih tua, yang ditemukan menuju ke pusat lensa, harus mampu
berkomunikasi dengan sel-sel superfisial dan lingkungan luar lensa. Komunikasi ini
dilakukan melalui low-resistance gap junction yang memfasilitasi pertukaran molekulmolekul kecil dari sel ke sel. Sel serat lensa juga mempunyai kanal air yang melimpah di
membrannya, terbuat dari Major Intrinsic Protein (MIP; aquaporin 0). Masih belum jelas
apakah MIP berfungsi utama sebagai kanal air, sebagai molekul adesi yang meminimalisir
ruang ekstraseluler antarsel serat, atau sebagai keduanya di lensa. Meminimalisir ruang
ekstraseluler antarsel serat penting untuk mengurangi hamburan cahaya saat cahaya melewati
lensa4.
Menjaga keseimbangan air dan kation lensa
Aspek terpenting dari fisiologi lensa mungkin adalah mekanisme yang mengontrol
keseimbangan air dan elektrolit, yang sangat penting dalam transparansi lensa. Karena
transparansi sangat bergantung dengan struktur dan komponen makromolekul lensa,
gangguan pada hidrasi seluler dapat menyebabkan kekeruhan. Perlu dicatat bahwa gangguan
keseimbangan air dan elektrolit tidak terjadi pada katarak nukleus. Namun pada katarak
kortikal, terjadi peningkatan kadar air yang signifikan4.
Lensa manusia normal mengandung sekitar 66% air dan 33% protein, dan jumlah
kadar ini berubah sangat sedikit seiring dengan penuaan. Korteks lensa lebih terhidrasi dari
nukleus lensa. Sekitar 5% volume lensa adalah air yang ditemukan di antara sel serat di ruang
ekstraseluler. Dalam lensa, konsentrasi natrium dan kalium dipertahankan pada masingmasing 20 mM dan 120 mM4.
Epitel lensa: situs transportasi aktif
Lensa mengalami dehidrasi dan mempunyai kadar ion kalium (K +) dan asam amino
yang lebih tinggi dari sekitar aqueous dan viterous. Sebaliknya, lensa mempunyai kadar ion
natrium (Na+), ion klorida (Cl-), dan air lebih rendah dari lingkungan sekitarnya.
Keseimbangan kation antara bagian dalam dan luar lensa merupakan hasil dari sifat
5

permeabilitas membran sel lensa dan aktivitas pompa natrium yang berada dalam membran
sel epitel lensa dan antarsel lensa. Pompa natrium berfungsi mengeluarkan ion natrium saat
menarik ion kalium masuk. Mekanisme ini bergantung dengan pemecahan dari adenosine
triphosphate (ATP) dan diatur oleh enzim Na+, K+-ATPase. Keseimbangan ini mudah
terganggu oleh penghambat ATPase tertentu. Inhibisi Na+, K+-ATPase mengakibatkan
kehilangan keseimbangan kation dan peningkatan kadar air di lensa4.
Pump-leak theory
Kombinasi transport aktif dan permeabilitas membran sering disebut sebagai sistem
pump-leak lensa. Berdasarkan pump-leak theory, kalium dan beberapa molekul lain, seperti
asam amino, ditransportasi secara aktif ke lensa melalui epitel secara anterior. Kemudian,
natrium mengalir masuk melalui belakang sel epitel (posterior). Di anterior lensa didapatkan
kedua ion; kalium terkonsentrasi di anterior lensa, natrium terkonsentrasi di posterior lensa4.
Akomodasi
Akomodasi adalah mekanisme mata merubah fokus dari penglihatan jauh ke dekat
yang dihasilkan dari perubahan bentuk lensa akibat dari aksi otot siliaris pada serat zonula.
Substansi lensa yang paling mudah dibentuk saat masa kanak-kanak dan dewasa muda,
kehilangan kemampuan tersebut secara progresif dengan penuaan4.
Otot siliaris adalah otot berbentuk cincin yang saat berkontraksi mempunyai efek
yang berlawanan dari yang diharapkan sfingter. Ketika otot sfingter kontraksi, biasanya otot
tersebut menguatkan cengkramannya. Namun, saat otot siliaris kontraksi, diameter dari otot
berkurang, merelaksasi tegangan dari serat zonula dan membuat lensa menjadi lebih bulat.
Lalu, saat otot siliaris kontraksi, ketebalan aksial lensa meningkat, diameter lensa menurun,
dan kekuatan dioptri mata meningkat, menghasilkan akomodasi. Saat otot siliaris relaksasi,
tegangan zonula meningkat, lensa memipih, dan kekuatan dioptri mata menurun4.

Gambar 4. Bentuk saat melihat dekat dan berakomodasi


(Sumber: www.optiknisna.info)

2.3.

STEROID-INDUCED CATARACT

2.3.1. DEFINISI
Steroid-induced cataract adalah kekeruhan pada lensa akibat penggunaan obat
kotikosteroid baik sistemik maupun topikal dengan dosis sedang-tinggi dalam jangka
panjang. Steroid-induced cataract terkenal merupakan komplikasi dari pemakaian
kortikosteroid sistemik6.

2.3.2. ETIOLOGI
Steroid-induced cataract disebabkan oleh pemakaian kortikosteroid, baik topikal
maupun sistemik. Peningkatan risiko untuk terjadinya katarak subkapsular posterior telah
lama diketahui pada pengobatan kortikosteroid sistemik. Pada pemakaian kortikosteroid
sistemik, telah dilaporkan terjadinya katarak ada setelah pemakaian selama minimal 2 bulan.
7

Biasanya membutuhkan waktu bulanan hingga tahunan penggunaan kotrikosteroid sistemik


untuk terjadinya katarak7.
Pada penelitian Black dkk (1960), terdapat kasus steroid-induced cataract
subkapsular posterior (PSC) pada 17 pasien yang diterapi secara sistemik dengan
kortikosteroid dan mengalami PSC bilateral. Kasus katarak tersebut muncul setelah sekitar 1
tahun terapi dan ditemukan pada 29% penggunaan regimen kortikosteroid moderate (50-99
mg/hari kortisol) dan 75% pada pengguna regimen steroid dosis tinggi (>100 mg/hari kortisol
atau >3mg/hari dexamethasone)8.

2.3.3. PATOGENESIS
Mekanisme terjadinya steroid-induced cataract masih belum jelas. Namun ada
beberapa teori yang mungkin merupakan mekanisme terjadinya steroid-induced cataract,
yaitu aktivasi reseptor glukokortikoid, penghambatan proliferasi dan diferensiasi normal sel
epitel lensa, dan ikatan langsung steroid dengan protein lensa8.
Menurut bahasan Jobling dan Augusteyn, beberapa bukti telah mengindikasikan sel
epitel lensa menunjukkan aktivitas konsisten dengan kehadiran reseptor glukokortikoid.
Dickerson dkk telah mencatat bahwa reduksi kadar glutathione lensa (GSH) yang mengikuti
terapi glukokortikoid dihambat oleh antagonis glukokortikoid (RU486), yang mengisyaratkan
kehadiran dari reseptor glukokortikoid fungsional di sel epitel lensa. Studi yang lebih baru
telah mendemonstrasikan bahwa lensa mempunyai reseptor glukokortikoid yang fungsional,
yang mampu menginduksi atau menekan transkripsi gen yang diketahui berhubungan dengan
aktivasi reseptor glukokortikoid di tipe sel lain8.
Sel epitel lensa mendasari kapsul lensa bagian anterior ke ekuator, tetapi normalnya
tidak ada dari subkapsular posterior antara ekuator lensa dan kutub posterior lensa. Lensa
tumbuh lambat selama kehidupan. Serat lensa baru ditambahkan ke korteks lensa oleh
proliferasi pita sempit dari sel epitel di zona germinal dan transisional di ekuator lensa dan
berdiferensiasi menjadi sel serat (fiber). Di steroid-induced PSC, proliferasi dan diferensiasi
dari sel epitel lensa terganggu. Terganggunya sel epitel ini menyebabkan sel epitel bermigrasi
ke arah posterior, namun masih belum cukup bukti untuk menjawab mengapa migrasi sel
mengarah ke kutub posterior. Lyu dkk memperkirakan migrasi sel menjauh dari zona ekuator
pada eksplantasi lensa tikus yang terpapar glukokortikoid berhubungan dengan penurunan E8

cadherin, protein yang terlibat di adhesi sel ke matriks ekstraseluler dan di jalur signal catenin seluler8.

Gambar 5. Formasi katarak steroid: Jalur/potensial faktor yang berkontribusi dalam formasi steroid-induced
posterior subcapsular cataract8

2.3.4. GEJALA KLINIS


Kekeruhan lensa dapat terjadi tanpa menimbulkan gejala dan dijumpai pada
pemeriksaan mata rutin. Gejala katarak yang sering dikeluhkan adalah4:
1. Penurunan tajam penglihatan
2. Silau
3. Diplopia monokular atau polipia
4. Penglihatan halo
5. Penurunan sensitivitas kontras

Tabel 1. Katarak dan Efeknya pada Tajam Penglihatan4


9

Laju
pertumbuhan

Kesilauan

Efek pada
penglihatan
jauh

Efek pada
penglihatan
dekat

Induksi
miopia

Kortikal

Sedang

Sedang

Ringan

Ringan

Tidak ada

Nuklear

Lambat

Ringan

Sedang

Tidak ada

Sedang

Cepat

Jelas

Ringan

Jelas

Tidak ada

Subkapsular
posterior

2.3.5. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Pemeriksaan dengan Slitlamp
Slitlamp adalah sebuah mikroskop binokular yang terpasang pada meja dengan
sumber cahaya khusus yang dapat diatur. Seberkas cahaya-celah pijar yang lurus dijatuhkan
pada bola mata dan menyinari potongan sagital optik mata. Karena berkas cahaya-celah
menampakkan potongan sagital optik mata, dapata ditentukan lokasi anteroposterior yang
tepat dari suatu kelainan dalam setiap struktur mata yang jernih (misal kornea, lensa, badan
vitreous)2.
Shadow Test
Shadow test adalah suatu pemeriksaan untuk mengetahui tingkat maturitas dari
katarak dengan melihat bayangan iris. Jika shadow test positif, katarak tersebut immatur.
Sebaliknya, jika shadow test negatif, katarak tersebut matur.

2.3.6. DIAGNOSIS
Penegakan diagnosis pada katarak dapat dilakukan dengan anamnesis, pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis, didapatkan keluhan seperti penurunan
tajam penglihatan, silau, penglihatan halo, penurunan sensitivitas kontras, dan lebih mudah
melihat pada kondisi remang. Pada anamnesis juga dapat didapatkan riwayat penyakit yang
berkaitan dengan sistem imun (misal reumatoid arthritis, SLE), riwayat penyakit atopik
(misal dermatitis atopik, asma), dan riwayat penggunaan obat kortikosteroid jangka lama baik
topikal maupun sistemik. Pada pemeriksaan fisik dapat didapatkan penurunan visus dan lensa
keruh. Pada pemeriksaan penunjang dapat dilakukan pemeriksaan dengan slitlamp untuk
10

melihat kejernihan lensa dan bagian lensa mana yang keruh (lokasi katarak) dan shadow test
untuk menilai tingkat maturitas dari katarak tersebut2,4,6-7.

2.3.7. PENATALAKSANAAN
Nonfarmakologis
Penurunan dosis atau penghentian pemakaian obat kortikosteroid7.
Tindakan Operatif
Ekstraksi katarak intrakapsular, suatu tindakan mengangkat seluruh lensa berikut
kapsulnya, jarang dilakukan pada saat ini. Insiden terjadinya ablatio retinae pascaoperasi jauh
lebih tinggi dengan tindakan ini dibandingkan dengan pascabedah ekstrakapsular. Namun,
bedah intrakapsular tetap merupakan suatu prosedur yang berguna, khususnya bila tidak
tersedia fasilitas untuk melakukan bedah ekstrakapsular2.
Ekstraksi katarak ekstrakapsular, suatu tindakan mengangkat seluruh lensa dengan
meninggalkan bagian posterior kapsul lensa. Metode ini yang umum dipilih untuk katarak
dewasa atau anak-besar. Penanaman lensa intraokular (IOL) merupakan bagian dari prosedur
ini. Lensa intraokular memiliki banyak jenis, tetapi sebagian besar desain terdiri atas sebuah
optik bikonveks di sentral dan dua buah kaki (haptik) untuk mempertahankan optik di
posisinya. Posisi lensa intraokular yang optimal adalah di dalam kantung kapsular setelah
dilakukannya prosedur ekstrakapsular2.

2.3.8. PROGNOSIS
Operasi katarak kontemporer memiliki tingkat keberhasilan yang sangat baik, baik
meningkatkan tajam penglihatan maupun meingkatkan fungsi visual subjektif. Lebih dari
90% mencapai ketajaman visual sebesar 20/40 atau lebih baik. Tingkat pencapaian ketajaman
pascaoperasi dari 20/40 atau lebih baik untuk semua mata adalah 85% dan telah dilaporkan
tingkat pencapaian 89% pada mata dengan kondisi komorbid, seperti retinopati diabetikum,
glaukoma, dan degenerasi makula terkait usia4.

2.3.9. KOMPLIKASI
11

Komplikasi dari operasi katarak dapat terjadi selama operasi (intraoperatif) dan
setelah operasi (postoperatif). Komplikasi yang terjadi intraoperatif adalah4:
1. Ruptur kapsul posterior atau zonula
2. Kehilangan vitreous/vitrektomi anterior atau aspirasi
3. Trauma pada iris/badan siliaris
4. Hilangnya material nukleus ke vitreous
5. Perdarahan suprakoroidal
6. Perdarahan retrobulbar
Komplikasi yang terjadi postoperatif adalah4:
1. CME
2. Abnormalitas iris
3. Edema kornea
4. Kebocoran luka/ruptur
5. Dislokasi IOL, pelepasan IOL, atau penggantian IOL
6. Endophthalmitis
7. Robeknya retina
8. Iritis persisten

BAB III
12

KESIMPULAN

Steroid-induced cataract disebabkan oleh pemakaian kortikosteroid, baik topikal


maupun sistemik. Pada pemakaian kortikosteroid sistemik, telah dilaporkan terjadinya
katarak ada setelah pemakaian selama minimal 2 bulan. Mekanisme yang mungkin untuk
terjadinya steroid-induced cataract adalah aktivasi reseptor glukokortikoid, penghambatan
proliferasi dan diferensiasi normal sel epitel lensa, dan ikatan langsung steroid dengan protein
lensa. Katarak dapat diterapi dengan penurunan dosis atau penghentian pemakaian
kortikosteroid dan tindakan operatif ekstraksi katarak intrakapsular (ICCE) dan ekstraksi
katarak ekstrakapsular (ECCE). Keberhasilan operasi katarak sangat baik. Lebih dari 90%
mencapai ketajaman visual sebesar 20/40 atau lebih baik. Tingkat pencapaian ketajaman
pascaoperasi dari 20/40 atau lebih baik untuk semua mata adalah 85% dan telah dilaporkan
tingkat pencapaian 89% pada mata dengan kondisi komorbid (Retinopati diabetikum,
glaukoma, dan degenerasi makula terkait usia).

DAFTAR PUSTAKA
13

1. Ilyas, S. 2010. Katarak dalam Buku Ilmu Penyakit Mata Edisi Ketiga. Jakarta: Balai
Penerbit FKUI.
2. Harper, R.A. dan J.P. Shock. 2009. Lensa dalam Buku Vaughan & Asbury: Oftalmologi
umum. Jakarta: EGC.
3. Johan, R. 2015. Penggunaan Kortikosteroid Topikal yang Tepat. IAI volume 24 no.4:
308.
4. Cantor, L.B., C.J. Rapuano, dan G.A. Cioffi. 2014. Lens and Cataract dalam Buku Basic
and Clinical Science Course American Academy of Ophthalmology. Italia: The Eye M.D.
Association.
5. Junqueira, L.C. 2007. Histologi Dasar: Teks dan Atlas Edisi 10. Jakarta: EGC.
6. Suh, S.Y., J.I. Kim, S.J. Kim, dan Y.S. Yu. 2013. Systemic steroid-induced cataracts in
children: long-term changes in morphology and visual acuity. American Association for
Pediatric Ophthalmology and Strabismus, Seoul National University College of
Medicine 17: 371-373.
7. Poetker, D.M. dan D.D. Reh. 2010. A Comprehensive Review of The Adverse Effects of
Systemic Corticosteroids. Elsevier, 754-755.
8. James, E.R. 2007. The Etiology of Steroid Cataract. Journal of Ocular Pharmacology and
Therapeutic, volume 23 no.5: 403-413.

14