2.

12 Konsep Asuhan Keperawatan Cidera Servikal

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS
Nama :

NIM:

Tanggal:

A.PENGKAJIAN:
IDENTITAS KLIEN
Nama

Umur

Agama

Pendidikan

Status

Pekerjaan

Tgl masuk

No reg

Alamat

IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB
Nama

Pendidikan

Hubungan dgn klien

Alamat

1.

Keluhan utama :

2.

Alasan masuk IGD

Trauma, Shock, Sesak nafas,nyeri

3.

Riwayat kesehatan:
a.

Riwayat kesehatan sekarang

Berisi tentang penjelasan pasien masuk rumah sakit serta kapan klien masuk rumah
sakit, serta apa yang di keluhkan oleh klien saat ini

b.

Riwayat kesehatan dahulu

Riwayat penyakit dahulu haruslah diketahui baik yang berhubungan dengan sistem
persarafan maupun penyakit sistem sistemik lainnya. demikian pula riwayat penyakit
keluarga terutama yang mempunyai penyakit menular.

Riwayat kesehatan tersebut dapat dikaji dari klien atau keluarga sebagai data
subyektif. Data-data ini sangat berarti karena dapat mempengaruhi prognosa klien.
c.

Riwayat kesehatan keluarga

Penyakit ini tidak menurun

4.

Primery survey
1.

Airway
adanya desakan otot diafragma dan interkosta akibat cedera spinal sehingga

2.

mengganggu jalan napas

Breathing
Pernapasan dangkal, penggunaan otot-otot pernapasan, pergerakan dinding

3.

dada
Circulation
Hipotensi (biasanya sistole kurang dari 90 mmHg), Bradikardi, Kulit teraba
hangat dan kering, Poikilotermi (Ketidakmampuan mengatur suhu tubuh, yang

4.

5.

mana suhu tubuh bergantung pada suhu lingkungan)

Disability
Kaji Kehilangan sebagian atau keseluruhan kemampuan bergerak, kehilangan
sensasi, kelemahan otot

Sekudery survey
a. Kepala :
Perhatikan kesimetrisan bentuk kepala, ada benjolan abnormal atau tidak, dan
bagaimana kulit kepalanya.
b. Mata :
Amati konjungtiva anemis atau tidak, adakah luka, perdarahan, benjolan abnormal.
c. Hidung :
Amati adanya secret atau penyumbatan pada lubang hidung, ada cuping hidung, amati
frekuensi pernafasan. Adakah nyeri tekan.
d. Telinga :
Amati bentuk telinga, simetris atau tidak, ada sumbatan atau tidak, ada perdarahan atau
tidak.

e. Leher :
Lakukan inspeksi dan palpasi pada leher, adakah luka, benjolan abnormal, distensi
pembuluh darah leher (Terjadinya perubahan bentuk tulang servikal akibat cedera)

f. Dada :
Inspeksi dada simetris atau tidak, ada luka atau tidak. Gerakan pernafasan berkurang
g. Paru :
Inspeksi

: Terlihat ekspansi dada simetris, tampak sesak nafas, tampak

penggunaan otot bantu nafas, batuk

Palpasi

: penurunan vocal premitus

Auskultasi

: Bunyi nafas menghilang atau tidak terdengar diatas bagian yang

terkena, ada suara tambahan wheezing, ronchi, dll.

Perkusi

: Suara normal resonan,

h. Jantung :
Ispeksi

: Amati kesimetrisan (apakah ada barrel chest, pigeon chest, dll),

adakah luka atau lebam pada dada, amati ictus cordis (ICS V mid
clavikular sinestra), amati adakah retraksi intercostal atau tidak

Auskultasi

: Dengarkan bunyi jantung pada area jantung, normal BJ 1 dan BJ 2

tunggal, dengarkan suara tambahan.

Perkusi

: Lakukan perkusi secara perlahan untuk mengetahui batas-batas

jantung dan apakah jantung mengalami pembesaran atau tidak.

Palpasi

: Tekan secara perlahan dan perhatikan apakah ada nyeri tekan atau
tidak. Anjurkan klien melakukan vocal premitus.

i.

Abdomen :
Inspeksi

: Untuk mengetahui adanya memar, adanya pengeluaran isi perut,

massa, pulsasi.

Auskultasi

: Auskultasi suara perut di 4 kuadran dan bising usus. Terdengar

bising usus lebih dari normal.

Perkusi

: Lakukan perkusi secara perlahan. Ada suara hipertimpani

Palpasi

: Secara lembut palpasi dinding perut untuk memeriksa adanya

kekakuan, nyeri tekan, rebound poin

j. Genetalia :
Amati adanya benjolan abnormal atau tidak, luka, dak kebersihan daerah pubis.

Pelvis dan Perineum

: Kehilangan control dalam eliminasi urin dan feses, terjadinya

gangguan pada ereksi penis (priapism)

k. Kulit :
Amati kelembaban kulit, turgor kulir, dan lakukan CRT. Apakah kembali dalam < 3
detik.
l. Ekstrimitas :
Atas

: Amati adakah luka, kesimetrisan, kekuatan otot, dan adakah nyeri tekan.

Bawah

: Amati adakah luka, kesimetrisan, kekuatan otot, dan adakah nyeri tekan.

6.

Tertiery survey
Penunjang :
1.

CT-Scan (dengan atau tanpa kontras)

Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan
jaringan otak. Catatan : Untuk mengetahui adanya infark/iskemia jangan dilekukan
pada 24 - 72 jam setelah injuri.

2.

MRI
Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.

3.

Cerebral Angiography
Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti : perubahan jaringan otak sekunder
menjadi edema, perdarahan dan trauma.

4.

EEG (Elektroencepalograf)
Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis

5.

X-Ray
Mendeteksi

perubahan

struktur

tulang

(fraktur),

perubahan

struktur

garis(perdarahan/edema), fragmen tulang.

6.

BAER
Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil

7.

PET
Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak

8.

CSF, Lumbal Pungsi

Dapat

dilakukan

jika diduga

terjadi perdarahan subarachnoid

mengevaluasi/mencatat peningkatan tekanan cairan serebrospinal.

dan untuk

9.

ABGs
Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenisasi) jika terjadi
peningkatan tekanan intrakranial

10.

Kadar Elektrolit
Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan
intrkranial

11.

Screen Toxicologi
Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran.

Laboraturium :
a.

GDA
Variabel tergantung dari derajat fungsi paru yang dipengaruhi gangguan mekanik
pernafasan. dan kemampuan mengkompensasi PaCO2 kadang-kadang meningkat
PaO2 mungkin normal atau menurun, saturasi O2 biasanya menurun.
Data therapy :
Pemberian antibiotic agar tidak terjadi infeksi

B. ANALISA DATA
NO
1.

DATA FOKUS

ETIOLOGI

PROBLEM

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d akumulasi cairan
2. Pola napas tidak efektif b.d kerusakan pusat pernapasan di medula oblongata
3. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d hiposksia
4. Perubahan persepsi sensori b.d defisit neorologis.
5. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d peningkatan TIK.
6. Kerusakan mobilitas fisik b.d imobilitas.
7. Resti injury b.d kejang.
8. Resti infeksi b.d kontinuitas yang rusak
9. Resti gangguan intregritas fisik b.d imobilitas
10. Resti kekurangan volume cairan b.d mual-muntah.

D. RENCANA KEPERAWATAN
NO

HARI

DX. TANGGAL
1.

TUJUAN

INTERVENSI

Setelah dilakukan 1. Kaji kepatenen jalan napas

asuhan keperawatan 2. Beri posisi semifowler.
selama 3X24 jam, 3. Lakukan penghisapan lendir
diharapkan
klien
dengan hati-hati selama 10-15
dapat
menit. Catat sifat-sifat, warna dan
mempertahanakan
patensi
napas
bau sekret. Lakukan bila tidak
dengan
kriteria
ada retak pada tulang basal dan
hasil :
robekan dural.
1.
Bunyi napas 4. Berikan
posisi
semi
vesikuler
pronelateral/miring
atau
2.
Tidak ada
spuntum
terlentang setiap dua jam.
3.
c.Masukan 5. Pertahankan masukan cairan
cairan adekuat.
sesuai kemampuan klien.
6. Berikan bronkodilator IV dan
aerosol sesuai indikasi.

2.

Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama 3X24 jam,
diharapkan
klien
mempunyai
pola
pernapasan
yang
efektif
dengan
kriteria hasil:
1. Pola
napas
nomal
(irama
teratur, RR =
16-24 x/menit).
2. Tidak
ada
pernapasan
cuping hidung.
3. Pergerakan dada
simetris.
4. Nilai
GDA
normal.
5. PH darah =
7,35-7,45.
6. PaO2 = 80-100

1. Pantau frekuensi, irama dan

kedalaman pernapasan. Catat
ketidakteraturan pernapasan.

2. Catat kompetensi reflek GAG

dan
kemampuan
untuk
melindungi jalan napas sendiri.

3. Tinggikan kepala tempat tidur

sesuai indikasi.

4. Anjurkan kllien untuk bernapas

dalam dan batuk efektif.

TTD

mmHg.
7. PaCO2 = 35-45
mmHg.
8. HCO3- = 22-26
m.Eq/L
3.

6. Pantau

analisa

gas

darah,

tekanan oksimetri.

Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama 3X24 jam,
diharapkan
klien
mempunyai perfusi
jaringan
adekuat
dengan
kriteria
hasil:
1. Tingkat
kesadaran
normal
(composmetis).
2. TTV Normal.
120
3. (TD:
/80
mmHg,

suhu:

36,5-37,50C,
Nadi:

5. Beri terapi O2 tambahan.

80-100

x/menit,

RR:

1. Kaji status neurologis yang

berhubungan dengan tandatanda
peningkatan
TIK,
terutama CGS.
2. Monitor TTV; TD, denyut nadi,
suhu, minimal setiap jam
sampai klien stabil.
3. Tingggikan
posisi
kepala
dengan sudut 15-45o tanpa
bantal dan posisi netral.
4. Monitor suhu dan atur suhu
lingkungan sesuai indikasi.
Batasi pemakaian selimut dan
kompres bila de mam.
5. Monitor asupan dan keluaran
setiap delapan jam sekali.
6. Berikan O2 tambahan sesuai
indikasi.
7. Berikan obat-obatan antiedema
seperti manito, gliserol dan
losix sesuai indikasi.

16-24 x/m)
4.

Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama 3X24 jam,
diharapkan
klien
mengalami
perubahan persepsi
sensori
dengan
kriteria hasil:
1. Tingkat
kesadaran
normal.
E4
M6V5.
2. Fungsi alat-alat
indera baik.
3. Klien kooperatif
kembali
dan
dapat
berorientasi

1. Kaji respon sensori terhadap

panas atau dingin, raba atau
sentuhan. Catat perubahanperubahan yang terjadi.
2. Kaji persepsi klien, baik respon
balik dan koneksi kemampuan
klien beroerientasi terhadap
orang, tempat dan waktu.
3. Berikan stimulus yang berarti
saat penurunan kesadaran.
4. Berikan keamanan klien dengan
pengamanan sisi tempat tidur,
bantu latihan jalan dan lindungi
dari cidera.
5. Rujuk pada ahli fisioterapi ,
terapi deuposi, wicara, terapi
kognitif.

pada
waktu
tempat.
5

orang,
dan

Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama 3X24 jam,
nyeri
berkurang
atau
terkendali
dengan
kriteria
hasil:
1. Pelaporan nyeri
terkontrol.
2. Pasien tenang,
tidak gelisah.
3. Pasien
dapat
cukup istirahat.

1. Tentukan riwayat nyeri, lokasi,

intensitas, keluhan dan durasi.
2. Monitor TTV.
3. Buat posisi kepala lebih tinggi
(15-45o).
4. Ajarkan latihan teknik relaksasi
seperti latihan napas dalam.
5. Kurangi stimulus yang tidak
menyenangkan dari luas dan
berikan
tindakan
yang
menyenangkan seperti masase.

E. IMPLEMENTASI