PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN

UPTPUSKESMAS SENDANG
. Syech Nurjati No. 351 Kelurahan Sendang
Kecamatan Sumber Kabupaten Cirebon

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Umur
:
th
Alamat
:
Telp

:
Menyatakan
/*suami/*istri
/*anak/*wali dari:
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat

:
:

Diagnosa

dengan sesungguhnya dari saya sendiri sebagai/*orang tua

:
:
th

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan

Medis berupa.
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang
berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan
dilakukan dan kemungkinana pascatindakan yang dapat terjadi sesuai
penjelasan yang diberikan
Demikian pernyataan ini kami buat,agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Cirebon, ................................2017
Pelaksana
Ttd

Yang Membuat Pernyataan

Ttd

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN

UPTPUSKESMAS SENDANG
. Syech Nurjati No. 351 Kelurahan Sendang
Kecamatan Sumber Kabupaten Cirebon

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Umur
:
th
Alamat
:
Telp

:
Menyatakan
/*suami/*istri
/*anak/*wali dari:
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat
Diagnosa

dengan sesungguhnya dari saya sendiri sebagai/*orang tua

:
:
:
:
:

th

Dari penjelasan yang diberikan,telah saya mengerti segala hal yang

berhubungan dengan penyakit tersebut,maka kami menolak untuk dirujuk
ke.........................
Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami
(keluarga) dan kami tidak akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang
berlaku kepada pihak Puskesmas Sendang.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran Tidak ada paksaan dari
pihak manapun.

Demikian pernyataan ini kami buat,agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Yang memberi penjelasan,

dr. Rosmalia Agustina

Penderita

Keluarga/saksi