Anda di halaman 1dari 22

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
INSTRUKSI KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI DKI JAKARTA
Nomor : ................
TENTANG
PEMBERIAN SERTIFIKAT IMUNISASI DALAM RANGKA PPDB SD
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI DKI JAKARTA
.
Menindaklanjuti Permenkes 42 tahun 2013 tentang penyelenggaraan
imunisasi, arahan Gubernur DKI Jakarta dan instruksi Kepala Dinas
Pendidikan Provinsi DKI Jakarta no. 10 tahun 2015, Menyikapi persyaratan
sertifikat imunisasi dalam penerimaan peserta didik baru (PPDB) sekolah
dasar tahun pelajaran 2015/ 2016 maka dengan ini menginstruksikan :
Kepada

1. Para Ka. Sudin Kesehatan Kota Administrasi


2. Ka. Sudin Kesehatan Kab. Kepulauan Seribu
3. Para Kepala Puskesmas Kecamatan

Untuk :
1. Sertifikat imunisasi dikeluarkan oleh puskesmas kecamatan dan puskesmas
kelurahan yang di tandatangani oleh Kepala puskesmas mencakup Sertifikat
Imunisasi Dasar Lengkap dan atau Sertifikat Imunisasi Lanjutan.
Persyaratan membuat sertifikat :
a. Foto Copy KK (Kartu Keluarga)
b. Bukti catatan Imunisasi (Buku KIA, KMS, surat keterangan Rumah Sakit atau
Fasyankes lainnya)
2. Surat keterangan pengganti sertifikat imunisasi diberikan apabila orang tua tidak
bisa menunjukkan bukti catatan imunisasi (contoh terlampir).
Persyaratan untuk membuat surat keterangan pengganti sertifikat imunisasi :
a. Foto Copy KK (Kartu Keluarga)
b. Surat pernyataan
3. Cara penomoran dan pencatatan sertifikat imunisasi berdasarkan kode
puskesmas kecamatan dan puskesmas kelurahan.
Kode wilayah jakarta pusat 01, jakarta utara 02, jakarta barat 03, jakarta selatan 04,
jakarta timur 05 dan kepulauan seribu 06 (no urut register/ kode wilayah/kode
kecamatan/kode kelurahan/SI/bulan/tahun
Contoh : 001/01/01/01/SI/V/2015
001 No urut register
01 Kode Wilayah Kota Jakpus
01 Kode Kecamatan
01 Kode Kelurahan
SI Ket. Sertifikat Imunisasi
V Menunjukan Bulan pembuatan sertifikat imunisasi
2015 Menunjukan Tahun pembuatan sertifikat imunisasi
4. Legalisir dilakukan oleh puskesmas yang mengeluarkan sertifikat imunisasi
diberikan pada saat membuat sertifikat imunisasi

5. Puskesmas diharapkan membentuk tim untuk proses penerbitan Sertiifkat


Imunisasi dan surat keterangan pengganti sertifikat imunisasi serta menjamin
terpenuhinya kebutuhan logistik yang diperlukan.
6. Puskesmas melakukan pencatatan, pelaporan, dan pengarsipan dokumen
(sertifikat imunisasi dan surat keterangan pengganti sertifikat imunisasi) yang
telah diberikan pada orang tua. (format terlampir)
7. Segera melakukan sosialisasi/ membuat spanduk tentang sertifikat imunisasi
sebagai persyaratan masuk sekolah dasar dan ditempatkan di Puskesmas,
lingkungan SD dan tempat strategis lainnya.

Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab


dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN


PROVINSI DKI JAKARTA
Dr. Koesmedi P
NIP.

Tembusan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Wakil Gubernur
Asisten Kesra Sekda Provinsi DKI Jakarta
Inspektorat Prov. DKI Jakarta
Kepala Biro Kesos Setda Prov. DKI Jakarta
Kepala Dinas Pendidikan Prov. DKI jakarta
Para Kepala Suku Dinas Pendidikan Wilayah1! dan Wilayah 2

PEMERINTAH KOTAMADYA JAKARTA PUSAT


PUSKESMAS KELURAHAN KEBON KELAPA

Jl. Batu Tulis XIII No1


J AK AR TA

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI


No.33 /73/080/004/K/XI/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: drg. Indrawaty
NIP
: 196101261987012001
Jabatan
: Kepala Puskesmas Kelurahan Kebon Kelapa
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
No Induk Kependudukan
Tempat Tanggal Lahir
Alamat
Nama Orang Tua

: GisskaAllika Azzahra
: 3301016805130005
: Cilacap , 28 - 05 - 2013
: Dusun Dukuh Tengah RT/RW 005/001 Jatisari Cilacap
: Saefisantoso /Rohayati

tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar
Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 8 Nopember 2016


Kepala Puskesmas Kel kebon Kelapa

( drg. Indrawaty)
NIP.196101261987012001

PEMERINTAH KOTAMADYA JAKARTA PUSAT


PUSKESMAS KELURAHAN KEBON KELAPA
Jl. Batu Tulis XIII No1
J AK AR TA

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No.34 /73/080/004/K/XI/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: drg. Indrawaty
NIP
: 196101261987012001
Jabatan
: Kepala Puskesmas Kelurahan Kebon Kelapa
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
No Induk Kependudukan
Tempat Tanggal Lahir
Alamat
Nama Orang Tua

: Prabu Ramadhan
: 3171012008111003
: Jakarta , 20 - 08 - 2011
: GG.Kingkit XI/I RT/RW 011/004 Kebon Kelapa
: Basit Apriana / Putri Eka Cahya

tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar
Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta,8 Nopember 2016


Kepala Puskesmas Kel kebon Kelapa

( drg. Indrawaty)
NIP.196101261987012001

PEMERINTAH KOTAMADYA JAKARTA PUSAT


SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KELURAHAN KEBON KELAPA
Jl. Batu Tulis XIII No1
J AK AR TA

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI


No.35/73/080/004/K/XI/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama
: drg. Indrawaty
NIP
: 196101261987012001
Jabatan
: Kepala Puskesmas Kelurahan Kebon Kelapa
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
No Induk Kependudukan
Tempat Tanggal Lahir
Alamat
Nama Orang Tua

: Jainal Jaenuri
: 3171010201131001
: Jakarta , 02 - 01 - 2013
: Jl.Batu Ceper VII/47-A RT/RW 007/001 Kebon Kelapa
: Sofyan Saory / Nur Nilawati

tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar
Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta,8 Nopember 2016


Kepala Puskesmas Kel kebon Kelapa

( drg. Indrawaty)
NIP.196101261987012001

PEMERINTAH KOTAMADYA JAKARTA PUSAT


SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KELURAHAN KEBON KELAPA
Jl. Batu Tulis XIII No1
J AK AR TA

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI


No. 36 /73/080/004/ K /XI/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: drg. Indrawaty
NIP
: 196101261987012001
Jabatan
: Kepala Puskesmas Kelurahan Kebon Kelapa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama
No Induk Kependudukan
Tempat Tanggal Lahir
Alamat
Nama Orang Tua

: Qiarra Putri Nugroho


: 3171015109090001
: Jakarta , 11 - 09 - 2009
: Jl.IR.H Juanda I No.7 RT/RW 003/004 Kebon Kelapa
: Bambang Nugroho / Marini

tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar
Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 8 Nopember 2016


Kepala Puskesmas Kel kebon Kelapa

( drg. Indrawaty)
NIP.196101261987012001

PEMERINTAH KOTAMADYA JAKARTA PUSAT


SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KELURAHAN KEBON KELAPA
Jl. Batu Tulis XIII No1
J AK AR TA

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI


No.24/73/080/004/SI/V/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: drg. Indrawaty
NIP
: 196101261987012001
Jabatan
: Kepala Puskesmas Kelurahan Kebon Kelapa
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
No Induk Kependudukan
Tempat Tanggal Lahir
Alamat
Nama Orang Tua

: Razan Chardin
: 3171010212090001
: Jakarta ,02 - 12 - 2009
: Jl.Batu Ceper VII No.23 Rt.08/01 Kelurahan Kebon Kelapa
: Chaerul / Diana Sulistyowati

tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar
Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 25 Mei 2016


Kepala Puskesmas Kel kebon Kelapa

( drg. Indrawaty)
NIP.196101261987012001

PEMERINTAH KOTAMADYA JAKARTA PUSAT


SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KELURAHAN KEBON KELAPA
Jl. Batu Tulis XIII No1
J AK AR TA

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI


No.25/73/080/004/SI/V/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: drg. Indrawaty
NIP
: 196101261987012001
Jabatan
: Kepala Puskesmas Kelurahan Kebon Kelapa
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
No Induk Kependudukan
Tempat Tanggal Lahir
Alamat
Nama Orang Tua

: Rafika Maharani Hattas


: 5371036203100002
: Merauke, 22 - 03 - 2010
: Jl.Batu Ceper VII No.4B Rt. 09/01 Kelurahan Kebon Kelapa
: Firman Hattas / Hasniati Firman

tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar
Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 25 Mei 2016


Kepala Puskesmas Kel kebon Kelapa

( drg. Indrawaty)
NIP.196101261987012001

PEMERINTAH KOTAMADYA JAKARTA PUSAT


SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KELURAHAN KEBON KELAPA
Jl. Batu Tulis XIII No1
J AK AR TA

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI


No.26/73/080/004/SI/V/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: drg. Indrawaty
NIP
: 196101261987012001
Jabatan
: Kepala Puskesmas Kelurahan Kebon Kelapa
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
No Induk Kependudukan
Tempat Tanggal Lahir
Alamat
Nama Orang Tua

: Safina Khairani hattas


: 5371035103130001
: Kupang, 11 - 03 - 2013
: Jl.Batu Ceper VII No.4B Rt. 09/01 Kelurahan Kebon Kelapa
: Firman Hattas / Hasniati Firman

tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar
Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 25 Mei 2016


Kepala Puskesmas Kel kebon Kelapa

( drg. Indrawaty)
NIP.196101261987012001

PEMERINTAH KOTAMADYA JAKARTA PUSAT


SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KELURAHAN KEBON KELAPA
Jl. Batu Tulis XIII No1
J AK AR TA

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI


No.27/73/080/004/SI/V/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: drg. Indrawaty
NIP
: 196101261987012001
Jabatan
: Kepala Puskesmas Kelurahan Kebon Kelapa
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
No Induk Kependudukan
Tempat Tanggal Lahir
Alamat
Nama Orang Tua

: Anzalna Putri Qyara


: 3171016504101002
: Banjarnegara, 25 - 04 - 2010
: Jl.Gang Kingkit XI No.10 Kelurahan Kebon Kelapa
: Warjo / Maryani

tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar
Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 25 Mei 2016


Kepala Puskesmas Kel kebon Kelapa

( drg. Indrawaty)
NIP.196101261987012001

PEMERINTAH KOTAMADYA JAKARTA PUSAT


SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KELURAHAN KEBON KELAPA
Jl. Batu Tulis XIII No1
J AK AR TA

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI


No.28/73/080/004/SI/V/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: drg. Indrawaty
NIP
: 196101261987012001
Jabatan
: Kepala Puskesmas Kelurahan Kebon Kelapa
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
No Induk Kependudukan
Tempat Tanggal Lahir
Alamat
Nama Orang Tua

: Muhammad Ali Azzam


: 3171011211090002
: Jakarta ,12- 11 -2009
: Jl.Batu Ceper II No.5D Rt.10/01 Kelurahan Kebon Kelapa
: Rusdiana / Neneng Fitria

tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar
Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 18, April ,2016


Kepala Puskesmas Kel kebon Kelapa

( drg. Indrawaty)
NIP.196101261987012001

PEMERINTAH KOTAMADYA JAKARTA PUSAT


SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KELURAHAN KEBON KELAPA
Jl. Batu Tulis XIII No1
J AK AR TA

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI


No.18/73/080/004/SI/V/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: drg. Indrawaty
NIP
: 196101261987012001
Jabatan
: Kepala Puskesmas Kelurahan Kebon Kelapa
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
No Induk Kependudukan
Tempat Tanggal Lahir
Alamat
Nama Orang Tua

: Muhammad Wisnu Ramdani


: 3171011109091001
: Jakarta ,17- 09 -2009
: Jl.Batu Ceper V No 1 009/001 Kelurahan Kebon Kelapa
: Ria Qoriyati

tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar
Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 12, Mei ,2016


Kepala Puskesmas Kel kebon Kelapa

( drg. Indrawaty)
NIP.196101261987012001

PEMERINTAH KOTAMADYA JAKARTA PUSAT


SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KELURAHAN KEBON KELAPA
Jl. Batu Tulis XIII No1
J AK AR TA

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI


No.06 /73/080/004/SI/VIII/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: drg. Indrawaty
NIP
: 196101261987012001
Jabatan
: Kepala Puskesmas Kelurahan Kebon Kelapa
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
No Induk Kependudukan
Tempat Tanggal Lahir
Alamat
Nama Orang Tua

: Sidi Hasanudin
: 3175040707091001
: Garut ,07-07-2009
: Batu Tulis XIV No.05. Rt.08/002 Kelurahan Kebon Kelapa
: Tn. Dodo Sandjaya / Ny.Eneng Hasanah

tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar
Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 28 Maret 2016


Kepala Puskesmas Kel kebon Kelapa
( drg. Indrawaty)
NIP.196101261987012001

PEMERINTAH KOTAMADYA JAKARTA PUSAT

SUKU DINAS KESEHATAN


PUSKESMAS KELURAHAN KEBON KELAPA
Jl. Batu Tulis XIII No1
J AK AR TA

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI


No.28/73/080/004/SI/V/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: drg. Indrawaty
NIP
: 196101261987012001
Jabatan
: Kepala Puskesmas Kelurahan Kebon Kelapa
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
No Induk Kependudukan
Tempat Tanggal Lahir
Alamat
Nama Orang Tua

: Muhammad Ali Azzam


: 3171011211090002
: Jakarta ,12- 11 -2009
: Jl.Batu Ceper II N0 5D 010/001 Kelurahan Kebon Kelapa
: Rommi Andrean

tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar
Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 6 Juni 2016


Kepala Puskesmas Kel kebon Kelapa

( drg. Indrawaty)
NIP.196101261987012001

PEMERINTAH KOTAMADYA JAKARTA PUSAT


SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KELURAHAN KEBON KELAPA
Jl. Batu Tulis XIII No1
J AK AR TA

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI


No.29/73/080/004/SI/V/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: drg. Indrawaty
NIP
: 196101261987012001
Jabatan
: Kepala Puskesmas Kelurahan Kebon Kelapa
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
No Induk Kependudukan
Tempat Tanggal Lahir
Alamat
Nama Orang Tua

: Indi Aisyah Putri


: 3171016202101001
: Jakarta ,22- 02 -2012
: Gang Kingkit II 010/004 Kelurahan Kebon Kelapa
: Abdul Mukhlis /Sitiameliah

tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar
Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 6 , Juni ,2016


Kepala Puskesmas Kel kebon Kelapa

( drg. Indrawaty)
NIP.196101261987012001

PEMERINTAH KOTAMADYA JAKARTA PUSAT


SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KELURAHAN KEBON KELAPA
Jl. Batu Tulis XIII No1
J AK AR TA

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No.29/73/080/004/SI/V/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: drg. Indrawaty
NIP
: 196101261987012001
Jabatan
: Kepala Puskesmas Kelurahan Kebon Kelapa
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
No Induk Kependudukan
Tempat Tanggal Lahir
Alamat
Nama Orang Tua

:
: 3171016202101001
: Jakarta ,22- 02 -2012
: Gang Kingkit II 010/004 Kelurahan Kebon Kelapa
: Abdul Mukhlis /Sitiameliah

tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar
Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 6 , Juni ,2016


Kepala Puskesmas Kel kebon Kelapa

( drg. Indrawaty)
NIP.196101261987012001

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI


No.010/73/080/004/SI/VIII/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: drg. Indrawaty
NIP
: 196101261987012001
Jabatan
: Kepala Puskesmas Kelurahan Kebon Kelapa
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
No Induk Kependudukan
Tempat Tanggal Lahir
Alamat
Nama Orang Tua

: Muhammad Yusuf Al Qowiy


: 3171010510090001
: 05-10-2009
: Batu Tulis VIII No.4A. Rt.02/03 Kelurahan Kebon Kelapa
: Tn. Dwiyantoro / Ny.Farida

tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar
Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya
Jakarta, 10 Agustus 2015
Kepala Puskesmas Kel kebon
Kelapa

( drg. Indrawaty)
NIP.196101261987012001

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini


Nama
Alamat
No. HP

:
:
:
:

Orang tua / wali dari


Nama
No Induk Kependudukan
Tempat Tanggal Lahir

:
:
:

Menyatakan bahwa anak tersebut


a. Telah mendapatkan imunisasi lengkap
di ................................................................... (dituliskan fasilitas
kesehatannya)
b. Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
c. Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Jakarta,

Format Pencatatan
NO
UR
UT

TANG
GAL

NAMA ANAK

JENIS
KELA
MIN

TANGGAL
LAHIR

NAMA ORANG
TUA

ALAMAT
SESUAI KK

ALAMAT
DOMISILI

NO
KONTAK

DASAR

JENIS SERTIFIKAT
LANJUTA SURAT
N
KET

NOMOR
SERTIKAT/
SURAT KET

TTD DAN
TANGGAL
PENGAMBILAN