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Los componentes de la historia clnica estn basados en la investigacin de informacin, de manera ordenada y
coherente, misma que puede variar de acuerdo a la edad del paciente y especialidad a tratar, dentro de los
componentes que podemos encontrar . la identificacin del sujeto, el motivo de consulta, la enfermedad actual,
los antecedentes, la revisin por sistemas, el examen fsico, el anlisis basado en problemas, el planteamiento
del diagnstico diferencial, el plan diagnstico y el plan teraputico.
En la historia clnica pediatrica,es muy completa porque no depende del paciente peditrico nadamas si no del a
informacin que puedan aportar los padres, de los cuidadores as como el entorno en donde se desarrolle y
habite el menor.
Motivo de consulta
Es donde expresa el paciente o el familiar la molestias que le aquejan como los son signos y sintomas, esta
debe ser escrita tal cual, en forma popular sin tecnicismo mdicos.
Enfermedad actual
En este apartado se inicia la participacin tcnica del mdico en donde tomara en cuenta de manera cronolgica
y ordenada, datos sobre el cambios de salud, el motivo de consulta, y si tiene alguna enfermedad de base, el
primer da de enfermedad. Se hace una descripcin cronolgica del o que genero cambio en el estado de salud,
en la participacin del mdico conduce la entrevista para relatar de una manera coherente los signos y sntomas
de la enfermedad actual debe tener un carcter muy descriptivo y minucioso , es decir incluir cuando aparecieron
los signos y sntomas desde cuando y que hizo el paciente para mejorar.
Antecedentes
En este apartado se incluye los antecedentes patolgicos, farmacolgicos, quirrgicos, transfusionales,
alrgicos, familiares, de tipo tumoral o canceroso, en la cuestin del grupo etario del menor se debern tomar en
cuenta 5 antecedentes como son: antecedentes perinatales, vacnales, epidemiolgicos , alimentarios, desarrollo
psicomotor, los cuales componen de una manera inmediata la historia clnica peditrica.
Perinatales
En este apartado se toman en cuenta informacin desde el inicio el embarazo si fue a termino, su
durante la gestin hubo alguna complicacin, enfermedad, estado de nutricin, al termino del evento
gestante el peso al nacer, talla, permetro ceflico, si durante el alumbramiento si necesito reanimacin
el producto, por cuanto tiempo estuvo hospitalizado, adems de las medidas antropomtricas estas
medidas al nacer se deben llevar a una tabla de poblacin de referencia, las que han definido grupos
de riesgo para el peso: peso bajo al nacer (menos 2500 mg.), peso alto al nacer mas 4000 mg. Talla
baja o alta para la edad gestacional, con estos datos se plantea un diagnostico que incluye
prematurez, macrosomia, o retardo de crecimiento intrauterino (RCIU)., se piensa que en este estado
de salud al nacer, se originan muchas enfermedades crnicas degenerativas en el adulto p menor,
como son diabetes, hipertensin, trastorno inmune y desarrollo cognitivo.
Vacunacin:
En este apartado se deber hacer un historial de vacunacin es decir, que vacunas ha recibido el
menor, si han sido a tiempo etc.
Desarrollo psicomotor
En este apartado todo paciente deber ser analizado con la escala de desarrollo psicomotor la mas aceptada es
la denver, lo mas importante son 4 esferas, como son las esferas motor gruesa, fina, lenguaje y social. En donde
cada edad representa las habilidades adquiridas dentro de las 4 esferas.
Alimentacin:
Epidemiolgico
: En este punto epidemiolgico, se toman en cuenta, la situacin sobre en que condiciones vive el paciente, si hay
agua potable, si su casa es de material, condiciones rurales o urbanas que bsicamente nos puede dar
informacin si hay agua potable si hay drenaje, ya que estos son vectores o factores de enfermedad, se describe
el ncleo familiar, estado civil, cuando duermen en la misma recamara, si hay posibilidad de hacinamiento por
vivir amontonados, se tiene que describir la posibilidad de alguna enfermedad propia de los animales
domsticos, endemicidad.
Sistema respiratoria:
Disnea, tos, expectoracin hemoptosis.
Sistema cardiovascular:
Disnea, disnea paroxstica, edema en miembro inferior y dolor precordial.
Sistema digestivo:
Apetito, nauseas, vomito, disfagia, pirosis, diarrea y estreimiento.
Sistema genitourinario
Disuria dolorosa, poliuria, nicturia, alteracin del chorro urinario, dolor en fosas lumbares.
Sistema endocrino, intolerancia al frio al calor, baja de peso, temblor fino,, ronquera, insomnio, sequedad de la
piel.
Examen fisico
En cuanto a la estructura del examen fsico se debe tomar en cuenta medicin de signos vitrales,
somatometra como peso, talla, y permetro ceflico, temperatura, pulso, frecuencia respiratoria.
Tensin arterial..
La exploracin fsica debe estar integrada por piel mucosas, y faneras, sistema linfatico, crneo,
odos, nariz, cuello, boca y garganta trax y pulmones, sistema cardiovascular, abdomen,
genitourinario y anal, columna y extremidades y sistema nervioso las exploraciones masmolestosa se
deberan integrar siempre hasta lo ultimo.
Mapa conceptual
IDENTIFICACION DEL
PACIENTE
Se expresa molestias,
signos y sntomas de
forma popular.
ENFERMEDAD ACTUAL
Se inicia participacin
tcnica del medico toma
en cuenta cambios de
salud,
motivo
de
consulta,
descripcin
cronolgica del cambio
de estado de salud,
entrevista para relatar
signos
y
sntomas,
cuando aparecieron y
como mejoraron si es
que lo hizo.
EN FORMA INGLES
DESPAARECEN SIGNOS
ESPECIFICOS, APARECEN
NOSOCOMIOS.
CANADA UNIVERSIDAD
MACMASTER, TOMA EN
CUENTA TRIANA
ECOLOGICA, DX
DIFERENCIAL Y
PLANTEASMIENTO.
ANTECEDENTES
Incluye antecedentes
patolgicos,
farmacolgicos,
quirrgicos,
transfusionales,
alrgicos, familiares, de
tipo canceroso, se toman
los 5 antecedentes,
perinatales, vacnales,
epidemiolgicos,
alimentarios, desarrollo
psicomotor.
PERINATALES
Datos de embarazo si fue a
termino, complicacin,
enfermedad, nutricin, talla , peso
al nacer, permetro ceflico, tabla
de poblacin de referencia.
Diagnostico prematurez,
macrosomia o RCIU
VACUNACION
Incluye historia de
vacunacin que ya
recibi y las que le faltan.
DESARROLLO
PSICOMOTOR
Escala de Denver, y 4
esferas, motricidad
gruesa, fina, lenguaje y
social.
ALIMENTACION
Alimentacin exclusiva,
complementaria, mtodos, inicio ,
termino, defecacin,
estreimiento, indigestin.
EXAMEN FISICO
medicin de signos
vitrales, somatometra
como peso, talla, y
permetro ceflico,
temperatura, pulso,
frecuencia respiratoria.
Tensin arterial...
Exploracin fisioca
piel mucosas, y faneras,
sistema linfatico, crneo,
odos, nariz, cuello, boca
y garganta trax y
pulmones, sistema
cardiovascular,
abdomen, genitourinario
y anal, columna y
extremidades y sistema
nervioso
EPIDEMIOLOGICO
PLANTEAMIENTO DEL
PROBLEMA
Grado de estudio, motivo
de consulta, si tiene
limitacin
en
las
actividades de la vida
diaria
tomando
clasificacin etaria.
PLAN DIAGNOSTICO
Diagnostico diferencial y
tratamiento terapeutico.
Incluye informacin de
su habitat, drenaje, agua
potable, casa de material
o no, cuantos viven en
casa, enfermedades
endemicas.
REVISIN DE SINTOMAS
POR SISTEMAS
Sistema respiratorio, sistema
urogenital, sistema endocrino,
sistema cardiovascular, digestivo,
signos y sntomas que se
presenten en cada uno de ellos.
Conclusin
Conclusin
Concluyendo en la historia clnica se debe hacer una historia clnica vlgase la redundancia muy minuciosa, a la
vez muy ordenada en donde se deben tomar en cuenta todos los datos entorno a nuestro paciente para llegar a
un buen diagnostico, respecto a la lectura 2, eso concluyo que del paciente menor que hablan describen de forma
cronolgica los antecedentes personales epidemiolgicos, etc. Y cuando estn describiendo el estado actual el
motivo de consulta, durante su ingreso ,de forma detallada y minuciosa van narrando todas las maniobras y
tcnicas que le han hecho durante su estancia hospitalaria, siempre de manera casi diferente de las otras
anotaciones pero intuyo que se trata del mismo paciente solo que en eventos diferentes de su enfermedad, tal
como lo comentan en este electrnico, de la lectura 1, que algunos datos no se deben repetir en otros apartados,
que algunos datos son mas importantes y mas exhaustivos que otros . Considero que se trata del mismo paciente
y que esta muy ordenada la forma de narrar los casos.
Bibliografa