(Ditulis oleh GURU)

MAKTAB RENDAH SAINS MARA

KUALA KRAI, KELANTAN
KEBENARAN MEMBAWA PELAJAR KELUAR DENGAN KENDERAAN
SENDIRI
1. NAMA GURU
2. NO. TELEFON GURU

: ___________________________________________________
:

___________________________________________________
3. TUJUAN
: 1.
_________________________________________________
: 2.
_________________________________________________
4. TEMPAT/ DESTINASI
:___________________________________________________
5. TARIKH BERTOLAK
: __________________
MASA :
___________________
TARIKH DIJANGKA PULANG

: __________________

MASA :

___________________
6. TEMPAT BERMALAM
:
___________________________________________________
(JIKA BERKAITAN)
7. JENIS DAN NO. KENDERAAN
:
___________________________________________________
8. BILANGAN PELAJAR
: ________________ LELAKI (TINGKATAN : ___________)
:________________ PEREMPUAN (TINGKATAN :
__________)
9. NAMA PELAJAR (Termasuk Tingkatan):
a) _____________________________
b)
c)
d)
e)

_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________

3 salinan (TPHEP, Warden dan Guru terlibat)

f)
g)
h)
i)
j)

_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________

TANDATANGAN PEMOHON
________________________
(

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

PERMOHONAN
LULUS / TIDAK LULUS
___________________________
Pengetua/ Timb. Pengetua HEP/ HEA / HEK
(COP JAWATAN)