Kasus 9

Topik

: Cedera Kepala Sedang

Tanggal Kasus

: 24 Oktober 2016

Presenter

: dr. Mohammad Fariz

Tanggal Presentasi

: 29 Oktober 2016

Pendamping

: dr. Novieka

Tempat Presentasi

: RS Bhayangkara Hoegeng Imam Santoso Banjarmasin

Objektif Presentasi

: Keterampilan, Diagnostik, Dewasa

Deskripsi

: perempuan, 23 tahun, penurunan kesadaran

Tujuan

: Diagnosis dan tatalaksana Cedera Kepala Sedang

Bahan Bahasan

: Kasus

Cara Membahas

: Diskusi

Data Pasien

: Nama Pasien : Nn. A

Data untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis
Cedera Kepala Sedang
2. Riwayat Pengobatan
Pasien tiba-tiba mengalami penuruanan kesadaran
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit :
a. Riwayat Hipertensi (-) Riwayat asma (-) Riwayat trauma (+)

4. Riwayat Keluarga
Riwayat Diabetes Melitus, Hipertensi disangkal, Asma (-)
5. Riwayat Pekerjaan
Pegawai Swasta
6. Lain-lain :
a. Pemeeriksaan Fisik
Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

GCS

: 3-4-5

Kesadaran

: Somnolen

Vital Sign

: TD

: 110/70

: 100 x/m

RR

: 28 x/m

: 36,9 oC

Kulit

: Kelembaban cukup. Ikterik (-) Pucat (-)

Kepala dan Leher

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-) ikterik (-/-) racoon eye (-/-)

Telinga

: Bentuk normal, simetris, perdarahan ( -/- )

Hidung

: Bentuk normal, tidak ada deviasi septum, perdarahan -/-

Mulut

: Bibir sianosis (-), gigi geligi lengkap,

Leher

: Simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada

deviasi trakea, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening,
kaku kuduk (-), meningeal sign (-).

Pemeriksaan Thorax
Pulmo
Inspeksi

: Pergerakan dinding dada simetris.

Palpasi

: Fremitus vokal simetris kanan dan kiri

Perkusi

: Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Vesikuler. Ronkhi (-). Wheezing (+/+)

Cor
Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: Iktus kordis teraba pada ICS IV linea midclavikula

sinistra

Perkusi

: Batas jantung
Atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Bawah : ICS V linea parasternalis sinistra
Kanan : ICS IV linea parasternal dextra
Kiri : ICS IV linea midklavikula sinistra

Auskultasi : S1>S2. Reguler. Murmur (-) Gallop (-)

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi

: Datar

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpas

: Supel. H/L/M tidak teraba. Nyeri tekan (-)

Perkusi

: Timpani

Pemeriksaan Ekstrimitas : Parese (-) Edema (-) Akral dingin

Refleks Patologis

: Babinsky (-/-), Chaddock (-/-), Gordon (-/-), Oppenheim (-/-),

Gonda (-/-), Schaefer (-/-), Hoffman Ttomner (-/-)

Hasil Pembelajaran
1. Diagnosis Kerja
Asma Bronkhial
Dasar Diagnosis
Berdasarkan pada data-data tersebut diatas, maka pada pasien ini didapatkan
keluhan pusing, lemas, dan nyeri didaerah luka. Cedera kepala dalam kasus ini
termasuk dalam cedera kepala sedang sesuai dengan kriteria pembagian cedera kepala
sedang sesuai dengan kriteria pembagian cedera kepala menurut Perdossi (2006)
yaitu GCS 9-12, pingsan >10 menit s/d 6 jam, defisit neurologis (+) serta CT-Scan
abnormal. Pada pasien GCS 12 , pingsan 15 menit.
Untuk mengetahui adanya kelainan atau cedera otak diperlukan pemeriksaan CTScan, hasil CT-Scan pada pasien ini tidak dilakukan. Hasil pemeriksaan rontgen
cervical tidak tampak fraktur, kompresi, listess, maupun penyempitan diskus
vertebralis. Timbulnya gejala-gejala yang dialami pasien kemungkinan diakibatkan
oleh benturan pada daerah kepala.

2. Etiologi
Secara umum faktor risiko asma dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu
faktor genetik dan faktor lingkungan. Faktor genetik meliputi: hiperreaktivitas,
atopi/alergi bronkus, faktor yang memodifikasi penyakit genetik, jenis kelamin,
ras/etnik. Faktor lingkungan meliputi: alergen didalam ruangan (tungau, debu
rumah, kucing, alternaria/jamur), alergen di luar ruangan (alternaria, tepung sari),
makanan (bahan penyedap, pengawet, pewarna makanan, kacang, makanan laut,
susu sapi, telur), obat-obatan tertentu (misalnya golongan aspirin, NSAID, betablocker dll), bahan yang mengiritasi (misalnya parfum, household spray dll),
ekspresi emosi berlebih, asap rokok dari perokok aktif dan pasif, polusi udara di
luar dan di dalam ruangan, exercise induced asthma, mereka yang kambuh
asmanya ketika melakukan aktivitas tertentu, dan perubahan cuaca
Tatalaksana Medikamentosa
Obat asma dapat dibagi dalam 2 kelompok besar, yaitu obat pereda (reliever)
dan obat pengendali (controller). Obat pereda digunakan untuk meredakan serangan
atau gejala asma jika sedang timbul. Bila serangan sudah teratasi dan sudah tidak ada
lagi gejala maka obat ini tidak lagi digunakan atau diberikan bila perlu. Kelompok
kedua adalah obat pengendali yang disebut juga obat pencegah, atau obat profilaksis.
Obat ini digunakan untuk mengatasi masalah dasar asma, yaitu inflamasi kronik
saluran nafas. Dengan demikian pemakaian obat ini terus menerus diberikan
walaupun sudah tidak ada lagi gejalanya kemudian pemberiannya diturunkan pelan
pelan yaitu 25 % setip penurunan setelah tujuan pengobatan asma tercapai 6 8
minggu.9
Obat obat Pereda (Reliever)
1. Bronkodilator

a. Short-acting 2 agonist
Merupakan bronkodilator terbaik dan terpilih untuk terapi asma akut pada anak.
Reseptor 2 agonist berada di epitel jalan napas, otot pernapasan, alveolus, sel-sel
inflamasi, jantung, pembuluh darah, otot lurik, hepar, dan pankreas(12). Dengan
pemberian short acting 2 agonist, diharapkan terjadi relaksasi otot polos jalan napas
yang menyebabkan terjadinya bronkodilatasi, peningkatan klirens mukosilier,
penurunan permeabilitas vaskuler, dan berkurangnya pelepasan mediator sel mast.
Obat yang sering dipakai adalah salbutamol, fenoterol, terbutalin.9
Dosis salbutamol:
Oral: 0,1 - 0,15 mg/kgBB/kali , setiap 6 jam.
Nebulisasi : 0,1 - 0,15 mg/kgBB (dosis maksimum 5mg/kgBB), interval 20
menit, atau nebulisasi kontinu dengan dosis 0,3 0,5 mg/kgBB/jam (dosis
maksimum 15 mg/jam).
Dosis fenoterol: 0,1 mg/kgBB/kali , setiap 6 jam.
Dosis tebutalin:
Oral: 0,05 0,1 mg/kgBB/kali , setiap 6 jam.
nebulisasi: 2,5 mg atau 1 respul/nebulisasi
Pemberian oral menimbulkan efek bronkodilatasi setelah 30 menit, efek puncak
dicapai dalam 2 4 jam, lama kerjanya sampai 5 jam. Pemberian inhalasi
(inhaler/nebulisasi) memiliki onset kerja 1 menit, efek puncak dicapai dalam 10
menit, lama kerjanya 4 6 jam.
Serangan ringan : MDI 2 4 semprotan tiap 3 4 jam.
Serangan sedang : MDI 6 10 semprotan tiap 1 2 jam.
Serangan berat: MDI 10 semprotan.
Pemberian intravena dilakukan saat serangan asma berat karena pada keadaan
ini obat inhalasi sulit mencapai bagian distal obstruksi jalan napas. Efek samping
takikardi lebih sering terjadi.9
Dosis salbutamol IV : mulai 0,2 mcg/kgBB/menit, dinaikkan 0,1 mcg/kgBB

setiap 15 menit, dosis maksimal 4 mcg/kgBB/menit.

Dosis terbutalin IV : 10 mcg/kgBB melalui infuse selama 10 menit,

dilanjutkan dengan 0,1 0,4 ug/kgBB/jam dengan infuse kontinu.

Efek samping 2 agonist antara lain tremor otot skeletal, sakit kepala, agitasi,
palpitasi, dan takikardi.
b. Methyl xanthine

Efek bronkodilatasi methyl xantine setara dengan 2 agonist inhalasi, tapi karena
efek sampingnya lebih banyak dan batas keamanannya sempit, obat ini diberikan
pada serangan asma berat dengan kombinasi 2 agonist dan antikolinergik (12).
Methilxanthine cepat diabsorbsi setelah pemberian oral, rectal, atau parenteral.
Pemberian teofilin IM harus dihindarkan karena menimbulkan nyeri setempat yang
lama. Umumnya adanya makanan dalam lambung akan memperlambat kecepatan
absorbsi teofilin tapi tidak mempengaruhi derajat besarnya absorpsi. Metilxanthine
didistribusikan keseluruh tubuh, melewati plasenta dan masuk ke air susu ibu.
Eliminasinya terutama melalui metabolism hati, sebagian besar dieksresi bersama
urin. Efek samping obat ini adalah mual, muntah, sakit kepala. Pada konsentrasi yang
lebih tinggi dapat timbul kejang, takikardi dan aritmia. Dosis aminofilin IV inisial
bergantung kepada usia : 16 bulan: 0,5mg/kgBB/Jam; 611 bulan: 1 mg/kgBB/Jam;
19 tahun: 1,2 1,5 mg/kgBB/Jam; > 10 tahun: 0,9 mg/kgBB/Jam.9
2. Antikolinergik
Obat yang digunakan adalah Ipratropium Bromida. Kombinasi dengan nebulisasi
2 agonist menghasilkan efek bronkodilatasi yang lebih baik. Dosis anjuran 0,1
ml/kgBB, nebulisasi tiap 4 jam. Obat ini dapat juga diberikan dalam larutan 0,025 %
dengan dosis : untuk usia diatas 6 tahun 8 20 tetes; usia kecil 6 tahun 4 10 tetes.
Efek sampingnya adalah kekeringan atau rasa tidak enak dimulut. Antikolinergik
inhalasi tidak direkomendasikan pada terapi asma jangka panjang pada anak.9
3. Kortikosteroid
Kortikosteroid sistemik terutama diberikan pada keadaan: (1) terapi inisial
inhalasi 2 agonist kerja cepat gagal mencapai perbaikan yang cukup lama; (2)
serangan asma tetap terjadi meski pasien telah menggunakan kortikosteroid hirupan
sebagai kontroler; (3) serangan ringan yang mempunyai riwayat serangan berat
sebelumnya. Kortikosteroid sistemik memerlukan waktu paling sedikit 4 jam untuk
mencapai perbaikan klinis, efek maksimum dicapai dalan waktu 12 24 jam.
Preparat oral yang di pakai adalah prednisone, prednisolon, atau triamsinolon dengan
dosis 1 2 mg/kgBB/hari diberikan 2 3 kali sehari selama 3 5 kali sehari .

Metilprednisolon merupakan pilihan utama karena kemampuan penetrasi kejaringan

paru lebih baik, efek anti inflamasi lebih besar, dan efek mineralokortikoid minimal.
Dosis metilprednisolon IV yang dianjurkan adalah 1 mg/kgBB setiap 4 sampai 6 jam.
Dosis Hidrokortison IV 4 mg/kgBB tiap 4 6 jam. Dosis dexamethasone bolus IV 0,5
1 mg/kgBB dilanjtkan 1 mg/kgBB/hari setiap 6 8 jam.9

Obat obat Pengontrol

Obat obat asma pengontrol pada anak anak termasuk inhalasi dan sistemik yaitu:
glukokortikoid, leukotrien modifiers, long acting inhaled 2-agonist, teofilin,
kromolin, dan long acting oral 2-agonist.1,10
1. Inhalasi glukokortikosteroid
Glukokortikosteroid inhalasi merupakan obat pengontrol yang paling efektif
dan direkomendasikan untuk penderita asma semua umur. Intervensi awal dengan
penggunaan inhalasi budesonide berhubungan dengan perbaikan dalam pengontrolan
asma dan mengurangi penggunaan obat-obat tambahan. Terapi pemeliharaan dengan
inhalasi glukokortikosteroid ini mampu mengontrol gejala-gejala asma, mengurangi
frekuensi dari eksaserbasi akut dan jumlah rawatan di rumah sakit, meningkatkan
kualitas hidup, fungsi paru dan hiperresponsif bronkial, dan mengurangi
bronkokonstriksi yang diinduksi latihan. Dosis yang dapat digunakan sampai
400ug/hari (respire anak). Efek samping berupa gangguan pertumbuhan, katarak,
gangguan sistem saraf pusat, dan gangguan pada gigi dan mulut.1,10
2. Leukotriene Receptor Antagonist (LTRA)
Secara hipotesis obat ini dikombinasikan dengan steroid hirupan dan mungkin
hasilnya lebih baik. LTRA dapat melengkapi kerja steroid hirupan dalam menekan
cystenil leukotriane. Selain itu LTRA mempunyai efek bronkodilator dan
perlindungan terhadap bronkokonstriktor dan dapat mencegah early asma reaction
dan late asthma reaction. LTRA dapat diberikan per oral, penggunaannya aman, dan
tidak mengganggu fungsi hati. Preparat LTRA yaitu montelukas dan zafirlukas.
Preparat yang tersedia di Indonesia hanya zafirlukas. Zafirlukas digunakan untuk
anak usia > 7 tahun dengan dosis 10 mg 2 kali sehari.1,10

3. Long acting 2 Agonist (LABA)

Preparat inhalasi yang digunakan adalah salmeterol dan formoterol. Pemberian

ICS 400ug dengan tambahan LABA lebih baik dilihat dari frekuensi serangan, FEV 1
pagi dan sore, penggunaan steroid oral, menurunnya hiperreaktivitas dan airway
remodeling. Kombinasi ICS dan LABA sudah ada dalam 1 paket, yaitu kombinasi
fluticasone propionate dan salmeterol (Seretide), budesonide dan formoterol
(Symbicort). Seretide dalam MDI sedangkan Symbicort dalam DPI. Kombinasi ini
mempermudah penggunaan obat dan meningkatkan kepatuhan memakai obat.1,10
4. Teofilin lepas lambat
Teofilin efektif sebagai monoterapi atau diberikan bersama kortikosteroid yang
bertujuan

untuk

mengontrol

asma

dan

mengurangi

dosis

pemeliharaan

glukokortikosteroid. Tapi efikasi teofilin lebih rendah daripada glukokortikosteroid

inhalasi dosis rendah. Terapi dimulai pada dosis inisial 5mg/kgBB/hari dan secara
bertahap diingkatkan sampai 10mg/kgBB/hari.1,10

Terapi yang diberikan yaitu :

-

Nebul Ventolin

Po. Salbutamol Syr 3 x 1.5 cth

Edukasi Faktor pencetus dan penggunaan obat obatan reliever dan

kontroler