Anda di halaman 1dari 19

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF DENGAN PEMASANGAN

K-WIRE PADA KLIEN Tn. R DENGAN FRAKTUR MANDIBULA


A. Pra Operatif di Kamar Bedah
1. Identitas Klien
a. Nama
: Tn. R
b. Umur
: 15 Tahun
c. Alamat
: Ungaran
d. Nomor Rekam Medis
: 203827
e. Ruang
: Mawar
f. Diagnosa Keperawatan
: Fraktur Mandibula
g. Tindakan Operasi
: K-Wire
h. Jenis Anestesi
: General Anestesi
i. Kamar Operasi
: Ruang OK II
j. Waktu
: 26 Februari 2015
k. Checklist operatif ( = Iya, - = Tidak)

Gelang identitas pasien


Lengkap
Informed
Tidak lengkap
consent
Lavement
Puasa
Premedikasi
Mandi keramas
Oral hygiene
Kebersihan kuku
Persiapan kulit
Gelang
Kalung
Aksesoris
Cincin

Gigi palsu
Kaca mata
Kontak lens
DM
HT
Penyakit jantung
TB paru
Asma
CKD
Lain-lain
Lipstik
Kutek kuku
Eye shadow

Aksesoris

Penyakit
kronis

Make up

l. Catatan Alergi
Tn. R mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan
maupun obat.
2. Resume Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Tn. R mengatakan merasakan nyeri pada rahang bagian kanan dengan
skala 4.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Tn. R mengatakan pada hari Rabu mengalami kecelakaan pada hari
Sabtu tanggal 21 Februari 2015. Pasien langsung dibawa ke RSUD

Ungaran melalui IGD pada pukul 14.30. Sebelumnya pasien belum


pernah melakukan operasi.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Pada keluarga Tn. R tidak ada yang mengalami hipertensi, diabetes
mellitus maupun penyakit menular lainnya.
3. Pengkajian
a. Status Fisiologis
1) Tingkat Kesadaran
: Composmenthis (GCS : 15)
2) Tanda-tanda vital
TD
: 130/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
RR
: 18 x/menit
Suhu : 35,4 0C
3) Keadaan lain
Klien mengalami Fraktur mandibular, ditandai dengan adanya hasil
rntgen yang menyatakan bahwa terjadi Fraktur corpus mandibular
kanan tak tampak fraktur Os. Calvaria. Panoramik menunjukkan gigi
3 1 terdorong keatas dan fraktur mandibular bagian kanan.
Pengkajian nyeri didapatkan bahwa P (nyeri pada mandibular
kanan), Q (nyeri seperti ditusuk-tusuk), R (nyeri pada daerah pada
mandibular kanan dan tidak menyebar), S (skala nyeri 4), dan T
(nyeri hilang timbul, kadang menetap). Klien tampak terlihat sulit
ketika berbicara.
b. Status Psikososial
1) Subjektif
Tn. R mengatakan bahwa ia tidak merasa cemas tetapi merasa
kedinginan karena suhu kamar OK yang dingin.
2) Objektif
Klien tampak tenang, TD: 130/80 mmHg, N: 84 x/menit, RR:
18x/menit, S: 35,40C.
4. Analisa Data
No
1

Jam
11.00

Data Focus
DS : P (nyeri pada mandibular Nyeri
kanan), Q (nyeri seperti
ditusuk-tusuk), R (nyeri
pada

daerah

pada

Masalah

Etiologi
agen injuri biologi

mandibular

kanan

dan

tidak menyebar), S (skala


nyeri 4), dan T (nyeri
hilang

timbul,

kadang

menetap).
DO : klien terlihat sulit dalam
berbicara, terlihat hatihati ketika berbicara TD :
137/75 mmHg, dan N :
84

x/menit,RR

18

x/menit, suhu : 35,40C.


2

10.10

DS

klien

mengatakan Resiko perubahan suhu pemajanan lingkungan

kedinginan

dan tubuh hipotermi

operasi.

membutuhkan selimut.
DO : Klien terlihat menggigil
dan gelisah. Suhu : 35,4 C
5. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri b.d agen injuri biologi.


b. Resiko perubahan suhu tubuh hipotermi berhubungan dengan
pemajanan lingkungan operasi.

Intervensi Keperawatan
No
1

Diagnosa
Nyeri akut b.d agen injuri

Tujuan dan Kriteria Hasil


Setelah dilakukan asuhan

biologi

dan tindakan keperawatan

Intervensi
1. Lakukan
pengkajian
nyeri

diharapkan:
Klien mampu mengontrol
nyeri
Klien

komprehensif
2. Observasi reaksi
verbal

mampu

mampu

menggunakan

Resiko perubahan suhu tubuh Setelah

tehnik

dari

komunikasi terapeutik.
dilakukan

asuhan

1.

Pasang selimut rangkap

hipotermi berhubungan dengan dan tindakan keperawatan


pemajanan lingkungan operasi.

non

ketidaknyamanan.
3. Gunakan
tehnik

relaksasi
2

secara

diharapkan:
Klien tidak kedinginan dan

bila perlu.
2.

Observasi

ketat

suhu

badan selama fase intra

suhu badan 36C

operasi

maupun

post

operasi.

6. Implementasi Keperawatan
Dx. Keperawatan
Nyeri akut b.d
agen injuri

Tgl/jam
Implementasi
Respon Klien
26/02/2015 1. Mendampingi klien dan bina DS : klien mengatakan
11.00

hubungan saling percaya

biologi

DO

klien

terlihat

tenang
komunikatif

dan
ketika

diberi pertanyaan dan


ketika bercerita.
11.00

2. Mengkaji
komprehensif

nyeri

secara DS : klien mengatakan


nyeri pada bagian
rahang kanan.
DO : klien terlihat lebih
memahami

TTD

prosedur

dan

terlihat
11.10

3. Mengobservasi

reaksi

non

verbal dari ketidaknyamanan.

lebih

tenang.
DS : DO: klien terlihat tidak
nyaman

dengan

fraktur

yang

dialaminya,

klien

terlihat

kesusahan

saat berbicara.
11.12

4. mengajarkan teknik relaksasi DS : klien mengatakan


nafas dalam

agak merasa lebih


enkan.
DO : P (nyeri pada
mandibular kanan),
Q

(nyeri

seperti

ditusuk-tusuk),

(nyeri pada daerah


pada

mandibular

kanan

dan

tidak

menyebar), S (skala
nyeri 3), dan T
(nyeri

hilang

timbul,

kadang

menetap).
Resiko perubahan 26/02/2015 1. memasang selimut rangkap DS : klien mengatakan
suhu

tubuh

hipotermi

11.15
11.17

bila perlu.

sudah tidak kedinginan


karena sudah diselimuti.

berhubungan

DO : klien terlihat lebih

dengan

nyaman dan lebih

pemajanan

tenang.

lingkungan

2. mengobservasi

operasi.

badan

selama

ketat
fase

suhu DS : intra DO : suhu : 36,3C

operasi maupun post operasi.

7. Evaluasi Keperawatan
Dx. Kep
1

Tgl/Jam
26/02/2015
11.30

Evaluasi
S: klien menyatakan nyeri berkurang
-P: nyeri pada rahang sebelah kanan
-Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
-R: nyeri pada payudara sebelah kanan.
-S: skala nyeri 3
-T: nyeri hilang timbul, kadang menetap.
O:-Raut wajah nampak rileks
-Klien nampak tenang.
A: masalah belum teratasi.

26/02/2015
10.35

P: lanjutkan intervensi
S : klien mengatakan sudah tidak
kedinginan
O : klien tidak terlihat menggigil, suhu
tubuh 36,3 C
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

TTD

B. Asuhan Keperawatan Intra Operatif di Kamar Bedah


1. Pengkajian
a. Data
Subjektif: tidak terkaji
Objektif :
Klien tidak sadar
Anestesi general
Posisi saat supinasi
Penggunaan electrocounter selama operasi
Memasang netral electrocounter selama operasi
Tanda-tanda vital : Tekanan darah 140/73mmHg, Nadi 70 x/menit,
Suhu 36,3 0C, dan RR : 20 x/menit, SPO2 100%.
Lama Pembedahan : 120 menit
b. Alat-alat yang digunakan:
1) Bahan habis pakai:
a) Benang
b) Absorbabble Chromic no. 2/0 bulat,
c) Kassa
Kasa sekitar 4 bundle (20 buah/satuan)
d) Pisau Bisturi 1 buah no. 23 aesculap
e) Hypafix
f) Betadine
2) Peralatan
a) Handle

: 1 buah

b) Pinset chirugis

: 2 buah

c) Pinset anatomis

: 2 buah

d) Pean bengkok

: 5 buah

e) Ellis klem

: 1 buah

f)

: 2 buah

Nedle 3 cc

g) Needle 5 cc

: 2 buah

h) Nedle 10 cc

: 1 buah

i)

Duk Klem

: 4 buah

j)

Jaguar suction

: 1 buah

k) Retraktor kulit besar

: 1 buah

l)

: 2 buah

Retraktor kulit kecil

m) Kocker

: 3 buah

n) Kom

: 1 buah

o) Gunting jaringan

: 3 buah

p) Gunting benang

: 2 buah

q) Nedle Holder

: 4 buah

r)

Bengkok

: 1 buah

s)

Baju operasi steril 4 buah :

Operator,

asisten

operator,

instrumen
3) Bahan Tambahan
a) Cairan NaCl
b) Asering 500 ml
c) Kaen 3B 500 ml
d) Ketorolax 30 mg
e) Nokoba 2 mg
f) Ranitidine 50 mg
g) Sevorane 4 mg
h) Tramus 1 %
i) Aminophylin injeksi 300 mg
j) Asam tranexamat 500 mg
k) Alkohol 9%
l) Dexametason injeksi
m)Dolsic injeksi 50 mg
n) Fresofol 1% ampul
o) Cromic 2/0 HR 26
p) Fentanyl 0,05 mg/2 ml injeksi
q) N2O
r) Ondancentron H2O2 3%
2.

No
1

Jam
11.00

Analisa Data
Data Focus
DS : DO : badan klien teraba sedikit
dingin, S : 36,30C.

Masalah
Etiologi
Resiko
perubahan penggunaan

obat

suhu

dan

hipotermi

tubuh anastesi

pemajanan lingkungan
operasi.

11.30

DS : Resiko kekurangan output yang berlebih..


DO : terjadi pengeluaran darah
volume cairan
selama proses operasi, cairan
keluar 200 cc

3.

Diagnosa Keperawatan
a. Resiko tinggi
b. hipotermi berhubungan dengan penggunaan obat anastesi dan
pemajanan lingkungan operasi.
c. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan output yang
berlebih.

4.

No
1

Intervensi Keperawatan

Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil
Resti hipotermi berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1.
2.
dengan
penggunaan
obat dan asuhan keperawatan
3.
anastesi
dan
pemajanan diharapkan:
a) Suhu
tubuh
dalam
lingkungan operasi.
rentang normal
4.
b) Nadi dan RR dalam

Resiko

kekurangan

cairan

berhubungan

volume Setelah dilakukan tindakan 1.


dengan dan

otput yang berlebih.

asuhan

keperawatan

diharapkan:
a) Mempertahankan

urine

dan BB, BJ urine normal


b) Tidak ada tanda tanda
turgor

hilangnya

kehangatan tubuh
Monitor suhu, warna, dan

Ukur intake dan output

dengan akurat.
Monitor masukan cairan
3. Monitor membrane mukosa
2.

output sesuai dengan usia

dehidrasi,

mencegah

kelembaban kulit

rentang normal
2

Intervensi
Monitor suhu tubuh
Monitor TD, nadi, RR
Selimuti
pasien
untuk

4.
5.

dan turgor kulit.


Monitor tanda-tanda vital
Kolaborasi
pemberian
cairan parenteral.

kulit

baik, membrane mukosa


lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan.
c) Tekanan darah, nadi,
suhu tubuh dalam batas
normal
5.

Implementasi Keperawatan

Dx. Keperawatan
Tgl/jam
Resti hipotermi 26/02/2015
berhubungan

Implementasi
1. Memonitor suhu tubuh

11.35

DO : suhu tubuh klien

dengan

dalam

penggunaan obat
anastesi
pemajanan
lingkungan

Respon Klien
DS : -

2. Memonitor TD, nadi, RR

normal, S : 36, 4 C

dan
12.00

rentang

DS : DO : TD : 140/73

TTD

operasi.

S : 36,4C
RR : 20x/menit
3. Menyelimuti pasien untuk
mencegah

hilangnya

Nadi : 70x/menit
SpO2 : 100%

kehangatan tubuh
12.00

4. Memonitor

warna,

dan

DS : DO : klien terpasang

kelembaban kulit

selimut hangat
12.20

DS : DO : tidak ada sianosis,

CTR < 2 detik


26/02/2015 1. Mengukur intake dan output DS : -

Resiko
kekurangan
volume

12.25

DO : output sebanyak

cairan

200cc

berhubungan
dengan

dengan akurat.

otput

2. Memonitor masukan cairan


12.25

DS : -

yang berlebih.

DO : klien terpasang
3. Memonitor

membrane

mukosa dan turgor kulit


12.25

4. Memonitor tanda-tanda vital

infus Asering 60
tpm
DS : DO : mukosa sedikit
kering, turgor kulit baik,
CTR < 2 detik

12. 25

DS : DO : TD : 140/73
S : 36,4C
RR : 20x/menit
Nadi : 70x/menit
SpO2 : 100%

6.

Evaluasi Keperawatan

Dx. Kep
1

Tgl/Jam
26/02/2015
12.27

Evaluasi
S:O : klien tidak mengalami hipotermi,
CTR < 2 detik
TD : 138/72
RR : 20x/menit
S

: 36,4 C

HR : 73x/menit
A : masalah belum teratasi
2

26/02/2015
12.27

P : pertahankan intervensi
S:O : tidak terjadi kekurangan cairan pada
klien, CTR < 2 detik, pasien terlihat
tidak terjadi sianosis, output yang
keluar 200 cc.
TD : 138/72
RR : 18x/menit
S

: 36,4 C

HR : 73x/menit
A : masalah belum teratasi
P : pertahankan intervensi

TTD

C. Asuhan Keperawatan Post Operatif di Kamar Bedah


1. Pengkajian
a. Subjektif
Klien merasakan badannya lemas setelah dilakukan operasi serta
terdapat kawat Kirscher pada gusi atas dan gigi bawah untuk mereposisi
gigi. Lalu dikaitkan antara kawat pada gusi atas dan bawah sehingga
mulut klien dalam keadaan tertutup.
b. Objektif
Klien sadar
Compos mentis
GCS:
-E: 3
-V: 5
-M: 6
Bibir nampak kering
Tanda-tanda vital : TD: 125/74mmHg, N: 88 x/menit, RR: 16 x/menit,
CRT
Perdarahan
Data lain

S: 36,6 0C, SaO2 = 100%.


: < 2 detik
: 200cc
: Turgor kulit baik, terdapat luka jahitan pada bibir
bagian kanan serta gigi terpasang kawat.

c. Standart Score
Penilaian Aldert Score
No

Aldret score

1.

Warna kulit

2.

3.

Motorik

Pernapasan

4.
Sirkulasi
5.

Kesadaran

Kriteria
Merah/ normal
Pucat
Sianosis
Gerak 4 anggota gerak tubuh
Gerak 2 anggota gerak tubuh
Tidak ada gerak
Napas dalam, batuk dan
tangis kuat
Napas dangkal tidak adekuat
Napas apneu tidak adekuat
20 mmHg dari pre ops
20 mmHg dari pre ops
50 mmHg dari pre ops
Sadar penuh jika dipanggil
Bangun jika dipanggil
Unresponsive

Pasien boleh kembali ke ruang dengan skor >8

nilai
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0

Pasien pada skor : 8


2. Analisa Data
No
1.

Jam
13.45

Data Focus
DS: DO : RR : 16x/menit, pasien tidak

Masalah
Etiologi
Pola nafas tidak kurang nya ekspansi
efektif

paru oleh pengaruh

etrlihat sianosis
2.

13.40

obat anestesi.

DS:Resti infeksi
DO: Nampak terdapat luka insisi

Luka

insisi

akibat

tindakan pembedahan

bedah pada mulut pasien serta


3.

terdapat kawat pada gigi pasien.


DS : Resti cedera : jatuh
DO : klien belum sadar penuh, masih

13.40

dalam pengaruh anestesi general

penurunan kesadaran,
proses

pemindahan

pasien.

3. Diagnosa Keperawatan

a.

Resti cedera : jatuh berhubungan dengan penurunan kesadaran, proses

pemindahan pasien.
b. Resti infeksi b.d luka insisi akibat tindakan pembedahan
c. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kurang nya ekspansi paru
oleh pengaruh obat anestesi.
4. Intervensi Keperawatan
No
1.

Pola

Diagnosa
nafas tidak

Tujuan dan Kriteria Hasil


efektif Setelah dilakukan tindakan 1.

berhubungan dengan kurang asuhan


nya

ekspansi

paru

pengaruh obat anestesi.

keperawatan

oleh diharapkan:
a) Pola napas klien dalam
rentan

normal

18-24

x/menit
b) Pasien tidak terlihat sesak

Intervensi
Pertahankan

patensi

jalan napas dengan posisi


kepala ekstensi
2. Auskultasi

bunyi

napas,

dengarkan

bunyi

napas

abnormal (ronchi, wheezing)


3. Pertahankan

pemberian

oksigen selama diperlukan


4. Lakukan suction bila perlu
5. Laksanakan pemberian obat-

obatan sesuai program terapi:


- Aminophilin
6. Observasi

RR,

kedalaman

pernapasan, ekspansi thoraks


dan penggunaan otot asesori
2.

pernapasan.
Resti infeksi b.d luka insisi Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan tehnik penutupan
akibat tindakan pembedahan.

dan

asuhan

keperawatan

diharapkan:
a) Luka tertutup kassa steril
b) Kassa penutup luka tidak

3.

Resti

cedera

berhubungan

luka steril.
2. Monitor balutan luka.
3. Jaga prinsip steril.

basah darah.
c) Luka operasi bersih
jatuh Setelah dilakukan tindakan 1. Pindahkan pasien dengan
dengan dan

asuhan

keperawatan

penurunan kesadaran, proses diharapkan:


b) Pasien
terbebas
pemindahan pasien.
cedera.

dari

aman
2. Sediakan lingkungan yang
aman untuk pasien
3. Pasang side rail tempat tidur

5. Implementasi Keperawatan
Dx. Keperawatan
Tgl/jam
Pola nafas tidak 26/02/2015 1.
efektif

14.00

berhubungan
dengan

Implementasi
Respon Klien
mempertahankan patensi DS : jalan

napas

dengan

posisi DS : posisi kepala pasien

kepala ekstensi

ekstensi dengan

kurang

memakai bantal

nya ekspansi paru


oleh

pengaruh

obat anestesi.

DS :2. mengauskultasi bunyi napas, DO : tidak terdengar


dengarkan

bunyi

napas bunyi tambahan seperti

abnormal (ronchi, wheezing)


3. mempertahankan

ronchi dan wheezing

pemberian DS :-

oksigen selama diperlukan

DO : pasien terpasang
nasal kanul dengan

TTD

oksigen 3l/menit
4. melaksanakan pemberian obat- DS : obatan sesuai program terapi:

DO : aminophilin masuk

- Aminophilin

300 mg

5. mengobservasi RR, kedalaman DS : klien mengatakan


pernapasan, ekspansi thoraks sudah agak mendingan
dan penggunaan otot asesori DO : RR: 18x/menit
Resti

cedera

pernapasan.
: 26/02/2015 1. Memindahkan klien dengan DS : -

jatuh

14.15

aman

DO : petugas

berhubungan

memindahkan klien

dengan

dengan aman tanpa

penurunan

2. Menyediakan

kesadaran, proses
pemindahan

lingkungan

menimbulkan cedera

yang aman untuk klien


14.16

DS : -

pasien.

DO : side rail terpasang


3. Memasang side rail tempat
tidur
14.20

DS : DO : side rail sudah


terpasang dengan

Resti infeksi b.d

14.25

luka insisi akibat

benar.
1. Menutup luka dengan kassa DS:steril
2. Menutup luka dengan hepafyx
3. Menjaga tehnik aseptik

tindakan
pembedahan.

DO: luka operasi


tertutup kassa steril,
daerah kassa bersih
tidak terdapat darah

6. Evaluasi Keperawatan
Dx. Kep

Tgl/Jam

Evaluasi

TTD

26/02/2015
14.28

S:O : RR : 18x/menit, klien tidak


membutuhkan alat bantu otit pernapsan
tambahan, tidak terlihat sianosis
A: masalah teratasi

26/02/2015
14.30

P : hentikan intervensi
S:O : klien tidak mengalami cedera
tambahan di ruang operasi
A : masalah teratasi

26/02/2015
14.32

P : hentikan intervensi
S:O: klien tidak mengalami infeksi selama
diruang operasi
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF DENGAN PEMASANGAN


K-WIRE PADA KLIEN Tn. R DENGAN FRAKTUR MANDIBULA
DI RSUD UNGARAN KABUPATEN SEMARANG

Disusun untuk memenuhi sebagai syarat mata kuliah Keperawatan


Perioperatif
Pada Program Studi DIII Keperawatan Semarang

Oleh :
Rizki Putri Pratiwi
P.17420112054

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEMARANG


JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2015