Anda di halaman 1dari 165

(16 Dec 2015 s/d 18 Dec 2015) - RSIA Zahirah - ( Berlaku Sampai Tanggal : 15 Dec 2018 )

Self Assessment
Surveyor Assessment
Standar No urut Elemen Penilaian
Skor
Skor Fakta dan Analisis

TKP.1.

Struktur
organisasi pengelola
dan tata kelola
(SOTK) diuraikan
dalam dokumen
tertulis, dan mereka
yang bertanggung
jawab untuk
memimpin/mengen
dalikan dan
mengelola
diidentifikasi
dengan jabatan
1 atau nama

Struktur organisasi
belum dilengkapi
dengan SPI, komite
keperawatan dan
5 Dewan pengawas

Tanggung jawab
dan akuntabilitas
(badan-) pengelola
dimuat dalam
2 dokumen tersebut

review hubungan
antar pemilik,
pengelola dan
5 komite medis

Dokumen
tersebut
menjelaskan
bagaimana kinerja
badan pengelola
dan para manajer
dievaluasi dengan
kriteria yang terkait.
3

Belum ada kebijakan


penilaian kinerja
0 badan pengelola

Ada
dokumentasi
penilaian kinerja
tahunan terhadap
tata
kelola/pengelolaan
(badan pengelola)
4 pimpinan.

5 review lakip

TKP.1.1.

Mereka yang
bertanggung jawab
atas tata kelola,
memberikan
persetujuan atas
1 misi rumah sakit

Mereka yang
bertanggung jawab
atas tata kelola,
menjamin adanya
review berkala
terhadap misi
2 rumah sakit

10

Belum ada
ketentuan review
5 oleh pemilik

Mereka yang
bertanggung jawab
atas tata kelola,
mengumumkan misi
rumah sakit ke
3 publik.

Ketentuan siapa
yang mempunyai
kewenangan
mengumumkan misi
ke publik belum
0 ditulis di HBL

TKP.1.2.

Mereka yang
bertanggung jawab
atas tata kelola,
memberikan
persetujuan atas
rencana stratejik
dan rencana
manajemen rumah
sakit, maupun
kebijakan dan
prosedur
1 operasional

Ketentuan siapa
yang mempunyai
kewenangan
memberikan
persetujuan renstra
(pemilik), rencana
tahunan (Pemilik),
kebijakan dan
prosedur (Dir RS)
belum diatur di
5 HBL.

Bila
kewenangan untuk
memberikan
persetujuan
didelegasikan, maka
hal ini dijabarkan
dalam kebijakan
dan prosedur
tentang tata kelola
2

Kebijakan
pendelegasian
kewenangan belum
0 diatur dalam HBL

Mereka yang
bertanggung jawab
atas tata kelola,
memberikan
persetujuan atas
strategi rumah sakit
dan program yang
terkait dengan
pendidikan para
profesional
kesehatan serta
penelitian,
kemudian
memberikan
pengawasan
terhadap mutu
3 program.

10 TDD

TKP.1.3.

Mereka yang
bertanggung jawab
atas tata kelola,
memberikan
persetujuan atas
modal (capital) dan
anggaran
operasional rumah
1 sakit

10

Mereka yang
bertanggung jawab
atas tata kelola,
mengalokasikan
sumber daya yang
dibutuhkan untuk
mencapai misi
2 rumah sakit

10

TKP.1.4.

Mereka yang
bertanggung jawab
atas tata kelola,
menetapkan
manajer senior
1 rumah sakit

Mereka yang
bertanggung jawab
atas tata kelola,
melakukan evaluasi
kinerja dari manajer
senior rumah sakit

10

BELUM DIATUR DI
0 DALAM HBL

Evaluasi
terhadap manajer
senior dilaksanakan
paling sedikit
3 setahun sekali

BELUM DIATUR DI
0 DALAM HBL

Mereka yang
bertanggung jawab
atas tata kelola,
memberikan
persetujuan atas
rencana rumah sakit
untuk mutu dan
keselamatan pasien.
(lihat juga PMKP.1,
Maksud dan Tujuan)
TKP.1.5.

BELUM DIATUR DI
0 DALAM HBL

Mereka yang
bertanggung jawab
atas tata kelola,
secara teratur
menerima dan
menindaklanjuti
laporan tentang
program mutu dan
keselamatan pasien.
(lihat juga PMKP.1.4,
2 EP 2)

TKP.2.

Pendidikan dan
pengalaman
manajer senior
sesuai dengan
persyaratan di
dalam uraian
1 jabatan

BELUM DIATUR DI
0 DALAM HBL

10

Manajer senior
atau direktur
mengelola
operasional rumah
sakit sehari-hari,
termasuk tanggung
jawab yang
digambarkan dalam
2 uraian jabatan.

10

Manajer senior
atau direktur
mengelola
operasional rumah
sakit sehari-hari,
termasuk tanggung
jawab yang
digambarkan dalam
3 uraian jabatan.

10

Manajer senior
atau direktur
menjamin
kepatuhan
terhadap kebijakan
yang telah disetujui
4

10

Manajer senior
atau Direktur
menjamin
kepatuhan
terhadap undangundang dan
peraturan yang
berlaku (lihat juga
5 APK.6, EP 1 dan 2)

10

Manajer senior
atau Direktur
menanggapi/meresp
on setiap laporan
dari lembaga
pengawas dan
6 regulator

10

TKP.3.

Para pimpinan
rumah sakit
diperkenalkan
secara formal atau
1 informal

Para pimpinan
secara kolektif
bertanggung jawab
untuk menentukan
2 misi rumah sakit

10

Belum dijelaskan
0 dalam HBL

Para pimpinan
secara kolektif
bertanggung jawab
untuk menyusun
dan menetapkan
berbagai kebijakan
dan prosedur yang
diperlukan untuk
3 menjalankan misi

Belum dijelaskan
0 dalam HBL

Para pimpinan
bekerja sama
menjalankan misi
rumah sakit dan
menjamin kebijakan
dan prosedur
4 dipatuhi.

Belum dijelaskan
0 dalam HBL

TKP.3.1.

Pimpinan
rumah sakit
bertemu dengan
tokoh masyarakat
untuk
mengembangkan
dan memperbaiki
rencana stratejik
dan operasional
guna menampung
kebutuhan
1 masyarakat

Belum ada bukti


pertemuan dari
0 tokoh masyarakat

Pimpinan rumah
sakit bersama
dengan pimpinan
organisasi
pelayanan
kesehatan lain
menyusun rencana
bagi masyarakat
(lihat juga PPK.3, EP
2 2 dan 3)

Belum ada bukti


pertemuan dari
pimpinan organisasi
0 kesehatan

Pimpinan rumah
sakit meminta
masukan dari
individu atau
kelompok
pemangku
kepentingan dalam
masyarakat sebagai
bagian dari rencana
stratejik dan
3 operasional

Belum ada bukti


pertemuan dari
individu atau
kelompok pemangku
kepentingan dalam
0 masyarakat

Rumah sakit
berpartisipasi dalam
pendidikan
masyarakat tentang
promosi kesehatan
dan pencegahan
4 penyakit

TKP.3.2.

Perencanaan
rumah sakit
menjabarkan
asuhan dan
pelayanan yang
1 harus disediakan

Belum ada program


0 promkes

10

Asuhan dan
pelayanan yang
ditawarkan harus
konsisten dengan
misi rumah sakit
(lihat juga APK.1, EP
2 2)

10

Pimpinan
menentukan jenis
asuhan dan
pelayanan yang
harus disediakan
3 oleh rumah sakit

10

Pimpinan
menggunakan
proses untuk
melakukan kajian
dan menyetujui,
sebelum digunakan
dalam asuhan
pasien, prosedur,
teknologi, peralatan
(sediaan) farmasi
yang dianggap
masih dalam tahap
4 uji coba.

10

Rumah sakit
menggunakan
rekomendasi dari
berbagai organisasi
profesi dan sumber
lain yang
berwewenang untuk
menentukan,
peralatan dan
perbekalan yang
dibutuhkan dalam
pelayanan yang
terencana (lihat
juga MPO.2.2, EP 1)
TKP.3.2.1.

belum ada bukti


0 referensi

Diperoleh
peralatan,
perbekalan dan
obat (lihat juga
2 MPO.2.2, EP 2)

Bukti pengadaan
5 agar dilengkapi

Digunakan
peralatan,
perbekalan dan
obat (lihat juga
PAB.3, Maksud dan
Tujuan dan PAB.3,
3 EP 1)

TKP.3.3.

Ada proses
untuk
pertanggungawaba
n kepemimpinan
atas kontrak (lihat
juga AP.5.8, EP 6;
AP.6.7, EP 6; AP.6.9;
1 dan PAB.2, EP 5)

10

Belum ada kebijakan


0 dan prosedur PKS

Rumah sakit
mempunyai
gambaran tertulis
dari sifat dan
cakupan pelayanan
yang diberikan
melalui perjanjian
2 kontrak

dokumen kontrak
belum lengkap
terutama ttg
kepatuhan terhadap
program PMKP, PPI
5 dan Patent safety

Pelayanan
diberikan berdasar
kontrak dan
perjanjian lainnya
sesuai kebutuhan
pasien.(lihat juga
AP.5.8, EP 6, dan
3 AP.6.7, EP 6)

Belum dilakukan
review untuk semua
5 perjanjian kontrak

Pimpinan klinis
berpartisipasi dalam
seleksi dari kontrak
klinis dan
bertanggungjawab
atas kontrak klinis.
(lihat juga AP.5.8, EP
5, dan AP.6.7, EP 5)
4

belum ada bukti


partisipasi pimpinan
klinis dalam kontrak
5 klinis

Pimpinan
manajemen
berpartisipasi dalam
seleksi manajemen
kontrak dan
bertanggung jawab
atas kontrak
5 manajemen

belum ada bukti


pimpinan
manajemen ikut
serta dalam kontrak
5 manjemen

Bila kontrak
dinegosiasi kembali
atau diakhiri, rumah
sakit menjaga
kontinuitas
6 pelayanan pasien.

Belum diatur dalam


5 SPO

TKP.3.3.1.

Kontrak dan
perjanjian lainnya
dievaluasi, terkait
sifat kontrak,
sebagai bagian dari
program
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien rumah sakit.
(lihat juga AP.5.8, EP
1 6)

Jika ada review


belum dievaluasi
5 kaitan dengan pmkp

Pimpinan klinis
dan manajerial
terkait
berpartisipasi dalam
program
peningkatan mutu
dalam analisis
informasi mutu dan
keselamatan yang
berasal dari kontrak
dengan pihak luar.
(lihat juga AP.5.8, EP
2 5)

belum diatur dalam


kebijakan dan
5 prosedur

Bila pelayanan
yang dikontrakkan
tidak memenuhi
harapan mutu dan
keselamatan,
3 diambil tindakan.

Belum diatur dalam


kebijakan dan
5 prosedur

TKP.3.3.2.

Pimpinan rumah
sakit menetapkan
pelayanan yang
akan diberikan oleh
praktisi independen
1 diluar rumah sakit

Seluruh
pelayanan
diagnostik,
konsultasi dan
pengobatan
diberikan oleh
praktisi independen
diluar rumah sakit,
termasuk
telemedicine,
teleradiologi dan
interpretasi dari
diagnostik lain,
seperti EKG, EEG,
EMG dan sejenis,
diberi kewenangan
oleh rumah sakit
untuk memberikan
pelayanan tersebut.
(lihat juga KPS.9
2 dan KPS.10)

kebijakan kredensial
untuk tenaga
0 kontrak belum diatur

Praktisi
independen yang
memberikan
pelayanan pasien di
dalam rumah sakit
tetapi mereka
bukan pegawai atau
anggota staf klinis
yang dikredensial
dan diberikan
kewenangan yang
dipersyaratkan di
KPS.9 sampai
3 KPS.10

kebijakan dan spo


0 belum dibuat

Mutu pelayanan
oleh praktisi
independen di luar
rumah sakit
dimonitor sebagai
komponen dari
program
peningkatan mutu
4 rumah sakit.

kebijakan dan spo


0 belum dibuat

TKP.3.4.

Pimpinan
medis, keperawatan
dan pimpinan
lainnya sudah
mendapat
pendidikan atau
sudah terbiasa
dengan konsep dan
metode
1 peningkatan mutu

Pelatihan sudah
dilakukan untuk
5 sebagian pimpinan

Pimpinan
medis, keperawatan
dan pimpinan
lainnya
berpartisipasi dalam
proses yang terkait
dengan peningkatan
mutu dan
keselamatan pasien
(lihat juga PMKP.1.1,
EP 1 dan PMKP.4, EP
2 4)

belum sepenuhnya
terlibat dalam
5 proses terkait pmkp

Kinerja para
profesional diukur
sebagai bagian dari
peningkatan kinerja
klinis. (lihat juga
KPS.11, KPS.14, dan
3 KPS.17)

unsur pmkp belum


masuk dalam
0 penilaian kinerja

TKP.3.5.

Ada proses
terencana untuk
melakukan
rekruitmen staf
(lihat juga KPS.2, EP
1 1);

10

Ada proses
terencana untuk
2 retensi staf;

belum ada program


0 retensi staf

Ada proses
terencana untuk
pengembangan diri
dan pendidikan
berkelanjutan bagi
staf (lihat juga
3 KPS.8);

program diklat
dibuat belum
didasarkan tna dan
5 pmkp

TKP.4.

Perencanaan
dilakukan dengan
bekerja sama dan
melibatkan semua
departemen dan
pelayanan di rumah
4 sakit

unit kerja belum


0 diikutsertakan (tna)

Ada struktur
organisasi yang
efektif yang
digunakan oleh
pimpinan medis,
keperawatan dan
pimpinan lainnya
untuk
melaksanakan
tanggung jawab dan
kewenangan
1 mereka

komite
keperawatan, spi
dan dewas belum
5 ada

Struktur sesuai
dengan besaran dan
kompleksitas rumah
2 sakit

10

Struktur
organisasi dan tata
laksananya
mendukung adanya
komunikasi antar
3 profesi

10

Struktur
organisasi dan tata
laksannaya
mendukung
perencanaan klinik
dan pengembangan
4 kebijakan

10

Struktur
organisasi dan tata
laksananya
mendukung
pengawasan atas
berbagai isu etika
5 profesi

Komite Etik (an


Hukum) RS belum
0 terbentuk

Struktur
organisasi dan tata
laksananya
mendukung
pengawasan atas
mutu pelayanan
6 klinik

Komite Etik (an


Hukum) RS belum
0 terbentuk

TKP.5.

Setiap
departemen/unit
atau pelayanan di
rumah sakit
dipimpin oleh
seorang dengan
pelatihan,
pendidikan, dan
pengalaman yang
setara dengan
pelayanan yang
diberikan. (lihat
juga AP.5.8, EP1;
AP.6.7, EP 1; dan
1 MPO.1.1, EP 1)

Bila lebih dari


satu orang
memberikan
arahan/petunjuk,
maka tanggung
jawab masingmasing dijabarkan
2 secara tertulis.

10

Lengkapi dengan
uraian tugas ka
5 instalasi

TKP.5.1.

Pimpinan
departemen atau
pelayanan memilih
dan menggunakan
format dan isi yang
seragam untuk
dokumen
1 perencanaan

Kebijakan dan
prosedur
perencanaan dari
unit kerja sampai
tingkat RS belum
0 dibuat

Dokumen
departemen atau
pelayanan
menguraikan
tentang pelayanan
saat ini dan yang
direncanakan yang
diberikan oleh
setiap departemen
2 atau pelayanan

regulasi belum
masuk dalam
0 pedoman pelayanan

Kebijakan dan
prosedur dari setiap
departemen atau
pelayanan
mengarahkan
pemberian
pelayanan yang
3 ditetapkan

Kebijakan dan
prosedur dari setiap
departemen atau
pelayanan
mengatur
pengetahuan dan
keterampilan staf
yang diperlukan
untuk melakukan
asesmen dan
memenuhi
4 kebutuhan pasien

rencana diklat staf


sesuai TNA (Training
need assessement)
5 belum ada

TKP.5.1.1.

Ada koordinasi
dan integrasi
pelayanan di setiap
departemen atau
1 pelayanan

Kebijakan
&
prosedur
Ã&c
ent;Â?
Â? 2 di
unit pelayanan
Ã&c
ent;Â?
Â? konsul,
pergantian shift
belum dibuat
0

Kebijakan
&
prosedur
Ã&c
ent;Â?
Â? 2
antar unit pelayanan

TKP.5.2.

Ada koordinasi
dan integrasi
pelayanan dengan
departemen dan
2 pelayanan lain.

Ã&c
ent;Â?
Â?
misalnya
perpindahan pasien
5 belum dibuat

Pimpinan
merekomendasikan
ruangan yang
dibutuhkan untuk
memberikan
1 pelayanan

Ketentuan tidak ada


di dokumen
0 pedoman pelayanan

Pimpinan
merekomendasikan
kebutuhan
peralatan yang
dibutuhkan untuk
memberikan
2 pelayanan

Ketentuan idak ada


di dokumen
0 pedoman pelayanan

Pimpinan
merekomendasikan
jumlah dan
kualifikasi staf yang
dibutuhkan untuk
memberikan
pelayanan (lihat
3 juga AP.6.3, EP 5)

Ketentuan tidak ada


di dokumen
0 pedoman pelayanan

Pimpinan
merekomendasikan
sumber daya
khusus lainnya yang
dibutuhkan untuk
memberikan
4 pelayanan

Ketentuan tidak ada


di dokumen
0 pedoman pelayanan

Pimpinan
memiliki sebuah
proses untuk
menjawab
kekurangan sumber
5 daya.

Ketentuan tidak ada


di dokumen
0 pedoman pelayanan

TKP.5.3.

Pimpinan
mengembangkan
kriteria yang terkait
dengan pendidikan,
keterampilan,
pengetahuan dan
pengalaman yang
dibutuhkan staf
profesional
1 departemen

Kriteria staf di unit


kerja
Ã&c
ent;Â?
Â? tidak
dimasukan di
0 pedoman pelayanan

Pimpinan
menggunakan
kriteria tersebut
pada waktu
melakukan seleksi
staf atau
merekomendasikan
2 staf profesional

Bukti implementasi
bahwa kriteria tsb
dipergunakan untuk
0 seleksi belum ada

TKP.5.4.

Pimpinan
menetapkan
program orientasi
bagi staf
departemen yang
didokumentasikan.
(lihat juga KPS.7;
AP.5.1, EP 5, dan
1 AP.6.2, EP 6)

Program orientasi di
unit kerja
Ã&c
ent;Â?
Â? tidak
dimasukan di
0 pedoman organisasi

Semua staf
departemen telah
selesai menjalani
program tersebut.
(lihat juga KPS.7;
AP.5.1, EP 5; dan
2 AP.6.2, EP 6)

Bukti implementasi
telah dilaksanakan
0 orientasi tidak ada

Pimpinan
melaksanakan
pengukuran mutu
(quality measures)
yang mengatur
pelayanan yang
diberikan dalam
departemen atau
pelayanan termasuk
kriteria a) sampai d)
di Maksud dan
Tujuan yang sesuai
dengan departemen
pelayanan tersebut
TKP.5.5.

Pengukuran mutu di
unit kerja
Ã&c
ent;Â?
Â?
indikator mutu/SPM
di setiap unit kerja
belum ada
0

Pimpinan
melaksanakan
pengukuran mutu
terkait dengan
kinerja staf dalam
menjalankan
tanggung jawab
mereka di
departemen atau
2 pelayanan

Pimpinan
melaksanakan
program
pengendalian mutu
apabila dibutuhkan
3

Penilaian kinerja staf


Ã&c
ent;Â?
Â?
ketentuan belum
dimasukan ke
pedoman
pengorganisasian
0 unit kerja

Program PMKP di
0 unit kerja tidak ada

Pimpinan
departemen atau
pelayanan diberikan
data dan informasi
yang dibutuhkan
untuk mengelola
dan meningkatkan
asuhan dan
4 pelayanan

Feed back data ke


unit kerja yang akan
di buat RTL oleh unit
0 kerja belum ada

Kegiatan
pengukuran dan
peningkatan mutu
di departemen dan
di pelayanan
dilaporkan secara
berkala dalam
mekanisme
pengawasan mutu
5 di rumah sakit.

Laporan PMKP dari


unit kerja
Ã&c
ent;Â?
Â? belum
5 diatur

TKP.6.

Pimpinan rumah
sakit menetapkaan
norma-norma etis
dan hukum yang
melindungi pasien
dan hak mereka.
(lihat juga HPK.1, EP
1 1 dan 2)

Pimpinan
menyusun kerangka
kerja untuk
mengelola etika
2 rumah sakit

10

Panduan
pengelolaan etik RS
Ã&c
ent;Â?
Â? etik
dokter, perawat,
tenaga profesional
kesehatan lainnya
dan tenaga lainnya
0 belum dibuat

Pimpinan
mempertimbangkan
norma etis nasional
dan international
dalam
mengembangkan
kerangka kerja kode
3 etik rumah sakit

TKP.6.1.

Rumah sakit
memberitahukan
kepemilikan dari
rumah sakit. (lihat
juga AP.5.1, EP 5,
1 dan AP.6.1. EP 2)

Kode etik RS, kode


etik dokter, perawat,
dll.belum dibuat
0

10

Rumah sakit
menjelaskan secara
jujur pelayanan bagi
2 pasien

Rumah sakit
menetapkan
kebijakan tentang
penerimaan,
transfer dan
pemulangan pasien
(lihat juga APK.1.1,
EP 2; APK.3, EP 1,
dan APK.4, EP 1-4)
3

Ketentuan pada
waktu admisi,
informed consent
belum dibuat tapi
5 sudah dilaksanakan

Kebijakan dan
prosedur
penerimaan (tidak
boleh menolak),
transfer dan
pemulangan pasien
5 tidak lengkap

SPO penagihan
Ã&c
ent;Â?
Â? belum
ada

Rumah sakit
secara teliti
membuat
penagihan atas
4 pelayanannya

Rumah sakit
memberitahukan,
mengevaluasi dan
menyelesaikan
konflik apabila
insentif finansial
dan pembayaran
merugikan asuhan
5 pasien

Manajemen
0 komplain belum ada

TKP.6.2.

Kerangka kerja
rumah sakit untuk
manajemen etis
mendukung hal-hal
yang
dikonfrontasi/dihara
pkan pada dilema
etis dalam asuhan
1 pasien

Panduan/ kebijakan
&
prosedur untuk
manajemen etis
0 belum dibuat

Kerangka kerja
rumah sakit untuk
manajemen etis
mendukung hal-hal
yang
dikonfrontasikan
pada dilema etis
dalam pelayanan
2 non klinis

Panduan/kebijakan
dan prosedur untuk
dilema non klinis
Ã&c
ent;Â?
Â? masih
ada tunggakan
pembayaran belum
0 dibuat

Dukungan ini
3 siap tersedia

SPO termasuk
formulir belum
0 dibuat

Kerangka kerja
rumah sakit
memperlengkapi
pelaporan yang
aman bagi masalah
etis dan hukum /
4 legal

Laporan dilema
0 tersebut belum ada

5 Dec 2018 )
urveyor Assessment
Rekomendasi

Skor Fakta dan Analisis

Counselor Assessment
Rekomendasi

Struktur organisasi RS dan


organisasi pemilik. Ada SK
Pengangkatan Nama
pejabatnya. Catatan :
acuan adalah UU no 44
tahun 2009 tentang RS,
pasa 33, 34, 35 , agar
ditambahkan satuan
pemeriksaan internal. SMF
berdasarkan permenkes
755 tahun 2011 tentang
Komite Medis, tidak
dibawah Komite medis
tetapi di bawah Direksi.

Struktur organisasi
belum dilengkapi
dengan SPI, komite
keperawatan dan
5 Dewan pengawas

Struktur organisasi RS dan


organisasi pemilik. Ada SK
Pengangkatan Nama
pejabatnya. Catatan :
acuan adalah UU no 44
tahun 2009 tentang RS,
pasa 33, 34, 35 , agar
ditambahkan satuan
pemeriksaan internal. SMF
berdasarkan permenkes
755 tahun 2011 tentang
Komite Medis, tidak
dibawah Komite medis
tetapi di bawah Direksi.

Tanggung jawab dan


akuntabilitas pemilik dan
Dir RS agar diuraikan

review hubungan
antar pemilik,
pengelola dan
5 komite medis

Tanggung jawab dan


akuntabilitas pemilik dan
Dir RS agar diuraikan

Kebijakan penilaian kinerja


RS (lakip) dan penilaian
kinerja para manajer
(selain DP 3) dan hasil
penilaiannya

Kebijakan penilaian kinerja


RS (lakip) dan penilaian
Belum ada kebijakan kinerja para manajer
penilaian kinerja
(selain DP 3) dan hasil
0 badan pengelola
penilaiannya

Laporan kinerja (Lakip)

5 review lakip

Laporan kinerja (Lakip)

10

Ketentuan tentang review


agar dimasukan di HBL
olehpemilik. Dokumen
review berupa notulen
rapat

Belum ada
ketentuan review
5 oleh pemilik

Ketentuan tentang review


agar dimasukan di HBL
olehpemilik. Dokumen
review berupa notulen
rapat

Ketentuan siapa yang


mempunyai kewenangan
mengumumkan misi ke
publik agar ditulis di HBL
misal Direktur RS. Bukti
sosialisasi visi dan misi ke
masyarakat.

Ketentuan siapa
yang mempunyai
kewenangan
mengumumkan misi
ke publik belum
0 ditulis di HBL

Ketentuan siapa yang


mempunyai kewenangan
mengumumkan misi ke
publik agar ditulis di HBL
misal Direktur RS. Bukti
sosialisasi visi dan misi ke
masyarakat.

Ketentuan siapa yang


mempunyai kewenangan
memberikan persetujuan
renstra (pemilik), rencana
tahunan (Pemilik),
kebijakan dan prosedur
(Dir RS)agar diatur di HBL.
Dokumen :
- Renstra yang sudah
disetujui oleh pemilik
- Rencana tahunan yang
sudah disetujui oleh
pemilik
- SPO yang sudah ditanda
tangani oleh Direktur RS

Ketentuan siapa yang


mempunyai kewenangan
memberikan persetujuan
renstra (pemilik), rencana
tahunan (Pemilik),
Ketentuan siapa
kebijakan dan prosedur
yang mempunyai
(Dir RS)agar diatur di HBL.
kewenangan
Dokumen :
memberikan
- Renstra yang sudah
persetujuan renstra disetujui oleh pemilik
(pemilik), rencana
- Rencana tahunan yang
tahunan (Pemilik),
sudah disetujui oleh
kebijakan dan
pemilik
prosedur (Dir RS)
- SPO yang sudah ditanda
belum diatur di
tangani oleh Direktur RS
5 HBL.

Kebijakan pendelegasian
kewenangan
â&a
mp;Acirc;?Â?
bila ada kewenangan
pemilik yang di
delegasikan maka agar
diatur di delegasikannya
kepada siapa.
Misalnya : rekruitmen
pegawai (bila ada)

Kebijakan pendelegasian
kewenangan
â&a
mp;Acirc;?Â?
bila ada kewenangan
pemilik yang di
delegasikan maka agar
diatur di delegasikannya
Kebijakan
kepada siapa.
pendelegasian
Misalnya : rekruitmen
kewenangan belum pegawai (bila ada)
0 diatur dalam HBL

10 TDD

10

10

10

Evaluasi kinerja Dir


â&a
mp;Acirc;?Â?
pemilik.

BELUM DIATUR DI
0 DALAM HBL

Evaluasi kinerja Dir


â&a
mp;Acirc;?Â?
pemilik.

Hasil evaluasi setahun


sekali

BELUM DIATUR DI
0 DALAM HBL

Hasil evaluasi setahun


sekali

Agar diatur di HBL, siapa


yang mempunyai
kewenangan untuk
menyetujui program PMKP
â&a
mp;Acirc;?Â? di
standar, yg memberikan
persetujuan adalah
pemilik.

BELUM DIATUR DI
0 DALAM HBL

Agar diatur di HBL, siapa


yang mempunyai
kewenangan untuk
menyetujui program PMKP
â&a
mp;Acirc;?Â? di
standar, yg memberikan
persetujuan adalah
pemilik.

Siapa yang menerima


laporan program PMKP dan
menindaklanjuti
â&a
mp;Acirc;?Â?
diatur di HBL.

BELUM DIATUR DI
0 DALAM HBL

10

Siapa yang menerima


laporan program PMKP dan
menindaklanjuti
â&a
mp;Acirc;?Â?
diatur di HBL.

Agar dimasukan ke dalam


uraian tugas Dir RS

10

Agar dimasukan ke dalam


uraian tugas Dir RS

10

10

10

10

10

Agar dimasukan ke dalam


uraian tugas para
pimpinan, maksudnya
menentukan adalah
menyusun.

Belum dijelaskan
0 dalam HBL

Agar dimasukan ke dalam


uraian tugas para
pimpinan, maksudnya
menentukan adalah
menyusun.

Agar dimasukan ke dalam


uraian tugas para
pimpinan

Agar dimasukan ke dalam


uraian tugas para
pimpinan
Agar dibuatkan SPO
pengawasan /monev
pelaksanaan kebijakan dan
prosedur.

Belum dijelaskan
0 dalam HBL

Belum dijelaskan
0 dalam HBL

Agar dimasukan ke dalam


uraian tugas para
pimpinan

Agar dimasukan ke dalam


uraian tugas para
pimpinan
Agar dibuatkan SPO
pengawasan /monev
pelaksanaan kebijakan dan
prosedur.

Tokoh masyarakat diminta


masukan untuk renstra
dan operasional RS, bisa
kuesioner atau mekanisme
pertemuan.

Belum ada bukti


pertemuan dari
0 tokoh masyarakat

Tokoh masyarakat diminta


masukan untuk renstra
dan operasional RS, bisa
kuesioner atau mekanisme
pertemuan.

Pertemuan dengan
puskesmas atau klinikklinik, untuk minta
masukan pelayanan yang
dibutuhkan

Pertemuan dengan
Belum ada bukti
puskesmas atau klinikpertemuan dari
klinik, untuk minta
pimpinan organisasi masukan pelayanan yang
0 kesehatan
dibutuhkan

Minta masukan ke individu


atau kelompok pemangku
kepentingan.

Belum ada bukti


pertemuan dari
individu atau
kelompok pemangku Minta masukan ke individu
kepentingan dalam atau kelompok pemangku
0 masyarakat
kepentingan.

Promkes atau PKMRS


â&a
mp;Acirc;?Â?
Tim promkes/PKMRS,
program kerja, laporan,
materi penyuluhan (brosur2)

Promkes atau PKMRS


â&a
mp;Acirc;?Â?
Tim promkes/PKMRS,
program kerja, laporan,
Belum ada program materi penyuluhan (brosur0 promkes
2)

Ketetapan tentang yan


yang tersedia di RS dan
yang direncanakan
â&a
mp;Acirc;?Â?
Dokumen bisa ada di
renstra

Ketetapan tentang yan


yang tersedia di RS dan
yang direncanakan
â&a
mp;Acirc;?Â?
Dokumen bisa ada di
renstra

10

Wawancara &
cek dokumen renstra

10

10

Wawancara &
cek dokumen renstra

10

Kebijakan &
prosedur perencanaan dan
pengadaan perbekalan
farmasi
â&a
mp;Acirc;?Â?
lihat MPO.2.2, EP 1
Catatan : menggunakan
rekomendasi dari berbagai
organisasi profesi
maksudnya melalui Komite
Farmasi Terapi
â&a
mp;Acirc;?Â?
Formularium RS

lihat juga MPO.2.2, EP 2


Bukti pengadaannya

belum ada bukti


0 referensi

Bukti pengadaan
5 agar dilengkapi

Kebijakan &
prosedur perencanaan dan
pengadaan perbekalan
farmasi
â&a
mp;Acirc;?Â?
lihat MPO.2.2, EP 1
Catatan : menggunakan
rekomendasi dari berbagai
organisasi profesi
maksudnya melalui Komite
Farmasi Terapi
â&a
mp;Acirc;?Â?
Formularium RS

lihat juga MPO.2.2, EP 2


Bukti pengadaannya

10

Kebijakan dan prosedur


PKS pelayanan dan
manajemen, siapa yang
bertanggung jawab.

Kebijakan dan prosedur


PKS pelayanan dan
Belum ada kebijakan manajemen, siapa yang
0 dan prosedur PKS
bertanggung jawab.

Dokumen kontrak/PKS
direvisi atau ditambahkan
3 hal tsb

dokumen kontrak
belum lengkap
terutama ttg
kepatuhan terhadap Dokumen kontrak/PKS
program PMKP, PPI direvisi atau ditambahkan
5 dan Patent safety
3 hal tsb

PKS pelayanan, akan


dilihat utilisasi nya, apakah
sesuai kebutuhan pasien.

Belum dilakukan
PKS pelayanan, akan
review untuk semua dilihat utilisasi nya, apakah
5 perjanjian kontrak
sesuai kebutuhan pasien.

SPO
â&a
mp;Acirc;?Â?
kontrak klinis, pimpinan
klinis terlibat

belum ada bukti


partisipasi pimpinan
klinis dalam kontrak
5 klinis

SPO
â&a
mp;Acirc;?Â?
kontrak klinis, pimpinan
klinis terlibat

SPO
â&a
mp;Acirc;?Â?
kontrak manajemen,
pimpinan manajemen
terlibat

belum ada bukti


pimpinan
manajemen ikut
serta dalam kontrak
5 manjemen

SPO
â&a
mp;Acirc;?Â?
kontrak manajemen,
pimpinan manajemen
terlibat

SPO
â&a
mp;Acirc;?Â?
misal : KSO alat Lab
diputus, RS tetap menjaga
kontinuitas pelayanan
pasien
â&a
mp;Acirc;?Â?
yang dulu pelayanan ada
tidak boleh menjadi tidak
ada
â&a
mp;Acirc;?Â?
siapkan rujukannya.

SPO
â&a
mp;Acirc;?Â?
misal : KSO alat Lab
diputus, RS tetap menjaga
kontinuitas pelayanan
pasien
â&a
mp;Acirc;?Â?
yang dulu pelayanan ada
tidak boleh menjadi tidak
ada
â&a
Belum diatur dalam mp;Acirc;?Â?
5 SPO
siapkan rujukannya.

Program PMKP
â&a
mp;Acirc;?Â?
salah satu kegiatannya
adalah mengawasi
evaluasi dari kontrak
â&a
mp;Acirc;?Â?
Komite PMKP mengawasi
pelaksanaan kontrak dan
evaluasi kontrak.

Jika ada review


belum dievaluasi
5 kaitan dengan pmkp

Program PMKP
â&a
mp;Acirc;?Â?
salah satu kegiatannya
adalah mengawasi
evaluasi dari kontrak
â&a
mp;Acirc;?Â?
Komite PMKP mengawasi
pelaksanaan kontrak dan
evaluasi kontrak.

Kebijakan dan prosedur


bagaimana melakukan
pengawasan dari
pelayanan yang
dikontrakkan (klinis dan
manajemen), komite mutu
dan pimpinan klinis dan
manajerial terlibat.
Untuk kebijakan prosedur
bisa dijadikan
â&a
mp;Acirc;?Â?
seleksi, penetapan,
pengaawsan, evaluasi,
tindak lanjut/teguran
(prinsipnya pada waktu
seleksi pimpinan terkait
terlibat, pada waktu
evaluasi komite mutu
terlibat, pada waktu
analisa hasil evaluasi
pimpinan terkait terlibat.

Kebijakan dan prosedur


bagaimana melakukan
pengawasan dari
pelayanan yang
dikontrakkan (klinis dan
manajemen), komite mutu
dan pimpinan klinis dan
manajerial terlibat.
Untuk kebijakan prosedur
bisa dijadikan
â&a
mp;Acirc;?Â?
seleksi, penetapan,
pengaawsan, evaluasi,
tindak lanjut/teguran
(prinsipnya pada waktu
seleksi pimpinan terkait
terlibat, pada waktu
evaluasi komite mutu
belum diatur dalam terlibat, pada waktu
kebijakan dan
analisa hasil evaluasi
5 prosedur
pimpinan terkait terlibat.

Teguran-teguran

Belum diatur dalam


kebijakan dan
5 prosedur
Teguran-teguran

Kebijakan pelayanan agar


dibuat.

Kebijakan pelayanan agar


dibuat.

Kebijakan kredensial bagi


praktisi indepeneden

kebijakan kredensial
untuk tenaga
Kebijakan kredensial bagi
0 kontrak belum diatur praktisi indepeneden

Dokter pengganti juga di


kredensial
â&a
mp;Acirc;?Â?
verfikasi ijazah ke sumber
yang mengeluarkan ijazah
dan kredensial, surat
penugasan klinis nya.

kebijakan dan spo


0 belum dibuat

Dokter pengganti juga di


kredensial
â&a
mp;Acirc;?Â?
verfikasi ijazah ke sumber
yang mengeluarkan ijazah
dan kredensial, surat
penugasan klinis nya.

Evaluasi praktisi
independen di monior oleh
Komite PMKP.

kebijakan dan spo


0 belum dibuat

Evaluasi praktisi
independen di monior oleh
Komite PMKP.

Para pimpinan di RS, harus


sudah mengikuti pelatihan
PMKP

Pelatihan sudah
dilakukan untuk
5 sebagian pimpinan

Para pimpinan di RS, harus


sudah mengikuti pelatihan
PMKP

Ada program PMKP disetiap


unit kerja. (lihat juga
PMKP.1.1, EP 1 dan PMKP.4,
EP 4)

Ada program PMKP disetiap


belum sepenuhnya unit kerja. (lihat juga
terlibat dalam
PMKP.1.1, EP 1 dan PMKP.4,
5 proses terkait pmkp EP 4)

Penilaian kinerja klinis


(penilaian kinerja individu.
(lihat juga KPS.11, KPS.14,
dan KPS.17)

unsur pmkp belum


masuk dalam
0 penilaian kinerja

Penilaian kinerja klinis


(penilaian kinerja individu.
(lihat juga KPS.11, KPS.14,
dan KPS.17)

Program rekruitmen staf

Program rekruitmen staf


10

Program Retensi staf


â&a
mp;Acirc;?Â?
agar karyawan bertahan di
RS

Program Retensi staf


â&a
mp;Acirc;?Â?
belum ada program agar karyawan bertahan di
0 retensi staf
RS

Program diklat.

program diklat
dibuat belum
didasarkan tna dan
5 pmkp

Program diklat.

SPO perencanaan
â&a
mp;Acirc;?Â?
usulan dari unit kerja, di
rekap, prioritas.

SOTK pimpinan medis ke


bawah termasuk komite
medis, SOTK pimpinan
keperawatan kebawah,
SOTK pimpinan lainnya.

SPO perencanaan
â&a
mp;Acirc;?Â?
unit kerja belum
usulan dari unit kerja, di
0 diikutsertakan (tna) rekap, prioritas.

komite
keperawatan, spi
dan dewas belum
5 ada

SOTK pimpinan medis ke


bawah termasuk komite
medis, SOTK pimpinan
keperawatan kebawah,
SOTK pimpinan lainnya.

10

10

10

Siapa yang mengawasi


atas berbagai isu etika
profesi
Etik keperawatan siapa
yang menangani, etik
dokter siapa yang
menangani, dll
Perlu dibentuk komite etik
rs

Komite Etik (an


Hukum) RS belum
0 terbentuk

Siapa yang mengawasi


atas berbagai isu etika
profesi
Etik keperawatan siapa
yang menangani, etik
dokter siapa yang
menangani, dll
Perlu dibentuk komite etik
rs

setelah komite etik


terbentuk , susun program
kerja

Komite Etik (an


Hukum) RS belum
0 terbentuk

setelah komite etik


terbentuk , susun program
kerja

10

Uraian tugas pimpinan


instalasi bila ada Ketua dan
wakil ketua.-->
pedoman
pengorganisasian

Lengkapi dengan
uraian tugas ka
5 instalasi

Uraian tugas pimpinan


instalasi bila ada Ketua dan
wakil ketua.-->
pedoman
pengorganisasian

Kebijakan dan prosedur


perencanaan dari unit
kerja sampai tingkat RS
termasuk formulir usulan.

Regulasi agar dimasukan


di pedoman pelayanan

Kebijakan dan
prosedur
perencanaan dari
unit kerja sampai
tingkat RS belum
0 dibuat

Kebijakan dan prosedur


perencanaan dari unit
kerja sampai tingkat RS
termasuk formulir usulan.

regulasi belum
masuk dalam
Regulasi agar dimasukan
0 pedoman pelayanan di pedoman pelayanan

Kebijakan dan prosedur


pelayanan di unit-2

Kebijakan dan prosedur


pelayanan di unit-2

buat rencana diklat staf


sesuai TNA (Training need
assessement)

rencana diklat staf


sesuai TNA (Training buat rencana diklat staf
need assessement) sesuai TNA (Training need
5 belum ada
assessement)

Kebijakan
&
prosedur
Ã&c
ent;Â?
Buat Kebijakan &
Â? 2 di
prosedur
unit pelayanan
â&a
Ã&c mp;Acirc;?Â? 2
ent;Â?
di unit pelayanan
� konsul, â&a
pergantian shift
mp;Acirc;?Â?
belum dibuat
konsul, pergantian shift

Buat Kebijakan &


prosedur
â&a
mp;Acirc;?Â? 2
di unit pelayanan
â&a
mp;Acirc;?Â?
konsul, pergantian shift
0

Buat Kebijakan &


prosedur
â&a
mp;Acirc;?Â? 2
antar unit pelayanan
â&a
mp;Acirc;?Â?
misalnya perpindahan
pasien

Kebijakan
&
prosedur
Ã&c
ent;Â?
Â? 2
Buat Kebijakan &
antar unit pelayanan prosedur
â&a
Ã&c mp;Acirc;?Â? 2
ent;Â?
antar unit pelayanan
Â?
â&a
misalnya
mp;Acirc;?Â?
perpindahan pasien misalnya perpindahan
5 belum dibuat
pasien

Ketentuan ada di
dokumen pedoman
pelayanan

Ketentuan tidak ada Ketentuan ada di


di dokumen
dokumen pedoman
0 pedoman pelayanan pelayanan

Ketentuan ada di
dokumen pedoman
pelayanan

Ketentuan idak ada Ketentuan ada di


di dokumen
dokumen pedoman
0 pedoman pelayanan pelayanan

Ketentuan ada di
dokumen pedoman
pelayanan

Ketentuan tidak ada Ketentuan ada di


di dokumen
dokumen pedoman
0 pedoman pelayanan pelayanan

Ketentuan ada di
dokumen pedoman
pelayanan

Ketentuan tidak ada Ketentuan ada di


di dokumen
dokumen pedoman
0 pedoman pelayanan pelayanan

Ketentuan ada di
dokumen pedoman
pelayanan

Ketentuan tidak ada Ketentuan ada di


di dokumen
dokumen pedoman
0 pedoman pelayanan pelayanan

Kriteria staf di unit kerja


â&a
mp;Acirc;?Â?
ketentuan agar dimasukan
di pedoman pelayanan

Kriteria staf di unit


kerja
Ã&c
ent;Â?
Â? tidak
dimasukan di
0 pedoman pelayanan

Bukti implementasi bahwa


kriteria tsb dipergunakan
untuk seleksi.

Bukti implementasi
bahwa kriteria tsb
Bukti implementasi bahwa
dipergunakan untuk kriteria tsb dipergunakan
0 seleksi belum ada
untuk seleksi.

Kriteria staf di unit kerja


â&a
mp;Acirc;?Â?
ketentuan agar dimasukan
di pedoman pelayanan

Program orientasi di unit


kerja
â&a
mp;Acirc;?Â?
agar dimasukan di
pedoman organisasi

Program orientasi di
unit kerja
Ã&c
ent;Â?
Â? tidak
dimasukan di
0 pedoman organisasi

Program orientasi di unit


kerja
â&a
mp;Acirc;?Â?
agar dimasukan di
pedoman organisasi

Bukti implementasi telah


dilaksanakan orientasi.

Bukti implementasi
telah dilaksanakan
0 orientasi tidak ada

Bukti implementasi telah


dilaksanakan orientasi.

Pengukuran mutu di
unit kerja
Ã&c
ent;Â?
Â?
indikator mutu/SPM
di setiap unit kerja
belum ada

Pengukuran mutu di unit


kerja
â&a
mp;Acirc;?Â?
indikator mutu/SPM di
setiap unit kerja
0

Pengukuran mutu di unit


kerja
â&a
mp;Acirc;?Â?
indikator mutu/SPM di
setiap unit kerja

Penilaian kinerja staf


â&a
mp;Acirc;?Â?
ketentuan bisa dimasukan
ke pedoman
pengorganisasian unit
kerja

Penilaian kinerja staf


Ã&c
ent;Â?
Penilaian kinerja staf
Â?
â&a
ketentuan belum
mp;Acirc;?Â?
dimasukan ke
ketentuan bisa dimasukan
pedoman
ke pedoman
pengorganisasian
pengorganisasian unit
0 unit kerja
kerja

Program PMKP di unit kerja

Program PMKP di
0 unit kerja tidak ada

Program PMKP di unit kerja

Feed back data ke unit


kerja yang akan di buat
RTL oleh unit kerja

Feed back data ke


unit kerja yang akan Feed back data ke unit
di buat RTL oleh unit kerja yang akan di buat
0 kerja belum ada
RTL oleh unit kerja

Laporan PMKP dari unit


kerja
â&a
mp;Acirc;?Â?
buat alurnya. Unit kerja
â&a
mp;Acirc;?Â? di
rekap dan analisa Komite
PMKP
â&a
mp;Acirc;?Â?
Direktur RS
â&a
mp;Acirc;?Â?
pemilik

Laporan PMKP dari unit


kerja
â&a
mp;Acirc;?Â?
buat alurnya. Unit kerja
â&a
mp;Acirc;?Â? di
rekap dan analisa Komite
PMKP
Laporan PMKP dari â&a
unit kerja
mp;Acirc;?Â?
Ã&c Direktur RS
ent;Â?
â&a
Â? belum mp;Acirc;?Â?
5 diatur
pemilik

10

Panduan pengelolaan etik


RS
â&a
mp;Acirc;?Â?
etik dokter, perawat,
tenaga profesional
kesehatan lainnya dan
tenaga lainnya.

Panduan
pengelolaan etik RS
Ã&c
ent;Â?
Â? etik
dokter, perawat,
tenaga profesional
kesehatan lainnya
dan tenaga lainnya
0 belum dibuat

Panduan pengelolaan etik


RS
â&a
mp;Acirc;?Â?
etik dokter, perawat,
tenaga profesional
kesehatan lainnya dan
tenaga lainnya.

Kode etik RS, kode


etik dokter, perawat, Kode etik RS, kode etik
dll.belum dibuat
dokter, perawat, dll.

Kode etik RS, kode etik


dokter, perawat, dll.
0

10

Ketentuan pada waktu


admisi, informed consent.

Ketentuan pada
waktu admisi,
informed consent
belum dibuat tapi
Ketentuan pada waktu
5 sudah dilaksanakan admisi, informed consent.

Kebijakan dan prosedur


penerimaan (tidak boleh
menolak), transfer dan
pemulangan pasien

Kebijakan dan
prosedur
penerimaan (tidak
boleh menolak),
transfer dan
pemulangan pasien
5 tidak lengkap

Kebijakan dan prosedur


penerimaan (tidak boleh
menolak), transfer dan
pemulangan pasien

SPO penagihan
Ã&c
ent;Â?
Â? belum
ada

SPO penagihan
â&a
mp;Acirc;?Â?
ketelitian penagihan.

SPO penagihan
â&a
mp;Acirc;?Â?
ketelitian penagihan.

Manajemen komplain

Manajemen
0 komplain belum ada Manajemen komplain

Panduan/ kebijakan
& prosedur
untuk manajemen etis
mendukung hal-hal yang
dikonfrontasi/ diharapkan
pada dilema etis dalam
asuhan pasien
â&a
mp;Acirc;?Â?
APS, menolak di rujuk,
menolak tindakan,
menolak transfusi

Panduan/ kebijakan
& prosedur
untuk manajemen etis
mendukung hal-hal yang
dikonfrontasi/ diharapkan
pada dilema etis dalam
asuhan pasien
Panduan/ kebijakan â&a
&
mp;Acirc;?Â?
prosedur untuk
APS, menolak di rujuk,
manajemen etis
menolak tindakan,
0 belum dibuat
menolak transfusi

Panduan/kebijakan dan
prosedur untuk dilema non
klinis
â&a
mp;Acirc;?Â?
masih ada tunggakan
pembayaran.

Panduan/kebijakan
dan prosedur untuk
dilema non klinis
Ã&c
ent;Â?
Â? masih
ada tunggakan
pembayaran belum
0 dibuat

Panduan/kebijakan dan
prosedur untuk dilema non
klinis
â&a
mp;Acirc;?Â?
masih ada tunggakan
pembayaran.

SPO termasuk formulir

SPO termasuk
formulir belum
0 dibuat

SPO termasuk formulir

Laporan dilema tersebut

Laporan dilema
0 tersebut belum ada Laporan dilema tersebut

ssment
Pesan untuk Surveyor Pengingat Capaian TKP Self Assesment

Stuktur ada tapi


blm ada Dewan
Pengawas, SK
Pengangkatan,
UU Kesehatan,
permenkes 755
37.24% tahun 2011

SK dan
Kebijakan
penilaian
kinerja Direktur
dan Manajer

Notulen rapat,
dan laporan
hasil review

SK, Visi misi

Fakta&An
alisis dan
Rekomend
asi Harus
Diisi

Fakta&An
alisis dan
Rekomend
asi Harus
Diisi