STATUS PENDERITA

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK, KEPALA DAN LEHER
(THT)

BAGIANILMU KESEHATAN TELINGA, HIDUNG, TENGGOROK KEPALA

DAN LEHER RSUP DR.MOHAMMAD HOESIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNSRI/ RSMH
PALEMBANG
2015

UNIVERSITAS SRIWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
BAGIAN ILMU PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, DAN TENGGOROK
STATUS PENDERITA
NamaMahasiswa

NIM

DokterInstruktur

Tanggal

: ....

IdentitasPenderita
Nama

Umur

:...........

Status Poliklinik

JenisKelamin

: ......

Pekerjaan

Alamat

: ......

Anamnesis
KeluhanUtama

: ...

..
KeluhanTambahan

:...

.
RiwayatPerjalananPenyakit :

Penyakit yang pernahderita

...

...
Pemeriksaan
Status Generalis
KeadaanUmum : ....
Kesadaran

: ....

Gizi

: ..

TekananDarah

:.mmHg

Nadi:kali/menit

Pernafasan

: kali/menit

Suhu :...

Jantung

: ......

Paru-paru

: ..

Abdomen

: Hepar Lien:.........

Ekstremitas

: .

Status Lokalis
Telinga
I. TelingaLuar
RegioRetroaurikula
-Abses
-Sikatrik
-Pembengkakan
-Fistula
-Jaringangranulasi

Kanan

Kiri

RegioZigomatikus
-KistaBrankialKlep
-Fistula
-LobulusAksesorius
Aurikula
-Mikrotia
-Efusiperikondrium
-Keloid
-Nyeritarikaurikula
-Nyeritekan tragus
Meatus AkustikusEksternus
-Lapang/sempit
-Oedema
-Hiperemis
-Pembengkakan
3

-Erosi
-Krusta
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)
-Perdarahan
-Bekuandarah
-Cerumen plug
-Epithelial plug
-Jaringangranulasi
-Debris
-Banda asing
-Sagging
-Exostosis

II.Membran Timpani
-Warna (putih/suram/hiperemis/hematoma)
-Bentuk (oval/bulat)
-Pembuluhdarah
-Reflekscahaya
-Retraksi
-Bulging
-Bulla
-Ruptur
-Perforasi (sentral/perifer/marginal/attic)
(kecil/besar/ subtotal/ total)
-Pulsasi
-Sekret (serous/ seromukus/ mukopus/ pus)
-Tulangpendengaran
-Kolesteatoma
-Polip
-Jaringangranulasi
GambarMembran Timpani

III. TesKhusus

Kanan

Kiri
4

1.Tes GarpuTala
TesRinne
Tes Weber
TesScwabach
2.Tes Audiometri
Audiogram

3.Tes Fungsi Tuba

-TesValsava
-Tes Toynbee

Kanan

Kiri

4.Tes Kalori
-TesKobrak

Kanan

Kiri

I.TesFungsiHidung
-Tesaliranudara
-Tespenciuman
Teh
Kopi
Tembakau

Kanan

Kiri

II.HidungLuar

Kanan

Kiri

Hidung

-Dorsum nasi
-Akarhidung
-PuncakHidung
-Sisihidung
-Alanasi
-Deformitas
-Hematoma
-Pembengkakan
-Krepitasi
-Hiperemis
-Erosikulit
-Vulnus
-Ulkus
-Tumor
-Duktusnasolakrimalis (tersumbat/tidaktersumbat)
III.HidungDalam
1. Rinoskopi Anterior
a.Vestibulumnasi
-Sikatrik
-Stenosis
-Atresia
-Furunkel
-Krusta
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)
b.Kolumela
-Utuh/tidakutuh
-Sikatrik
-Ulkus
c. Kavumnasi
-Luasnya (lapang/cukup/sempit)
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)
-Krusta
-Bekuandarah
-Perdarahan
-Benda asing
-Rinolit
-Polip
-Tumor
d. Konka Inferior
-Mukosa (erutopi/ hipertropi/atropi)
(basah/kering)
(licin/taklicin)
-Warna (merahmuda/hiperemis/pucat/livide)
-Tumor

Kanan

Kiri

e. Konka media
-Mukosa (erutopi/ hipertropi/atropi)
(basah/kering)
(licin/taklicin)
6

-Warna (merahmuda/hiperemis/pucat/livide)
-Tumor

f.Konka superior
-Mukosa (erutopi/ hipertropi/atropi)
(basah/kering)
(licin/taklicin)
-Warna (merahmuda/hiperemis/pucat/livide)
-Tumor
g. Meatus Medius
-Lapang/ sempit
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)
-Polip
-Tumor
h. Meatus inferior
-Lapang/ sempit
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)
-Polip
-Tumor
i. Septum Nasi
-Mukosa (eutropi/ hipertropi/atropi)
(basah/kering)
(licin/taklicin)
-Warna (merahmuda/hiperemis/pucat/livide)
-Tumor
-Deviasi (ringan/sedang/berat)
(kanan/kiri)
(superior/inferior)
(anterior/posterior)
(bentuk C/bentuk S)
-Krista
-Spina
-Abses
-Hematoma
-Perforasi
-Erosi septum anterior

GambarDinding Lateral HidungDalam

GambarHidungDalamPotongan Frontal

2.Rinoskopi Posterior
-Postnasal drip
-Mukosa (licin/taklicin)
(merahmuda/hiperemis)
-Adenoid
-Tumor
-Koana (sempit/lapang)
-Fossa Russenmullery (tumor/tidak)
-Torus tobarius (licin/taklicin)
-Muara tuba (tertutup/terbuka)
(sekret/tidak)

Kanan

Kiri

GambarHidungBagian Posterior

IV.Pemeriksaan Sinus Paranasal

-Nyeritekan/ketok
-infraorbitalis
-frontalis
-kantusmedialis
-Pembengkakan
-Transiluminasi
-regioinfraorbitalis
-regiopalatum durum

Kanan

Kiri

I.RonggaMulut
-Lidah (hiperemis/udem/ulkus/fissura)
(mikroglosia/makroglosia)
(leukoplakia/gumma)
(papilloma/kista/ulkus)
-Gusi (hiperemis/udem/ulkus)
-Bukal (hiperemis/udem)
(vesikel/ulkus/mukokel)
-Palatum durum (utuh/terbelah/fistel)
(hiperemis/ulkus)
(pembengkakan/abses/tumor)
(rata/tonus palatinus)
-Kelenjarludah (pembengkakan/litiasis)
(striktur/ranula)
-Gigi geligi (mikrodontia/makrodontia)
(anodontia/supernumeri)
(kalkulus/karies)

Kanan

Kiri

II.Faring
-Palatummolle (hiperemis/udem/asimetris/ulkus)

Kanan

Kiri

Tenggorok

-Uvula (udem/asimetris/bifida/elongating)
-Pilar anterior (hiperemis/udem/perlengketan)
(pembengkakan/ulkus)
-Pilar posterior (hiperemis/udem/perlengketan)
(pembengkakan/ulkus)
-Dindingbelakang faring (hiperemis/udem)
(granuler/ulkus)
(secret/membran)
-Lateral band (menebal/tidak)
-Tonsil Palatina (derajatpembesaran)
(permukaan rata/tidak)
(konsistensikenyal/tidak)
(lekat/tidak)
(kriptalebar/tidak)
(dentritus/membran)
(hiperemis/udem)
(ulkus/tumor)

T1/ T2/ T3

T1/ T2/ T3

Gambarronggamulutdan faring

10

Rumusgigi-geligi

III.Laring
1.Laringoskopi tidaklangsung (indirect)
-Dasarlidah (tumor/kista)
-Tonsilalingualis (eutropi/hipertropi)
-Valekula (bendaasing/tumor)
-Fosapiriformis (bendaasing/tumor)
-Epiglotis (hiperemis/udem/ulkus/membran)
-Aritenoid (hiperemis/udem/ulkus/membran)
-Pita suara (hiperemis/udem/menebal)
(nodus/polip/tumor)
(geraksimetris/asimetris)
-Pita suarapalsu (hiperemis/udem)
-Rima glottis (lapang/sempit)
-Trakea
2.Laringoskopi langsung (direct)

Kanan

Kiri

Gambarlaring (laringoskopitidaklangsung)

PemeriksaanLaboratorium
11

-Darah
-Urine
-Feces
-Mikrobiologi (kulturdantesresistensi)
o Sekrettelinga
o Sekrethidung/sinus
o Pharyngeal swab
-Tesalergi (prick test)

PemeriksaanRadiologik
-Foto mastoid (posisiStenvert/posisiSchuller)
-Foto sinus paranasal (posisi AP/posisi lateral/posisi Water)
-Fototoraks
-Lain-lain
Diagnosa banding

Diagnosakerja

Pengobatan
I.
Istirahat (bed rest)
II.
Diet
12

III.

IV.

V.

Medikamentosa
a.Lokal
-Tetestelinga
-Komprestelinga
-Tampon telinga
-Irigasi (spoelingtelinga)
-Teteshidung
-Tampon hidung
-Kaustikkonka
-Kumur-kumurtenggorok (gargle)
-Obatkecap-kecap (lozenges)
-Kaustik faring
b.Sistemik
-Kausatif
o Antibiotik
-Simptomatis
o Analgetika
o Antipiretika
o Antiinflamasi
o Antisekretori
o Antitusif
o Antivertigo
o Vasodilator
o Bronkodilator
o Dekongestan
o Ekspetoran
o Mukolitik
o Anti jamur
Operatif
1. Polipektomi
2. Tonsilektomi
3. Pungsi/irigasi
4. Antrostomi
5. Konkotomi
6. SMR
7. Mastoidektomi
8. Timpanoplastik
9. Caldwell Luc
10. Lain-lain
Nasihat

VI. PemeriksaanAnjuran

13

VII. Prognosis

Resep yang diberikan

RumahSakitUmumPusat
JalanJenderalSudirman Km 3,5Telpon 354088
Palembang 30126
Instalasi THT
Dokter
Residen/ko-ass

Palembang,.

R/

R/

R/

R/

Pro
: .
Usia : .
Alamat: .

14