Anda di halaman 1dari 25

I

SALINAN I

GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS


IBUKOTA JAKARTA

PERATURAN GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS


IBUKOTA JAKARTA
NOMOR 221 TAHUN 2015
TENTANG
TARIF LAYANAN RUMAH SAKIT UMUM KELAS 0
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
GUBERNUR
Menimbang

PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA,

: a. bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan kesehatan


kepada masyarakat, Rumah Sakit Umum Kelas 0 telah
ditetapkan sebagai unit kerja yang menerapkan Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah secara bertahap;
b. bahwa sesuai ketentuan Pasal 57 dan Pasal 58 Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman
Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah,
unit kerja yang telah menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah dapat memungut biaya sesuai
tarif layanan yang besarannya ditetapkan dengan Peraturan
Kepala Daerah;
c. bahwa
berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan
Gubernur tentang Tarif Layanan Rumah Sakit Umum Kelas 0;

Mengingat

1. Undang-Undang Nomor
Negara;

17 Tahun 2003 tentang Keuangan

2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan


Negara;
3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan
Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara;
4. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2007 tentang Pemerintahan
Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta sebagai Ibukota Negara
Kesatuan Republik Indonesia;
5. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
6. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan;

7. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan


Daerah sebagaimana telah beberapa kali diu bah terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015;
8. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi
Pemerintahan;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Penge10laan Keuangan Badan Layanan Umum sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012;
10. Peraturan Pemerintah Nomor
Pengelolaan Keuangan Daerah;

58

Tahun

2005

tentang

11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006


tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana
telah beberapa kali diu bah terakhir dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011;
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun 2013 tentang
Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan
Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 tentang
Pedoman I;'elaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional;
16. Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2009 tentang Sistem
Kesehatan Daerah;
17. Peraturan Daerah Nomor 12 Tahun 2014 tentang Organisasi
Perangkat Daerah;
18. Peraturan Gubernur Nomor 73 Tahun 2007 tentang Tata Cara
Perhitungan Pemberian Subsidi Atas Jasa Pelayanan Umum
Masyarakat pada Satuan Kerja Perangkat Daerah/Unit Kerja
Satuan Kerja Perangkat Daerah yang Menerapkan PPK-BLUD;
19. Peraturan Gubernur Nomor 19 Tahun 2012 tentang
Pembayaran Biaya Pelayanan Kesehatan Peserta Jaminan
Pemeliharaan Kesehatan;
20. Peraturan Gubernur Nomor 165 Tahun 2012 tentang Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
21. Peraturan 'Gubernur Nomor 142 Tahun 2013 tentang Sistem
dan Prosedur Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Gubernur Nomor 161 Tahun 2014;

22. Peraturan Gubernur Nomor 162 Tahun 2013 tentang Pedoman


Penatausahaan Keuangan Daerah;
23. Peraturan Gubernur Nomor 123 Tahun 2014
Kepesertaan dan Jaminan Layanan Kesehatan;

tentang

24. Peraturan Gubernur Nomor 128 Tahun 2014 tentang


Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum
Kelas D;
25. Peraturan Gubernur Nomor 173 Tahun 2015 tentang Masa
Transisi Pusat Kesehatan Masyarakat Menjadi Rumah Sakit
Umum Kelas D;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan: PERATURAN GUBERNUR TENTANG TARlF LAYANAN RUMAH
SAKIT UMUM KELAS D.
Pasal 1
(1) Dengan Peraturan Gubernur ipi ditetapkan tarif layanan Rumah
Sakit Umum Kelas D.
(2) Tarif layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), merupakan
imbalan atas jasa layanan yang diberikan oleh Rumah Sakit
Umum Kelas D.
Pasal2
Jasa layanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 terdiri dari :
a.

Pemeriksaan;

b. Tindakan Rawat Jalan Pagi;


c. Tindakan Unit Gawat Darurat;
d. Kamar Rawat Inap;
e. Tindakan Rawat Inap Kelas 3;
f.

Tindakan Laboratorium Patologi Klinik;

g. Tindakan Laboratorium Patologi Anatomi;


h. Tindakan Radiologi;
I.

Tindakan Elektromedik;

J.

Tindakan Kamar Bersalin;

k. Tindakan Kamar Operasi Kelas 3;

1.

Tindakan Persalinan Kelas 3;

m. Tindakan Gigi dan Mulut;


n. Tindakan Rehab Medik; dan
o. Kamar Jenazah.

Pasal3
Besaran tarif atas jasa layanan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 2, tercantum dalam Lampiran Peraturan Gubernur ini.
Pasal4
Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan
Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita
Daerah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Ja.karta.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 1 Oktober 2015
GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS
IBUKOTA JAKARTA,
ttd.
BASUKI T. PURNAMA
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 12 Oktober 2015
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI DAERAH KHUSUS
IBUKOTA JAKARTA,

ttd.
SAEFULLAH
BERITA DAERAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
2015 NOMOR 55022
TAHUN

Lampiran

Peraturan Gubernur Provinsi Daerah Khusus


Ibukota Jakarta
Nomor
Tanggal

221 TAHUN 2015


1 Oktober 2015

TARIF LAYANAN RUMAH SAKIT UMUM KELAS D

I
2

Nama Pelayanan
Pemeriksaan Spesialis Poliklinik Pagi
Pemeriksaan Spesialis Poliklinik Sore
Pemeriksaan Poliklinik Umum

3
4
Pemeriksaan IGD
TINDAKAN RAWAT JALAN PAGI

KELOMPOK 1
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Loop Mata
Patching
Slit lamp
Pasang spalk kecil
Suntik TT
Suntik cycIofejKB 1 bin
Suntik depoproveraj KB 3 bIn
KELOMPOK 2
Aff Contact Lens
Edukasi Kelompok per orang
Senam Hamil
Konsultasi Internal
Konsultasi Kosmetik
MEMORY jMMSE
MMT
Pemeriksaan POSTURE
ROM
Auditory Retraining
Ingatan Bahasa
Klinik Memory
Sensor-Motory Retraining
Train The Brain
Visual Retraining
Baby Gym
Cabut Jahitan 1-10 Jahitan
Chiropraksi
Daya Tahan
Ear Toilet
Eye Toilet Kecil
Ganti Balutan <10 cm
Ischiara Test
Kaustik Tenggorokan
Keseimbangan dan Koordinasi
Konsultasi Gizi
Massage (Lokal Area)
Pasang spalk sedang
Pelatihan POSTURE
Pernafasan dan Relaksasi

Tarif
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

30.000,00
40.000,00
20.000,00
35.000,00
10.000,00
10.000,00
10.000,00
10.000,00
10.000,00
10.000,00
10.000,00
10.000,00
20.000,00
20.000,00
20.000,00
20.000,00
20.000,00
20.000,00
20.000,00
20.000,00
20.000,00
20.000,00
20.000,00
20.000,00
20.000,00
20.000,00
20.000,00
20.000,00
20.000,00
20.000,00
20.000,00
20.000,00
20.000,00
20.000,00
20.000,00
20.000,00
20.000,00
20.000,00
20.000,00
20.000,00

Rp
Rp

20.000,00
20.000,00

Rp

20.000,00

Nama Pelayanan
31
32
33
34
1
2

Probing
Reflexiologi (tangan & Kaki)
Vitalisasi Otak (Ikhtisar)
Wound Toilet keeil
KELOMPOK 3
IVA Test
Cabut Jahitan > 10 Jahitan
KELOMPOK 4

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

Inhalasi Terapi
Terapi Kelja (01')
Terapi Wieara (ST)
Aff kateter oleh dokter spesialis
Baby Massage
Benda Asing Hidung Tanpa Anastesi
Benda Asing Telinga Tanpa Anastesi
Cerumen Prop Tanpa Anastesi
Energizing (Full Body Massage)
Eye Toilet Besar
Fitting bandage lens (1 eye)
Ganti verban
Heaeting
Kaustik Telinga
Mantoux Test (PPD 0,1)
Manual Terapi (Lokal Area)
Pasang spalk besar
Pedagogic
Perawatan luka
Pungsi Abses
Refraksi Dewasa
Relaksasi (Refleksologi tangan-kaki, leher-pundak)
Toilet Hidung
Wound Dressing
Benda Asing Tenggorokan
Dilatasi fimosis
Epilasi
Extraksi Gram/Corp. Alienum Palp
Ganti Ba1utan > 10 em
Heeting Palpebra
Injeksi Intra Artikulair
Normal Dressing
Refraksi Anak
Sensory-Integrasi
Snozelen
Wound Toilet sedang
Aff Heeting Kulit
AffTampon Nasal
Nektrotomi
Pemasangan IUD tanpa narkose

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Tarif
20.000,00
20.000,00
20.000,00
20.000,00
25.000,00
25.000,00
25.000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30,000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30,000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30,000,00
30.000,00
30,000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
21
22
23
24
25
26
27
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

Nama Pelayanan
KELOMPOK 5
Imobilisasi dengan Elastic Verban
Ch10retyl Spray Sedang
Facial
Pemeriksaan + Konsultasi PMS
Spoeling
Spoeling mata
Aspirasi cairan
Debridement
Epistaxis Cevere
Extraksi Gram/Corp, Alienum Kornea
Imobilisasi dengan elastis verban 6 inch
Paket B (snoze1en/ sensory-integrasi, stimulasi-terapi)
Paresentase/ Miringotomi
Pengambilan Cairan Lambung
Wound Toilet besar
Podofilin/TCA (S)

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

40.000,00
40.000,00
40.000,00
40.000,00
40.000,00
40.000,00
40.000,00
40.000,00
40.000,00
40.000,00
40,000,00

Ekstrasi Komedo (S)


Buka Gips Sesisi
Chloretyl Spray Besar
Dekanulisasi
Drainage abses
Ekstirpasi Lithiasis
Insisi
,
Kateterisasi

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

40.000,00
40.000,00
40.000,00
40.000,00
40.000,00
40.000,00
40.000,00
40.000,00

Pemasangan alat persarium


Pungsi Abses pada wajah
KELOMPOK 6
Aspirasi perichondritis curicula
Infus Vit C per kunjungan

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

40,000,00
40.000,00
50.000,00
50.000,00
50,000,00
50.000,00
50.000,00
50.000,00
50.000,00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

50.000,00
50.000,00
50.000,00
50.000,00
50.000,00
50.000,00
50.000,00
50,000,00
50.000,00
50.000,00
50.000,00

Rp
Rp

50.000,00

Bouginasi
Delsoralen Liquid
Ekstrasi Komedo (B)
Elektrokauter (S)
KIL
Melepas IUD tanpa narkose
Pasang Tampon Hidung
Podofilin/TCA (B)
Biopsi
Biopsi Nasopharynx
Biopsi Telinga Tanpa Anastesi
Biopsi Tumor Hidung ,
Buka Gips Sirkular
Buka Gips Tabung
Douglas Pungsi
WT-Comblltio S 30%
Elektrokauter (B)
KELOMPOK 7

Pap Smear

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Rp
Rp

Tarif
40.000,00
40.000,00
40.000,00
40.000,00
40.000,00
40.000,00

50.000,00
60.000,00
60.000,00

Nama Pelayanan
KELOMPOK 8
1
2
3
4

Reposisi
TIB
Angkat Wire
Kateterisasi batu

5
6

Pemasangan susuk implan 1/3 KB dengan anastesi lokal


WT-Combutio > 30%

1
2
3
4

KELOMPOK 9
Biopsi Jarum Halus/FNAI3
Insisi Abses Peritonsil
Roster Plasty
Cystostomy
Kateterisasi dengan penyulit

5
1
2
3
1
2
3
4
5
6
7

8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
1
2
1
2
3
4
5
6
7
8

KELOMPOK 10
Eksisi Luar Muka/Eksisi Biopsi
Ekstirpasi Polip Nasi
Ekstirpas; Kiste Atroma
KELOMPOK 11
Eksisi
Hydrotubasi
Insisi Bartolini
Insisi Hordiolum/ Chalazion/ Abses
Melepas susuk Dengan Anastesi Lokal
Pemasangan susuk implan 5/6 KB dengan anastesi lokal
Biopsi prostat
Pleurodesis
Nekrotomi
Pasang Gips Sesisi
Pasang Gips Sirkular
Pasang Gips Tabung
Pungsi Asites
Pungsi Pleura
Reduksi Tertutup
Eksisi Muka
Eksisi/BE Tumor Jinak
Ekstirpasi kedl
KELOMPOK 12
Myatoplasty
Arthrocentesis
KELOMPOK 13
Ekstirpasi Granuloma
Ekstirpasi Pterygium
Eksplorasi
Vasectomy
Biopsi/ Eksisi Ganglion, Bursitis, Baker's CysEkstirpasi besar
Kauter condyloma
Sirkumsisi

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Tarif
80.000,00
80.000,00
80.000,00
80.000,00
80.000,00
80.000,00
80.000,00
100.000,00
100.000,00
100.000,00
100.000,00
100.000,00
100.000,00
125.000,00
125.000,00
125.000,00
125.000,00
150.000,00
150.000,00
150.000,00
150.000,00
150.000,00
150.000,00
150.000,00
150.000,00
150.000,00
150.000,00
150.000,00
150.000,00
150.000,00
150.000,00
150.000,00
150.000,00
150.000,00
150.000,00
150.000,00
200.000,00
200.000,00
200.000,00
250.000,00
250.000,00
250.000,00
250.000,00
250.000,00
250.000,00
250.000,00
250.000,00
250.000,00

Nama Pelayanan
9 I PMS Condyloma Accuminata
10
Tapping Pericardial
TINDAKAN UNIT GAWAT DARURAT
KELOMPOK 1
1
02 < 2jam
2
Pasang Infus
3
Hitung denyutjantungjanin (DJJ)
KELOMPOK 2
Klisma
1
Pasang spalk kecil
2
Irigasi mata
3
4
Pasang spalk sedang
Visum
5
Syringe Pump
6
,
7
Infus Pump
8
Insisi cross
9
10
11
12

Inhalasi
Pasang spalk besar
Hecting 1-5
Observasi s 2 jam

KELOMPOK 3
Cabut Jahitan 1-10 Jahitan
Reposisi sendi rahang
Corpus Alineum bedah
Pasang Kateter
Lepas Kateter
KELOMPOK 4
Hecting> 5
Wound Toilet Sedang
Cabut Jahitan >10 Jahitan
02> 2jam
KELOMPOK 5
Observasi > 2 jam
Wound Toilet Besar
Intubasi
Kumbah lambung
KELOMPOK6
Puncti vesica urinaria
Fiksasi lOW
Resusitasi
Reposisi dan pasang gips
Ekstirpasi kuku
WT-Combutio < 30%
Suction
EKG
KELOMPOK 7
WT-Combutio > 30%

Pasang CVC

1
2
3
4
5
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
5

6
7
8

KELOMPOK 8

Rn
Rp

Tarif
250.000 00
250.000,00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

10.000,00
10,000,00
10,000,00
10.000,00
20,000,00

Rp

20.000,00
20.000,00
20.000,00
20,000,00
20.000,00
20.000,00
20,000,00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

20.000,00
20.000,00
20.000,00
20.000,00
20.000,00
25,000,00
25.000,00
25.000,00
25.000,00
25.000,00
25.000,00
30.000,00
30.000,00
30,000,00
30.000,00
30.000,00
45.000,00
45,000,00
45.000,00
45.000,00
45.000,00
50.000,00
50.000,00
50.000,00
50.000,00
50,000,00
50.000,00
50,000,00
50.000,00
50.000,00
80.000,00
80.000,00
100.000,00
100.000,00

Nama Pelayanan
Punksi pleura
3
Chest Tube
4
Vena secti
5
Pemasangan Contraventil
KAMAR RAWAT INAP
1
KAMAR KELAS III per hari
3
TARIF KAMAR PERAWATAN KHUSUS (ISOLASI) per hari
2
TARIF KAMAR BAYI/Perawatan Bayi Sehat per hari
4
TARIF KAMAR PERINA/Perawatan Bayi Sakit per hari
5
TARIF KAMAR INTERMEDIATE / HCU per hari
6
TARIF KAMAR NICU per hari
2

5
TARIF KAMAR ICU/ICCU
6
TARIF KAMAR VIP
TINDAKAN RAWAT INAP KELAS 3
KELOMPOK 1
1
2
3
4
5
6
7
8
9

10
11
12
13
14
15
1
1
2
3
4
1
2
1
2
3
4
5
6
7
8

Induksi folly catheter


Konsultasi Dokter
Visite dokter
Pasang bougie
Breast pump elektrik
Cabut Jahitan 1-10 Jahitan
Infus Pump
Inhalasi
Kasur Dekubitus
KonsuItasi Gizi
Syringe Pump
Micro curetage
Traksi kulit
Irigasi mulut
Minimal Care
KELOMPOK 2
Cabut Jahitan >10 Jahitan
KELOMPOK 3
Biaya tindakan dasar
Buka gips sesisi
lnsisi
Pasang kateter oleh dokter spesialis
KELOMPOK 4
Intensive Care
Blue Light per hari
KELOMPOK 5
Biopsi dalam
Biopsi jarum halus
Biopsi sum sum tulang
Biopsi supervisial
Buka gips sirkular
Buka gips tabung
DC-Ekstirpasi (+ PAl
Pasang kateter dengan penyulit oleh dokter spesialis

Rp
Rp
Rp
Rp

Tarif
100,000,00
100,000,00
100,000,00
100,000,00

50,000,00
150,000,00
150,000,00
150,000,00
150,000,00
Rp 150,000,00
Rp 1.000,000,00
Rp 400,000,00
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

20,000,00
20.000,00
20,000,00
20,000,00
20,000,00
20,000,00
20,000,00
20,000,00
20,000,00
20,000,00
20,000,00
20,000,00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

20,000,00
20,000,00
20,000,00
20,000,00
25,000,00
25,000,00
30,000,00
30,000,00
30,000,00
30,000,00
30,000,00
45,000,00
45,000,00
45,000,00
60,000,00
60,000,00
60,000,00
60,000,00
60,000,00

Rp
Rp

60,000,00
60,000,00

Rp
Rp

60,000,00
60,000,00

Nama Pelayanan
KELOMPOK 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9

TIB
Lumbal pungsi
Pleurodesis
Ekstirpasi kecil
Pasang gips sesisi
Pasang gips sirkular
Pasang gips tabung
Pungsi abses hati
Resusitasi

KELOMPOK 7
1
2
3
4

Arthrocen tresis
Ekstirpasi besar
Pungsi asites

Rp
Rp

Pungsi pleura
KELOMPOK 8

Vena secti
WSD
TINDAKAN LABORATORIUM
j(ELOMPOK 1
1
2
3
4
5

Sedimen
Sediaan Jamur ( KOH )
Eosinofil
Faeces Rutin
Filaria

6
7

13
14
15
16
17
18

Hitung Jenis
LED
Malaria
Masa Pembekuan
Masa Pembekuan
Masa Pertlarahan
Masa Perdarahan
Retikulosit
Hemoglobin
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
LED

1
2
3
4
5
6
7
8

Glukosa 2 Jam PP
Glukosa Darah Puasa'
Glukosa Sewaktu
Glukosa Surestep
Gol Darah + Rhesus
Darah Samar
Keton Darah
Darah Lengkap

8
9
10
11
12

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Metode Duke
Metode Lee & White
Metode Duke
Metode IVY

KELOMPOK 2

Rp
Rp
Rp
Rp

Tarif
80.000,00
80.000,00
80.000,00
80.000,00
80.000,00
80.000,00
80.000,00
80.000,00
80.000,00
80.000,00
100.000,00
100.000,00
100.000,00
100.000,00
100.000,00
200.000,00
200.000,00
200.000,00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

15.000,00
15.000,00
15.000,00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

15.000,00
15.000,00
15.000,00
15.000,00
15.000,00
15.000,00
15.000,00
15.000,00
15.000,00
15.000,00
15.000,00
15.000,00
15.000,00
25.000,00
25.000,00
25.000,00
25.000,00
25.000,00
25.000,00
25.000,00
25.000,00

Rp

25.000,00

15.000,00
15.000,00
15.000,00

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

Nama Pelayanan
KELOMPOK 3
Sediaan BTA 3 X sputum
Sediaan BTA-MH
Protein Kuantitatif (24 Jam)
VDRL
Albumin
Asam Urat
Asam Urat urine 24 jam
B HCG Urin Rapid (25 IU)
Faktor Rematoid
Globulin
Kolesterol Total
Kreatinin
Kreatinin Urine 24 jam
Protein Total
Sediaan Go
Sediaan Gram
SGOT/ASAT 37' C
SGPT/ ALT 37' C
Trigliserida
Ureum
Ureum Urine 24 jam

KELOMPOK 4
1
2
3
4

ASTO
Auto serum

5
6
7
8

Faeces Lengkap
LDH
Magnesium
Bilirubin Total/ Dir/Ind
j<:ELOMPOK 5

Widal
Alkali Fosfatase 37' C
Gamma GT 37' C
Hema I (Hb+Ht+Leko+Trombositj

2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Calcium Total
CRP

HDL Direct/LDL
IT Ratio
KELOMPOK6
Hema Lengkap (Hema l+hj+E+NER+LED)
Phosphor
Phosphor Urine
Sel LE
Toleransi Glukosa Oral (OGIT)
Benzodiazepin
Calcium Urine
Magnesium urine
Mariyuana (obat)
Met - Amphetamin (obat)
Morfin/Opiat (obat)

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Tarif
30.000,00
30.000,00
30,000,00
30.000,00
30.000,00
30,000,00
30.000,00
30.000,00
30,000,00
30.000,00
30,000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

30.000,00
30.000,00
30.000,00
30,000,00
30,000,00
30.000,00
30,000,00
30.000,00
35.000,00
35.000,00

Rp
Rp

35.000,00
35.000,00

Rp

35.000,00
35.000,00
35.000,00
35,000,00
35.000,00
40.000,00
40.000,00
40.000,00
40.000,00
40,000,00
40.000,00
40.000,00
50,000,00
50.000,00
50.000,00
50.000,00
50.000,00
50.000,00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

50.000,00
50.000,00
50.000,00
50.000,00
50.000,00
50.000,00

Nama Pelayanan
KELOMPOK 7
1
2
3
4
5
I
2
3
4
5

6
7
8

Anti Leptospira IgM


Bersihan Kreatinin/ CIT
Fibrinogen
LDL Direct
PT/INR
KELOMPOK 8
Amylase
,
a HBDH
Analisa Sperma
APTT
Ck - MB
CK - NAC (CK Total)
Gambaran Darah Tepi
Antibodi Malaria
KELOMPOK 9

3
4
5
6
7
8
9

Anti TB IgG (rapid)


Chlorida
Elektrolit (Na, K, Cll
Kalium
Natrium
Serum Iron (SI)
TPHA
CRP Kwantitatif
TIBC

10
11
12

Trombin time
Cholenesterase / CHE
ASMA

1
2

8
9
10

11
1
2
3
4
5
6
7
8

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

KELOMPOK 10
1
2
3
4
5
6
7

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Agregasi Trombosit
Anti HbsAg (Elisa)
Anti HCV (ELISA)
Calcium Ion
D Dimer
Gaal Kultur
HBsAg (ELISA)
Mikro Albumin Urine 24 jam
1'3
1'4
TSH
KELOMPOK 11
Analisa Batu
G26PD
,
Kultur Jamur
AFP (hatil
Analisa Faeces/ Gastroentrologi
Antibodi Trombosit
Apo B
CD 4

Tarif
60,000,00
60,000,00
60,000,00
60,000,00
60,000,00
60,000,00
70,000,00
70,000,00
70.000,00
70.000,00
70,000,00
70.000,00
70.000,00
70.000,00
70.000,00
80.000,00
80,000,00
80.000,00
80.000,00
80,000,00
80,000,00
80.000,00
80.000,00
80,000,00
80,000,00
80.000,00
80,000,00
80.000,00
100.000,00
100.000,00
100.000,00
100.000,00
100.000,00
100.000,00
100.000,00
100,000,00
100.000,00
100.000,00
100,000,00
100.000,00
120.000,00
120.000,00
120.000,00
120.000,00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

120.000,00
120.000,00
120.000,00
120.000,00

Rp

120.000,00

10

Nama Pelayanan
9

CD 8

10
11

CEA (Colon)
Lypase
KELOMPOK 12

1
2
3
4

Peroxidase (POX)
Pewarnaan MGG Sitologi
Anti HIV 1-2 (ELISA)
ApoA

5
6
7

Anti CMV IgG


Anti Toxoplasma 19G (ELISA)
Combtest
DHF IgG & IgM
Elektrolit ( Na,K,Cl ) urine

8
9
10
1I
12
13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

HBAIC
Kultur MO + Resistensi Anaerob
Sudan Black B (SBB)
Trombo test
KELOMPOK 13
Anti HSV 2 IgG
Anti Rubella IgG
Anti Toxoplasma 19M (ELISA)
Feritin
Gambaran Sumsum Tulang
Transferin
Anti HSV 2 IgM
FSH
LH
Anti HSV 1 IgG
Anti HBC
Anti HSV 1 IgM
Anti TB-IgG (Titer)
Free T4
Prolactin
Troponin T
ANA
KELOMPOK 14

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2

ACA IgG
Anti Rubella IgM
,
ACA IgM
Kultur MO + Resistensi BTA (darah, urine, cairan tubuh)
Lp (a)
Testoteron
EBV-ERNA IgA (Nasopharinx)
IgE Total
Kultur MO + Resistensi (darah, urine, cairan tubuh)
PSA (Total)
KELOMPOK 15
T3 Up Take
Cortisol

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Tarif
120.000,00
120.000,00
120.000,00
140.000,00
140.000,00
140.000,00
140.000,00
140.000,00
140.000,00
140.000,00
140.000,00
140.000,00
140.000,00
140.000,00
140.000,00
140.000,00
140.000,00
160.000,00
160.000,00
160.000,00
160.000,00
160.000,00
160.000,00
160.000,00
160.000,00
160.000,00
160.000,00
160.000,00
160.000,00
160.000,00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp 160.000,00
Rp 160.000,00
Rp 160.000,00
Rp 160.000,00
Rp 160.000,00
Rp 200.000,00
Rp 200.000,00
Rp 200.000,00
Rp 200.000,00
Rp 200.000,00
Rp 200.000,00
Rp 200.000,00
Rp 200.000,00
Rp 200.000,00
Rp 200.000,00
Rp 200.000,00
Rp 225.000,00
Rp 225.000,00
Rp 225.000,00

11

Nama Pelayanan
3

lOT, ICT (Amoeba)

Anti CMV IgM


Anti HAV IgM
Progesteron

5
6
7
8
9
10

Analisa Hb
C-PEPTIDE
Estradiol
Free T3
II
MCA (Payudara)
12
NAP (Neutrofil Alkaline Phosphatase)
13
Anti ds-DNA
14
C 3 Komplemen
C 4 Komplemen
15
Ca 15-3 (Payudara)
16
IgA
17
,
Anti HAV Total
18
19
Hbe Ag
20
B HCG Serum
21
Ca 125 (Ovarium)
22
Faktor VIII
23
CA 19-9 (Pankreas)
24
NSE (Paru)
KELOMPOK 16
I
EBV-EA IgA (Nasopharinx)
2
EBV-VCA IgA (Nasopharinx)
3
PCR TB (Darah, Sputum, Cairan Tubuh)
4
Anti Hbe Ag
5
Anti H-Pylori IgM
Anti H-Pylori [gG
6
7
Cyfra 21-1 (Paru)
8
Anti HBC IgM
Ca 724 (lambung)
9
I<ELOMPOK 17
I
Phenetoin
2
Anti Chalmydia IgM
3
Anti Chlamydia IgG
4
Kadar theophylin dalam darah
KELOMPOK 18
I
Asam Folat
2
Free PSA
3
Protein C
4
Protein S
Anti HCV IgM
5
6
Westen Blood
7
Calcitonin
TINDAKAN LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Tarif
225.000,00
225.000,00
225.000,00
225.000,00
225.000,00
225.000,00
225.000,00
225.000,00
225.000,00
225.000,00
225.000,00
225.000,00
225.000,00
225.000,00
225.000,00
225.000,00
225.000,00
225.000,00
225.000,00
225.000,00
225.000,00
225.000,00
250.000,00
250.000,00
250.000,00
250.000,00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

250.000,00
250.000,00
250.000,00
250.000,00
250.000,00
250.000,00
300.000,00
300.000,00
300.000,00
300.000,00
300.000,00
400.000,00
400.000,00
400.000,00
400.000,00
400.000,00
400.000,00
400.000,00
400.000,00

Rp

40.000,00

KELOMPOK 1
Pulasan KhllSUS : BTA, Helycibacter pylori

Rp

40.000,00

KELOMPOK 2
Serviks/Vagina/Splltl1I;tl 1 x

Rp
Rp

65.000,00
65.000,00

12

Nama Pelayanan
KELOMPOK 3
1

2
3
4
5
6
1

1
1
2
1

Bilasan Bronkus
Cairan Pleura
FNAB
Sikatan Bronkus
Sputum 3 x
Urine

Rp
Rp
Rp
Rp

150.000,00
210.000,00

Rp

210.000,00

Potong Beku

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

275.000,00
275.000,00
275.000,00
600.000,00
600.000,00
750.000,00
750.000,00

KELOMPOK 9
Imunohistokimia (ERj PR Paket)

Rp 1.400.000,00

KELOMPOK 4
Serviks Thin Prep (Lig Base)
KELOMPOK 5
BiopsijJaringan Kecil (Apendiks, Kuret, Kelenjar Getah Bening,
Kulitl
KELOMPOK 6
FNAB (tindakan dilakukan oleh DSPA)
Jaringan Besar (Mastektomi, Histerektomi, Usus)
KELOMPOK 7
Imunohistokimia (per jenis antibodi)
KELOMPOK 8

1
TINDAKAN RADIOLOGI

KELOMPOK 1
1

Foto Dental
KELOMPOK 2

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
I1
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Tarif
100.000,00
100.000,00
100.000,00
100.000,00
100.000,00
100.000,00

Abdomen Polos
Ankle Joint AP-Lateral
Antebrachi AP-Lateral '
Clavicula
Cruris AP-Lateral
Cubiti AP-Lateral
Foramen opticum
Genu AP - Lateral
Humerus AP-Lateral
Mandibula
Manus AP-Oblique
Mastoid (Schuller)
Nasal PA-Lateral
Pedis AP-Oblique
Shoulder Joint AP
Sinus ParanasaJ Water's-Lateral
Wrist Joint AP-Lateral
Tempore Mandibular Joint
Abdomen 2 posisi
,
Thorax lateral
Thorax PA
Thorax Top Lordotic
Vertebrae Cervical
Coccygeus
Femur AP -Latera'l

100.000,00
150.000,00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

50.000,00
50.000,00
75.000,00
75.000,00
75.000,00
75.000,00
75.000,00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

75.000,00
75.000,00
75.000,00
75.000,00
75.000,00
75.000,00
75.000,00
75.000,00
75.000,00
75.000,00
75.000,00
75.000,00
75.000,00
75.000,00
75.000,00
75.000,00
75.000,00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

75.000,00
75.000,00
75.000,00
75.000,00

13

Nama Pelayanan
26
27
28
29
30
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
1
2
3
4
5
6
7
8

Hip joint
Pelvis
Schedell AP-Lateral
Sinus Paranasa lis 3 po~isi
Thorax PA dan Lateral
KELOMPOK 3
Abdomen 3 posisi
Appendicogram
Cephalometri
Panoramic
USG Ginjal
USG Kebidanan/Kandungan
USG Kepala Bayi
usa Liver dan kandung empedu
USG Mammae
usa Pelvis
usa Thorax
USG Tyroid
Vertebrae Cervical 4 posisi
Vertebrae Lumbosacral
Vertebrae Thoracal
Vertebrae Thoraco lumbal
Fluoroscopy Guide
KELOMPOK 4
Cor Analysa
Dacriocystografi
Fistulografi
Panoramic
Cephalometri
Sialografi
Urethrocystografi
usa Abdomen

KELOMPOK 5
Barium Follow Through
1
2
Cystografi
3
HSa
Oesofagografi
4
5
RPG
KELOMPOK 6
1
BNO/IVP
Myelografi
2
OMD
3
4
Colon in loop
TINDAKAN ELEKTROMEDlK
KELOMPOK 1
I
Tonometri Schiotz
KELOMPOK 2
I
Funduscopy direct
2
Tympanometri + Interpretasi

Tarif
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

75,000,00
75,000,00
75,000,00
75,000,00
75,000,00
100,000,00
100,000,00
100,000,00
100,000,00
100,000,00
100,000,00
100,000,00
100,000,00
100,000,00
100,000,00
100,000,00
100,000,00
100,000,00
100,000,00
100,000,00
100,000,00
100,000,00
100,000,00
150,000,00
150,000,00
150,000,00
150,000,00
150,000,00
150,000,00
150,000,00
150,000,00
150,000,00
200,000,00
200,000,00
200,000,00
200,000,00
200,000,00
200,000,00
250,000,00
250,000,00
250,000,00
250,000,00
250,000,00

Rp
Rp
Rp

15,000,00
15,000,00
25,000,00

Rp

25,000,00

Rp

25,000,00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

14

Nama Pelayanan
KELOMPOK 3
1
2
3
4

EKG
CTG
Funduscopy indirect

Audiometri interpretasi
Audiometri anak

6
7

Biometri
Anel Test

Doppler
KELOMPOK4

1
2
3

Spirometri
Anuscopi
EEG tanpa warna
KELOMPOK 5

1
2
3

Pasang monitor EKG


Treadmill
EEG berwarna

KELOMPOK 6
Echo Cardiography Dopier
1
2
Brain mapping tanpa EEG
3
Brain mapping
TINDAKAN KAMAR BERSALIN'
KELOMPOK 1
Pemeriksaan air ketu ban
1
2
Tindik
3
Vagina hygiene
KELOMPOK 2
Eksplorasi plasenta
1
2
Melepas IUD Dengan Narkose
Hecting Perinium (vagina)
3
4
Pemasangan IUD dengan narkose
Insisi Bartolini
5
Manual placenta tanpa narkose
6
KELOMPOK 3
Hydrotubasi
1
2
Laminaria
Manual placenta dengan narkose
3
Sono Hystero Salphingography
4
KELOMPOK4

1
Kauter condyloma
2
Curetage
TINDAKAN KAMAR OPERASI KELAS 3
KELOMPOK 1
1
Operasi kedl
2
Operasi Catheter Intra. Peritoneal Pro Onkologi
3
Operasi Sirkumsisi
4
Operasi tumor lid margin < 1/3 palpebra lokal
KELOMPOK 2
I
Operasi sedang

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Tarif
40,000,00
40,000,00
40,000,00
40,000,00
40,000,00

Rp

40,000,00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

40,000,00
40,000,00
40,000,00
70,000,00

100,000,00
100,000,00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

100,000,00
150,000,00
150,000,00
150,000,00
150,000,00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

10,000,00
10,000,00
10,000,00
10,000,00
100,000,00
100,000,00
100,000,00
100,000,00
100,000,00
100,000,00
100,000,00
200,000,00
200,000,00
200,000,00
200,000,00
200,000,00
500,000,00
500,000,00
500,000,00

70,000,00
70,000,00
70,000,00
100,000,00

Rp 1.800,000,00
Rp 1.800,000,00
Rp 1.800,000,00
Rp 1.800,000,00
Rp 1.800,000,00
Rp 2,250,000,00
Rp 2,250,000,00

15

Nama Pelayanan
Operasi Anoplastik (atresia ani letak rendah)
Operasi Adhesiolisis
Operasi biopsi saraf kutaneus/otot
Operasi blok saraf tepi
Operasi dilatasi dan kuretisasi untuk biopsi
Operasi eksisi FAM
Operasi Eksisi Ginekomastia
Operasi eksisi Hemangioma besar
Operasi eksisi Mamae aberans
Operasi eksplorasi Plexus Cervical/Branchialis
Operasi eksplorasi vagina
Operasi ekstirpasi (leher)
Operasi ekstirpasi kista bartholini
Operasi ekstirpasi mioma geburt (besar)
Operasi Ext. Fam Gynecomatie dan Tumor Mamae
Operasi Fistulektomi/ Fistel Para anal
Operasi Ganglion (poplitae)
Operasi Gastrostomi Paliatif
Operasi Glosectomi
Operasi Hemoroidektomi eksterna/interna
Operasi Hernia umbilical
Operasi Hernioraphy
Operasi Herniotomi
Operasi Hydrokel ektomi
Operasi keloid multiple> 5 buah
Operasi duktusthyroglosus simple
Operasi konisasi
Operasi Laparascopy di'agnostic
Operasi Lypoma ukran > 3 cm
Operasi Mc. Donald/Shirodcar
Operasi Multiple Ekstirpasi
Operasi pengambilan dislikasi IUD dengan anaestesi
Operasi Perineorphi/operasi perineum
Operasi Polip rekti
Operasi potong flap
Operasi pungsi cairan otak
Operasi repair otot
Operasi repair pembuluh darah simple
Operasi repair tendon 1 jari
Operasi reparasi burst abdomen (manual)
Operasi reposisi uterus pada inversio uteri dengan anaestesi
Operasi sirklase/ cerclage
Operasi tubektomi post partum
Operasi Varicocelektomi
Operasi Voaicocelektomi/ Palomo
Operasi WSD kasus trauma
KELOMPOK 3
Operasi Eksisi tumor> 1 cm konjunctiva 10kal

Rp 2.400.000,00
Rp 2.400.000,00

Operasi Eksisi tumor ,;; 1 cm konjunctiva lokal

Rp 2.400.000,00

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47

Tarif
Rp 2.250.000,00
Rp 2.250.000,00
Rp 2.250.000,00
Rp 2.250.000,00
Rp 2.250.000,00
Rp 2.250.000,00
Rp 2.250.000,00
Rp 2.250.000,00
Rp 2.250.000,00
Rp 2.250.000,00
Rp 2.250.000,00
Rp 2.250.000,00
Rp 2.250.000,00
Rp 2.250.000,00
Rp 2.250.000,00
Rp 2.250.000,00
Rp 2.250.000,00
Rp 2.250.000,00
Rp 2.250.000,00
Rp 2.250.000,00
Rp 2.250.000,00
Rp 2.250.000,00
Rp 2.250.000,00
Rp 2.250.000,00
Rp 2.250.000,00
Rp 2.250.000,00
Rp 2.250.000,00
Rp 2.250.000,00
Rp 2.250.000,00
Rp 2.250.000,00
Rp 2.250.000,00
Rp 2.250.000,00
Rp 2.250.000,00
Rp 2.250.000,00
Rp 2.250.000,00
Rp 2.250.000,00
Rp 2.250.000,00
Rp 2.250.000,00
Rp 2.250.000,00
Rp 2.250.000,00
Rp 2.250.000,00
Rp 2.250.000,00
Rp 2.250.000,00
Rp 2.250.000,00
Rp 2.250.000,00
Rp 2.250.000,00

16

Nama Pelayanan
Operasi Eksptirpasi tumor S 1 em palpebra superior/ inferior lokal
Operasi Eksptirpasi tumor;, 1 em palpebra superior/ inferior lokal
Operasi tumor lid margin" 1/3 palpebra lokal
KELOMPOK 4
Operasi Aff implant

Operasi Bone graft

3
4

Operasi Ext. Fam, Gynecomatie dan tumor mamae


Operasi Hemoroidektomi
Operasi Herniatomi
Operasi Laparoscopy Diagnostic
Operasi Tubektomi
Operasi Varicocelektomi

3
4
5

5
6
7
8
9

Operasi Katarak
KELOMPOK 5

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34

Operasi
Operasi
Operasi
Operasi

Besar
Appendektomi
Anastomosus Ilium desenden (Caecostomi)
CAPD

Operasi sectio caesaria


Operasi Cololecystectomi

Operasi
Operasi
Operasi
Operasi
Operasi

Colostomi
Diseksi KGB re,troperitoneal
drainage abses liver
Eksisi tumor kistik
Eviserasi

Operasi external drainage


Operasi Hemoroidectomi interna incarcerata
Operasi Hernia incarcerata
Operasi Herniatomi bilateral
Operasi Herniatomi residif
Operasi Histeroraphi
Operasi KET
Operasi Kista Ductusihyroglosus (di leher)
Operasi kista Ovarium
Operasi kista Ovarium terplintir
Operasi Kistektomi
Operasi Kolesistektomi dengan laparoseopy/tanpa laparoscopy
Operasi Kolpodeksis
Operasi Kontraktur released
Operasi lateral sphinterotomi
Operasi Manchester fortegil
Operasi mastektomi simple
Operasi Medistinoscopy
Operasi MOW/Tubectomy dengan laparascopy
Operasi Nekrotomi (Bedah Thorax Cardiovasculer)
Operasi Obstruksi usus/invaginasi
Operasi pem. Traksi Cervical dan Halovest
Operasi pengangkatan tumor ovarium

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Tarif
2.400.000,00
2.400.000,00
2.400.000,00
3.000.000,00
3.000.000,00
3.000.000,00

Rp 3.000.000,00
Rp 3.000.000,00
Rp 3.000.000,00
Rp 3.000.000,00
Rp 3.000.000,00
Rp 3.000.000,00
Rp 3.000.000,00
Rp 3.500.000,00
Rp 3.500.000,00
Rp 3.500.000,00
Rp 3.500.000,00
Rp 3.500.000,00
Rp 3.500.000,00
Rp 3.500.000,00
Rp 3.500.000,00
Rp 3.500.000,00
Rp 3.500.000,00
Rp 3.500.000,00
Rp 3.500.000,00
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

3.500.000,00
3.500.000,00
3.500.000,00
3.500.000,00
3.500.000,00

Rp 3.500.000,00
Rp 3.500.000,00
Rp 3.500.000,00
Rp 3.500.000,00
Rp 3.500.000,00
Rp 3.500.000,00
Rp 3.500.000,00
Rp 3.500.000,00
Rp 3.500.000,00
Rp 3.500.000,00
Rp 3.500.000,00
Rp 3.500.000,00
Rp 3.500.000,00
Rp 3.500.000,00
Rp 3.500.000,00
Rp 3.500.000,00
Rp 3.500.000,00
Rp 3.500.000,00

17

35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

v
1/

v
v

Nama Pelayanan
Operasi Perineraphi kasus lamal penyulit
Operasi Quadrantektomy mamae
Operasi released interdigiti
Operasi repair arteri
Operasi repair pembuluh darah besar
Operasi repair tendon + debridement
Operasi tenton > 1 jari
Operasi reposisi nasal
Operasi reseksi gaster
Operasi reseksi adenimiosis
Operasi rotational flap
Operasi RPG I Cystoscopy
Operasi Salpingoforektomi
Operasi Sectio Caesarea
Operasi Skin graft
Operasi Splenectomi
Operasi Stripping
Operasi Struma
Operasi superfisial paratiroidektomi
Operasi Thromboeetomi paraanal (Hemoroidektomi internal
Operasi Thyroidektomi subtotal I Lobeetomi/Strumektomil
lsmuslobektomi
Operasi Trakheostomi (bedah Thorax Cardiovasculaer)
Operasi Tu bektomi Interval
KELOMPOK 6
Operasi Cimino (Bedah Thorax Cardiovasculer)
Operasi eksisi tumor,; I em konjungtiva
Operasi ekstirpasi tumor,; I cm palpebra superior I inferior
Operasi ektirpasi tumor ~ 1 cm palpebra superior I inferior
Operasi Eviserasi lokal
Operasi MOW ITubektomi dengan laparascopy
Operasi repair ruptur kornea lokal
Operasi eksisi tumor> I cm konjungtiva
Operasi KET
Operasi Kista Ovarium
Operasi Laparatomi
Operasi Mastektomi
Operasi Orif. Fraktur Femur
Operasi Prostatektomi
Operasi repair arteri
Operasi struma
Operasi STSG luas (skin graft luas)
Operasi tumor lid margin < 1/3 palpebra
Operasi tumor lid margin ~ 1 I 3 palpebra
KELOMPOK 7

Tarif
Rp 3.500.000,00
Rp 3.500.000,00
Rp 3.500.000,00
Rp 3.500.000,00
Rp 3.500.000,00
Rp 3.500.000,00
Rp 3.500.000,00
Rp 3.500.000,00
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

3.500.000,00
3.500.000,00
3.500.000,00
3.500.000,00
3.500.000,00
3.500.000,00
3.500.000,00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

3.500.000,00
3.500.000,00
3.500.000,00
3.500.000,00
3.500.000,00

Rp 3.500.000,00
Rp
Rp
Rp
Rp

3.500.000,00
3.500.000,00
3.750.000,00
3.750.000,00

Rp 3.750.000,00
Rp 3.750.000,00
Rp 3.750.000,00
Rp 3.750.000,00
Rp 3.750.000,00
Rp 3.750.000,00
Rp 3.750.000,00
Rp 3.750.000,00
Rp 3.750.000,00
Rp 3.750.000,00
Rp3.750.000,OO
Rp 3.750.000,00
Rp 3.750.000,00
Rp 3.750.000,00
Rp 3.750.000,00
Rp 3.750.000,00
Rp 3.750.000,00
Rp 3.750.000,00
Rp 4.500.000,00

18

Nama Pelayanan
TINDAKAN PERSALINAN KELAS 3
1
Persalinan Normal
2
Persalinan Normal Dengan Penyulit 1
3
Persalinan dengan penyulit 2jBila KembarjGemelli
4
Persalinan penyulit 3jBila Kembar(Gemelli Dengan Penyulit
TINDAKAN GIGI dan MULUT PAGI
KELOMPOK 1
1
Defensitas Satu Gigi( Open Bur
2
Therapy: Stomatitis, Ulcusjkunjungan
3
Ekstraksi Gigi Sulung (Chloraethyl)
4
Bongkar Amalgam FilliI;lg
Tambal Semen tfICa
5
KELOMPOK 2
1
2
3
4
5
6
7

Cementasi per gigi


Insisi Abses Intra Oral
Pasang Pin per Gigi
Opereuleetomi per Gigi
Aplikasi Flour per Gigi
Cetak per Rahang
Oclusal adjustment per Gigi

8
9
10
11
12

18
19
20
21
22
23
24

Apeksifikasi
Amalgam Filling per Gigi
Glass Ionomer Filling keeil
Glass Ionomer Filling (besar)
Debridement gigi
Composite Filling per Gigi
Ekstraksi Gigi Tetap dan Ekstraksi Gigi Sulung dengan Suntik
Oral Profilaksis
Perawatan Penyakit Mulut Lain
Pit dan Fissur Sealant
Flouridasi
Pengisian Saluran Akar Tunggal
Therapy: Temporo Mandilair Junetion(Kunjungan
Aktivir Ortho Removable
Sealling per Rahang
Aetivier Aplianee
Therapy: Saluran Akar

25

Curet

13
14
15
16
17

1
1
2
3
4
5
6

KELOMPOK 3
Gigi tiruan tam bahan (mulai keduaj
KELOMPOK 4
Composite Crown
Tambah gigi berikutnya
Perawatan Penyakit Mulut Lanjutan
Insisi Abses Ekstra Oral
Reparasi Plat Ortho dan Cetak
Core Build Up

Tarif
Rp 600.000,00
Rp 1.000.000,00
Rp 1.200.000,00
Rp 1.500.000,00
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

30.000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
30.000,00
75.000,00
75.000,00
75.000,00
75.000,00
75.000,00
75.000,00
75.000,00
75.000,00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
75.000,00
75.000,00
Rp
75.000,00
Rp
75.000,00
Rp
75.000,00
Rp
75.000,00
Rp
Rp
75.000,00
75.000,00
Rp
75.000,00
Rp
Rp
75.000,00
Rp
75.000,00
Rp
75.000,00
75.000,00
Rp
Rp
75.000,00
Rp
75.000,00
75.000,00
Rp
Rp
75.000,00
75.000,00
Rp
Rp 100.000,00
Rp 100.000,00
Rp 150.000,00
Rp 150.000,00
Rp 150.000,00
Rp 150.000,00
Rp 150.000,00
Rp 150.000,00
Rp 150.000,00

19

Nama Pelayanan
KELOMPOK 5
I

Mahkota Sementara

2
3

Gingivektomi per Kuadran


Ekstraksi dengan Kasus Sulit
KELOMPOK 6

Rp

200.000,00

Rp
Rp
Rp

200.000,00
200.000,00
200.000,00

Rp

250.000,00

Rp

250.000,00

I
2

Reline
Labial veneering per Gigi

Rp

250.000,00

Post Core

Rp

250.000,00

Reparasi dan cetak

Rp

250.000,00

Copping

Rp

250.000,00

Gingivectomij Regia

Rp

250.000,00

Rp

300.000,00

Rp

300.000,00
300.000,00
300.000,00

KELOMPOK 7
I
2

Pengisian Saluran Akar


Occlusal Splint per Gigi

3
4

Lingual Arct

Rp
Rp

Palatal Arct

Rp

300.000,00

5
6

Space Maintainer
Frenektomi

Rp

300.000,00

Rp

300.000,00
350.000,00

KELOMPOK 8

Rp
Rp

350.000,00

I
2

Rebase
Bruxism

Rp

350.000,00

Obturator 'tanpa gigi

Rp

350.000,00

Rp

400.000,00

KELOMPOK 9
I
2

Palatal Crib
Bridge work dan Precious Metalei per Gigi

Rp
Rp

400.000,00
400.000,00

3
4

Poscelin Veneer (Facing)

Rp

400.000,00

Free Gingivial Graft

Rp

400.000,00

Fixasi Fraktur Rahang

Rp

400.000,00
500.000,00
500.000,00
500.000,00
500.000,00
500.000,00
500.000,00

KELOMPOK 1O

Tarif

Crown Metal

Rp
Rp

2
3
4

Plat Ortho Lepasan per Rahang


Inlay j autlay
Odontectomy (Operasi Molar 3 Bawah)

Rp
Rp
Rp

5
6

Maryland Bridgejl Gig!


Gigi tiruan se bagian

Rp
Rp

500.000,00

KELOMPOK II
I
2

Crown Porcelin
Gigi tiruan logam

Rp 1.200.000,00
Rp 1.200.000,00
Rp 1.200.000,00

3
4

Gigi Tiruan Lengkap Logam I Elemen


Gigi Tiruan Penuh I Rahang

KELOMPOK 12
Fixed Appliance Gigi Standart I Rahang

Rp 1.200.000,00
Rp 1.200.000,00
Rp 2.000.000,00

KELOMPOK 13
I
Fixed Appliance Gigi Transparan I Rahang
TINDAKAN REHAB MEDIK PAG!
I
2
3

KELOMPOK I
MWD KeciljDyathermy
Electrical StimulasijTens
Exercise Aktif

Rp 2.000.000,00
Rp 4.000.000,00
Rp 4.000.000,00
Rp

25.000,00

Rp

25.000,00

Rp

25.000,00

Rp

25.000,00

;JU

-._-~

.... , ........- - - - - - - - -..... -_""~_J,"I'o"............... _ _.,._._______.._ _ _ _ _ _ _.._ ~

Nllmll Il alL!Yl'l11!ln

2
3
1

2
3
4

..",....~

KELOMPOK 2
Exercise theraphy ringan
Manual Theraphy
Massage
KELOMPOK 3
Ultrasound Theraphy
MWD Sedang
Electrical Traction
Excercise Aktif

4
5
6
7

1
2
3
4
5
6
7

._-:>n_~

Rp
Rp
Rp

30.000,00
30,000,00
30.000,00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp,

30.000,00
35.000,00
35,000,00

Rp
Rp
Rp,

Exercise theraphy sedang


KELOMPOK 4
1
Inhalasij nebulizer
2
Exercise theraphy berat
3
Exercise theraphy khusus
4
Exercise Pasif
KAMAR JENAZAH
1
2

...r.~

'1'Ill'If

......

v'...,..._~

Rp
Rp
Rp
Rp

KELOMPOK 1
Penyimpanan JenazahjRuangan Biasa 2 Jam Pertama
Perawatan Jenazah dan kain laken bayi
KELOMPOK 2
Perawatan Jenazah dan kain laken anak
Penyimpanan JenazahjRuangan Biasa per 24 Jam
Perawatan Jenazah dan kain laken dewasa
Tnmbahan per Sampel
KELOMPOK 3
Penyimpanan Jenazah Ruangan Cool Storage per 24 Jam
Pemulasaran Jenazah Anak
Pemulasaran Jenazah Dewasa
Tindakan Formalin Jenazah Anak
Tindakan Formalin Jenazah Dewasa
Pelayanan Ambulans dalam kota DKI dengan Petugas Medis
(1 Orang! tanoa Fasilitas Tambahan (1 samoai dengan 6 iam!
Pelayanan Ambulans Luar kota DKI dengan Petugas Medis
(1 Orang! tanoa Fasilitas Tambahan (1 samoai dengan 6 iaml

FARMASI
1
Layanan Obat dan Farmasi lainnya

35.000,00
35.000,00
35.000,00
35.000,00
40.000,00
40.000,00
40.000,00
40.000,00
40.000,00
30.000,00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

75.000,00
400.000,00
500.000,00
700.000,00
900.000,00

Rp

650,000,00

Rp

950.000,00

30.000,00
30,000,00
50.000,00
50.000,00
50.000,00
50.000,00
50.000,00
75.000,00

MaksimaI 20% dari


harga beli

QUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS


IBUKOTA JAKARTA,

ttd.
BASUKJ T PURNAMA

ill

.. - ..,

~~

~-

..... _......""'.--..-....... -

"---'''-'''~--_r''~''''~''''''~

--............................

----....--_.~

Ntim,1 PdlllYl<I'\L,n
1----KELOMPOK 2
1
Exercise theraphy ringan
2
Manual Theraphy
3
Massage
KELOMPOK 3
1
Ultrasound Theraphy
2
MWO Sedang
3
Electrical Traction
4
Excercise Aktif
5
Exercise theraphy sedang
KELOMPOK 4
1
Inhalasi/ ne bulizer
2
Exercise theraphy berat
3
Exercise theraphy khusus
4
Exercise Pasif
N KAMAR JENAZAH
1
2
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7

.....-......-...-k..... ';" .... ....


~

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

KELOMPOK 1
Penyimpanan Jenazah/Ruangan Biasa 2 Jam Pertama
Perawatan Jenazah dan kain laken bayi
KELOMPOK 2
Perawatan Jenazah dan kain laken anak
Penyimpanan Jenazah/Ruangan Biasa per 24 Jam
Perawatan Jenazah dan kain laken dewasa
Tumbahan per Sampel
KELOMPOK 3
Penyimpanan Jenazah Ruangan Cool Storage per 24 Jam
Pemulasaran Jenazah Anak
Pemulasaran Jenazah Dewasa
Tindakan Formalin Jenazah Anak
Tindakan Formalin Jenazah Dewasa
Pelayanan Ambulans dalam kota OKI dengan Petugas Medis
(1 Orang) tanpa Fasilitas Tambahan 11 samnai del1l1'an 6 iam}
Pelayanan Ambulans Luar kota OKI dengan Petugas Medis
(j Orang} tanoa Fasilitas Tambahan (j samoai dengan 6 iaml

FARMASI
Layanan Obat dan Farmasi lainnya
1

_V..___ .

1'lIrlf
30.000,00
30.000,00

30.000,00
30.000,00
35.000,00
35.000,00
35.000,00
35.000,00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

35.000,00
35.000,00
40.000,00
40.000,00
40.000,00
40.000,00
40.000,00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

30.000,00
30.000,00
30.000,00
50.000,00
50.000,00
50.000,00
50.000,00
50.000,00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

75.000,00
7.5.000,00
400.000,00
500.000,00
700.000,00
900.000,00

Rp

650.000,00

Rp

950.000,00

Maksimal 20% dari


harga beli

QUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS


IBUKOTA JAKARTA,

ttcl.
BASUKI T PURNAMA