Anda di halaman 1dari 10

Asuhan Keperawatan

Aplikasi NANDA
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ASMA
APLIKASI NANDA, NOC, NIC
A. DEFINISI
Asma adalah penyakit jalan nafas obstruksi intermiten, reversible dimana trachea dan
bronki berespon dalam secara hiperaktif terhadap stimuli tertentu. Obstruksi jalan nafas
umumnya bersifat reversible, namun dapat menjadi kurang reversible bahkan relative non
reversible tergantung berat dan lamanya penyakit. Asma dapat menyerang pada sembarang
usia. Jenis-jenis asma yaitu asma alergik, asma non alergik atau asma idiopatik dan asma
gabungan antara keduanya.
B. ETIOLOGI
1.
Asma alergik disebabkan oleh alergen atau alergen yang dikenal (mis., serbuk
sari, binatang, amarah makanan dan jamur). Kebanyak alergen didapat di udara dan
musiman.pasien dengan asma alergik biasanya mempunyai riwayat keluarga yang
alergik.
2.
Asma idiopatik atau non alergik, tidak berhubungan dengan alergen spesifik.
Fakor-faktor, seperti common cold, infeksi traktus respiratorius, latihan, emosi dan
polutan lingkungan dapat mencetuskan serangan.
3.
Asma gabungan adalah bentuk asma yang paling umum. Asma ini mempunyai
karakteristik dari bentuk alergik maupun dari bentuk idiopatik nonalergik.
C. MANIFESTASI KLINIS
Asma dimanifestasikan dengan penyempitan jalan nafas. Gejala yang timbul biasanya
berhubungan dengan beratnya derajat hiperaktivitas bronkus. Gejala-gejala asma antara lain :
1.
Adanya tiga gejala umum yaitu batuk, dispnea dan mengi
2.

Rasa sesakndalam dada secara tiba-tiba

3.

Pernafasan lambat dan laborious

4.
Ekspirasi lebih susah dan lebih panjang dari inspirasi sehingga pasien merasa
lebih yaman dengan posisi duduk dan menggunakan otot aksesori pernafasan

5.
terjadi sianosis sekunder terhadap hipoksia hebat dan gejala-gejala retensi
karbondioksida, termasuk berkeringat, takikardi, dan pelebaran tekanan nadi.
Gejalanya bersifat proksismal, yaitu membaik pada siang hari dan memburuk pada malam
hari. Serangan asma biasanya terjadi pada malam hari. Batuk pada awalnya susah dan kering
tetapi segera menjadi labih kuat.
D. PATOFISIOLOGI
E. KOMPLIKASI
Komplikasi asma dapat mencakup status asmatikus, fraktur iga, pneumonia, dan
atelektasis. Obstruksi jalan nafas, terutama selama periode akut.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diagnosis asma berdasarkan :
1.
Anamnesis : riwayat perjalanan penyakit, factor-faktor yang berpengaruh
terhadap asma, riwayat keluarga dan adanya riwayat alergi serta gejala klinis.
2.

Pemeriksaan fisik

3.
Pemeriksaan laboratorium : darah (terutama eosinofil, IgE total, IgE spesifik),
sputum (eosinofil, spiral Curshman, kristal Charcot-Leyden).
4.
tes fungsi paru dengan spirometri atau peak flow meter untuk menentukan
adanya obstruksi jalan nafas.
G. PENATALAKSANAAN
Tujuan terapi asma adalah :
1.
Menyembuhkan dan mengendalikan gejala asma.
2.

Mencegah kekambuhan

3.

mengupayakan fungsi paru senormal mungkin serta mempertahankannya.

4.
Mengupayakan aktivitas harian pada tingkat normal termasuk melakukan
exercise.
5.

Menghindari efek samping obat asma.

6.

Mencegah obstruksi jalan nafas yang ireversibel.

Terapi medikasi untuk asma antara lain :


1. Agonis Beta
agen ini mendilatasi otot polos bronchial. Agen adrenergic juga dapat meningkatkan
gerakan silia, menurunkan mediator kimiawi anafilaksis, dan dapat menguatkan efek
bronkodilatasi dari kortikosteroid. Agen adrenergic yang paling sering digunakan adalah
epinefrin, albuterol, metaproterenol, isoprotereniol, isoetharine, dan tabutamin. Diberikan secara
parenteral atau melalui inhalasi.
2. Antikolinergik
Antikolinergik seperti atropine tidak pernah dalam riwayatnya tidak pernah digunakan
karena efek samping sistemiknya.derivatif amoniun kuaternari, seperti atropine metilnitra, dan

ipratrotium bromide (Atroven) mempunyai efek bronkodilator yang sangat baik dan efek
samping sistemiknya minimal.
3. Metilsantin
Aminofilin, thoefilin digunakan karena mempunyai efek bronkodilatasi. Agen ini merilekskan
otot polos bronkus, meningkatkan gerakan mucus dalam jalan nafas dan meningkatkan
kontraksi difragma. Aminofilin diberikan secara intravena. Teofilin diberikan secara per oral.
Hati-hati dalam pemberian obat ini, jika terlalu cepat, dapat terjadi takikardi atau disritmia
jantung.
3. Kortiikosteroid
Diberikan secara intravena (hidrokortison), secara oral (prednisone, prednisolon) atau
melalui inhalasi (beklometason, deksametason). Medikasi ini diduga mengurangi inflamasi
bronco konstriksor.
4. Inhibitor sel mast
Natrium kromolin adalah bagian integral dari pengobatan asma. Diberikan melalui inhalasi.
Medikasi ini mencegah pelepasan mediator kimiawi anafilaktik, yang mengakibatkan
bronkodilatasi dan penurunan inflamasi jalan nafas.
Penatalaksanaan keperawatan :
1. Pengkajian
Data yang dikumpulkan dari pengkajian harus mencakup :
a. Riwayat keperawatan fungsi paru normal klien pada masa lalu dan fungsi paru saat ini serta
tindakan klien yang digunakan untuk mengoptimalkan oksigenasi.
b. Pemeriksaan fisik paru melalui inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.
c. Peninjauan kembali hasil laboratorium dan hasil pemeriksaan diagnostic.
Riwayat keperawatan harus berfokus pada kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan
oksigen.untuk fungsi paru, yang perlu dikaji adalah adanya keletihan batuk, sesak nafas, mengi,
nyeri, pemaparan lingkungan, masalah pernafasan masa lalu, penggunaan obat-obatan saat ini
dan riwayat merokok.
2. Perencanaan
Perencaan keperawatan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan oksigenasi actual dan potensial.
Sasaran dari rencana tersebut harus berpusat pada :
a. Klien mempertahankan kepatenan jalan nafas
b. Klien mempertahankan dan meningkatkan ekspansi paru
c. Klien mengeluarkan sekresi paru
d. Klien mencapai peningkatan toleransi aktivitas.
e. Oksigenasi jaringan ditingkatkan atau dipertahankan
f. Fungsi paru klien diperbaiki dan dipertahankan
3. Implementasi

Intervensi keperawatan untuk meningkatkan dan mempertahanlkan jalan nafas meliputi


tindakan mandiri keperawatan (perilaku peningkatan kesehatan dan upaya pencegahan,
pengaturan posisi, tehnik batuk) dan tindakan tidak mandiri (terapi oksigen, tehnik inflasi paru,
hidrasi, fisioterapi dada dan obatr-obatan). Implikasi tindakan keperawatan yang dapat
diberikan antara lain :
a. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain dalam pemberian oksigen untuk atasi dispnea, sianosis
dan hipoksemia.
b. Identifikasi tanda-tanda dehidrasi dengan pemeriksaan turgor kulit.
c. Memebrikan terapi cairan untuk mencegah dehidrasi melalui evaporasi.
d. Menganjurkan pasien untuk menghemat energi tubuhnya dan menyediakan ruangan yang
tenang dan bebas dari polutan pernafasan.
e. Mendidik pasien untuk segera melaporkan tanda dan gejala yang menyuklitkan.
f. Kolaborasi dalam pemberian obat-obatan.
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
1.
Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan ketidaksamaan perfusiventilasi
2.
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan denganbronkokonstriksi,
peningkatan produksi lender, batuk tidak efektif dan infeksi bronkopulmonal.
3.
Pola pernafasan tidak efektif berhubungan dengannafas pendek, lender,
bronkokonstriksi dan iritan jalan nafas.
4.
Defisit perawatan diri berhubungan dengan keletihan sekunderakibat
peningkatan upaya pernafasan dan insufisiensi pernafasan dan oksigenasi.
5.
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, hipoksemia, dan pola
pernafasan tidak efektif.
6.
Koping individu tidak efektif berhubungan dengan kurang sosialisasi, ansietas,
depresi tingkat aktivitas rendah dan ketidakmampuan untuk bekerja.
7.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu

F. Discharge Planning
Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar gambar
Fokuskan pada perawatan mandiri di rumah
Hindari factor pemicu : Kebersihan lantai rumah, debu debu, karpet, bulu binatang dsb
Jelaskan tanda tanda bahaya yang akan muncul
Ajarkanpenggunaan nebulizer
Keluarga perlumemahami tentang pengobatan, nama obat, dosis, efek samping, waktu
pemberian.
Ajarkan strategi kontrol kecemasan, takut, stress
Jelaskanpentingnya istirahat danlatihan, termasuk latihan nafas

9. jelaskan pentingnya intake cairan dan nutrisi yang adekuat


F. INTERVENSI
NO
1

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA


INTERVENSI
HASIL
Gangguan pertukaran gas yang NOC :
NIC :
berhubungan dengan ketidaksamaan
Respiratory Status : GasAirway Management
perfusi-ventilasi
exchange
Buka jalan nafas, guanakan teknik
Respiratory Status : ventilation chin lift atau jaw thrust bila perlu
Vital Sign Status
Definisi : Kelebihan atau
Posisikan
pasien
untuk
kekurangan dalam oksigenasi dan Kriteria Hasil :
memaksimalkan ventilasi
atau pengeluaran karbondioksida di
Mendemonstrasikan
Identifikasi
pasien
perlunya
dalam membran kapiler alveoli
peningkatan ventilasi danpemasangan alat jalan nafas buatan
oksigenasi yang adekuat
Pasang mayo bila perlu
Memelihara kebersihan paru
Batasan karakteristik :
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
paru dan bebas dari tanda
Gangguan penglihatan
Keluarkan sekret dengan batuk atau
tanda distress pernafasan
Penurunan CO2
Mendemonstrasikan
batuksuction
Takikardi
Auskultasi suara nafas, catat adanya
efektif dan suara nafas yang
Hiperkapnia
bersih, tidak ada sianosis dansuara tambahan
Keletihan
Lakukan suction pada mayo
dyspneu
(mampu
somnolen
Berika bronkodilator bial perlu
mengeluarkan
sputum,
mampu
Iritabilitas
bernafas dengan mudah, tidak
Barikan pelembab udara
Hypoxia
ada pursed lips)
Atur
intake
untuk
cairan
kebingungan
Tanda tanda vital dalammengoptimalkan keseimbangan.
Dyspnoe
rentang normal

Monitor respirasi dan


nasal faring
AGD Normal
sianosis
warna kulit abnormal (pucat,
kehitaman)
Hipoksemia
hiperkarbia
sakit kepala ketika bangun
frekuensi dan kedalaman nafas
abnormal

Faktor faktor yang berhubungan :


ketidakseimbangan perfusi ventilasi
perubahan membran kapiler-alveolar

status
O2Respiratory Monitoring

Monitor rata rata, kedalaman,


irama dan usaha respirasi
Catat
pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,
penggunaan
otot
tambahan,
retraksi
otot
supraclavicular dan intercostal
Monitor suara nafas, seperti dengkur
Monitor pola nafas : bradipena,
takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan otot diagfragma
(gerakan paradoksis)
Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi
pada jalan napas utama
auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui hasilnya

Bersihan jalan nafas tidak efektif NOC :


NIC :
berhubungan
Respiratory status : Ventilation Airway Management
denganbronkokonstriksi,
Respiratory status : Airway Buka jalan nafas, guanakan teknik

peningkatan produksi lender, batukpatency


chin lift atau jaw thrust bila perlu
tidak
efektif
dan
infeksi
Aspiration Control
Posisikan
pasien
untuk
bronkopulmonal.
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi
pasien
perlunya
Kriteria Hasil :
Definisi : Ketidakmampuan untuk Mendemonstrasikan
batukpemasangan alat jalan nafas buatan
membersihkan sekresi atau obstruksi efektif dan suara nafas yang
Pasang mayo bila perlu
dari saluran pernafasan untuk
bersih, tidak ada sianosis dan
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
mempertahankan kebersihan jalan dyspneu
(mampu
Keluarkan sekret dengan batuk atau
nafas.
mengeluarkan sputum, mampusuction
bernafas dengan mudah, tidak
Auskultasi suara nafas, catat adanya
ada pursed lips)
Batasan Karakteristik :
suara tambahan
- Dispneu, Penurunan suara nafas Menunjukkan jalan nafas yang
Lakukan suction pada mayo
- Orthopneu
paten (klien tidak merasa
Berikan bronkodilator bila perlu
- Cyanosis
tercekik,
irama
nafas,
Berikan pelembab udara Kassa
- Kelainan suara nafas (rales,
frekuensi pernafasan dalam
wheezing)
rentang normal, tidak adabasah NaCl Lembab
Atur
intake
untuk
cairan
- Kesulitan berbicara
suara nafas abnormal)
- Batuk, tidak efekotif atau tidak adaMampu mengidentifikasikanmengoptimalkan keseimbangan.
- Mata melebar
Monitor respirasi dan status O2
dan mencegah factor yang
- Produksi sputum
dapat menghambat jalan nafas
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama
nafas

Faktor-faktor yang berhubungan:


- Lingkungan : merokok, menghirup
asap rokok, perokok pasif-POK,
infeksi
- Fisiologis : disfungsi
neuromuskular, hiperplasia dinding
bronkus, alergi jalan nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan
nafas, sekresi tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya eksudat di
alveolus, adanya benda asing di
jalan nafas.
Pola pernafasan tidak efektifNOC :
NIC :
berhubungan dengannafas pendek,
Respiratory status : Ventilation Airway Management
lender, bronkokonstriksi dan iritan
Buka jalan nafas, guanakan teknik
Respiratory status : Airway
jalan nafas.
chin lift atau jaw thrust bila perlu
patency
Vital sign Status
Posisikan
pasien
untuk
Definisi : Pertukaran udara inspirasi Kriteria Hasil :
memaksimalkan ventilasi
dan/atau ekspirasi tidak adekuat
Mendemonstrasikan
batuk
Identifikasi
pasien
perlunya
efektif dan suara nafas yangpemasangan alat jalan nafas buatan
bersih, tidak ada sianosis dan
Batasan karakteristik :
Pasang mayo bila perlu
dyspneu
(mampu
- Penurunan tekanan
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
mengeluarkan sputum, mampu
inspirasi/ekspirasi
Keluarkan sekret dengan batuk atau
bernafas dengan mudah, tidak
- Penurunan pertukaran udara per
suction
ada pursed lips)
menit

Menunjukkan jalan nafas yang Auskultasi suara nafas, catat adanya


- Menggunakan otot pernafasan
suara tambahan
paten (klien tidak merasa
tambahan

tercekik,
irama
nafas, Lakukan suction pada mayo
- Nasal flaring
Berikan bronkodilator bila perlu
frekuensi pernafasan dalam
- Dyspnea
Berikan pelembab udara Kassa
rentang normal, tidak ada
- Orthopnea

- Perubahan penyimpangan dada


suara nafas abnormal)
basah NaCl Lembab
- Nafas pendek
Tanda Tanda vital dalam rentang
Atur
intake
untuk
cairan
- Assumption of 3-point position
normal (tekanan darah, nadi,mengoptimalkan keseimbangan.
- Pernafasan pursed-lip
pernafasan)
Monitor respirasi dan status O2
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat
Terapi Oksigen
lama
Bersihkan mulut, hidung dan secret
- Peningkatan diameter anteriortrakea
posterior
Pertahankan jalan nafas yang paten
- Pernafasan rata-rata/minimal
Atur peralatan oksigenasi
Bayi : < 25 atau > 60
Monitor aliran oksigen
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
Pertahankan posisi pasien
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Onservasi adanya tanda tanda
Usia > 14 : < 11 atau > 24
hipoventilasi
- Kedalaman pernafasan
Monitor adanya kecemasan pasien
Dewasa volume tidalnya 500 ml saat
terhadap oksigenasi
istirahat
Vital sign Monitoring
Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Timing rasio
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Penurunan kapasitas vital
Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
Faktor yang berhubungan :
Auskultasi TD pada kedua lengan
- Hiperventilasi
dan bandingkan
- Deformitas tulang
Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
- Kelainan bentuk dinding dada
selama, dan setelah aktivitas
- Penurunan energi/kelelahan
Monitor kualitas dari nadi
- Perusakan/pelemahan muskulo Monitor frekuensi dan irama
skeletal
pernapasan
- Obesitas

Monitor
suara paru
- Posisi tubuh
Monitor pola pernapasan abnormal
- Kelelahan otot pernafasan
Monitor
suhu,
warna,
dan
- Hipoventilasi sindrom
kelembaban kulit
- Nyeri
Monitor sianosis perifer
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
Monitor adanya cushing triad
- Kerusakan persepsi/kognitif
(tekanan nadi yang melebar,
- Perlukaan pada jaringan syaraf
bradikardi, peningkatan sistolik)
tulang belakang
Identifikasi penyebab dari perubahan
Imaturitas Neurologis
vital sign
4

Defisit perawatan diri berhubungan NOC :


NIC :
dengan keletihan sekunderakibat
Self care : Activity of Daily
Self Care assistane : ADLs
peningkatan upaya pernafasan danLiving (ADLs)
Monitor kemempuan klien untuk
insufisiensi
pernafasan
danKriteria Hasil :
perawatan diri yang mandiri.
oksigenasi
Klien terbebas dari bau badan Monitor kebutuhan klien untuk alatMenyatakan kenyamanan
alat bantu untuk kebersihan diri,
Definisi :
terhadap kemampuan untuk berpakaian, berhias, toileting dan
makan.
Gangguan kemampuan untuk
melakukan ADLs
Sediakan bantuan sampai klien
melakukan ADL pada diri
Dapat melakukan ADLS
mampu
secara
utuh
untuk
dengan bantuan
melakukan self-care.
Batasan karakteristik :
Dorong klien untuk melakukan
ketidakmampuan untuk mandi,
aktivitas sehari-hari yang normal
ketidakmampuan untuk berpakaian,
sesuai kemampuan yang dimiliki.
ketidakmampuan untuk makan,
Dorong untuk melakukan secara
ketidakmampuan untuk toileting

Faktor
yang
berhubungan
:
kelemahan, kerusakan kognitif atau
perceptual,
kerusakan
neuromuskular/ otot-otot saraf

mandiri, tapi beri bantuan ketika


klien tidak mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien
tidak
mampu
untuk
melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.

Intoleransi aktivitas berhubungan NOC :


NIC :Energy Managemen
dengan keletihan, hipoksemia, dan
Energy conservation
Observasi adanya
pola pernafasan tidak efektif.
Self Care : ADLs
pembatasan klien dalam
Kriteria Hasil :
melakukan aktivitas
Definisi : Ketidakcukupan energu
Berpartisipasi dalam
Monitor pasien akan
secara fisiologis maupun psikologis
aktivitas fisik tanpa
adanya kelelahan fisik dan
untuk meneruskan atau
disertai peningkatan
emosi secara berlebihan
menyelesaikan aktifitas yang
tekanan darah, nadi dan
Monitor respon
diminta atau aktifitas sehari hari.
RR
kardivaskuler terhadap
Mampu melakukan
aktivitas
Batasan karakteristik :
aktivitas sehari hari
Monitor pola tidur dan
(ADLs) secara mandiri
melaporkan secara verbal
lamanya tidur/istirahat
adanya kelelahan atau
pasien
kelemahan.
Activity Therapy
Respon abnormal dari
Kolaborasikan dengan
tekanan darah atau nadi
Tenaga Rehabilitasi Medik
terhadap aktifitas
dalammerencanakan
Perubahan EKG yang
progran terapi yang tepat.
menunjukkan aritmia atau
Bantu klien untuk
iskemia
mengidentifikasi aktivitas
Adanya dyspneu atau
yang mampu dilakukan
ketidaknyamanan saat
Monitor respon fisik, emoi,
beraktivitas
social dan spiritual
Faktor factor yang
berhubungan
Tirah Baring atau
imobilisasi
Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan antara
suplei oksigen dengan
kebutuhan

Koping individu tidak efektifKoping


Peningkatan koping
berhubungan
dengan
kurangIndicator :
hargai pemahaman pasien tentang
sosialisasi, ansietas, depresi tingkat Menunjukan fleksibilitas
proses penyakit dan konsep diri
aktivitas
rendah
danperan
hargai dan diskusikan alternative
ketidakmampuan untuk bekerja.
keluarga menunjukan
respon terhadap situasi
fleksibilitas peran para
hargai sikap klien terhadap
Batasan karakteristik :
anggotanya
perubahan peran dan hubungan
Gangguan tidur
pertentangan masalah
dukung penggunaan sumber
Penyalahgunaan bahan kimia
nilai keluarga dapat mengatur spiritual jika diminta

masalah-masalah
gunakan pendekatan yang tenang
memanaj masalah
dan berikan jaminan
melibatkan anggota keluarga sediakan informasi actual tentang
dalam membuat keputusan
diagnosis, penangan dan prognosis
mengekspresikan perasaan
sediakan pilihan yang realistis
dan kebebasan emosional
tentang aspek perawatan saat ini
menunjukan strategi untuk
dukung penggunaan mekanisme
memanaj masalah
defensive yang tepat
menggunakan strategi
dukung keterlibatan keluarga
penurunan stress
dengan cara yang tepat
peduli terhadap kebutuhan
Bantu pasien untuk
anggota
keluarga
mengidentifikasi
strategi positif
Factor yang berhubungan :
untuk
mengatasi
keterbatasan
dan
menentukan
prioritas
Perbedaan gender dalam strategi
mengelola
gaya
hidup
dan
menentukan
jadwal
untuk
koping
perubahan peran
Tingkat percaya diri tidak adekuat rutinitas danm aktivitas
Bentu klien mengidentifikasi
keluarga]
Ketidak pastian
kemungkinan yang dapt terjadi
menjadwalkan
untuk
respite
Support social tidak efektif
Bantu klien beradaptasi dan
Derajat pengobatan tingkat tinggi care
mengantisipasi
perubahan klien
mempunyai perencanaan pada
Krisis situasional/maturasional
kondisi kegawatan
memelihara kestabilan
financial
mencari bantuan ketika
dibutuhkan
menggunakan support social
Penurunan penggunaan dukungan
social
Konsentrasi yang buruk
Kelelahan
Mengeluhkan ketidakmampuan
koping
Perilaku merusak terhadap
diri/orang lain
Ketidakmampuan memenuhi
harapan peran

keterangan penilaian NOC


1= tidak dilakukan sama sekali
2= jarang dilakukan
3= kadang dilakukan
4= sering dilakukan
5= selalu dilakukan
Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC :
NIC :
dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu Nutritional Status : food and
Nutrition Management
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup Fluid Intake
Kaji adanya alergi makanan
untuk keperluan metabolisme tubuh.Nutritional Status : nutrient Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Intake
menentukan jumlah kalori dan
Weight control
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Batasan karakteristik :
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
Berat badan 20 % atau lebih di
Kriteria Hasil :
bawah ideal
Adanya peningkatan berat
intake Fe
Dilaporkan adanya intake makanan badan sesuai dengan tujuan Anjurkan pasien untuk meningkatkan
yang kurang dari RDA
Berat badan ideal sesuai dengan protein dan vitamin C
(Recomended Daily Allowance)
Berikan substansi gula
tinggi badan
Membran mukosa dan konjungtiva Mampu mengidentifikasi
Yakinkan diet yang dimakan
pucat
kebutuhan nutrisi
mengandung tinggi serat untuk
Kelemahan otot yang digunakan Tidk ada tanda tanda malnutrisi mencegah konstipasi
untuk menelan/mengunyah
Menunjukkan peningkatan Berikan makanan yang terpilih
Luka, inflamasi pada rongga mulut fungsi pengecapan dari
( sudah dikonsultasikan dengan ahli
Mudah merasa kenyang, sesaat
gizi)
menelan
setelah mengunyah makanan
Tidak terjadi penurunan berat Ajarkan pasien bagaimana membuat
Dilaporkan atau fakta adanya
catatan makanan harian.
badan yang berarti
kekurangan makanan
Monitor
jumlah
nutrisi
dan
Dilaporkan adanya perubahan
kandungan kalori

sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan
cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa
patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup
banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau
mencerna
makanan
atau
mengabsorpsi
zat-zat
gizi
berhubungan dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.

Berikan informasi tentang kebutuhan


nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan
nutrisi
yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat
badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas
yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam,
dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor
pertumbuhan
dan
perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet