SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Pekerjaan

Alamat

Hubungan dengan mahasiswa

: Orang Tua Wali

Menyatakan kesediaan saya untuk menanggung biaya penyelenggaraan pendidikan

semester I tahun 2016/2017, mahasiswa atas nama :
Saudara

NIM

Program Studi

: Program Magister

Alamat

Pembayaran akan saya lakukan melalui rekening Penampungan BPP S2/S3

(SPS) No. 0900001035 BNI Cabang ITB, Bandung paling lambat tanggal 28
Oktober 2016.
Saya menyadari bahwa apabila biaya studi tersebut tidak dapat saya bayar sesuai
dengan ketentuan penangguhan biaya penyelenggaraan pendidikan yang berlaku di
ITB, maka akan berakibat dijatuhkannya sanksi administrasi dan akademis kepada
sdr.

Bandung, Agustus 2016

Materai 6000
_________________________