Formulario 14

Solicitud de inscripcin
de campo de
multplicacin para
proceso de certificacin

Seor.Director de la Direccin de Gestin de la Innovacin Agraria/ de Estacin Experimental Agraria

Por la presente solicito a Usted, se sirva disponer a quien corresponda se inscriba el campo de multiplicacin de semillas para la presente campaa agrcola, para lo cual
declaro la siguiente informacin:
Productor de semillas
2 Tipo Razn Social

P. Natural
5

Apellido Paterno

Domicilio Legal

Razn Social

N Registro

N DNI

P. Jurdica
6

Apellido Materno

Nombre(s)

10 Departamento

13 Referencia Direccin

11

14 Telfono

Provincia

15 Fax

12 Distrito

16 Correo Electrnico

Alcance de certificacin
Semilla a producir
17 Cultivo/Especie

19 Categora

18 Cultivar

Bsica

Registrada

Certificada

Autorizada

Fuente de origen
20 Categora
Bsica

21 Cantidad (kg)
Registrada

Certificada

23 Lugar de produccin

22 Productor

Autorizada
24 Ao de produccin

25 N de Control

26 Documento de procedencia

Campo de multiplicacin
27 Nombre de predio

32 Area (ha)

28 Departamento

33 Fecha de siembra

29 Provincia

34 Estimado de Cosecha (TM)

30 Distrito

35 Historial de campo

31 Anexo/sector

36 Croquis de ubicacin
Adjunto

Agricultor multiplicador
37 Apellido Paterno

38 Apellido Materno

39 Nombre(s)

40 N DNI

Para tal efecto, se adjuntan los siguiente documentos: (Indicar los documentos que se adjuntan)
Declaracin Jurada:
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verdicos, que conozco la normatividad vigente para la produccin y certificacin de semillas,
la reglamentacin especfica de semillas de la especie a multiplicar y me someto a las sanciones legales que se impongan por contravenir la Ley General de Semillas y sus
Reglamentos. Asimismo me comprometo a proporcionar toda la informacin necesaria y facilitar el acceso del INIA para el proceso de certificacin.

Lugar y Fecha

Firma
Nombre completo