I.
II.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. A
Umur
: 28 tahun.
Jenis kelamin
: Laki-laki.
Alamat
: Wonomulyo
Agama
: Islam.
Status
: Belum Menikah.
Suku
: Sasak
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Buruh
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Batuk darah
Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang ke UGD RSUD POLEWALI dengan keluhan batuk darah yang
dirasakan sejak kemarin malam. Darah yang keluar berwarna merah segar bercampur
dengan dahak, tidak disertai dengan campuran sisa makanan dan berjumlah 1 gayung
kecil. Darah yang keluar ini didahului dengan batuk. Sejak kemarin malam os mengaku
batuk darah dialami hanya sekali saja. Menurut os, batuk darah terjadi setelah os
mengkonsumsi obat dari puskesmas. Saat ini os hanya batuk disertai dahak dengan
bercak darah sedikit.
Os juga mengeluhkan batuk sejak 3 bulan yang lalu dan tidak pernah hilang
sampai saat ini. Batuk disertai dengan dahak kental berwarna kuning kehijauan dengan
jumlah 1 sendok tiap kali batuk. Os sudah sering berobat ke puskesmas namun
batuknya tidak pernah hilang. Saat ini, os merasa batuknya susah keluar dan sangat
mengganggu terutama pada malam hari. Selain itu, os juga mengeluh demam sejak 3
bulan yang lalu. Demam tidak disertai dengan menggigil dan bersifat hilang timbul.
Demam akan turun jika os mengkonsumsi obat dari puskesmas. Os menyangkal adanya
flu. Os sering berkeringat dingin pada malam hari.
1
Os juga mengeluhkan sesak napas sejak 1 bulan yang lalu. Sesak napas sering
dikeluhkan oleh os terutama jika banyak melakukan aktivitas. Sejak 2 hari ini sesak napas
dirasakan semakin memberat. Sesak napas
beristirahat. Sesak tidak disertai dengan bunyi ngik. Sesak tidak dipengaruhi oleh suhu,
cuaca, maupun debu. Selain itu, os pernah merasakan nyeri dada sebelah kiri seperti di
tusuk tusuk sejak beberapa minggu yang lalu. Os menyangkal adanya penjalaran nyeri
ke punggung dan tangan sebelah kiri. Nyeri dada timbul terutama jika pasien sedang
merasakan batuk dan sesak napas.
Os juga mengeluhkan nafsu makan berkurang sejak 1 bulan terakhir sehingga os
merasa badanya semakin kurus. Selain itu, os juga sering merasa mual namun tidak
sampai muntah. Os menyangkal adanya nyeri pada ulu hati. Kadang kadang os juga
mengeluhkan kepalanya terasa pusing dan badannya terasa lemas sehingga os tidak dapat
melakukan pekerjaannya lagi.
Buang air kecil normal dengan frekuensi 3-4x/hari, warna kuning jernih, kencing
batu (-), nyeri saat BAK (-), darah (-). Sejak 1 minggu yang lalu os mengalami BAB
encer namun tidak disertai dengan lendir maupun darah. Frekuensi BAB 1-2x/hari,
dengan konsistensi encer warnanya kekuningan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asthma (-) 10 tahun yang lalu,
keganasan (-).
Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asthma (-), keganasan (-),
TBC ( - ).
Riwayat Pengobatan
Os memiliki kebiasaan mengkonsumsi rokok sejak umur 8 tahun, namun 1 tahun ini
os berhenti merokok. Jika merokok os bisa menghabiskan 1-2 bungkus/ hari dan jenis
rokok yang digunakan rokok filter.
III.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Keadaan umum
: sedang
Keadaan sakit
: sakit sedang.
Kesadaran/GCS
: compos mentis/E4V5M6.
Tekanan Darah
: 140/80 mmHg.
Nadi
Pernafasan
Suhu
: 36,1oC.
Berat Badan
: 65 kg .
Tinggi Badan
: 165 cm.
IMT =
65
(1,65)2
IMT =
65
2,43
IMT =24,5
normal.
Status Lokalis
Kepala :
3
Rambut : normal.
Udema (-).
Hiperpigmentasi (-).
Mata :
-
Simetris.
Alis : normal.
Exopthalmus (-/-).
Ptosis (-/-).
Nystagmus (-/-).
Strabismus (-/-).
Kornea : normal.
Telinga :
-
Pendengaran : normal.
Hidung :
-
Penciuman normal.
Mulut :
-
Simetris.
Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-).
Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir
(-), tremor (-), lidah kotor (-).
Mukosa : normal.
Leher :
-
Simetris (-).
Scrofuloderma (-).
Pemb.KGB (-).
Trakea : di tengah.
Thorax
Pulmo :
5
Inspeksi :
-
Bentuk: simetris.
Permukaan dada : petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevi (-), vena
kolateral (-), massa (-), sikatrik (-) hiperpigmentasi (-), genikomastia (-).
Iga dan sela antar iga: sela iga melebar (+), retraksi (-), iga lebih horizontal.
Palpasi :
-
Fremitus raba :
a. Lobus superior : D/S sama
b. Lobus medius dan lingua: D/S sama
c. Lobus inferior : D/S sama
Perkusi :
-
Sonor (+/+).
Kanan :
Kiri :
Auskultasi :
-
Cor :
Inspeksi: Iktus cordis tidak tampak.
Palpasi : Iktus cordis teraba ICS V linea midklavikula sinistra, thriil (-).
Perkusi : - batas kanan jantung : ICS II linea parasternal dextra.
batas kiri jantung : ICS V linea midklavikula sinistra.
Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-).
Abdomen
Inspeksi :
-
Permukaan Kulit : sikatrik (-), pucat (-), sianosis (-), vena kolateral (-),
caput meducae (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), luka bekas operasi (-),
hiperpigmentasi (-).
Auskultasi :
Turgor : normal.
Tonus : normal.
Perkusi :
-
Extremitas :
Ekstremitas atas :
-
Deformitas : -/-
Edema: -/-
Sianosis : -/-
Ptekie: -/-
Ekstremitas bawah:
Deformitas : -/-
Edema: -/-
Sianosis : -/-
Ptekie: -/-
Columna Vertebra :
Tidak ada kelainan, nyeri tekan (-).
Genitourinaria :
Tidak dievaluasi.
IV.
RESUME
Laki-laki berumur 28 tahun datang dengan keluhan batuk darah sejak kemarin
malam. Darah yang keluar berwarna merah segar bercampur dengan dahak, tidak disertai
dengan campuran sisa makanan dan berjumlah 1 gayung kecil dengan frekuensi 1 kali.
Os juga mengeluhkan batuk berdahak kental berwarna kuning sejak 3 bulan yang lalu.
Selain itu, os juga mengeluh demam sejak 3 bulan yang lalu. Os sering berkeringat pada
8
malam hari. Os juga mengeluhkan sesak napas sejak 1 bulan yang lalu. Sesak napas
sering dikeluhkan oleh os terutama jika banyak melakukan aktivitas. Sejak 2 hari ini
sesak napas dirasakan semakin memberat. Selain itu, os pernah merasakan nyeri dada
sebelah kiri seperti di tusuk tusuk sejak beberapa minggu yang lalu. Nyeri dada timbul
terutama jika pasien sedang batuk dan merasa sesak napas. Os juga mengeluhkan nafsu
makan berkurang sejak 1 bulan terakhir sehingga os merasa badanya semakin kurus.
Selain itu, os juga sering merasa mual namun tidak sampai muntah. Kadang kadang os
juga mengeluhkan kepalanya terasa pusing dan badannya terasa lemas. BAK normal,
BAB encer sejak 1 minggu yang lalu tetapi tidak disertai darah dan lendir. Dari hasil
pemeriksaan fisik didapatkan
V.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan Darah Lengkap :
Parameter
13/04/2012
10.25
Normal
HGB
9,1
HCT
28,2
40 50 [%]
RBC
3,68
4,5 5,5[10^6/ L]
WBC
23,14
PLT
329
MCV
76,6
MCH
24,7
MCHC
32,3
Parameter
11/04/2012
Normal
GDS
124
Kreatinin
0,5
0,9 1,3
Ureum
28
6 28
SGOT
32
< 40
SGPT
48
< 41
VI.
DIAGNOSIS KERJA
Hemoptoe e.c TB paru BTA (+)
VII.
PENATALAKSANAAN
Usulan Terapi
Medikamentosa:
1.
2.
3.
4.
5.
Non Medikamentosa:
1.
2.
3.
4.
Posisi Trendelenberg.
Tirah baring.
Diet: Makan teratur.
Pasien dan keluarga diberi edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien dan
PROGNOSA
Dubia ad bonam
FOLLOW UP
Tanggal
14/07/201
Subjektive
Sesak (+), batuk (+) berdahak
Objective
Ku : sedang
Assessment
Kesadaran : CM
2. IVFD
Vital sign :
TD : 140/90 mmHg
3.
4.
5.
6.
1. O2 1-2
Comb
Cefota
Sabuta
Metil
1A/8 j
T : 35,3
Thorak :
11
vesikuler (+/+)
Ku : sedang
Kesadaran : CM
Vital sign :
Tx. Lanjut
TD : 140/70 mmHg
N : 86 x/menit
RR : 30 x/menit
T : 35,1
Thorak :
Wheezing (+), Rh (+),
16/7/2012
vesikuler (+/+)
Batuk darah (-), batuk berdahak Ku : sedang
disertai bercak darah (+), Sesak
Kesadaran : CM
Vital sign :
Tx. Lanjut
TD : 130/70 mmHg
N : 104 x/menit
RR : 26 x/menit
T : 35,1
Thorak :
Wheezing (+), Rh (+),
28/4/2012
vesikuler (+/+)
Ku : sedang
Kesadaran : CM
sesak kambuh
Vital sign :
Tx. Lanjut
TD : 130/90 mmHg
N : 78 x/menit
RR : 24x/menit
T : 35,1
Thorak :
Wheezing (+), vesikuler
(+/+)
12
29/4/2012
Ku : sedang
Kesadaran : CM
Tx. Lanjut
Vital sign :
TD : 130/90 mmHg
N : 78 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 35,1
Thorak :
Wheezing (+)
berkurang, vesikuler (+/
30/4/2012
+)
Ku : sedang
BPL
Kesadaran : CM
Vital sign :
TD : 130/70 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 35,1
Thorak :
berkurang, vesikuler
(+/+)
13
14