IDENTITAS PASIEN

Nama

Tn. T

Umur

36 tahun

Jenis kelamin :

Laki-Laki

Alamat

Campalagian

Pekerjaan

Pegawai Swasta

Tgl MRS

20 Juni 2011

ANAMNESA
Keluhan Utama
Muntah-muntah sejak 2 hari SMRS
Keluhan Tambahan
Jantung berdebar-debar, susah tidur.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RS dengan keluhan muntah-muntah sejak 2 hari SMRS, pasien
muntah setiap kali makan dan minum, tidak ada darah atau lendir, pasien juga
mengeluh nafsu makan menurun, dan jantung sering berdebar-debar, pasien mengeluh
sering merasa gerah dan sering keluar keringat. Pasien juga mengeluh tidak bisa

tidur.
Pasien menyangkal adanya demam, batuk (-), pilek (-), sesak (-), dan nyeri perut di

sangkal.
Pasien menyangkal adanya keluhan pada BAB dan BAK.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien tidak pernah
menderita penyakit keganasan sebelumnya. Hipertensi disangkal, Diabetes mellitus
disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita keluhan yang sama dengan pasien. Riwayat
penyakit keganasan di keluarga (-), Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-).
Riwayat Pengobatan
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi obat. Pasien tidak pernah dirawat di RS
sebelumnya. Pasien tidak pernah minum obat dalam jangka waktu yang lama
Riwayat Psikososial

Pasien merokok (+) 1-2 bungkus/hari

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran
: composmentis
Status gizi
: gizi kurang
Vital Sign
TD
: 130/80 mmHg
HR
: 96x/menit
RR
: 24x/menit
Suhu : 36.8o C
Status Generalis
Kepala : normochepal
Mata :
Pupil
: bentuk bulat, diameter 3 mm/3 mm
Refleks pupil : +/+, isokor
Konjungtiva
: anemis -/ Sklera
: ikterik -/THT
: dalam batas normal
Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran thyroid (-)
Thorax :
Paru-paru
Inspeksi : normochest, pergerakan dada simetris
Palpasi : tidak ada pergerakan dada yang tertinggal, nyeri tekan (-), vokal fremitus
sama simetris dekstra sinistra
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : vesikular (+/+) normal, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung
Bunyi jantung I dan II murni regular
Murmur (-), gallops (-)
Abdomen

Inspeksi : distensi (+), asites (-), scar luka operasi (-)

Auskultasi : bising usus (+) meningkat, metalic sound (+)
Palpasi : (-) perut distensi tegang untuk dipalpasi
Perkusi : hipertimpani seluruh kuadran abdomen
Ekstremitas : akral dingin, RCT < 2 detik, edema (-/-)

RESUME
Pasien datang ke RS dengan keluhan muntah-muntah sejak 2 hari yang lalu, pasien muntah
setiap kali makan dan minum, darah (-), lendir (-), pasien juga mengeluh nafsu makan
menurun, dan jantung sering berdebar-debar, pasien mengeluh sering merasa gerah dan sering
keluar keringat. Pasien juga mengeluh tidak bisa tidur.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium Pemeriksaan Darah Rutin (11 Mei 2011)
WBC

9.1

103/ L

4.8 - 10.8

Ly %

5.9

20.0 - 40.0

Mo %

4.4

0.0 - 11.0

Gr %

89.7

40.0 70.0

Ly #

0.5

103/ L

1.0 4.3

Mo #
Gr #

0.4
8.2

10 / L
103/ L

0.0 1.2
1.9 7.6

RBC

3.95

106/ L

4.7 6.1

HGB

9.0

g/dL

14.0 18.0

HCT

28.3

42 52

PLT

459

103/ L

150 450

Foto Thorax dan BNO

ANALISA KASUS
Dasar diagnosis ileus obstruktif e.c tumor colorectal pada kasus ini adalah
Laki-Laki, 66 tahun
tidak bisa BAB dan kentut sejak 10 hari SMRS
BAB cair, berlendir dan darah (+) sejak 5 bulan SMRS
Distensi abdomen (+)
Bising usus (+) meningkat, metalic sound (+)
Hipertimpani seluruh kuadran abdomen, pekak hati (-)
Rectaltouche darah (+), lendir (+), feses (-).
WD : Ileus Obstruktif e.c tumor colorectal

Penatalaksanaan
Resusitasi cairan
Nasogastric suction
Intervensi operative
Prognosis
Quo ad vitam

ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Komplikasi
Dehidrasi
Perforasi dan iskemia intestinal
Peritonitis dan septikemia