FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. PEJABAT PENILAI

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang

ERNAWATI, SKM,MARS

Nama

LINDAWATI, SKM

19701126 199203 2 006

NIP

19770104 200604 2 025

PENATA - III/c

Pangkat/Gol.Ruang

PENATA MUDA TK I - III/B

Jabatan

KA SUB BAG UMUM DAN KEPEG

Jabatan

FUNGSIONAL PENYULUH KESMAS PERTAMA

Unit Kerja

PUSKESMAS KUTA COT GLIE

UnitATASAN
Kerja PEJABAT PENILAI DINAS KESEHATAN ACEH BESAR
III.
NO

IV. KEGIATAN TUGAS JABATAN

AK DIBUKU

Menyusun rencana tahunan dengan membuat kerangka acuan

2
3

TARGET

AK
KUANT/OUTPUT

KUAL/MUTU

WAKTU

BIAYA

0.05

0.65

13

laporan

100

12

BLN

Menganalisa dan mengolah data tentang PHBS RT,Desa siaga dan posyandu
Mempersiapkan rencana penyuluhan

0.025
0.05

1.48
2.95

59
59

dokumen
dokumen

100
100

12
12

BLN
BLN

menyusun kerangka acuan dalam rangka identifikasi potensi wilayah

0.072

4.25

59

dokumen

100

12

BLN

mengumpulkan data primer dengan cara wawancara mendalam

0.044

2.60

59

dokumen

100

12

BLN

mengumpulkan data primer dengan cara diskusi kelompok terarah

0.076

2.28

30

dokumen

100

12

BLN

mengumpulkan data sekunder dari beberapa narasumber

0.043

2.54

59

dokumen

100

12

BLN

menyusun rancangan strategi penyuluhan tingkat kecamatan program terpadu

0.055

0.66

12

dokumen

100

12

BLN

menyusun materi penyuluhan untuk media cetak dalam bentuk leaflet

0.085

1.28

15

dokumen

100

12

BLN

10

menyusun materi penyuluhan untuk media tatapmuka dalam bentuk konseling

0.02

0.48

24

dokumen

100

12

BLN

11

Melaksanakan kegiatan penyuluhan kelompok dengan demontrasi/praktek

0.042

2.94

70

dokumen

100

12

BLN

12

Melaksanakan kegiatan penyuluhan individu dengan demontrasi/praktek

0.013

1.11

85

dokumen

100

12

BLN

13

Memberikan pelayanan konseling kepada masyarakat pendidikan diatas SLTA

0.005

1.93

385

dokumen

100

12

BLN

14

Membuat makalah PHBS

2.00

laporan

100

BLN

15

Menjadi anggota organisasi profesi

0.35

0.35

dokumen

100

12

BLN

TOTAL

Pejabat Penilai

ERNAWATI, SKM,MARS
Nip. 19701126 199203 2 006

27.47

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kuta Cot Glie

Kuta Cot Glie, 2 Januari 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Masyiththah
Nip/Nrptt :01.1.0045794

LINDAWATI, SKM
Nip. 19770104 200604 2 025

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
I. PEJABAT PENILAI
Nama
ERNAWATI, SKM,MARS
NIP
19701126 199203 2 006
Pangkat/Gol.Ruang
PENATA - III/c
Jabatan
KA SUB BAG UMUM DAN KEPEG
Unit Kerja
DINAS KESEHATAN ACEH BESAR
III. ATASAN PEJABAT PENILAI
NO

IV. KEGIATAN TUGAS JABATAN

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

AK DIBUKU

AK

TARGET
KUANT/OUTPUT

KUAL/MUTU

WAKTU

BIAYA

100

12

BLN

100

12

BLN

100

12

BLN

100

12

BLN

100

12

BLN

100

12

BLN

100

12

BLN

100

12

BLN

100

12

BLN

10

100

12

BLN

Pejabat Penilai,

lambada lhok 02 Januari 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ERNAWATI, SKM,MARS
19701126 199203 2 006
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2014

12

13

NILAI
CAPAIAN
SKP
14

Menyusun rencana tahunan dengan membuat kerangka acuan

0.65

13

laporan

100

12

BLN

0.65

13

laporan

85

12

BLN

#VALUE!

#VALUE!

Menganalisa dan mengolah data tentang PHBS RT,Desa siaga dan posyandu

1.475

59

dokumen

100

12

BLN

1.225

49

dokumen

85

12

BLN

#VALUE!

#VALUE!

2.95

59

dokumen

100

12

BLN

2.45

49

dokumen

85

12

BLN

#VALUE!

#VALUE!

NO

I. Kegiatan Tugas Jabatan

AK

Mempersiapkan rencana penyuluhan

TARGET

AK

Kuant/ Output

Kual/M
utu

Waktu

Biaya

REALISASI
Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

10

11

PENGHIT
UNGAN

menyusun kerangka acuan dalam rangka identifikasi potensi wilayah

4.248

59

dokumen

100

12

BLN

3.528

49

dokumen

85

12

BLN

#VALUE!

#VALUE!

mengumpulkan data primer dengan cara wawancara mendalam

2.596

59

dokumen

100

12

BLN

2.156

49

dokumen

85

12

BLN

#VALUE!

#VALUE!

mengumpulkan data primer dengan cara diskusi kelompok terarah

2.28

30

dokumen

100

12

BLN

3.42

45

dokumen

85

12

BLN

#VALUE!

#VALUE!

mengumpulkan data sekunder dari beberapa narasumber

2.537

59

dokumen

100

12

BLN

2.107

49

dokumen

85

12

BLN

#VALUE!

#VALUE!

menyusun rancangan strategi penyuluhan tingkat kecamatan program terpadu

0.66

12

dokumen

100

12

BLN

0.275

dokumen

85

12

BLN

#VALUE!

#VALUE!

menyusun materi penyuluhan untuk media cetak dalam bentuk leaflet

1.275

15

dokumen

100

12

BLN

0.85

10

dokumen

85

12

BLN

#VALUE!

#VALUE!

10

menyusun materi penyuluhan untuk media tatapmuka dalam bentuk konseling

0.48

24

dokumen

100

12

BLN

0.38

19

dokumen

85

12

BLN

#VALUE!

#VALUE!

11

Melaksanakan kegiatan penyuluhan kelompok dengan demontrasi/praktek

2.94

70

dokumen

100

12

BLN

2.814

67

dokumen

85

12

BLN

#VALUE!

#VALUE!

12

Melaksanakan kegiatan penyuluhan individu dengan demontrasi/praktek

1.105

85

dokumen

100

12

BLN

0.975

75

dokumen

85

12

BLN

#VALUE!

#VALUE!

13

Memberikan pelayanan konseling kepada masyarakat pendidikan diatas SLTA

1.925

385

dokumen

100

12

BLN

1.805

361

dokumen

85

12

BLN

#VALUE!

#VALUE!

14

Membuat makalah PHBS

laporan

100

BLN

laporan

85

BLN

#VALUE!

#VALUE!

15

Menjadi anggota organisasi profesi

0.35

dokumen

100

12

BLN

0.35

dokumen

85

12

BLN

#VALUE!

#VALUE!

27.471

24.985

TOTAL

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

Penanggung Jawab Program Promkes

Membuat laporan promkes

Melakukan Bibtek Desa Siaga

Desa Lam Alieng,Desa Lambeugak.

Bendahara JKN

Mengikuti sosialisasi jaminan kesehatan nasional

Mengikuti pelatihan tentang JKN

Nilai Capaian SKP

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Lindawati ,SKM
Nip.19770104 200604 2 025

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kuta Cot Glie
dr. Masyiththah
Nip/Nrptt :01 1 0045794

3.00
(Buruk)

Aceh Besar, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,
ERNAWATI,SKM.MARS
Nip. 19701126 199203 2 006

PENILAIAN PERILAKU KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2014
NO

PERILAKU

NILAI

SEBUTAN

1. Orientasi Pelayanan

81

Baik

2. Integritas

81

Baik

3. Komitmen

91

Sangat Baik

4. Disiplin

89

Baik

5. Kerjasama

80

Baik

6. Kepemimpinan
7. Jumlah

422

8. Nilai Rata-rata

84.40

NILAI PERILAKU KERJA

33.76

Kota Jantho, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai

ERNAWATI, SKM,MARS
19701126 199203 2 006

8. REKOMENDASI
Direkomendasikan KP 01 Oktober 2015
Direkomendasikan Kenaikan Fungsional 2016

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PUSKESMAS KUTA COT GLIE

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH BESAR

9. DIBUAT TANGGAL,

31 Desember 2014

1.

PEJABAT PENILAI

JANGKA WAKTU PENILAIAN

2 Januari s.d. 31Desember 2014

YANG DINILAI
a. N a m a

LINDAWATI, SKM

b. N I P

19770104 200604 2 025

ERNAWATI, SKM,MARS

c. Pangkat, golongan ruang

PENATA MUDA TK I - III/B

19701126 199203 2 006

d. Jabatan/Pekerjaan

FUNGSIONAL PENYULUH KESMAS PERTAMA

e. Unit Organisasi

PUSKESMAS KUTA COT GLIE

10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2015

2.

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG

DINILAI

LINDAWATI, SKM
19770104 200604 2 025
3.

11. DITERIMA TANGGAL, 7 Januari 2015

ATASAN PEJABAT PENILAI

LUKMAN,SKM,M.KES
19670415 198901 1 003
4.

PEJABAT PENILAI
a. N a m a

ERNAWATI, SKM,MARS

b. N I P

19701126 199203 2 006

c. Pangkat, golongan ruang

PENATA - III/c

d. Jabatan/Pekerjaan

KA SUB BAG UMUM DAN KEPEG

e. Unit Organisasi

DINAS KESEHATAN ACEH BESAR

ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a

LUKMAN, SKM, M. Kes

b. N I P

19670415 198901 1 003

c. Pangkat, golongan ruang

PEMBINA IV/a

d. Jabatan/Pekerjaan

SEKRETARIS

e. Unit Organisasi

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH BESAR

1.

4. UNSUR YANG DINILAI

JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS (SKP)

b. Perilaku
Kerja

3.00 X 60%

1.80

1. Orientasi Pelayanan

81

Baik

2. Integritas

81

Baik

3. Komitmen

91

Sangat Baik

4. Disiplin

89

Baik

5. Kerjasama

80

Baik

427

8. Nilai Rata-rata

84.40

9. Nilai Perilaku Kerja

84.40

6. Kepemimpinan
7. Jumlah

X 40%

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

33.76

Tanggal, ..

35.56
Buruk

NILAI PRESTASI KERJA

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

PENILAI ATAS KEBERATAN

`

Tanggal, .....

Tanggal, ..

2. ....

3. .