Contoh lain MoU

NOTA KESEPAKATAN BERSAMA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ..
DENGAN
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT- UNIVERSITAS INDONESIA
TENTANG
PENGEMBANGAN STUDY KELAYAKAN, MASTER PLAN DAN DETAIL
ENGINERING DESIGN RUMAH SAKIT MUARA BADAK
Nomor:
Nomor:
Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Dua bulan Oktober tahun dua ribu tiga belas,
kami yang bertandatangan dibawah ini:
1. ......................................
Kesehatan

Kabupaten

KepalaDinas

.,

bertindakuntukdanatasnamaPemerintah
Kabupaten

Daerah

untukselanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

2. BambangWispriyono, Ph.D :
DekanFakultasKesehatanMasyarakat-Universitas
Indonesia,
bertindakuntukdanatasnamaFakultasKesehatanMas
yarakat, untukselanjutnyadisebut PIHAK KEDUA
PIHAK

PERTAMA

dan

PIHAK

KEDUA

bersamasamatelahsepakatuntukmengikatkandiridalamsuatukesepakatanbersama,
dalamkedudukannyasebagaimanatersebutdiatasdenganterlebihdahulumempertimbangkanh
al-halsebagaiberikut:
i.
Undang-undangNomor

Tahun

1974

tentangPokok-pokokKepegawaian,

ii.
iii.
iv.

sebagaimanatelahdiubahdenganUndang-undangNomor 43 Tahun 1999;

Undang-undangNomor 17 Tahun 2003 tentangKeuangan Negara;
Undang-undangNomor 1 Tahun 2004 tentangPerbendaharaan Negara;
Undang-undang
32
Tahun
2004
tentangPemerintahan

v.
vi.
vii.

DaerahsebagaimanatelahdiubahdenganUndang- UndangNomor 12 Tahun 2008;

PeraturanPresidenNomor 54 Tahun 2010 tentangPengadaanBarang/JasaPemerintah;
Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Timur............................ tentang Kesehatan;
Peraturan Daerah Kabupaten Kutai Kartanegara no............................. tentang
Kesehatan.

Menerangkanbahwa:
a. Bahwa PIHAK PERTAMA adalahDinas yang menyelenggarakanKoordinasi
pelayanan kesehatan diwilayah Kabupaten Kutai Kartanegara ProvinsiKalimantan
Timur;
b. Bahwa

PIHKA

KEDUA

adalahPerguruanTinggiNegeriyang

bergerakpadabidangPendidikan, PenelitiandanPengabdianpadaMasyarakat
Berdasarkanhaltersebutdiatas,
dipandangperlumelakukankesepakatanuntukmembuatdanmenandatangani

Nota

KesepakatanBersamadalamhalpelaksanaankegiatan
..denganketentuandansyaratsyaratsebagaiberikut:
Pasal 1
LINGKUP KERJASAMA
1) Keduapihaksepakatbekerjasamadalamhal..
2) Tindaklanjutdarikerjasamasebagaimanadimaksuddalamayat
1
diatas,
danataupengaturanlebih lanjut mengenai bentuk kerjasama serta hal-hal lain yang
dianggap perlu, akan dituangkan dalam suatu perjanjian tersendiri.

1) Dinas

TANGGUNGJAWAB
Kabupaten
Kutai

Kesehatan

sebagai ..................................
2) Fakultas
Kesehatan
Masyarakat

Universitas

Kartanegara

bertindak

Indonesia

bertindak

Pasal 3
BIAYA
ditimbulkanakibatdaripelaksanaan

Nota

KesepakatanBersamainidibiayaidenganAnggaranPendapatandanBelanja

Daerah

sebagai .........................................

1) Seluruhbiaya
Kabupaten

yang
Kutai

KartanegaraTahunberjalan,

.............Tahun

2013Nomor:.............................
2) Setiap item kegiatan yang telahdisepakati para pihakakandiaturlebihlanjutdalam Surat
PerjanjianKerjasama.

Nota

Pasal 4
JANGKA WAKTU
KesepakatanBersamainiberlakusejaktanggalditandatanganioleh

PARA

dandapatdiperbaharuiberdasarkankesepakatansesuaidenganperaturan yang berlaku.

PIHAK

Pasal 5
LAIN-LAIN
1) Perubahandan/ataupenambahandariketentuandansyaratKesepakatanBersamainidapatdil
akukanatasdasarpersetujuan PARA PIHAK yang dituangkandalam Addendum dari
Nota Kesepakatanini.
2) Dalammelaksanakan

Nota

KesepakatanBersamaini

para

PARA

PIHAK

sepakatuntukmenempuhsecaramusyawarahdenganitikadbaikuntukmencapaimufakat.
Nota Kesepakataninidibuatdalamrangkap 6 (enam) aslidanditandatanganiolehmasingmasingPihak

PIHAK PERTAMA
Dinas Kesehatan Kabupaten.
Kepala,

PIHAK KEDUA
FakultasKesehatanMasyarakat
Dekan,

..................................
BambangWispriyono, Ph.D.