EXPLORACIN CLNICA DE LA CARA

VISTA FRONTAL
La visin frontal nos aporta informacin sobre la dimensin vertical,
lneas medias, proporciones faciales y contorno de la cara. Para la
evaluacin clnica de la cara Arnett y McLaughlin proponen partir de tres
parmetros: posicin natural de la cabeza, relacin cntrica y labios
relajados.
Sarver& Jacobson tienen en cuenta una serie de puntos para el anlisis
facial frontal
Estableceremos cinco puntos en el anlisis frontal:
1. FORMA Y CONTORNO DE LA CARA
La forma general del contorno de la cara puede describirse de forma
artstica como ancha o estrecha corta o alargada o redondeada.
El clsico anlisis frontal clasificaba las caras en meso, dlico o
braquifaciales. La diferencia entre estos tipos de cara esta en la relacin
entre anchura y longitud facial, mientras una cara braquiceflica es mas
ancha y corta una cara dolicoceflica es mas estrecha y larga.
Sarver& Jacobson analizan la proporcin entre la anchura y longitud de
la cara. Toman como referencia la lnea bizigomatica y otra que va de
nasion a la mitad de la snfisis. Ellos consideran que las proporciones
entre anchura y altura son mas importantes que los valores absolutos de
medidas verticales para establecer el tipo facial.Farkas y Munro
establecieron que la media del ndice facial en hombres era de 88.5 % y
del 86.2 % en mujeres.(2)
Otra manera de ver la proporcionalidad facial es comparando la anchura
bizigomatica con la anchura bigonial. A esto se le conoce como facial
taper. La anchura zigomtica debe ser un 30% mayor que la anchura
bigonial.
2. LNEA MEDIA FACIAL

Arnett determina la lnea media facial cogiendo como puntos de

referencia el filtrum del labio superior y centro del puente nasal (mitad
de la distancia entre los cantos internos de los ojos). Toma el filtrum
como punto de referencia en la lnea medida facial porque considera que
es uno de los ms simtricos de los tejidos blandos. Si la punta de la
nariz se encuentra desviada de forma importante el filtrum tiende a
desviarse ligeramente hacia esa desviacin. En este caso se podra
realizar un ajuste para crear una lnea que represente de forma mas
precisa la lnea media de la cara. Utilizando esta lnea de referencia
analizaremos la punta de la nariz, barbilla y la lnea media dental.
Sarver recomienda analizar el desvo nasal con la cabeza del paciente
ligeramente elevada. La posicin de la punta de la nariz debera
analizarse antes para evitar tratar un desvi de la lnea media superior
con una nariz distorsionada.
Si apreciamos una desviacin de la barbilla deberemos analizar la causa.
El paciente puede tener una asimetra mandibular con o sin
componente funcional. Es fundamental diferenciar si el desvo es por un
contacto prematuro que obliga a la mandbula a desviarse o tenemos
una asimetra esqueltica real. Para diferenciar esto llevaremos al
paciente a relacin cntrica, si centra la mandbula con la lnea media
facial ser un desvi funcional y si el desvi esta igual estaramos ante
una asimetra mandibular esqueltica. (2) Arnett para facilitar el
diagnstico toma las fotografas en el primer contacto oclusal (RC).
En algunos casos la asimetra se limita a la zona del mentn. Si en el
anlisis facial muestra una lnea media dental y esqueletal normal con
una relacin vertical normal del maxilar pero con una asimetra en el
tercio inferior de la cara, lo ms probable es que sea de mentn.
3. REFERENCIAS HORIZONTALES
Arnett utiliza el plano bipupilar como lnea de referencia horizontal. Esta
debe ser perpendicular a la lnea media facial. La lnea de caninos
superiores (plano oclusal superior) e inferiores (plano oclusal inferior) as
como el borde inferior de la mandbula y el mentn deben ser paralelos
a dicha lnea de referencia. Con estas lneas de referencia tambin
podremos valorar las desviaciones mandibulares porque presentan de
manera habitual inclinaciones oclusales superiores e inferiores, junto con
una inclinacin de la lnea mentn mandbula.

4. TERCIOS FACIALES
Una cara ideal esta dividida en tres tercios iguales por unas lneas
horizontales que pasan por la lnea de implantacin del pelo, glabela,
base nasal y mentn. La medida del tercio superior a veces es difcil de
tomar correctamente por la variabilidad de la implantacin del pelo.
Los tercios faciales tienen un rango de entre 62-75 mm.Arnett afirma
que raramente el tercio medio e inferior son similares.
Las proporciones varan con la edad puesto que en la primera infancia
predomina el tercio superior, mientras que al llegar a la edad adulta
sern aproximadamente similares y siguen un patrn de proporciones
uricas. Esta ltima afirmacin qued instaurada desde que Robert M.
Ricketts expuso en 1982 que en el anlisis vertical podemos encontrar
los proporciones uricas. La primera de estas proporciones de oro, es la
proporcin entre la altura facial total y la distancia de los ojos al mentn.
La Proporcin Divina determina que todo ser u objeto que tienda a
asemejarse a la proporcin 1:1,618 ser considerado un smbolo de
belleza
En el anlisis facial frontal vertical valoraremos sobre todo el tercio
inferior porque es el que tiene ms repercusin esttica y es el nico
sobre el que podemos actuar ortodontica o quirrgicamente.
Aunque las normas clsicas buscan una proporcin entre los tercios
faciales el Dr. Rosen comprob que un exceso del tercio inferior puede
tener como resultado un rostro atractivo si:
1. No hay una excesiva tensin de los labios al cerrar la boca.
2. Tenemos un surco labiomental correcto, no excesivamente plano.
La profundidad del surco labiomental tiene un papel muy
importante en la percepcin del tercio inferior. Si tenemos un
tercio inferior aumentado pero con un surco labiomental correcto
no dar la sensacin de cara larga.
3. No hay un exceso de enca al sonrer. La exposicin excesiva de
incisivo en reposo segn este autor nunca seria un motivo para
impactar el maxilar siempre y cuando no haya sonrisa gingival.

Un tercio inferior ideal esta dividido a su vez en tercios. El labio superior

ocupara el primer tercio y el labio inferior y mentn los otros dos.
Tendremos que analizar la longitud del labio superior y su grosor. La
longitud se mide desde subnasal hasta stomion del labio superior. Arnett
establece un rango entre 19-22mm. Los individuos de mayor edad y los
varones se encuentran en el extremo mayor del rango. Con los labios
relajados y los dientes en contacto normalmente existe un espacio
(hendidura interlabial) de entre 1-5mm que se mide entre el punto
inferior del labio superior y el punto superior del labio inferior. Las
mujeres muestran una hendidura mayor dentro del rango normal. La
menor hendidura en varones se relaciona con labios ms largos.
Los otros dos tercios se miden desde stomion del labio inferior hasta el
mentn. En hombres esta distancia debe ser de 51+-3mm y en mujeres
de48+-3mm(A). Arnett reduce este rango a 42-48mm, esta medicin
aumenta con la edad debido a que se acumula grasa en el mentn
Arnett tambin establece unos valores de la longitud del bermelln. El
superior es de 6-9mm y el inferior de 8-12mm
Si el tercio inferior est aumentado miraremos la causa. Puede ser por
un mentn excesivamente largo o un crecimiento vertical excesivo del
maxilar que causa una posterorrotacin mandibular y como resultado un
tercio inferior aumentado. (4)
5. PROPORCIONES TRANSVERSALES
Para valorar las proporciones transversales se usa la regla de los
quintos. Se divide la cara sagitalmente en cinco partes iguales. Cada
uno de los segmentos debera medir la anchura del ojo. El primer quinto
es la anchura intercantal que debera coincidir con la anchura nasal. Se
trazan otras lneas verticales que pasen por el canto externo de los ojos
y deberan coincidir con los ngulos goniacos de la mandbula. Y el
ltimo quinto va desde el canto externo del ojo hasta las orejas. Y
representa la anchura de la oreja.
Otra proporcin que podemos analizar en una vista frontal es la relacin
entre la anchura bicomisural y la bipupilar que deberan coincidir.

Tambin pueden aplicarse las normas de la proporcin divina en el

anlisis transversal.
EVALUACIN MACROESTTICA: VISTA DE PERFIL
La posicin natural de la cabeza del paciente es esencial para evaluar
las caractersticas del perfil. Normalmente el plano de Frankfurt queda
paralelo al suelo.
Puntos de referencia
Generalmente utilizaremos tres puntos para determinar el perfil general
del paciente. Estos son glabela, subnasal y pogonion. Los valores
normales son de 165-175 De esta forma podemos obtener tres tipos de
perfil: cncavo, recto y convexo.
Tradicionalmente a nivel sagital el pogonion debe estar a +-4mm de una
perpendicular que pase por glabela pero el Dr. Rosen demuestra que un
pogonion ms adelantado puede resultar atractivo si se cumplen estas
permisas:
1. Tenemos un perfil convexo entre glabela-subnasal-pogonion.
2. Hay una convexidad de los tejidos blandos en el plano parasagital,
en la regin infraorbital, paranasal y parasinfisal.
3. Existe una relativa normalidad maxilomandibular; que se puede
4. comprobar viendo la relacin sagital entre el labio superior e
inferior. Idealmente el bermelln del labio superior esta
ligeramente adelantado respecto el del labio inferior o al menos
tener la misma prominencia.
5. Hay una adecuada proyeccin nasal, del dorso y punta de la nariz.
Rosen nicamente analiza la divergencia facial (anterior o posterior
segn donde este localizado el pogonion en una perpendicular que pase
por glabela) y la convexidad o concavidad facial (glabela-subnasalpogonion).

Tambin mira la relacin de los tejidos blandos en el rea infraorbital,

paranasal y parasinfisal. Estos tejidos darn una apariencia de perfil
cncavo o convexo.
Powell defini una serie de ngulos en el perfil que denomin triangulo
esttico. Analiza el nasofrontal, nasofacial, nasomental y mentocervical.
1. TERCIOS FACIALES
Podemos analizamos los tercios faciales como en la vista frontal pero
Arnett analiza en perfil dividiendo la cara en reas. Tercio facial superior,
rea maxilar y rea mandibular.
2.1 TERCIO FACIAL SUPERIOR
El perfil del tercio facial superior primero lo evaluaremos desde el lado
derecho y posteriormente el lado izquierdo ya que podran existir
deformidades unilaterales, utilizando un folio de papel para esconder las
estructuras de los otros dos tercios. Esto nos permitir el examen de las
estructuras del tercio superior sin la influencia de la proyeccin nasal o
del mentn.
Dentro del anlisis del perfil, en este apartado evaluaremos cuatro zonas
de tejidos blandos.
El primer punto a evaluar ser el punto glabela, que segn se demuestra
a partir del anlisis cefalomtrico de tejidos blandos, es un punto que
permanece razonablemente constante entre ambos sexos. Dentro de la
normalidad debemos encontrar la glabela de tejido blando
aproximadamente 2 mm por delante del nasion blando.
El segundo punto es el reborde orbitario, que se encontrar entre 2 y 4
mm por detrs de la parte ms anterior del ojo. Si ste se encuentra
dentro del rango de normalidad podremos describir el perfil como plano,
suave o normal. Como en el punto anterior, en este tambin debemos
examinar el otro lado para descartar asimetras.
El tercer punto a evaluar es el pmulo, que podemos describirlo como
plano, suave o normal o convexo y/o prominente. Esta estructura debido
a su forma presenta un contorno elevado que en la exploracin de perfil
localizaremos por debajo y por fuera del canto externo del ojo.

La cuarta y ltima zona a evaluar en el tercio facial superior, es la zona

subpupilar. Punto que localizaremos con el paciente de frente y
evaluaremos con el paciente de perfil. Se localiza directamente por
debajo de la pupila del ojo y justo en la mitad entre el reborde orbitario y
la base nasal. La zona subpupilar puede describirse como suave, plana,
normal o convexa, y/o prominente. El pmulo y el maxilar convergen
para dar lugar a una lnea convexa que se observa de perfil y de frente.
De perfil la lnea curva del pmulo empieza por delante de la oreja,
desciende hacia delante siguiendo la altura del contorno del pmulo y
luego se desdibuja en la zona subpupilar. La lnea subpupilar vista de
perfil es la continuacin del pmulo y finaliza en la base nasal.
2.2 AREA MAXILAR
En la exploracin del perfil del tercio maxilar volvemos a evaluar cuatro
zonas de tejidos blandos del maxilar. A su vez tambin en este apartado
debemos examinar estas estructuras colocando un folio de papel
ocultando todas las estructuras que quedan por debajo del labio
superior.
Uno de los puntos es la base nasal que la describiremos como plana,
cncava, suave o convexa. Idealmente los pacientes deben presentar la
base nasal convexa, encontrndose en una lnea curvada hacia delante
justo por detrs de las alas de la nariz. En la exploracin encontramos a
ste entre 2 y 6 mm de la vertical verdadera. Un retroceso de este punto
puede dar lugar a signos relacionados con la vejez.
La prominencia del labio superior, es un valor que nos indicar la
posicin del labio superior, que se puede encontrar retruido, normal o
protruido. En las mujeres el labio superior estar normalmente entre 2,5
y 4,9 mm por delante de la vertical verdadera, y en varones lo
encontraremos normalmente entre 1,6 y 4 mm por delante de sta. La
proyeccin de los labios esta determinada por la protrusin o
retrusinmaxilo-mandibular, protrusion o retrusin dental y/o espesor
del labio.
Tambin analizaremos el ngulo nasolabial que describe la inclinacin de
la columnela en relacin con el labio superior. El ngulo nasolabial segn
Sarver debe medir entre 90-120 y Arnett propone ngulos menores
entre 82-105

El ngulo nasolabialesta determinado por varios factores:

la posicin anteroposterior del maxilar

por la posicin anteroposterior de los dientes maxilares

por la posicin vertical o rotacin de la punta de la nariz

por el espesor del tejido blando del labio superior (2)

Otro punto dentro de este apartado, es el apoyo del labio superior que
puede observarse como dbil, normal o fuerte. El origen del apoyo del
labio superior puede ser ausente, el labio se encuentra al aire, dientes o
tejidos gingivales.
Acabando el examen del tercio maxilar, evaluaremos la proyeccin
nasal, donde describiremos la nariz como alargada, normal o corta. Ms
concretamente la punta de la nariz la podremos encontrar orientada
hacia arriba u orientada hacia abajo y el puente nasal lo describiremos
como con joroba o en silla de montar. (5)
2.3

AREA MANDIBULAR

Finalizando el anlisis de perfil, examinaremos la zona mandibular. Igual

que en los dos tercios anteriores en este tambin evaluaremos cuatro
puntos de tejidos blandos.
El primero de ellos es la prominencia del labio inferior, al igual que en el
apartado anterior con el labio superior, el labio inferior lo podremos
clasificar como retruido, normal o protruido respecto a la vertical
verdadera. Los valores normales para las mujeres son de entre 0,5 a 3,3
mm y en los varones son de -1,2 a 3,2 mm. .
El ngulo labiomental se define como el pliegue de tejido blando entre el
labio inferior y barbilla y puede variar mucho en forma y profundidad. La
posicin de los incisivos inferiores y la altura vertical del tercio medio
inferior pueden determinar este ngulo. La disminucin de la altura
facial normalmente produce un pliegue labiodental mas profundo y una
altura facial aumentada tiende a aumentar este ngulo.(2) El surco
labiomentoniano se encontrar acentuado, normal o plano tomando
como normalidad un ngulo de 120-140.

La prominencia del pogonion blando ser retruido, normal o protruido, y

respecto a la LVV los valores normales en las mujeres sern de -4,5 a
-0,7 y en hombres de -5,3 a -1,7 mm. La proyeccin de la barbilla se
determina por la proyeccin anteroposterior sea, el borde inferior de la
mandbula y la cantidad de tejido blando (desde pogonion blando a
pogonion duro).
El ngulo entre el labio inferior, barbilla y punto R( punto mas profundo
en el contorno barbilla-cuello) debera ser aproximadamente de 90. Un
ngulo mas obtuso indica generalmente deficiencia de barbilla, excesiva
grasa submental, mandbula retruida y/o posicin baja del hioides.
El siguiente punto a evaluar es la longitud y contorno de la garganta.
Primeramente debe sealarse la distancia de mentn blando a unin
cuello-garganta. Esta distancia ser corta, normal o larga, pero es una
medida que Arnett analiza en profundidad durante el anlisis
cefalomtrico
de
tejidos
blandos.
(5)Este
ngulo
llamado
cervicomentalvaria entre 105-120. La edad del paciente influye
negativamente en este ngulo debido a la perdida de elasticidad de la
piel durante el envejecimiento. El aumento de peso tambin es un factor
importante en la forma de este rea.
Una vez descritos todos los parmetros que debemos evaluar en el
anlisis del perfil, mostrar que existen distintos rasgos en el perfil de las
mujeres, diferentes que en los hombres. Segn nos muestra el estudio
realizado por S. Anic-Milosevic, M. Lapter-Varga y M. Slaj, que
encontraron diferencias de gnero entre medidas de tejidos blandos
como el ngulo nasofrontal, el ngulo nasolabial, el ngulo mentolabial y
la punta nasal. Observandose ngulos ms extensos o anchos en las
mujeres.
EVALUACIN MACROESTTICA: VISTA OBLICUA
Desde esta vista tambin podemos analizar los tercios faciales. En la
parte superior podemos analizar la proyeccin de la zona orbital y la
prominencia malar. La proyeccin de las mejillas se evala en el rea
zigomtica malar. La laxitud y atrofia del tejido blando del malar es un
signo del envejecimiento. Este rea puede describirse como deficiente,
balanceada o prominente. La anatoma nasal que se ha descrito en el
anlisis frontal tambin puede analizarse en esta perspectiva. La
anatoma de los labios podemos analizarla en la visin oblicua y lateral.

El filtrum y el bermelln del labio superior deberan estar claramente

delimitados. La altura del filtrum puede clasificarse en corto, equilibrado
o excesiva y el bermelln en excesivo, equilibrado o fino. Tambin
podemos analizar la proyeccin del maxilar y la mandbula . Desde esta
perspectiva podemos visualizar el cuerpo y el ngulo goniaco de la
mandbula as como del areacervicomental.En esta vista tambin
podemos valorar la proyeccin del labio y del mentn y compararla en
reposo y sonrisa.

PERFIL DEL PACIENTE

Puntos del perfil de tejidos blandos (puntos anatmicos).
a. Punta de la nariz (Pn). Punto ms anterior de la pirmide nasal.
b. Columela (Cl). Es el punto ms anterior de la columna de la nariz,
justo donde termina la columela nasal y comienza la curvatura de la
parte anterior de la nariz.
c. Subnasal (Sn). Es el punto de unin de la base de la columela nasal
con el labio Superior.
d. Pogonin blando (Pg). Es el punto ms prominente ubicado sobre el
mentn de tejido
e. blando.
f. 5) Labio superior (Ls). Punto ms anterior del bermelln del labio
superior.
g. 6) Labio inferior (Li). Punto ms anterior del bermelln del labio
inferior.
h. 7) Pogonin del tejido blando (Pog). Punto mas anterior del mentn
blando.
EVALACION EL PERFIL FACIAL
Se traza una lnea vertical que pase por la punta de la nariz y la punta
del mentn que se conoce como plano esttico de Ricketts.
Se mide la distancia que hay entre el labio inferior y el plano esttico,
que debe ser de menos de 2 mm. Esta medida indica el balance que
tiene que existir entre el perfil y el labio inferior:

Si el labio est en menos de 2 mm es un perfil recto (no realizar

extracciones).

Si el labio est por delante de la lnea es un perfil convexo (realizar

extracciones).

Si el labio est muy por detrs de la lnea es un perfil cncavo (no

realizar extracciones).
Una vez determinada la posicin de los maxilares, la inclinacin de
los dientes anteriores y explicado el tipo de perfil que tiene el
paciente, es muy importante para Clnica S&O determinar cul es
el parmetro del tratamiento que se debe seguir de acuerdo a su
necesidad. Es nuestra obligacin recomendarle la mejor
alternativa para su caso.

DENTICIN MIXTA
Llamamos perodo de denticin mixta a aqul en el que encontramos en
la boca dientes temporales y dientes definitivos al mismo tiempo. Esto
ocurre aproximadamente entre los 6 y los 12 aos. En este espacio de
tiempo se produce el recambio dentario y aparecen los molares
permanentes en las zonas posteriores de las arcadas.
La denticin mixta no es realmente una nueva denticin, sino que es
una manera de denominar a la situacin de transicin que se produce
desde que las arcadas dentarias estn compuestas completamente por
dientes de leche hasta que lo estn por dientes definitivos. As, en
sentido estricto, el ser humano slo tiene dos denticiones: la temporal y
la definitiva.
Este perodo de denticin mixta se divide en dos fases, que son la
denticin mixta primera fase y la denticin mixta segunda fase. Esta
divisin se debe a que existen dos perodos activos de recambio y un
tiempo intermedio ms estable en el que no se exfolian dientes de leche
ni emergen dientes definitivos.
Las edades de emergencia de los dientes que se van a describir son
orientativas. Los retrasos no deben preocuparnos siempre que no sean
asimtricos, es decir, si sale un diente y no empieza a salir el homlogo
de la otra mitad de la boca en 4-6 meses. Un retraso de ms de 6-12
meses puede hacer conveniente una consulta con un profesional. Los
retrasos o la erupcin precoz en denticin de leche se correlacionan
cronolgicamente con la erupcin en denticin permanente, de tal forma
que un retraso en la erupcin temporal de 2 meses suele estar en
relacin con un retraso de varios meses en el recambio de los dientes
hacia denticin permanente. Pero siempre que la erupcin se vaya

produciendo de manera normal, ms que de retraso o precocidad,

preferiremos hablar de ritmo de erupcin ms o menos rpido.
La secuencia de erupcin de los dientes permanentes que erupcionan en
la poca de denticin mixta sera la siguiente:
Primeros molares: 6-7 aos de edad. Se conocen popularmente como
muelas
de
los
6
aos.
Incisivos
centrales
inferiores:
6-7
aos.
Incisivos
laterales
inferiores:
7-8
aos.
Incisivos
centrales
superiores:
7-8
aos.
Incisivos
laterales
superiores:
8-9
aos.
Caninos
(colmillos)
inferiores:
9-10
aos.
Premolares
superiores
e
inferiores:
10-12
aos.
Caninos
(colmillos)
superiores:
11-13
aos.
Segundos molares: 11-13 aos. Se conocen popularmente como
muelas
de
los
12
aos.
En el momento en el que se exfolia el ltimo diente de leche, que suele
ser algn canino superior, ya podemos hablar propiamente de que ha
terminado la fase de denticin mixta y entonces tenemos denticin
permanente,
aunque
sta
no
est
an
completa.
La fase de denticin mixta primera fase comprende la erupcin de todos
los incisivos permanentes. Con la salida de los caninos inferiores
comienza la llamada denticin mixta segunda fase, que corresponde con
un
estadio
de
mximo
crecimiento
para
el
nio.
El tiempo que transcurre entre la exfoliacin de un diente de leche y la
emergencia del correspondiente definitivo es variable, y viene a ser de 0
a 5 meses. En muchas ocasiones, al caer el diente de leche, ya se
observa
el
borde
del
diente
definitivo
emergiendo.
Los dientes definitivos que vienen a sustituir a los de leche son
correlativos, es decir, el incisivo lateral superior derecho definitivo
sustituir al incisivo lateral superior temporal. El primer y segundo
premolares (de la denticin permanente) sustituirn a cada primer y
segundo molares de leche.
Los dientes definitivos que van a reemplazar a un diente temporal,
erupcionan en una trayectoria muy definida. Esta trayectoria la
determina la raz del diente temporal, pues, en el camino hacia la boca,
el diente permanente se va "comiendo" esta raz del temporal: De tal
forma que cuando el diente de leche se exfolia, lo hace slo la corona,
pues la raz est prcticamente reabsorbida por completo.

Denticin mixta:
-D. Temporal hasta los 6 aos.
-D. Mixta hasta los 12 aos. (DP y DT).
Primera fase ( recambio de incisivos y 1 molares).
Segunda fase ( recambio de caninos, PM y 2 molares ).
Lo ideal es no extraer piezas temporales antes de tiempo