NAMA JEMAAH HAJI :

ALAMAT
:
TGL PEMERIKSAAN
:
TEMPAT PEMERIKSAAN
PEMERIKSA
:

NO BKJH
NO PASPOR

:
:

: Puskesmas

DOKTER

PEMERIKSAAN AWAL
A.RIWAYAT KESEHATAN ( ANAMNESIS )
1. Riwayat Penyakit Dahulu ( RPD ) :
2. Riwayat Penyakit Keluarga ( RPK ):
3. Rirawat Penyakit Sekarang ( RPS ) :
B.PEMERIKSAAN FISIK
1.TANDA VITAL
a. Tekanan Darah
c. Napas
- Sistol ( mmhg )
:
- Distol ( mmhg ) :
- Frekuensi :
kali/menit
b.Nadi
- Volume
: dangkal / cukup /
dalam
o
- Frekuensi
:
kali/menit
d. Suhu
:
C
- Volume

: Kecil, Cukup, Besar *)

.........................................................
: Regular,Iregular *)

- Ritme
2.Postur
a. Bentuk /Habitus : Proporsional, Tidak Proporsional *)
c. Rasio LPP
Sebutkan :
- Lingkar Pinggang :
cm
b.IMT ( Indek Masa Tubuh ) : .............................
-Lingkar Panggul :
cm
-Tinggi Badan :
(cm)
- Berat Badan :
(Kg)
3.KULIT
a.Inspeksi:
b. Palpasi :
4.KEPALA
a.Inspeksi ( termasuk bentuk, simetrisitas ) :
b.Pemeriksaan Syaraf Kranial :
c. Mata :
d.Telinga :
e.Hidung :
f.Tenggorokan/Mulut:
5.LEHER
a. Inspeksi :
b.Palpasi :
6.KELENJAR DAN PEMBULUH GETAH BENING
a.Inspeksi :
b.Palpasi :
7. DADA
a.Umum dan Paru
- Inspeksi :
- Pelpasi :
- Perkusi :
- Auskultasi :
b.Jantung
- Inspeksi :
- Pelpasi :
- Perkusi :
- Auskultasi :
8. PERUT ( MELIPUTI SEMUA ORGAN DALAM PERUT )
a.Inspeksi :
b.Pelpasi :
c.Perkusi :
d.Auskultasi :
9.EKSTREMITAS
a. Inspeksi :
b. Pelpasi :
c.kekuatan Otot :
d. Releks:
10.REKTUM DAN UROGENITAL
a. Traktur Urinarius
c.Rektum
- Inspeksi :
-Inspeksi ( Rektum) :
- Palpasi :
-Pelpasi ( Rektum ) :
b. Genitalia
- Inspeksi :
- Pelpasi :
C.PEMERIKSAAN JIWA
-Keluhan Somatika tanpa kelainan Organik :
-Keluhan Psikomatik :

-Keluhan Mental Emosional :

D.PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.LABORATORIUM
a.Darah
-Laju Endap Darah ( LED )
:
-Hemoglobin ( Hb )
:
-Kolesterol (LDL )
:
-Jumlah leukosit
:
-Gula Darah Sewaktu ( GDS ) :
-Hitungan jenis Leukosit :
-Pemeriksaan Darah Lain atas
-Gol Darah :A/B/O/AB
:Rhesus: ( + ),(-) Indikasi
*)
:
b.Urin
-Makrokospis :
-Protein Urin :
-Mikrokospis :
-Tgl Tes Kehamilan : Positif/Negatif
-Glukoasa Urin :
( Tgl/Bln/Th :
/
/
)
-Pemeriksaan urine lain atas indikasi :
2.Elektro Kardio Grafi ( EKG ): ( tulisan penilaian dan hasil cetakannya :
3.Pencintraan Radiologi USG ( tulisan penilaian ) :
E.PEMERIKSAAN KEMANDIRIAN DAN KEBUGARAN
1.Barthel Indeks ( BAI )untuk > 60 th )
a. Skore :..................
b. Keterangan ( hal-hal yang perlu mendapatkan
perhatian ) : ................................................................
2..Tes Kebugaran
a.Metode : ..............................
b.Nilai : Istimewa / Baik / Cukup / Kurang
F.DIAGNOSA
1.........................................................kode
2. .......................................................kode
3. .......................................................kode
4. .......................................................kode
5. .......................................................kode
G.KONDISI JEMAAH
Isthitoah Fisik
Alat Bantu

....................
....................
....................
....................
....................

: Sangat baik,Baik,Cukup,Kurang ,Buruk.*)

: Tongkat,Kursi Roda, Obat-obatan *)

H.FAKTOR RESIKO JEMAAH

-Merokok : Ya, Tidak *)
-Kurang Aktifitas Fisik : Ya, Tidak *)
-Menggunakan Alat bantu lain : Ya, Tidak *)
I.VAKSINASI :
-Tgl vaksinasi :

-vaksin :

-No.Bath :

J .OBAT ( Obat yang dibawa jemaah Haji )

1.
2
3.
4.
5
K.KESIMPULAN :
-Kategori : Mandiri / Observasi / Pengawasan /Tunda *)
-Risti : Ya, Tidak *)
-Saran/Anjuran :
Dokter Pemeriksa
_______________

-Masa berlaku :