FORMULIR EVALUASI DAN PENILAIAN KINERJA

Nama
Jabatan

Periode Penilaian
Sifat

No

Aspek Penilaian Kinerja

I. Kedisiplinan
1 kehadiran
2 Penampilan
3 Melaksanakan Peraturan Puskesmas
II. Kompetensi
1 efektifitas & efisiensi kerja
2 Ketepatan Waktu
3 Kemampuan mencapai Target
III. Kompetensi Umum
1 Kerjasama
2 Komunikasi
3 Inisiatif & kreatif
4 Kemampuan Interpersonal
Catatan

A : Sangat Baik
B : Baik
C : Cukup
D : Kurang

Prestasi Lain yang perlu dicatat :

Indisipliner Yang Perlu dicatat

saran & perbaikan

Skor Penilaian (7-10)

B
C
4

an (7-10)
D
6

PENILAIAN KOMPETENSI TEKNI

PERIODE PENILAIAN MASA PERCOB
Nama Karyawan
Bagian
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Uraian Jabatan
mampu mengatur, membimbing dan mengontrol asisten
apoteker (petugas Farmasi) untuk bekerja dg baik dan
bertanggungjawab
menjaga kebersihan & kenyamanan di unit farmasi
memeriksa persediaan obat di gudang setiap bulan
memeriksa , mengoreksi dan membuat data resep yg
keluar dari apotik
memeriksa obat yang kadaluarsa
mengawasi dan membuat laporan untuk obat yang tidak
keluar/slow moving
membuat laporan-laporan yang berhubungan dg
kemajuan di apotek
menyelenggarakan keg.pelayanan farmasi yang optimal &
profesional berdasarkan prosedur kefarmasian & etik
profesi
menyelenggarakan KIE
memberi pelayanan bermutu melalui analisa dan evaluasi
untuk meningkatkan mutu pelayanan
melakukan pengawasan berdasarkan aturan-aturan yang
berlaku
menyelenggarakan pendidikan & pelatihan dan
pengembangan di farmasi
menghadiri rapat koordinasi puskesmas
menghadiri rapat koordinasi bulanan
Total
Rata-rata

Keterangan:
1 tidak kompeten
2 kompeten masih banyak kekurangan
3 kompeten tetapi masih dalam bimbingan atasan
4 mandiri penuh
5 mandiri dan bisa memberi masukan kepada atasan

Nilai
2
3

PETENSI TEKNIS
N MASA PERCOBAAN
NIP
Tujuan Penilaian
Nilai
4

5 Nilai Total