PANDUAN ASESMEN RESIKO PASIEN JATUH DI

RS.BHAYANGKARA TK.III ANTON SOEDJARWO PONTIANAK

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Falls atau pasien jatuh merupakan insiden di RS yang
sering terjadi dan dapat mengakibatkan cedera serius dan
kematian. Pasien jatuh merupakan adverse event

kedua

terbanyak

dalam institusi perawatan kesehatan setelah

kesalahan

pengobatan/medication

erors

(AHRQ).

Insiden

pasien jatuh tidak hanya berdampak kepada fisik pasien

tetapi juga dampak keuangan yang ditanggung pasien dan
rumah sakit (RS).
Permasalahan pasien jatuh telah menjadi perhatian
penting bagi pemerintah dalam pelayanan pasien di RS
melalui peraturan menteri kesehatan No. 1691/MENKES /
PER / VII / 2011 tentang keselamatan pasien rumah sakit, bab
4 pasal 8 bahwa : setiap RS wajib mengupayakan pemenuhan
sasaran keselamatan pasien. Enam sasaran keselamatan
pasien dan salah satunya adalah pengurangan risiko pasien
jatuh. Dalam rangka menurunkan risiko cedera akibat jatuh,
maka

petugas

RS

perlu

melakukan

asesmen

dan

asesmen/penilaian ulang terhadap kategori risiko pasien jatuh

dan bekerja sama dalam memberikan intervesi pencegahan
pasien jatuh, sesuai prosedur.

B. DEFINISI

Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seseorang

mengalami jatuh dengan atu tanpa disaksikan oleh orang
lain, tidak disengaja/ tidak direncanakan, dengan arah jatuh
ke lantai, dengan atau tanpamencederai dirinya. Penyebab
jatuh dapat meliputi faktor fisiologis (pingsan) atau
lingkungan (lantai yang licin).
Risiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk jatuh
yang umumnya disebabkan oleh faktor lingkungan dan faktor
fisiologis yang dapat berakibat cidera.
Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2
kategori:
1. Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk
kondisi psikologis
2. Ekstrinsik: berhubungan dengan lingkungan.
Selain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi
kategori dapat diperkirakan (anticipated) dan tidak dapat
diperkirakan (unanticipated). Faktor tersebut adalah:
1. Dapat diperkirakan :
a. Intrinsik (berhubungan dengan kondisi pasien):
- Riwayat jatuh sebelumnya
- Inkontinensia
- gangguan kognitif/psikologis
- gangguan keseimbangan/mobilitas
- usia > 65 tahun
- osteoporosis
-

status kesehatan yang buruk

gangguan moskuloskeletal

b. ekstrinsik (berhubungan dengan lingkungan)

c. lantai basah/silau, ruang berantakan, pencahayaan
kurang, kabel longgar/lepas.
d. Alas kaki tidak pas.
e. Dudukan toilet yang rendah.
f. Kursi atau tempat tifur beroda
2

g. Rawat inap berkepanjangan.

h. Peralatan yang tidak aman.
i. Peralatan rusak.
j. Tempat tidur ditinggalkan dalam posisi tinggi.
2. Tidak dapat diperkirakan
a. Intrinsik (berhubungan dengan kondisi pasien)
3. Kejang
4. Aritmia jantung
5. Stroke atau serangan iskemik sementara (transient
ischaemic attack-TIA).
6. Pingsan
7. Serangan jantung (drop attack).
8. Penyakit kronis
a. Ekstrinsik ( berhubungan dengan lingkungan )
9. Reaksi individu terhadap obat-obatan.
C. Tujuan Pencegahan Jatuh
Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh
pada pasien, dengan cara:
1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh
dengan menggunakan Asesmen Risiko Jatuh.
2. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien(setiap hari)
3. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap
pasien

yang

berisiko

jatuh

dengan

menggunakan

Asesmen Risiko Jatuh Harian.

4. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko
jatuh secara komprehensif.

BAB II
RUANG LINGKUP

Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap

dan rawat jalan

adalah asesmen pasien untuk memperoleh

informasi terkait status medis pasien, begitu juga untuk pasien

yang mempunyai resiko jatuh, Asesmen pasien dengan resiko
4

jatuh dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait:

1. status kesehatan pasien.
2. kebutuhan dan permasalahan keperawatan
3. intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang
sudah teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang
bisa timbul dimasa mendatang serta
4. tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan
pasien terpenuhi.
Pengelolaan risiko pasien jatuh terutama dapat terjadi pada
pasien yang dirawat di ruangan:
-

IRNA

ICU

dll

Semua

petugas

yang

bekerja

di

rumah

sakit

harus

memahami bahwa semua pasien yang dirawat inap memiliki

risiko untuk jatuh, dan semua petugas tersebut memiliki peran
untuk mencegah pasien jatuh

BAB III
TATA LAKSANA

Dalam pentatalaksanan pengelolaan pasien dengan resiko

jatuh meliputi :

A. Petugas penanggung jawab:

Perawat

B. Perangkat kerja

Status Rekam Medis Pasien

Tanda risiko pasien jatuh (gelang kuning)

Formulir pengkajian risiko pasien jatuh

Formulir dokumentasi informasi risiko pasien jatuh

Formulir catatan kegiatan perawat tentang asesmen dan

intervensi risiko jatuh

C. Tata laksana
1. Asesmen awal / skrining
a. Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen
Risiko Jatuh Morse Fall Scale dalam waktu 4 jam dari
pasien masuk RS dan mencatat hasil asesmen dan
langsung dilakukakan talaksana risiko jatuh
2. Asesmen ulang
a. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko
jatuh

setiap:

saat

transfer

ke

unit

lain,

adanya

perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada

pasien.
b. Penilaian menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Morse
Fall Scale dan Rencana Keperawatan Interdisiplin akan
diperbaharui/dimodifikasi sesuai dengan hasil asesmen.
3.

Perawat

menerapkan

yang

bertugas

Prosedur

akan

mengidentifikasi

Pencegahan

Jatuh,

dan

berdasarkan

pada:
a.Kategori risiko jatuh (rendah, sedang, tinggi)
b. Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien
c. Riwayat

jatuh

sebelumnya

pengaman (safety devices)

dan

penggunaan

alat

d. Asesmen Klinis Harian. Assesmen ulang resiko jatuh

dilaksan setiap hari, saat transfer ke unit lain, adanya
perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada
pasien.
4. Prosedur Pencegahan Jatuh pada pasien yang berisiko
rendah, sedang, atau tinggi harus diimplementasikan dan
penggunaan peralatan yang sesuai harus optimal. Untuk
mengubah kategori dari resiko tinggi ke rendah diperlukan
skor <25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut turut.
5. Intervensi pencegahan jatuh
3. Intervensi Pencegahan Jatuh
a. Tindakan pencegahan umum (untuk semua
kategori):
1)

Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien

2)

Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda

terkunci, kedua sisi pegangan tempat tidur tepasang
dengan baik

3)

Ruangan rapi

4)

Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan

(telepon genggam, tombol panggilan, air minum,
kacamata)

5)

Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan

kebutuhan pasien)

6)

Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat

penopang)

7)

Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu

dengar (pastikan bersih dan berfungsi)

8)

Pantau efek obat-obatan

9)

Anjuran ke kamar mandi secara rutin

10)

Sediakan dukungan emosional dan psikologis

11)

Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada

pasien dan keluarga

b. Kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan
umum dan hal-hal berikut ini.
1) Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang
dipakaikan di pergelangan tangan pasien
2) Sandal anti-licin
3) Tawarkan bantuan ke kamar mandi
4) Nilai kebutuhan akan:
a). Fisioterapi dan terapi okupasi
b). Alarm tempat tidur
c). Tempat tidur rendah (khusus)
d). Usahakan lokasi kamar tidur berdekatan dengan
pos perawat (nurse station)
c. Asesmen risiko jatuh pada anak-anak dilakukan
pencegahan umum dan hal hal sebagai berikut:
1) Pencegahan risiko jatuh pasien anak-anak:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi

roda terkunci
Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi

berdiri/terpasang
Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak

digunakan
Berikan penjelasan kepada orang tua tentang

pencegahan jatuh
Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko
tinggi jatuh pada gelang identifikasi dan tanda
kewaspadaan dan panel informasi pasien.

4. Strategi Rencana Keperawatan

a.

Strategi umum untuk pasien risiko jatuh,

yaitu:

Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam

sekali (saat pasien bangun)

Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur

Lampu

panggilan

perintahkan

pasien

berada
untuk

dalam

jangkauan,

mendemonstrasikan

penggunaan lampu panggilan

Jangan ragu untuk meminta bantuan

Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan

Adakan konferensi multidisiplin mingguan dengan

partisipasi tim keperawatan

Rujuk ke departemen yang sesuai untuk asesmen

yang lebih spesifik, misalnya fisioterapi

Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang

lebih kuat saat hendak turun dari tempat tidur

b.

Strategi

untuk

mengurangi

mengantisipasi

kejadian jatuh fisiologis, yaitu:

Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien

Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehariharinya

Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat

psikotropika (lihat daftar)

Kurangi suara berisik

Lakukan asesmen ulang

Sediakan dukungan emosional dan psikologis

c. Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi

risiko jatuh, yaitu:

Lampu panggilan berada dalam jangkauan

Posisi tempat tidur rendah

Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin

Pencahayaan yang adekuat

Ruangan rapi

Sarana toilet dekat dengan pasien

d. Manajemen Setelah Kejadian Jatuh

Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi,

kontusio, laserasi, fraktur, cedera kepala)

Nilai tanda vital

Nilai adanya keterbatasan gerak

Pantau pasien dengan ketat

Catat dalam status pasien (rekam medik)

Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang

bertugas dan lengkapi laporan insidens

Modifikasi

rencana

keperawatan

interdisiplin

sesuai dengan kondisi pasien

e. Edukasi pasien/keluarga
1) Pasien

dan

keluarga

harus

diinformasikan

mengenai faktor risiko jatuh dan setuju untuk

mengikuti

strategi

pencegahan

jatuh

yang

telah ditetapkan. Pasien dan keluarga harus

diberikan edukasi mengenai faktor risiko jatuh
di lingkungan rumah sakit dan melanjutkan
keikutsertaannya
pasien.

10

sepanjang

keperawatan

2) Informasikan pasien dan keluarga dalam semua

aktivitas sebelum memulai penggunaan alat
bantu
3) Ajari pasien untuk menggunakan pegangan
dinding
4) Informasikan

pasien

mengenai

dosis

dan

frekuensi konsumsi obat-obatan, efek samping,

serta

interaksinya

dengan makanan/ obat-

obatan lain.
7. Dokumentasikan semua kegiatan pencegahan risiko
jatuh pada catatan keperawatan

11

ALGORITMA PASIEN SAAT MASUK RUMAH SAKIT

Pasien masuk rumah sakit

Asesmen
jatuh
Morse
dilakukan
pasien
Skrining farmasi
dan atauRisiko
fisioterapi
pada
pasien
dengan saat
faktor
risikomasuk RS bersamaan dengan asesmen awal

Asesmen Ulang Risiko Jatuh Morse

Orientasi
kamar rawat
inap kepada
pasien
Tindakan
pencegahan
umum(semua
pasien)
Tempat tidur posisi rendah, roda terkunci, pegangan di kedua sisi Saat
tempat
transfer
tidur terpasang
ke unit lainbaik
Saat terdapat perubahan kondisi pasien
Ruangan rapi
Barang pribadi dalam jangkauan (telepon, lampu panggilan, air minum,
Adanya
kacamata,
kejadian pispot)
jatuh
Pencahayaan adekuat
Alat bantu dalam jangkauan (walker, cane, crutch)
Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar
Pantau efek
obat-obatan
faktor
risiko
Sediakan dukungan emosional dan psikologis
Edukasi pasien dan keluarga mengenai pencegahan jatuh

Pencegahan kategori risiko tinggi

Tindakan
(pasienpencegahan
denganskor umum,
Morse
ditambah:
45)
Penanda berupa gelang berwarna kuning di pergelangan tangan
Alas kaki anti-licin
Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot
Nilai kebutuhan akan:
Fisioterapi dan terapi okupasi
Alarm tempat tidur
Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat

12

13

BAB IV
DOKUMENTASI

Bukti dokumen yang terdapat pada kegiatan pengelolaan

pencegahan pada pasien beresiko jatuh terdiri dari :
A. Dokumen self assesmen risiko pasien jatuh
B. Pengkajian resiko jatuh (morse fall sacale)
C. Asesmen

risiko

jatuh

pada

pasien

anak

menggunakan

hump;ty dumpty.
D. Asesmen risiko jatuh pada pasien lanjut usia menggunakan
sydney scorcing.
E. Asesmen risiko jatuh harian pada pasien.
F. Ceklis alat pengamanan.

G. SPO pengelolaan pada pasien resiko jatuh di rawat inap

Rumah sakit khusus Gigi dan Mulut.

H. SPO Pemasangan gelang pada pasien resiko jatuh di instalasi

rawat inap Rumah sakit khusus gigi dan mulut.

14

I. Dokumen self assesmen risiko pasien jatuh

USIA

Sko

Kurang dari 60 tahun

Antara 60-69 tahun
Lebih dari 70 tahun

r
0
1
2

MOBILITAS/MOTORIK

Sko

Mandiri
Menggunakan

r
0
1
2

alat

bantu
Koordinasi/keseimban

RIWAYAT JATUH

Sko

AKTIFITAS

Sko

Tidak pernah
Pernah jatuh < 1 tahun
Pernah jatuh < 1 bulan
Jatuh pada saat dirawat

r
0
1
2
3

Mandiri
ADL dibantu sebagian
ADL dibantu penuh

r
0
2
3

sekarang
KOGNITIF

Sko

POLA BAB/BAK

Sko

Orientasi baik
Kesulitan mengerti perintah
Gangguan memori
Bingung/Disorientasi

r
0
2
2
3

gan buruk
DEFISIT SENSORIS

15

Teratur
Inkontinensia
urine/faeses
Nokturia
Urgensi/Frequensi

r
0
1
2
3

Pilihan di bawah ini dapat di jumpai lebih dari satu

Sko
PENGOBATAN
Sko
KOMORBIDITAS

Sko

Kacamata

bukan

biofokal
Kacamata biofokal
Gangguan
pendengaran
Kacamata multifocal
Katarak/Glaukoma
Hampir
tidak

0
1
1
2
2
3

Kurang dari 4 jenis & tidak

termasuk yang tsb dibawah
Antihipertensi/Hipoglikemik/
Antidepressan/Neurotropik
Sedatif/Psikotropika/Narkotik

1
2
3

Diabetes/Cardiac/ISK
Gangguan
SSP/Stroke/
Parkinson
Pascabedah 0-24 jam

a/
Infus epidural/Spinal/Diuretik/
Laxativ

melihat/buta
TOTAL SKOR: ____________

Resiko Rendah
Skor 0 - 5

16

Resiko Sedang
Skor 6-13

Resiko Tinggi
Skor 14

1
2
3

1. Pastikan bel mudah

dijangkau

1. Lakukan SEMUA pedoman

1. Lakukan SEMUA

pencegahan untuk resiko

pedoman

rendah

pencegahan untuk
resiko rendah dan
sedang

2. Roda tempat tidur pada

posisi terkunci

3. Posisikan tempat tidur pada

posisi terendah

2. Pasangkan gelang khusus

3. Kunjungi dan

(warna kuning) sebagai tanda

monitor pasien

resiko pasien jatuh

setiap 1 jam

4. Tempatkan tanda resiko pasien

5. Tempatkan pasien di

jatuh pada daftar nama pasien

kamar yang paling

(warna kuning)

dekat dengan nurse

station (jika
memungkinkan)

4. Pagar pengaman tempat

tidur dinaikkan

17

6. Beri tanda resiko pasien jatuh

pada pintu kamar pasien

J. Pengkajian resiko jatuh (morse fall sacale)

Nama

No. Rekam

Pasien: ...................................

Medis: ...........................

Tanggal lahir : ......................

Kelas/
Kamar: .................................

Diagnosis: ................................. Tanggal/

.......

Jam: .................................

Faktor risiko

Skala

Poin

Skor
pasie
n

Riwayat jatuh

Ya
Tidak
Ya
Tidak

25
0
15
0

diagnosis medis)
Bantuan Ambulasi Furniture : dinding, meja,

30

Diagnosis
sekunder (2

kursi, lemari
kruk/tongkat/walker
Di tempat tidur / butuh

15
0

bantuan perawat/memakai
TerapiIV/antikoagulan
Terpasang infuse
Gaya berjalan

kursi roda
Terapi intravena terus

20

menerus
Ya
Tidak
Terganggu
Lemah
Normal/tirah

20
0
20
10
0

baring/imobilisasi

18

Status mental

Sering lupa akan

keterbatasan yang dimiliki
Sadar akan kemampuan diri

15
0

sendiri
Total
Keterangan:

Tulis jumlah skor yang sesuai pada kolom skor pasien

Kategori:
-

Risiko rendah

: 0 24

Risiko sedang

: 25 - 44

Risiko Tinggi

: > 45

1. Petunjuk pengisian Morse Fall Scale

a. Riwayat jatuh:
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah
sakit atau terdapat riwayat kejadian jatuh fisiologis dalam
12 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya
berjalan, berikan skor 25. Jika pasien tidak mengalami
jatuh, berikan skor 0.
b. Diagnosis sekunder:
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis,
berikan skor 15; jika tidak, berikan skor 0.
c. Alat bantu:
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan,
berikan skor 30.Jika pasien menggunakan tongkat / alat
penopang, berikan skor 15. Jik pasien dapat berjalan tanpa
alat bantu, berikan skor 0.
d. Terapi intravena (terpasang infus):
Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak,
berikan skor 0.
e. Gaya berjalan:

19

Jika

pasien

mengalami

mengalami

kesulitan

gangguan

untuk

gaya

bangun

berjalan;

dari

kursi,

menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong

tubuhnya, kepala menunduk, pandangan mata terfokus
pada lantai, memerlukan bantuan sedang total untuk
menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada
perabot, orang, atau alat bantu berjalan, dan langkah

langkahnya pendek; berikan skor 20.

Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien
membungkuk; tidak dapat mengangkat kepala tanpa
kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan
ringan untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek;

berikan skor 10.

Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor
0

f. Status mental:

Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri

mengenai kemampuannya untuk berjalan.Jika pasien
mempunyai

over-estimasi

terhadap

kemampuan

fisiknya, berikan skor 15.Jika asesmen pasien sesuai

dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0.

K. Asesmen

risiko

jatuh

pada

pasien

anak

menggunakan

Humpty Dumpty sebagai berikut:

Nama

No. Rekam

Pasien: ...................................

Medis: ...........................

Tanggal lahir : ......................

Kelas/
Kamar: .................................

20

Diagnosis: ................................. Tanggal/

.......

Jam: .................................

Skor

Faktor

Skala

Risiko

Umur

Jenis Kelamin
Diagnosa

Gangguan
Kognitif

Lingkungan

4
3
2

Lebih 13 tahun

Laki laki
Wanita
Neurologi
Respiratori, dehidrasi, anemia,

2
1
4

anorexia, syncope
Perilaku

3
2

Lain lain

Keterbatasan daya piker

Pelupa, berkurangnya orientasi

sekitar
Dapat menggunakan daya pikir

yang ditempatkan di tempat

2
1

tidur
Pasien yang menggunakan alat
bantu/ bayi balita dalam

ayunan
Pasien di tempat tidur standar

Area pasien rawat jalan

terhadap

Dalam 24 jam
Dalam 48 jam
Lebih dari 48 jam / tidak ada

3
2
1

pembedahan

respon

Respon

21

Pasie
n

Kurang dari 3 tahun

3 tahun 7 tahun
7 tahun 13 tahun

tanpa hambatan
Riwayat jatuh atau bayi / balita
Faktor

Poin

, sedasi, dan
Penggunaan
anestesi

Penggunaan bersamaan

obat-obatan

sedative, barbiturate, anti

depresan, diuretik, narkotik

Salah satu dari obat di atas
Obatan obatan lainnya / tanpa

obat

TOTAL
Kategori:
Skor:
7-11 Risiko Rendah (RR)
12 Risiko Tinggi (RT)

L. Asesmen risiko jatuh pada pasien lanjut Usia menggunakan

Sydney Scoring sebagai berikut:

Nama

No. Rekam

Pasien: ...................................

Medis: ...........................

Tanggal lahir : ......................

Kelas/
Kamar: .................................

Diagnosis: ................................. Tanggal/

.......

Jam: .................................

SKALA RISIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY SYDNEY SCORING

Paramet

Skrining

er
Riwayat
22

apakah pasien datang

Jawaba

Keterang

Sko

an Nilai

Ya /

Salah satu

ke rumah sakit karena

tidak

jatuh?
jatuh

jawaban ya

jika tidak, apakah pasien

Ya/

mengalami jatuh dalam

tidak

=6

2 bulan terakhir ini?

apakah pasien delirium?
(tidak dapat membuat

Ya/
tidak

keputusan, pola pikir

tidak terorga
nisir, gangguan daya
Status
mental

Salah satu

ingat)
apakah pasien
disorientasi? (salah

Ya/
tidak

jawaban ya
= 14

menyebutkan waktu,
tempat, atau orang)
apakah pasien
mengalami agitasi?

Ya/
tidak

(ketakutan, gelisah, dan

cemas)
apakah pasien memakai
kacamata?
apakah pasien
Penglihat

mengeluh adanya

an

penglihatan buram?
apakah pasien
mempunyai glaukoma,

Ya/
tidak
Ya/
tidak

Salah satu
jawaban ya
=1

Ya/
tidak

katarak, atau degenerasi

makula?
Kebiasaa
23

apakah terdapat

Ya/

ya = 2

perubahan perilaku
n

berkemih? (frekuensi,

berkemih

urgensi, inkontinensia,

tidak

nokturia)
mandiri (boleh

menggunakan alat
Transfer
(dari
tempat
tidur ke
kursi dan
kembali
ke tempat

memerlukan sedikit

bantuan (1 orang) /

memerlukan bantuan

yang nyata (2 orang)

3

maka skor

bantuan total

nilai total
0

berjalan dengan

(verbal / fisik)
menggunakan kursi roda

imobilisasi

Total skor
Keterangan skor:
= risiko rendah
= risiko sedang

17-30 = risiko tinggi

4-6, maka
skor = 7

bantuan 1 orang

24

Jika nilai

= 0. jika

bantu jalan)

6-16

mobilitas.
total 0-3,

menggunakan alat

0-5

transfer

dengan seimbang, perlu

mandiri (boleh

Mobilitas

nilai
dan

dalam pengawasan

tidak dapat duduk

tidur)

jumlahkan

bantu jalan)

M. Asesmen risiko jatuh harian pada pasien sebagai berikut:

Nama

No. Rekam

Pasien: ...................................

Medis: ...........................

Tanggal lahir : ......................

Kelas/
Kamar: .................................

Diagnosis: ................................. Tanggal/

.......

Jam: .................................

ASESMEN RESIKO JATUH HARIAN

Bulan

Skor

Tanggal

Tangg

Tanggal

al
Faktor resiko (berikan tanda (V) pada keluhan yang
dimiliki pasien
Usia > 70 tahun
Lingkungan asing

1
1

(tidak Familiar)
Menggunakan

penilaian

dalam

ambulansi/ transfer
Mengalami
kejadian

25

jatuh

dalam

minggu

terakhir
Delirium/

disorientasi
Gaya berjalan tidak

stabil/
keterbatasan
geraka
Inkontinuitas uri
Adanya
pingsan
atau

3
2

hipotensi

ortostatik
Riwayat gangguan

pola tidur
Gangguan

penglihatan/
pendengaran
Berjalan
dibantu

orang lain
Keterbatasan

aktivitas
Tidak
memakai

alas

kaki

saat

turun dari tempat

tidur
Mengkonsumsi
obat obatan di
bawah ini :
TOTAL SKOR
Beri tanda cek
( v)
Psikotropika
Diuretic
Anti hipertensi
Anti- Parkinson
Opioid
26

Hypnotic
kardiovaskular
Anti-ansietas
Laksatif
Kebutuhan alat :
(beri tanda cek
(v)

pada

alat

yang dibutuhkan
:
*Walker/
wheeled walker
(R,S,T)
Tongkat

/quad

cane (R,S,T)
Wedge/
pommel cusion
(bantalan)
(R,S,T)
Dudukan

toilet

yang
ditinggikan
(R,S,T)
Karpet

tikar

anti licin (R,S,T)

Lap buddy (S,T)
Alarem tempat
tidur (S,T)
Guid bell (S,T)
Kategori
resiko
jatuh (R,S,T)
Inisial Petugas
NAMA:KAMAR:

27

Kategori resiko jatuh :

0-4 : resiko rendah (R)
5-8 : resiko sedang (S)
>9 : Resiko tinggi (T)
* penggunaan walker/ cane hanya ditujukan pada pasien yang
memang

telah

menggunakannya

sebelum

dirawat

atau

direkomendasikan oleh fisioterafis

Ceklis Alat Pengaman

Kursi Roda
rem

Pengaman Kursi Roda

()

Bantalan tangan

Mudah dilepaskan saat transfer

()

Bantalan Kaki

Mudah untuk di sesuaikan dan

()

diposisikan
Pedal kaki

Mudah dilipat sehingga pasien

()

dapat berdiri tanpa merasa

terganggu
RODA

Tidak bengkok dan melengkung

()

Anti-tip

Terpasang dengan baik

()

Diatur pada kecepatan paling

()

Kursi Roda Listrik

Kecepatan

rendah
Klakson

Bekerja dengan baik

()

Listrik

Kabel tidak tersingkap

()

Pegangan sisi

Mudah dinaikan dan diturunkan,

()

tempat Tidur

terkunci dengan aman saat

Tempat Tidur

28

dinaikan hanya dipergunakan

untuk mobilitas
Roda

Mudah berputar atau diarahkan,

()

tidak melekat
Rem

Mengamankan tempat tidur saat

()

diooerasikan
Mekanik

Pengaturan ketingian tempat

()

tidurmudah dilakukan
Meja samping

Roda terkunci dengan baik, letak

tempat tidur

nya disamping tempat tidur,

()

menempel di dinding
Tiang Infuse
Tiang

Mudah dinaikan dan diturunkan,

()

stabil, tidak mudah goyang

Roda

Mudah berputar/ diarahkan,

()

tidak melekat
Tumpuan Kaki
(foot stole)
Kaki kursi

Proteksi karet anti-selip di

()

kesemua kaki, stabil tidak

goyang
Bagian Atas kkursi

Permukaan tidak licin

()

Lampu diluar kamar, alarm

()

Bell panggilan/
pencahayaan
Operasional

berbunyi di pos perawat, nomor

kamar muncul di monitor
intercom
Akses

Sinyal panel kamar mudah

diraih saat di kamar mandi

29

()

dalam jangkauan saat pasien

ditempat tidur
Walker/ cane
Keamanan

Ujung karet pada alat berfungsi

()

dengan baik, stabil

Toilet berjalan
roda

Mudah berputar/ diarahkan,

()

tidak melekat
Stabil saat pasien duduk
diatasnya
Rem

Mengamankan toilet saat

()

dioperasikan
Kursi beroda
(Mobility Chair)
Kursi

Tingginya disesuaikan dengan

()

pasien, untuk meminimalisir

terjatuh atau terjungkal
Roda

Mudah berputar atau diarahkan

()

tidak melekat
Rem

Dioperasikan saat kursi dalam

()

posisi diam
Pengaman kursi
Tumpuan kaki

Dapat dilipat atau dilepas

()

denngan mudah, diposisikan

dengan derajat kemiringan
yang sesuai untuk mencegah
terjungkal
Posisi

Kedepan atau merosot

()

Nampan

Dalam posisi aman

()

30

Daftar isi
BAB I......................................................................1
PENDAHULUAN.........................................................1
Latar belakang...................................................1
Definisi..............................................................2
Tujuan pencegahan jatuh...................................4
BAB II.......................................................................5
RUANG LINGKUP.......................................................5
BAB III......................................................................6
TATA LAKSANA.........................................................6
A. Petugas penanggung jawab.................................6
B. Perangkat kerja.................................................6
C. Tata laksana......................................................6
BAB IV....................................................................13
DOKUMENTASI.......................................................13
A. Dokumen self assesmen risiko pasien jatuh.....14
B. Pengkajian resiko jatuh (morse fall sacale).....16
C. Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan
Humpty Dumpty...........................18
D. Asesmen risiko jatuh pada pasien

lanjut

Usia

menggunakan Sydney Scoring............................19

E. Asesmen risiko jatuh harian
pada pasien.........21

31