KEMENTERIAN/LEMBAGA

Lembar ke-1 : untuk pimpinan

DALAM NEGERI

Kementerian/Lembaga

SIFAT RAHASIA

KUSDIONO/196303191987031015

NPWP

Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
Alamat :
- Kantor

:
:
:
:
:

Penata Tk I / III d
PNS / Guru
SDN CABEAN 02

Mulai tanggal
Mulai tanggal

Jl. Banyak no 1, Cabean, Sawahan

Kode Pos

- Rumah

:
:
:

Ds. Kajang RT 1/1 Sawahan, Madiun

Kawin/Tidak kawin *)
Pekerjaan PNS
ISMIATI, S. pD

Kode Pos

Pajak Yang
Terutang
(Rp)

Pajak yang dipotong/dipungut

pihak ketiga
(Rp)

Pajak yang
dibayar sendiri
(Rp)

(3)

(4)

(5)

975,800 Rp

975,800

1. Nama lengkap/NIP
2.
3.
4.
5.

6. Status
7. Nama isteri/suami*)
I.

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

TAHUN 2015
57.041.305.4.621.000
01-10-2012
01-03-1987

Pajak Penghasilan
No

URAIAN

(1)

(2)

1. Penghasilan Neto Th. 2015

Rp
2. Penghasilan Kena Pajak Th 2015
Rp
3. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya:
a. Tahun Pajak 2014
b. Tahun Pajak 2013
c. Tahun Pajak 2012
d. Tahun Pajak 2011
II. Pajak Bumi dan Bangunan: **)
SPPT
No
Nomor Objek Pajak
SKP
(1)
(3)
(2)

49,531,482
19,156,000

Catatan:

.
.
.
.

.
.
.
.

Keterangan

Pajak yang
terutang (Rp)

Pajak yang telah

dibayar (Rp)

Atas Nama

(4)

(5)

..
..
..
..
..
..

(6)
(7)
(8)
.. .
.. . .
.. . .
.. .
.. .
.. . .

Kendaraan di Atas Air: **)

Tahun
Pembuatan
(4)

Tahun
Perolehan
(5)
..
..
..
..
..
..

*) Coret yang tidak perlu

**) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat
dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

L.1.1.34.81

.
.
.
.

Tahun

1. .

2. ...
.. ..
3. .
..
III. Pajak Kendaraan Bermotor dan
Jenis
Nomor
No
Kendaraan
Polisi
(1)
(2)
(3)
1. ..
..
..
..
2. ..
..
..
..
3. ..
..
..
..

Rp

Atas Nama
(6)

Pajak yang telah

dibayar (Rp)
(7)
..
..
..
.

..

Keterangan
(8)
..
..
..
..

Madiun, 30 September 2016

yang melaporkan

KUSDIONO, S. Pd
NIP : 19630319 198703 1 015

KEMENTERIAN/LEMBAGA

Lembar Ke -2 : Untuk Wajib LP2P

DALAM NEGERI

SIFAT RAHASIA

1. Nama lengkap/NIP
2.
3.
4.
5.

KUSDIONO/196303191987031015

NPWP

Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
Alamat :
- Kantor

:
:
:
:
:

Penata Tk I / III d
PNS / Guru
SDN CABEAN 02

Mulai tanggal
Mulai tanggal

- Rumah

:
:
:

Ds. Kajang RT 1/1 Sawahan, Madiun

Kawin/Tidak kawin *)
Pekerjaan
ISMIATI, S. pD

6. Status
7. Nama isteri/suami*)
I.

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

TAHUN 2015

Jl. Banyak no 1, Cabean, Sawahan

57.041.305.4.621.000
01-10-2012
01-03-1987

Kode Pos

Kode Pos

PNS

Pajak Penghasilan
No

URAIAN

Pajak Yang
Terutang
(Rp)

(1)

(2)

(3)

1. Penghasilan Neto Th. 2015

Rp 49,531,482.00
2. Penghasilan Kena Pajak Th 2015
Rp 19,156,000.00
3. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya:
a. Tahun Pajak 2014
b. Tahun Pajak 2013
c. Tahun Pajak 2012
d. Tahun Pajak 2011
II. Pajak Bumi dan Bangunan: **)
SPPT
No
Nomor Objek Pajak
SKP
(1)
(3)
(2)

Catatan:

.
.
.
.

(4)

(5)

Rp

975,800

.
.
.
.

.
.
.
.

Atas Nama

Keterangan

Pajak yang
terutang (Rp)

Pajak yang telah

dibayar (Rp)

(4)

(5)

..
..
..
..
..
..

(6)
..
..
..
..
..
..

(7)
.
.
.
.
.
.

(8)

Kendaraan di Atas Air: **)

Tahun
Pembuatan
(4)

Tahun
Perolehan
(5)
..
..
..
..
..
..

*) Coret yang tidak perlu

**) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat
dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

L.1.1.34.81

975,800

Pajak yang
dibayar sendiri
(Rp)

Tahun

1. .

2. ...
.. ..
3. .
..
III. Pajak Kendaraan Bermotor dan
Jenis
Nomor
No
Kendaraan
Polisi
(1)
(2)
(3)
1. ..
..
..
..
2. ..
..
..
..
3. ..
..
..
..

Rp

Pajak yang dipotong/dipungut

pihak ketiga
(Rp)

Atas Nama
(6)

Pajak yang telah

dibayar (Rp)
(7)
..
..
..
.

..

Keterangan
(8)
..
..
..
..

Madiun, 30 September 2016

yang melaporkan

KUSDIONO, S. Pd
NIP : 19630319 198703 1 015