CASO 71: ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

Hombre de 68 aos de edad que se present con dificultad respiratoria y tos

productiva.
Resumen de hallazgos positivos:

Alquitrn en los dedos.

Trax se hiperexpandido con una distancia esterno-cricoide reducida.
expansin simtricamente disminuida con percusin hiper-resonante.
Sibilancias espiratorias y prolongacin de la fase espiratoria en la
auscultacin.
Frmito vocal reducido.

Hallazgos negativos relevantes a identificar:

Taquipnea en reposo, el uso de msculos accesorios o la presencia de

desviacin traqueal (indicativo de Neumotrax a tensin asociada). Adems,
cianosis central y / o perifrica, o el uso de oxgeno.
Signos de uso previo de esteroides para exacerbaciones recurrentes: piel
delgada, frgil y moretones.
Linfadenopata.
Signos de hipertensin pulmonar asociada.
Edema perifrico, hipoalbuminemia o retencin de lquidos debido a la
administracin de esteroides.

Diagnstico ms probable sobre la base de los hallazgos:

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
Bronquitis: mediante diagnstico clnico que se puede hacer cuando un paciente
tiene una tos productiva de esputo en la mayora de los das durante un mnimo de
tres meses consecutivos al ao durante un perodo de 2 aos.
Enfisema: mediante diagnstico histolgico que demuestra dilatacin de las vas
areas distales a los bronquiolos terminales. Sin embargo, esto puede ser sugerido
por estudios de imagenologa.
Diagnsticos diferenciales relevantes:

Causas respiratorias: EPOC, asma

Causas cardacas: Insuficiencia cardaca.
Apariencia Cushingoide en pacientes con asma grave y uso prolongado de
corticosteroides.
Deficiencia de a-antitripsina en pacientes jovenes con signos de EPOC pero
sin tincin de alquitrn.

Importancia del contexto clnico y preguntas relevantes que se tomaran

en la historia del paciente:
Examine los sntomas, incluyendo:

Disnea
Tos y produccin de esputo
Sibilancias
Prdida de peso
Frecuencia de las exacerbaciones, nmero de asistencias e ingresos
hospitalarios en el ltimo ao y el nmero total de admisiones en la UTI que
requiri ventilacin.

Revisar el tratamiento actual y el posible uso de la oxigenoterapia a largo

plazo.
Obtener una historia de tabaquismo.

investigacin adicional:

Anlisis de laboratorio de sangre: Biometra hemtica completa y PCR.

Radiografa simple de trax: campos pulmonares hiperexpandidos y
hemidiafragmas aplanados.
Prueba de funcin pulmonar: Patrn obstructivo, FEV1 <80%, FEV1: FVC
post-broncodilatador <70%.
Gasometra arterial.

Plan de manejo:
La terapia mdica en la EPOC implica una progresin acumulativa y escalonada de
la iniciacin del tratamiento:
Terapia inhalada guiada por espirometra: Los broncodilatadores incluyen
agonistas B2 de accin corta y larga y antagonista muscarnico. Los
esteroides inhalados se consideran en individuos con FEV1 <50% o con
exacerbaciones persistentes.
Terapia oral: Corticosteroides orales en exacerbaciones agudas y teofilinas
para pacientes que requieren un aumento en el tratamiento una vez
establecido en la terapia inhalada.
Rehabilitacin pulmonar.
Oxigenoterapia.
Terapia de oxgeno a largo plazo.
Criterios de uso:
El paciente debe haber dejado de fumar.
El paciente no debe presentar una exacerbacin aguda.
PaO2 <7,3 kPa
O
PaO2 7,3 - 8 y una de las siguientes:
Policitemia secundaria
Hipoxemia nocturna
Edema perifrico
Hipertensin pulmonar
La terapia de oxgeno debe mantenerse durante al menos 15 horas al da.
La ventilacin no invasiva (VNI) se utiliza en el contexto agudo donde la
EPOC se complica por insuficiencia respiratoria tipo 2.
Los criterios incluyen:
Hipoxia PaO2 <8
Hipercapnia PaCO2 >6
Acidosis pH 7,25 - 7,35