1.

ASFIKSIA NEONATORUM

Diagnosa keperawatan yang timbul:

a. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh
b. Ketidakefektifan pola nafas
c. Gangguan pertukaran gas b.d gangguan aliran darah
ke alveoli, alveolar edema, alveoli-perfusi
d. Resiko

sindrom

kematian

bayi

mendadak

b.d

prematuritas organ
e. Resiko cedera b.d hipoksia jaringan

Discharge planning
Ajarkan pada pasien dan keluarga dalam:
a. Meningkatkan upaya kardiovaskuler efektif
b. Memberikan

lingkungan

termonetral

dan

memertahankan suhu tubuh

c. Mencegah cidera atau komplikasi
d. Meningkatkan kedekatan orang tua-bayi
e. Beri asupan ASI sesering mungkin setelah keadaan
memungkinkan

Patofisiologi

Paralisis pusat
pernafasan

Persalinan lama, lilitan

tali pusat, presentasi
janin abnormal

Factor lain: obatobatan

ASFIKSIA

Janin kekurangan
O2 & kadar CO2
meningkat

Paru-paru terisi
cairan

Bersihan jalan
nafas tidak efektif

Suplai O2 dalam
darah menurun
Resiko
ketidakseimbang
an suhu tubuh

Suplai O2 ke paru
menurun

Kerusakan otak

Gangguan
metabolism &
perubahan asam
Asidosis respiratorik
Gangguan perfusi
ventilasi
Nafas cuping hidung,
sianosis, hipoksia

Nafas cepat

Apneu

Gangguan
pertukaran gas

DJJ & tekanan

darah menurun
Kematian bayi
Ketidakefektifa
n pola nafas
Janin tidak
bereaksi
terhadap
rangsangan

Resiko cedera

Proses keluarga
terhenti
Resiko sindrom
kematian bayi
mendadak

Nursing Care Plan

Diagnose

Tujuan dan

Rencana tindakan

o.

keperawatan

kriteria hasil

keperawatan

Resiko

NOC

NIC

ketidakseimbangan

a. Termoregulasi

Newborn Care

suhu tubuh

b. Termoregulasi:

a. Pengaturan

Definisi:
mengalami

beresiko
kegagalan

memertahankan
tubuh

dalam

suhu

badan:

c. TTV dalam batas

e. Tidak

c. Pemajanan

suhu

lingkungan

yang

ekstrim

ada

menggigil
f.

Gula

darah

dalam

batas

normal

d. Usia ekstrim
e. Berat badan ekstrim

g. Keseimbangan
asam

basa

memengaruhi

dalam

batas

regulasi tubuh

normal

Penyakit

yang

g. Tidak beraktivitas
h. Pakaian yang tidak
sesuai untuk suhu
lingkungan
Obat
menyebabkan

yang

h. Bilirubin

atau
suhu

dalam

range

normal
b. Pantau suhu bayi baru
lahir sampai stabil
c. Pantau tekanan darah,
nadi,

normal
d. Hidrasi adekuat

b. Dehidrasi

tubuh

kulit

normal

laju

dan

memertahankan

36C 37C

metabolisme

i.

a. Suhu
b. Suhu

Factor resiko
a. Perubahan

mencapai

Kriteria hasil:

kisaran

normal.

f.

Newborn

suhu:

dan

pernafasan

tepat
d. Pantau warna dan suhu
kulit
e. Pantau

dan

tanda

laporkan

dan

gejala

hipotermi dan hipertermi

f.

Tingkatkan keadekuatan
masukan

cairan

dan

bayi

baru

nutrisi
g. Tempatkan
lahir

dalam

pada

isolasi

batas normal

atau

ruangan
bawah

pemanas
h. Pertahankan

panas

tubuh bayi
i.

Gunakan matras panas

dan selimut hangat yang

vasokontriksi
j.

Obat

disesuaikan
yang

menyebabkan

kebutuhan
j.

vasodilatasi
Trauma

pengobatan
tepat

untuk

mencegah atau kontrol

yang

memengaruhi

menggigil
k. Gunakan

pengaturan suhu
m. Aktivitas

Berikan
dengan

k. Sedasi
l.

dengan

matras

sejuk

dan mandi dengan air

yang

hangat

berlebihan

untuk

menyesuaikan

dengan

suhu tubuh yang tepat

Temperature

regulation

(Pengaturan suhu)
a. Monitor

suhu

minimal

tiap 2 jam
b. Rencanakan

monitoring

suhu secara kontinyu

c. Monitor TD, nadi, dan RR
d. Monitor warna dan suhu
kulit
e. Monitor

tanda-tanda

hipotermi dan hipertermi

f.

Tingkatkan intake cairan

dan nutrisi

g. Selimuti

pasien

mencegah

untuk

hilangnya

kehangatan tubuh
h. Ajarkan

pada

cara

pasien

mencegah

keletihan akibat panas

i.

Diskusikan
pentingnya

tentang
pengaturan

suhu dan kemungkinan

efek

negative

dari

kedinginan
j.

Beritahu tentang indikasi

terjadinya keletihan dan
penanganan emergency
yang diperlukan

k. Ajarkan

indikasi

dari

hipotermi

dan

penanganan

yang

diperlukan
l.

Berikan antipiretik bila

perlu

Temperature regulation:
intraoperative
a. Memertahankan
tubuh
2

suhu

intraoperative

Ketidakefektifan

NOC

yang diharapkan
NIC

pola napas

a. Respiratory

Airway Management

Definisi: inspirasi dan

atau

ekspirasi

yang

tidak memberi ventilasi

a. Buka

ventilation
status:

a. Perubahan

atau

Airway

b. Perubahan ekskursi
dada
posisi

tiga titik
d. Bradipneu
e. Penurunan tekanan

thrust

bila

memaksimalkan

kan batuk efektif

pernapasan

jaw

perlu

a. Mendemonstrasi

kedalaman

napas,

b. Posisikan pasien untuk

Kriteria hasil:

karakteristik:

jalan

gunakan teknik chin lift

b. Respiratory
patency

Batasan

c. Mengambil

status:

ventilasi
c. Identifikasi

pasien

dan suara nafas

perlunya

yang

bersih,

alat jalan napas buatan

tidak

ada

d. Pasang mayo bila perlu

sianosis

dan

e. Lakukan

dispneu (mampu
mengeluarkan

pemasangan

fisioterapi

dada bila perlu

f.

Keluarkan

secret

f.

ekspirasi

sputum, mampu

dengan

Penurunan ventilasi

bernapas dengan

suction

semenit

mudah,

g. Penurunan

tidak

jalan napas yang

i.

Peningkatan

paten

diameter

tidak

anterior-

posterior
j.

cuping

hidung
Fase

ekspirasi

memanjang

mayo
i.
j.

n. Takipneu
o. Penggunaan

otot

aksesoris

untuk

bernapas
yang

keseimbangan
l.

normal (tekanan
pernafasan)

Factor

mengoptimalkan

rentang

darah,

nadi,

c. Deformitas tulang
dinding

dada
e. Keletihan
Hiperventilasi

g. Sindrom
hipoventilasi
h. Gangguan
musculoskeletal
Kerusakan

dan

Oxygen Therapy:
a. Bersihkan
hidung,

mulut,
dan

secret

b. Pertahankan

b. Posisi tubuh

i.

respirasi

trakea

a. Ansietas

f.

Monitor
status O2

berhubungan:

d. Deformitas

pelembab

k. Atur intake untuk cairan

c. Tanda-tanda vital
dalam

Berikan
lembab

abnormal)

m. Pernapasan bibir

bronkodilator

udara kassa basah NaCl

tidak

ada suara napas

Berikan
bila perlu

rentang

normal,

suara

h. Lakukan suction pada

irama

napas, frekuensi
dalam

k. Ortopneu
l.

merasa

adanya

tambahan

(klien

tercekik,

Pernafasan

catat

b. Menunjukkan

h. Dispneu

atau

g. Auskultasi suara napas,

ada pursed lips)

kapasitas vital

batuk

jalan

napas yang paten

c. Atur

peralatan

oksigenasi
d. Monitor aliran oksigen
e. Pertahankan

posisi

pasien
f.

Observasi

adanya

tanda-tanda
hipoventilasi
g. Monitor
kecemasan

adanya
pasien

neurologis
j.

terhadap oksigenasi

Imaturitas

Vital Sign Monitoring:

neuorologis

a. Monitor TD, nadi, dan

k. Disfungsi

RR

neuromuscular
l.

b. Catat adanya fluktuasi

Obesitas

tekanan darah

m. Nyeri
n. Keletihan

c. Monitor vital sign saat

otot

pasien

pernapasan cedera
medulla spinalis

berbaring,

duduk, dan berdiri

d. Auskultasi
kedua

TD

pada

lengan

dan

bandingkan
e. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah beraktivitas
f.

Monitor kualitas nadi

g. Monitor

irama

dan

frekuensi pernapasan
h. Monitor suara paru
i.

Monitor

pola

pernapasan abnormal
j.

Monitor

suhu,

warna,

dan kelembaban kulit

k. Monitor sianosis perifer
l.

Monitor adanya cushing

triad

(tekanan

yang

nadi

melebar,

bradikardi, peningkatan
sistolik)
m. Identifikasi
dari
sign

penyebab

perubahan

vital

Gangguan

NOC

NIC

pertukaran gas

a. Respiratory

Airway Management:

Definisi:
atau

kelebihan

deficit

oksigenasi

pada

dan

atau

eliminasi
karbondioksida
membrane

pada
alveolar

status:

gas a. Buka

exchange
b. Respiratory

atau jaw thrust bila perlu

status:

b. Posisikan pasien untuk

ventilation

memaksimalkan

c. Vital sign status

Batasan

a. Mendemonstrasi

perlunya

darah

arteri

abnormal

pemasangan

alat jalan napas buatan

dan e. Lakukan fisioterapi dada

ventilasi

bila perlu

oksigenasi yang

b. pH arteri abnormal
c. Pernapasan

f.

adekuat

Keluarkan secret dengan

batuk atau suction

b. Memelihara

kebersihan paru- g. Auskultasi suara napas,

abnormal
(kecepatan,

irama,

kedalaman)
d. Warna

kulit
(pucat,

kehitaman)
Sianosis

paru dan bebas

catat

dari tanda-tanda

tambahan

(pada

neonatus saja)
karbondioksida

i.

Berikan

bronkodilator

bila perlu

dan suara napas j.

Berikan pelembab udara

bersih, k. Atur intake untuk cairan

tidak

ada

mengoptimalkan

sioanosis

dan

keseimbangan

dispneu (mampu l.

Monitor

i.

Dispneu

mengeluarkan

status O2

j.

Sakit

saat

pada

kan batuk efektif

h. Diaphoresis
kepala

suction

suara

mayo

pernapasan

yang

g. Penurunan

adanya

h. Lakukan

distress
c. Mendemonstrasi

e. Konfusi

bangun

pasien

kan peningkatan d. Pasang mayo bila perlu

karakteristik:

f.

ventilasi
c. Identifikasi

Kriteria hasil:

abnormal

napas,

gunakan teknik chin lift

kapiler

a. pH

jalan

respirasi

dan

sputum, mampu Respiratory Monitoring:

a. Monitor

bernapas

rata-rata,

k. Hiperkapnia

dengan mudah,

kedalaman, irama, dan

l.

tidak

usaha respirasi

Hiposekmia

pursed

m. Hipoksia

lips)

n. Iritabilitas

b. Catat pergerakan dada,

d. Tanda-tanda

o. Napas

cuping

hidung

vital

amati

dalam

kesimetrisan,

penggunaan

rentang normal

otot

tambahan, retraksi otot

p. Gelisah

supraklavikular

q. Somnolen

intercostal

r.

Takikardi

c. Monitor

s. Gangguan

dan

suara

napas,

seperti dengkur

penglihatan
Factor-faktor

d. Monitor

pola

bradipneu,

yang

kusmaul,

berhubungan:

napas:
takipneu,

hiperventilasi,

cheyne stokes, biot

a. Perubahan
membrane alveolarkapiler

e. Catat lokasi trakea

f.

Monitor

kelelahan

diafragma

b. Ventilasi-perfusi

otot

(gerakan

paradoksis)
g. Auskultasi suara napas,
catat

area

penurunan/

tidak

adanya

ventilasi

dan suara tambahan

h. Tentukan

kebutuhan

suction

dengan

mengauskultasi

krakels

dan ronkhi pada jalan

napas utama
i.

Auskultasi

suara

paru

setelah tindakan untuk

mengetahui hasilnya

Resiko
kematian
mendadak

sindrom
bayi
b.d

prematuritas organ

10

Definisi:
5

Resiko

cedera

b.d NOC

hipoksia jaringan
Definisi:

a. Risk control

beresiko Kriteria hasil:

mengalami

cedera

sebagai akibat kondisi

lingkungan

yang

berinteraksi
sumber

dengan

a. Klien
b. Klien

defensive

cara/
cedera
c. Klien

mampu

Biologis (tingkat

menjelaskan

imunisasi

factor resiko dari

komunitas,

lingkungan/

mikroorganisme)

perilaku

Zat kimia (racun,

personal

polutan,

obat,

agenens farmasi,
alcohol,

gaya

hidup

pengawet,

untuk mencegah

kosmetik,

cedera

Manusia

e. Menggunakan
fasilitas

(agen

nosocomial, pola

kesehatan yang

ketegangan,

ada

atau
kognitif,

factor
afektif,

dan psikomotor)
Cara
pemindahan/
transport

f.

Mampu
mengenali
perubahan
status
kesehatan

Management
a. Sediakan

lingkungan

yang aman untuk pasien

b. Identifikasi

kebutuhan

keamanan

pasien,

sesuai

kondisi

dengan

fisik dan fungsi kognitif

pasien

dan

riwayat

penyakit

terdahulu

pasien
c. Menghindarkan
lingkungan

yang

berbahaya

(missal

perabotan)

d. Mampu

nikotin,

Environment

memindahkan

memodifikasi

pewarna)

metode

untuk mencegah

a. Eksternal

mampu

menjelaskan

Factor resiko:

terbebas

dari cedera

inidividu

NIC

d. Memasang

side

rail

tempat tidur
e. Menyediakan

tempat

tidur yang nyaman dan

bersih
f. Menempatkan

saklar

lampu di tempat yang

mudah dijangkau pasien
g. Membatasi pengunjung
h. Menganjurkan

keluarga

untuk menemani pasien

i. Mengontrol

lingkungan

dari kebisingan
j. Memindahkan
barang

yang

barangdapat

11

Nutrisi

(desain,

struktur,

dan

pasien

komunitas,

atau pengunjung adanya

dan

atau peralatan)
Profil darah yang
abnormal
(leukositosis,
leukopenia,
gangguan factor
koagulasi,
trombositopenia,
sel

sabit,

talasemia,
penurunan
hemoghlobin)
Disfungsi
biokomia

Usia
perkembangan
(fisiologis,
psikososial)

Disfungsi efektor

Disfungsi

imun-

autoimun

dan

keluarga

perubahan

status

kesehatan

dan

penyebab penyakit

b. Internal

k. Berikan penjelasan pada

pengaturan
bangunan,

membahayakan

Disfungsi
integrative

Malnutrisi

Fisik

(integritas

kulit tidak utuh,

12

gangguan
mobilitas)

Psikologis
(orientasi afektif)

Disfungsi
sensorik

Hipoksia
jaringan

13

2. BBLR

Diagnose keperawatan yang timbul:

1. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh b.d kegagalan
memertahankan

suhu

tubuh,

penurunan

jaringan

lemak subkutan
2. Ketidakefektifan pola makan bayi b.d prematuritas
3. Diskontinuitas pemberian ASI b.d prematuritas
4. Disfungsi motilitas gastrointestinal b.d prematuritas,
ketidakadekuatan/ imatur aktivitas peristaltic di dalam
system gastrointestinal
5. Ketidakseimbangan
tubuh

b.d

nutrisi

kurang

ketidakmampuan

dari

kebutuhan

menerima

nutrisi,

imaturitas peristaltic gastrointestinal

6. Ketidakefektifan pola napas b.d imaturitas otot-otot
pernapasan dan penurunan ekspansi paru
7. Resiko infeksi b.d pertahanan imunologis tidak adekuat
8. Icterus neonates b.d bilirubin tak terkonjugasi dalam
sirkulasi

Discharge Planning
1. Meningkatkan pemeriksaan kehamilan secara berkala
minimal 4 kali selama kurun kehamilan dan dimulai
sejak umur kehamilan muda. Ibu hamil yang diduga
beresiko,

terutama

melahirkan

bayi

factor
BBLR

resiko

harus

yang
cepat

mengarah
dilaporkan,

14

dipantau

dan

dirujuk

pada

institusi

pelayanan

kesehatan yang lebih mampu

2. Penyuluhan

kesehatan

perkembangan

janin

tentang
dalam

pertumbuhan

Rahim,

dan

tanda-tanda

bahaya selama kehamilan dan perawatan diri selama

kehamilan agar mereka dapat menjaga kesehatannya
dan janin yang dikandung dengan baik
3. Hendaknya ibu dapat merencanakan persalinannya
pada kurun umur reproduksi sehat (20 34)
4. Beri asupan ASI sesering mungkin untuk meningkatkan
berat bayi
5. Perlu dukungan sector lain yang terkait untuk turut
berperan dalam meningkatkan pendidikan ibu dan
status

ekonomi

keluarga

agar

mereka

dapat

meningkatkan akses terhadap pemanfaatan pelayanan

antenatal dan status gizi selama hamil
6. Menjaga bayi tetap hangat
7. Mengetahui tanda bahaya untuk mencari pertolongan
8. Timbang berat badan secara umum setiap minggu
hingga BB bayi mencapai 2,5 kg

15

Patofisiologi
Prematuritas

Factor ibu: umur

(<20 th), paritas,
ras,
infertilitas,
riwayat
kehamilan
tak
baik,
Rahim

Factor plasenta:
penyakit
vaskuler,
kehamilan
ganda,
malformasi,

Dinding
Rahim
bawah
lemah
Permukaan
tubuh relative
lebih luas

Penguapan
berlebih
Kehilangan
cairan

Pemaparan
dengan suhu
luar

Dismaturitas

Factor
janin:
kelainan
kromosom,
malformasi,
torch, kehamilan

otot
bagian
Rahim

Bayi lahir
premature
(BBLR/ BBLSR)

Jaringan lemak
subkutan lebih
tipis

Kehilangan
panas melalui
kulit

Prematuritas

Factor gangguan:
pertukaran zat
antara ibu dan
janin
Retardasi
pertumbuhan intra
uteri
Berat
badan
<2500 gram
Fungsi organorgan belum baik
Penurunan daya
tahan

Kekurangan
cadangan
energi

Resiko infeksi

Malnutrisi

Kehilangan
panas

Hipoglikemi
Dehidrasi

Resiko
ketidakseimba
ngan suhu
tubuh
Resiko icterus
neonatorum

Sepsis

Hiperbilirubi
n

Konjugasi
bilirubin
belum baik

Hati

Resiko
infeksi
peodermal

Halus mudah
lecet

Kulit

16

Retinopati

Retrolentral
fibroplasia
Sekinder

Penyakit
membrane
hialin

Insuf
pernapasan

Ketidakefektifa
n pola napas

Regulasi
pernapasan

Pernapasan
periodic ->
pernapasan
biot

- Imaturitas
organ mata
- Sekunder efek
O2

Mata

Imaturitas
ginjal

Ginjal

- Pertumbuhan
dinding dada
belum
sempurna
- Vaskuler paru

Paru

Imaturitas
sentrumsentrum vital

Otak

Reflex menelan
belum
sempurna

Ketidakseim
bangan
nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh

Diskontinuitas
pemberian ASI

Usus

Peristaltic
belum
sempurna

Dinding
lambung
lunak

Pengosongan
lambung belum
baik

Mudah
kembung

Disfungsi
motilitas
gastrointesti
nal

17

Nursing Care Plan

No
.

1.

Diagnose Keperawatan

Tujuan dan

Resiko ketidakseimbangan suhu NOC

tubuh
Definisi:

NIC

1. Termoregulasi
2. Termoregulasi:
beresiko

mengalami

Newborn Care
1. Pengaturan suhu: mencapai

newborn

kegagalan mempertahankan suhu

tubuh dalam kisaran normal.

dan tau mempertahankan

Kriteria hasil:

suhu tubuh dalam range

1. Suhu kulit normal

Faktor resiko:

2. Suhu badan 36 - 37C

1. Perubahan laju metabolism

3. TTV

2. Dehidrasi

Intervensi

Kriteria Hasil

dalam

batas

normal

normal
2. Pantau suhu tubuh bayi
baru lahir sampai stabil
3. Pantau tekanan darah, nadi,

3. Pemajanan suhu lingkungan yang 4. Hidrasi adekuat

5. Tidak hanya menggigil

dan

4. Usia ekstrem

6. Gula darah dbn

tepat

5. Berat badan ekstrem

7. Keseimbangan

ekstrem

6. Penyakit

yang

mempengaruhi

regulasi tubuh

8. Bilirubin dbn

7. Tidak beraktivitas
suhu lingkungan
yang

menyebabkan

vasokontriksi
10. Obat

yang

menyebabkan

asam 4. Pantau warna dan suhu

kulit
5. Pantau dan laporkan tanda
hipertermi
6. Tingkatkan

keadekuatan

cairan dan nutrisi

7. Tempatkan bayi baru lahir
di ruang isolasi atau bawah

vasodilatasi

pemanas

11. Sedasi
12. Trauma

dengan

dan gejala hipotermi dan

8. Pakaian yang tidak sesuai untuk

9. Obat

basa dbn

pernafasan

yang

mempengaruhi

pengaturan suhu
13. Aktivitas yang berlebihan

8. Pertahankan panas tubuh

bayi
9. Gunakan matras panas dan
selimut

hangat

yang

18

disesuaikan

dengan

kebutuhan
10. Berikan pengobatan dengan
tepat untuk mencegah dan
control menggigil
11. Gunakan matras sejuk dan
mandi dengan air hangat
untuk

menyesuaikan

dengan tepat
Temperature

Regulation

(pengaturan suhu)
1. Monitor suhu minimal tiap
2 jam
2. Rencanakan

monitoring

suhu secara kontinyu

3. Monitor TD, nadi, dan RR
4. Monitor warna dan suhu
kulit
5. Monitor

tanda-tanda

hipertermi dan hipotermi

6. Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
7. Selimuti
pasien
mencegah

untuk

hilangnya

kehangatan tubuh
8. Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
9. Diskusikan

tentang

pentingnya

pengaturan

suhu
efek

dan

kemungkinan

negatif

kedinginan

dari

19

10. Beritahu tentang indikasi

terjadinya

keletihan

penanganan

dan

emergency

yang diperlukan
11. Ajarkan
indikasi

dari

hipotermi dan penanganan

yang diperlukan
12. Berikan piretik jika perlu
Temperature

Regulation:

Intraoperative

2.

Ketidakefektifan

pola

makan NOC

bayi

Estabilishment:

Definisi: Gangguan kemampuan

bayi

untuk

menghisap

mengkoordinasikan
menghisap/
mengakibatkan
nutrisi

oral

menelan

atau
respon

untuk

metabolic.
Batasan Karakteristik:

yang

ketidakadekuatan
kebutuhan

Breastfeeding
infant
Knowledge:
breastfeeding
Breastfeeding
Maintenance

Kriteria Hasil:

Mempertahankan

suhu

tubuh

yang

intraoperatif

diharapkan
NIC
Breastfeeding Assistance
1. Fasilitasi
dengan

kontak
bayi

ibu
seawal

mungkin (maksimal 2 jam

setelah lahir)
2. Monitor kemampuan bayi
untuk menghisap
3. Dorong orang tua untuk

1. Klien dapat menyusi

dengan efektif
2.
Meverbalisasikan
1. Ketidakmampuan
untuk
teknik
untuk 4.
mengkoordinasikan menghisap,
mengatasi masalah
menelan, dan bernafas
5.
menyusui
2. Ketidakmampuan
untuk
3. Bayi
menandakan
6.
menghisap yang efektif
kepuasan menyusu
3. Ketidakmampuan
untuk 4. Ibu
menunjukan
7.
memulai
menghisap
yang
harga
diri
yang

meminta

perawat

untuk

menemani saat menyusui

sebanyak 8-10 kali/ hari
Sediakan kenyamanan dan
privasi selama menyusui
Monitor kemampuan bayi
untuk menggapai puting
Dorong ibu untuk tidak
membatasi bayi menyusu
Monitor integritas kulit
sekitar puting

20

efektif

positif
menyusui

Faktor yang Berhubungan:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

dengan 8. Instruksikan
puting

perawatan

untuk

mencegah

lecet
9. Diskusikan

Abnormalitas anatomic
Keterlambatan neurologis
Gangguan neurologis
Hipersensitifitas oral
Prematuritas
Status puasa yang lama

pengunaan

pompa ASI kalau bayi tidak

mampu menyusu
10. Monitor
peningkatan
pengisian ASI
11. Jelaskan penggunaan susu
formula

jika

diperlukan
12. Instruksikan
makan

hanya

ibu

untuk

makanan

yang

bergizi selama menyusui

13. Dorong ibu untuk minum
jika sudah merasa haus
14. Dorong
ibu
untuk
menghindari

penggunaan

rokok dan pil KB selama

menyusui
15. Anjurkan

ibu

untuk

memakai bra yang nyaman,

terbuat dari cotton dan
menyokong payudara
16. Dorong
ibu
untuk
melanjutkan laktasi setelah

3.

Discontinuitas pemberian ASI

NOC

Definisi: Penghentian kontinuitas

Breastfeeding

proses

ineffective
Breathing

pemberian

ASI

akibat

ketidakmampuan atau kesalahan

dalam mengubah posisi bayi pada
payudara untuk menyusui

pulang kerja/ sekolah

NIC
Bottle Feeding

1. Posisikan bayi semi fowler

Pattern 2. Letakkan pentil dot di atas
lidah bayi
Inefective
3.
Monitor
atau
evaluasi
Breastfeeding
reflek

menelan

sebelum

21

Batasan Karakteristik
1. Kurang

interrupted

pengetahuan

tentang

cara pemberian ASI

2. Kurang pengetahuan

memberikan susu
4. Tentukan sumber air yang

Kriteria Hasil:

digunakan

secara
tentang 1. Menyusui
mandiri
cara penyimpanan ASI
2.
Tetap
3. Bayi tidak dmendapatkan nutrisi
mempertahankan
dari payudara untuk beberapa
5.
laktasi
atau semua pemberian makanan
3.
Pertumbuhan
dan
4. Keinginan ibu untuk pada
perkembangan bayi
akhirnya memeberikan ASI
guna

memenuhi

nutrisi anak
5. Keinginan

ibu

kebutuhan
untuk

dalam batas normal

4. Mengetahui tandatanda

penurunan

untuk

mengencerkan

susu

formula yang kental atau

dalam bentuk bubuk
Tentukan
kandungan
fluoride air yang digunakan
untuk

mengencerkan

formula

bubuk

atau

dan

rujuk

konsentrat

penggunaan suplemen fluor

jika diindikasikan
mampu 6. Pantau berat badan bayi
ASI untuk memenuhi kebutuhan
jika diperlukan
mengumpulkan dan
nutrisi anak
7. Ingatkan orang tua atau
menyimpan
ASI
6. Perpisahan ibu dan anak
pengasuh bayi
secara aman
8. Tentang penggunaan oven
Faktor yang Berhubungan
6. Penyapihan
microwave
untuk
1. Kontraindikasi
terhadap
pemberian
ASI
menghangatkan formula
menyusui (misalnya agens
diskontinuitas
9. Instruksikan
dan
farmaseutik tertentu)
progresif pemberian
demonstrasikan
kepada
mempertahankan

pemberian

2. Penyakit bayi

ASI
7. Kemampuan

3. Prematuritas

untuk

5. Penyakit ibu
menyapih bayi

orang

penyadia perawatan

4. Ibu bekerja
6. Kebutuhan

suplai ASI
5. Ibu

untuk

segera

mencairkan,

tua

teknik

membersihkan mulut bayi

setelah bayi diberikan susu

menghangatkan, dan Lactation Supretion

menyimpan

ASI 1. Fasilitasi proses bantuan

secara aman
8. Menunjukkan teknik
dalam

memompa

ASI
9. Berat badan bayi =
masa tubuh

interaktif untuk membantu

mempertahankan
keberhasilan

proses

pemberian ASI
2. Sediakan informasi tentang
laktasi dan teknik meompa

22

10. Tidak

ada

respon

ASI ( secara manual atau

alergi sistemik
11. Respirasi
status:

dengan pompa elektrik ),

jalan

cara mengumpulkan dan

nafas,

menyimpan ASI
pertukaran gas, dan 3. Tunjukkan
ventilasi nafas bayi
adekuat
12. Tanda-tanda
bayi
normal

dalam

demonstrasikan
jenis

vital
batas

dan

pompa

berbagai
payudara,

tentang biaya, keefektifan,

dan

ketersediaan

tersebut
4. Ajarkan

pengasuh

mengenai

alat
bayi

topik-topik

seperti penyimpanan, dan

pencairan

ASI

penghindaran

dan
memberi

susu botol pada dua jam

sebelum ibu pulang
5. Ajarkan
orang

tua

mempersiapkan,
menyimpan,
menghangatkan,
kemungkinan

dan
pemberian

tambahan susu formula

6. Apabila
penyapihan
diperlukan,

informasikan

ibu mengenai kembalinya

proses ovulasi dan seputar
alat kontrasepsi yang sesuai
Location Counseling
1. Menggunakan

bantuan

interaktif untuk membentu

ibu

mempertahankan

23

keberhasilan

proses

pemberian ASI
2. Beri dorongan untuk tetap
melanjutkan

4.

Disfungsi

motilitas NOC

gastrointestinal

Peningkatan,

Definisi:

penurunan, ketidakefektifan,
atau

kurang

aktivitas

Gastrointestinal
Function

Bowel
Continence

menyusui

sepulang kerja atau sekolah

NIC
Tube

Care

Gastrointestinal
1. Monitor TTV
2. Monitor status cairan

peristaltic di dalam system Kriteria hasil:

gastrointestinal
1. Tidak
ada 3.
4.
distensi
Batasan karakteristik:
5.
abdomen
1. Kram abdomen
2. Tidak ada kram
2. Distensi abdomen
6.
abdomen
3. Nyeri abdomen
3. Tidak ada nyeri
4. Tidak flaktus
abdomen
5. Akselerasi pengosongan
4. Peristaltic usus
lambung
dalam
batas
6. Residu
lambung
normal 15 30
berwarna empedu
kali/ menit
7. Perubahan bising usus
7.
5. Frekuensi,
(misal:
tidak
ada,
warna,
hipoaktif, hiperaktif)
konsistensi,
8. Diare
banyaknya feses
9. Kesulitan mengeluarkan
dalam
batas 8.
feses
normal
10. Feses kering
6. Tidak ada darah
11. Feses keras
di feses
12. Peningkatan
residu
9.

dan elektrolit
Monitor bising usus
Monitor irama jantung
Catat

intake

dan

output secara akurat

Kaji

tanda-tanda

gangguan
keseimbangan cairan
dan

elektrolit

(membrane
kering,

mukosa
sianosis,

jaundice)
Kelola

pemberian

suplemen

elektrolit

sesuai

instruksi

dokter
Kolaborasi

dengan

ahli gizi jumlah kalori

dan jumlah zat gizi
yang dibutuhkan
Pasang NGT jika perlu

24

lambung
13.

Mual

14.

Regurgitas

15.

Muntah

7. Tidak ada diare

8. Tidak ada mual
dan muntah
9. Nafsu

Factor yang berhubungan:

10.

konsistensi

dari

nasogastric output

makan 11.

meningkat

Monitor warna dan

Monitor diare

Bowel

Inkontinence

1. Penurunan

Care

2. Ansietas

1. Perkirakan penyebab

3. Pemberian

makanan

enteral
4. Intoleransi

inkontinensia fekal
makanan

(misal: gluten, laktosa)

5. Imobilitas
6. Makanan

kontamin

7. Malnutrisi

penyebab

masalah dan rasional

3. Jelaskan tujuan dari
manajemen

bowel

pada pasien/ keluarga

(missal:

4. Diskusikan

prosedur

narkotik/ opiate, laksatif,

dan kriteria hasil yang

antibiotic, anestesi)

diharapkan

9. Prematuritas
10.

Gaya hidup monoton

11.

Pembedahan

12.

2. Jelaskan

dari tindakan

(missal: makanan air)

8. Mediaksil

fisik dan psikologi dari

bersama

pasien
5. Instrusikan

pasien/

keluarga
mencatat

untuk
keluaran

feses
6. Cuci

area

perianal

dengan sabun dan air

lalu keringkan
7. Jaga kebersihan baju
dan tempat tidur
8. Lakukan
latihan BAB

program

25

9. Monitor efek samping

pengobatan
10.

Bowel training

11.

Rencanakan

program BAB dengan

pasien

dan

pasien

lain
12.

Konsul ke dokter

jika

pasien

memerlukan
suppositoria
13.

Ajarkan

keluarga

pasien/
tentang

prinsip latihan BAB

14.

Anjurkan

pasien

untuk cukup minum

15.

Jaga privasi pasien

16.

Kolaborasi

pemberian
suppositoria

jika

memungkinkan
17.

Evaluasi

status

BAB secara rutin

18.

Modifikasi program

BAB jika diperlukan

Bowel Irrigation
Gastrointestinal Tube
Medication
Administration:

5.

Ketidakseimbangan

NOC

Enteral
NIC

26

nutrisi

kurang

dari

kebutuhan tubuh
Definisi:

Status

Asupan

tidak

nutrisi

cukup

memenuhi

Nutritional

fluid intake

kebutuhan

2. Nyeri abdomen
3. Menghindar makanan
di

bawah

berat

nutrient

Kriteria Hasil:
peningkatan

tujuan

badan
dengan

7. Kehilangan

rambut 2. Berat

badan

berlebihan

ideal

sesuai

8. Bising usus hiperaktif

dengan

9. Kurang makanan

badan

Kurang

minat

Penurunan

badan

dengan

mengidentifikasi
kebutuhan

makanan
12.

tinggi

3. Mampu
pada
berat

nutrisi

asupan 4. Tidak ada tandatanda malnutrisi

makanan adekuat

5. Menunjukkan

13.

Kesalahan konsepsi

14.

Kesalahan informasi

peningkatan

15.

Membrane

fungsi

pucat

mukosa

untuk

kalori dan nutrisi yang

6. Diare

11.

gizi

Weight Control

sesuai

Kurang informasi

ahli

dengan

menentukan

5. Kerapuhan kapiler

10.

alergi

intake

berat

badan ideal

adanya

2. Kolaborasi

4. Berat badan 20% atau 1. Adanya

lebih

1. Kaji

makanan

Nutritional
Status:

Batasan karakteristik:
1. Kram abdomen

Management

Status: food and

untuk

metabolik

Nutrition

Nutritional

pengecapan dan
menelan

jumlah

dibutuhkan pasien
3. Anjurkan
untuk

pasien

meningkatkan

intake Fe
4. Anjurkan
untuk

pasien

meningkatkan

protein dan vitamin C

5. Berikan

substansi

gula
6. Yakinkan

diet

yang

dimakan
mengandung

tinggi

serat

untuk

mencegah konstipasi
7. Berikan

makanan

yang terpilih (sudah

dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
8. Ajarkan

pasien

bagaimana membuat
catatan

makanan

27

16.

Ketidakmampuan

6. Tidak

menelan makanan
Tonus otot menurun

badan

18.

Mengeluh

berarti

gangguan

sensasi rasa

yang

dan kandungan kalori

10.

Berikan

tentang

Mengeluh

makanan

harian

penurunan berat 9. Monitor jumlah nutrisi

17.

19.

terjadi

asupan

nutrisi
kemampuan

RDA (recommended daily

pasien

untuk

allowance)

mendapatkan

nutrisi

Cepat

dari

kebutuhan

Kaji

20.

kurang

informasi

kenyang

setelah makan
21.

Sariawan

rongga

mulut
22.

Steatorea

23.

Kelemahan

otot

Kelemahan otot untuk

menelan
Factor-faktor

yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
1. BB

pasien

2. Monitor

adanya

penurunan

berat

badan
3. Monitor

tipe

yang

biasa dilakukan
4. Monitor interaksi anak

1. Factor biologis

atau

2. Factor ekonomi

selama makan
untuk

mengabsorbsi nutrient
4. Ketidakmampuan
mencerna makanan
5. Ketidakmampuan
menelan makanan
6. Factor psikologis

dan

jumlah aktivitas yang

berhubungan

3. Ketidakmampuan

dalam

batas normal

pengunyah
24.

11.

untuk

orang

5. Monitor

tua

lingkungan

selama makan
6. Jadwalkan
pengobatan

dan

tindakan tidak selama

jam makan
7. Monitor
dan

kulit

kering

perubahan

28

pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor

kekeringan,

rambut

kusam,

dan

mudah patah
10.

Monitor mual dan

muntah
11.

Monitor

kadar

albumin, total protein,

Hb, dan kadar Ht
12.

Monitor

pertumbuhan

dan

perkembangan
13.

Monitor

pucat,

kemerahan,

dan

kekeringan

jaringan

konjungtiva
14.

Monitor kalori dan

intake nutrisi
15.

Catat

edema,

adanya
hiperemik,

hipertonik

papilla

lidah dan cavitas oral

16.

Catat

jika

berwarna

lidah

magenta,

scarlet

6.

Ketidakefektifan

pola NOC

napas

Respiratory status:

Definisi: inspirasi dan atau

ventilation

ekspirasi yang tidak memberi

Respiratory status:

NIC
Airway Management
1. Buka

jalan

napas,

gunakan teknik chin lift

atau

jaw

thrust

bila

29

ventilasi

Airway patency

2. Posisikan pasien untuk

Batasan karakteristik:

Kriteria hasil:

1. Perubahan

1. Mendemonstrasik

kedalaman

pernapasan

an batuk efektif

2. Perubahan ekskursi dada

dan suara nafas

3. Mengambil posisi tiga titik

yang bersih, tidak

4. Bradipneu

ada sianosis dan

5. Penurunan

tekanan

ekspirasi
6. Penurunan

dispneu (mampu
mengeluarkan

ventilasi

semenit

sputum,

mampu

bernapas dengan

7. Penurunan kapasitas vital

mudah, tidak ada

8. Dispneu

pursed lips)

9. Peningkatan

diameter

anterior-posterior

2. Menunjukkan
jalan napas yang

10.Pernafasan cuping hidung

paten

11.Ortopneu

tidak

12.Fase ekspirasi memanjang

tercekik,

13.Pernapasan bibir

napas,

frekuensi

14.Takipneu

dalam

rentang

15.Penggunaan otot aksesoris

normal, tidak ada

untuk bernapas
Factor yang berhubungan:
1. Ansietas
2. Posisi tubuh
3. Deformitas tulang
4. Deformitas dinding dada
5. Keletihan
6. Hiperventilasi
7. Sindrom hipoventilasi
8. Gangguan musculoskeletal
9. Kerusakan neurologis

(klien
merasa
irama

suara

perlu

napas

abnormal)

3. Tanda-tanda vital
dalam

rentang

normal

(tekanan

darah,

nadi,

memaksimalkan
ventilasi
3. Identifikasi
perlunya

pasien
pemasangan

alat jalan napas buatan

4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan

fisioterapi

dada bila perlu

6. Keluarkan
dengan

secret
batuk

atau

suction
7. Auskultasi suara napas,
catat

adanya

suara

tambahan
8. Lakukan suction pada
mayo
9. Berikan

bronkodilator

bila perlu
10.Berikan

pelembab

udara kassa basah NaCl

lembab
11.Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
12.Monitor

respirasi

dan

status O2

pernafasan)
Oxygen Therapy:
1. Bersihkan mulut,
hidung, dan secret
trakea
2. Pertahankan

jalan

30

10.Imaturitas neuorologis
11.Disfungsi neuromuscular
12.Obesitas

napas yang paten

3. Atur

peralatan

oksigenasi

13.Nyeri

4. Monitor aliran oksigen

14.Keletihan otot pernapasan

5. Pertahankan

cedera medulla spinalis

posisi

pasien
6. Observasi

adanya

tanda-tanda
hipoventilasi
7. Monitor

adanya

kecemasan

pasien

terhadap oksigenasi
Vital Sign Monitoring:
1. Monitor TD, nadi, dan
RR
2. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
3. Monitor vital sign saat
pasien

berbaring,

duduk, dan berdiri

4. Auskultasi
kedua

TD

pada

lengan

dan

bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah beraktivitas
6. Monitor kualitas nadi
7. Monitor

irama

dan

frekuensi pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor

pola

pernapasan abnormal
10.Monitor

suhu,

warna,

31

dan kelembaban kulit

11.Monitor sianosis perifer
12.Monitor adanya cushing
triad

(tekanan

yang

nadi

melebar,

bradikardi, peningkatan
sistolik)
13.Identifikasi
dari

penyebab

perubahan

vital

sign

7.

Resiko infeksi
Definisi:
peningkatan
terserang

NOC
Mengalami
resiko

Immune Status

Knowledge:

organisme

NIC
Infection Control
1. Bersihkan lingkungan

Infection Control

setelah dipakai pasien

Risk Control

lain

patogenik

Factor-faktor resiko:

Kriteria hasil:

2. Pertahankan

teknik

isolasi
1. Penyakit kronis (Diabetes 1. Klien bebas dari
3. Batasi
pengunjung
tanda
dan
mellitus, obesitas)
bila perlu
gejalan infeksi
2. Pengetahuan yang tidak
4. Instrusikan
pada
cukup untuk menghindari 2. Mendeskripsikan
pengunjung
untuk
proses
pemajanan pathogen
mencuci tangan saat
penularan
3. Pertahanan tubuh primer
berkunjung
penyakit, factor
yang
tidak
adekuat
meninggalkan pasien
yang
(Gangguan
peristalsis,
5. Gunakan
sabun
memengaruhi
kerusakan integritas kulit,
antimikroba
untuk
penularan serta
perubahan sekresi pH,
cuci tangan
penatalaksanaa
perubahan kerja siliaris,
6. Cuci tangan sebelum
nnya
pecah
ketuban
dini,
dan sesudah tindakan
pecah
ketuban
lama, 3. Menunjukkan
keperawatan
kemampuan
merokok, stasis cairan
7. Gunakan baju, sarung
untuk mencegah
tubuh, trauma jaringan)

32

4. Ketidakadekuatan
pertahanan

sekunder

(penurunan

supresi

respon inflamasi)
5. Vaksinasi tidak adekuat
pathogen

tangan

infeksi

pelindung

Hb, 4. Jumlah

imunosupresi,

6. Pemajanan

timbulnya

terhadap
lingkungan

meningkat (wabah)

dalam

leukost 8. Pertahankan
batas

normal

sehat

lingkungan
selama

5. Menunjukkan
perilaku

sebagai

aseptic

pemasangan

alat

hidup 9. Ganti letak IV perifer

dan line central dan
dressing

7. Prosedur invasive

dengan

8. Malnutrisi

umum
10.

sesuai
petunjuk

Gunakan

kateter

intermiten

untuk

menurunkan

infeksi

kandung kencing
11.

Tingkatkan

intake

nutrisi
12.

Berikan

terapi

antibiotic bila perlu

Infection Protection
1. Monitor

tanda

dan

gejala infeksi sistemik

dan local
2. Monitor

hitung

granulosit, WBC
3. Monitor

kerentanan

terhadap infeksi
4. Batasi pengunjung
5. Saring
terhadap

pengunjung
penyakit

33

menular
6. Pertahankan
asepsis

teknik
terhadap

pasien yang beresiko

7. Pertahankan

teknik

isolasi kalau perlu

8. Berikan
kulit

perawatan
pada

area

epidema
9. Inspeksi

kulit

membrane

dan

mukosa

terhadap kemerahan,
panas, drainase
10.

Inspeksi

kondisi

luka/ insisi bedah

11.

Dorong

masukan

nutrisi yang cukup

12.

Dorong

masukan

cairan
13.

Dorong istirahat

14.

Instrusikan pasien

untuk

minum

antibiotic

sesuai

resep
15.

Ajarkan pasien dan

keluarga

tanda

dan

gejala infeksi
16.

Ajarkan

cara

menghindari infeksi
17.

Laporkan

34

kecurigaan infeksi
18.

8.

Icterus neonates
Definisi:
membrane

dan
mukosa

neonates berwarna kuning

yang terjadi setelah 24 jam

kehidupan
bilirubin

akibat

sebagai
tak

Batasan karakteristik:
1. Profil

darah

(hemolysis,

Breastfeeding
Liver

resiko

Function,

Blood

Glucose,

Risk for Unstable

mandiri

bilirubin serum total pada 2. Tetap

memertahankan
rentang
resiko
tinggi
menurut

usia

homogram
waktu)

pada

1. Meninjau sejarah ibu

dan bayi untuk factor

abnormal Kriteria hasil:

bilirubin 1. Menyusui secara

serum total > 2 mg/dl,

Phototerapy: Neonate

interrupted
Risk of Impaired

terkonjugasi

ada di dalam sirkulasi

Breastfeeding
Inefektif

laktasi

untuk

hiperbilirubinemia
(ketidakcocokan
sepsis,

prematuritas,

malpresentasi)
2. Amati

tanda-tanda

icterus
3. Agar serum bilirubin
protocol

sebagai
per

perkembangan

permintaan

3. Membrane

bayi

primer

batas normal

kuning
4. Kulit

kuning

orange

sampai 4. Mengetahui
tanda-tanda
penurunan

5. Sclera kuning
Factor

yang

berhubungan:
1. Penurunan berat badan

suplai ASI
5. Ibu

mampu

mengumpulkan
dan menyimpan

yang

sesuai

2. Membrane kulit abnormal

dalam

Rh

atau ABO, polisitemia,

tingkat

spesifik- 3. Pertumbuhan
dan

mukosa

kultur

positif
NIC

NOC

Kulit

Laporkan

atau
praktisi

4. Melaporkan

nilai

laboratorium

untuk

praktisi primer
5. Tempatkan

bayi

di

isolasi
6. Instrusikan

keluarga

35

abnormal (> 7 8 %

ASI secara aman

pada bayi baru lahir yang 6. Penyapihan

terapi dan perawatan

menyusu ASI, 15 % pada

pemberian

bayi cukup bulan)

diskontinuitas

2. Pola

makan

tidak

ditetapkan dengan baik

3. Bayi

ASI

progresif
pemberian ASI

menunjukkan 7. Kemampuan

kesulitan dalam transisi

penyedia

ke kehidupan ekstra uteri

perawatan

untuk prosedur foto

7. Terapkan

tambalan

untuk menutup kedua

mata,

menghindari

tekanan

yang

berlebihan
8. Hapus tambalan mata

4. Usia neonates 1 7 hari

untuk

setiap

jam

atau

5. Feses

mencairkan,

ketika

lampu

mati

menghangatkan,

untuk

kontak

orang

dan menyimpan

tua dan makan

(meconium)

terlambat keluar

ASI secara aman

8. Menunjukkan
teknik

dalam

memompa ASI
=

masa

Tidak

respon

ada
alergi

sistemik
11.

napas,

ventilasi

napas adekuat
12.

Tempatkan

lampu

fototerapi di atas bayi

sesuai
11.

Periksa

intensitas

jalan 12. Monitor

tanda
vital

pertukaran gas,
dan

drainase, dan warna

lampu setiap hari

Respirasi

status:

edema,

pada ketinggian yang

tubuh
10.

mata

untuk

badan 10.

9. Berat
bayi

9. Memantau

Tanda-tanda

tandasesuai

program
13.

Ubah

posisi

bayi

per 4 jam atau sesuai

protocol

36

vital bayi dalam 14.

batas normal
13.

Penerimaan

kondisi
Dapat

mengontrol
kadar

glukosa

darah
15.

Dapat

memanajemen
dan

mencegah

penyakit
semakin parah
16.

bilirubin

serum

protocol

Tingkat

15.

Evaluasi

jam

Dapat

meningkatkan
istirahat
Status nutrisi

adekuat
19.

Control resiko

proses infeksi

sesuai

protocol
16.

Amati tanda-tanda

dehidrasi
17.

Timbang

badan

setiap hari
18.

Dorong ibu untuk

sehari

komplikasi

setiap

atau

untuk
pencegahan

status

neurologis

menyusui

18.

per
atau

pemahaman

17.

tingkat

permintaan praktisi

kesehatan
14.

Pantau

19.

Dorong

untuk

kali

keluarga

berpartisipasi

dalam terapi sinar

20.

Instrusikan

keluarga
fototerapi
yang sesuai

untuk
di

rumah

37

3.
4.
5.

38

6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20. ATRESIA ANI

Diagnosa keperawatan yang muncul:

1. Ansietas b.d pembedahan dan mempunyai anak yang
tidak sempurna
2. Inkontinensia defekasi b.d abnormalitas sfingter rektal

39

3. Kerusakan integritas kulit b.d kolostomi

4. Nyeri b.d trauma jaringan
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh b.d ketidakmampuan mencerna makanan
6. Resiko infeksi b.d perawatan tidak adekuat, trauma
jaringan post operasi
7. Gangguan rasa nyaman b.d gejala terkait penyakit,
vistel retrovaginal, dysuria, trauma jaringan post
operasi
8. Gangguan eliminas urin b.d obstruksi anatomic,
dysuria

Discharge planning:
1. Berikan pujian saat melakukan perawatan dan jawab
pertanyaan secara jujur apa yang dibutuhkan keluarga
2. Ajarkan mengenai tanda dan gejala infeksi (demam,
kemerahan di daerah luka, terasa panas)
3. Ajarkan mengenai pengamanan pada bayi dan
melakukan dilatasi anal
4. Berikan instruksi secara tertulis dan verbal tentang
alat-alat yang dibutuhkan untuk perawatan di rumah
5. Tekankan tetap mengadakan stimulasi pada bayi untuk
mensupport tumbuh kembang

Patofisiologi

Gangguan
pertumbuhan
Fusi
Pembentukan anus
dari
tonjolan

Kelainan kongenital
Atresia Ani

Feses tidak keluar

Vistel
rektovaginal

Ansietas

Perubahan defekasi
- Pengeluaran
tak
Peningkatan
terkontrol
tekanan
Resiko kerusakan
-intraabdominal
Iritasi
mukosa
Resiko
infeksi
Perawatan
tidak
Operasi
Anoplasti
integritas
kulit

Feses menumpuk
Ketidakseimbanga
sisa
nReabsorbsi
nutrisi kurang
Keracunan
metabolism
oleh
Gangguan
rasa
dari
kebutuhan
Nyeri
Trauma
jaringan
Mual,
muntah

Feses

masuk

ke

uretra
Mikoroorganisme
Gangguan
Gangguan
Inkontinensia
rasa
masuk
ke saluran
Abnormalitas
eliminasi
urin
Nyeri
nyaman
defekasi
Dysuria
kemih
sfingter
rektal

40

No.
1

Nursing Care Plan

Diagnose

Tujuan dan Kriteria

Keperawatan

Hasil

Ansietas

b.d NOC

pembedahan

dan

mempunyai anak yang

tidak sempurna

Rencana Keperawatan
NIC

41

Inkontinensia defekasi NOC

b.d

abnormalitas a. Bowel continence

sfingter rektal
Definisi:

b. Bowel elimination

perubahan Kriteria hasil:

pada kebiasaan defekasi

normal

yang
pasase

feses

involunter

dari

setiap

hari

sampai 3 5 hari
b. Defekasi

a. Rembesan
feses lunak

d. Perawatan

c. Warna fekal di tempat e. Perawatan

tidur
fekal

pada f.

Perawatan

dari tindakan
c. Jelaskan

gastrointestinal

Ketidakmampuan

adekuat

manajemen
pada

terhadap

perawatan

dorongan

ostonomi

defekasi

i.

h. Mengenal fekal penuh

menyatakan

tidak
mengeluarkan

mampu j.
feses

padat
Kulit
kemerahan

Status

pasien

atau

d. Diskusikan

prosedur

dan kriteria hasil yang

diharapkan

bersama

pasien
pasien/

keluarga
mencatat

untuk
keluaran

Cuci

area

perianal

dengan sabun dan air

lalu keringkan
nutrisi

makanan

dan

minuman adekuat
Integritas jaringan
kulit
membrane

perianal

bowel

keluarga

f.

tentang

perhatian

dari

feses

mengenali h. Pengetahuan

g. Tidak

tujuan

e. Instrusikan

g. Fungsi

dorongan defekasi

penyebab

masalah dan rasional

diri

menunda defekasi
untuk

i.

diri

hygiene

e. Ketidakmampuan

tetapi

b. Jelaskan

ostonomi

pakaian

f.

inkontinensia fekal

diri

toileting

penyebab

fisik dan psikologi dari

inkontinensia usus

b. Bau fekal

d. Warna

Care

lunak,

c. Penurunan insiden

konstan

Inkontinance

a. Perkirakan

feses berbentuk

Batasan karakteristik:

Bowel

a. BAB teratur, mulai

dikarakteristikkan
dengan

NIC

mukosa baik

dan

g. Jaga

kebersihan

baju

dan tempat tidur

h. Lakukan

program

latihan BAB
i.

Monitor efek samping

pengobatan

j.

Bowel training

k. Rencanakan
BAB

dengan

program
pasien

42

j.

Menyatakan

sendiri

ketidakmampuan

dan pasien lain

l.

mengenali kepenuhan

pasien

rektal

suppositoria

k. Dorongan

keluarga

yang

berhubungan:
a. Tekanan

abdominal

abnormal tinggi
b. Tekanan

khusus

abnormal tinggi

prinsip latihan BAB

n. Anjurkan pasien untuk
cukup minum
o. Dorong

tidak

dapat
kamar

mandi)
umum

tonus otot
h. Imobilisasi, impaksi
i.

Gangguan koknisi

j.

Gangguan

kapasitas

reservoir
k. Pengosongan

usus

tidak tuntas
l.

Penyalahgunaan
laksatif

m. Penurunan

control

sfingter rektal
n. Kerusakan
motoric bawah
o. Medikasi

pemberian

suppositoria

lingkungan

g. Penurunan

untuk

cukup latihan

e. Kebiasaan diet

mengakses

pasien

q. Kolaborasi

d. Lesi kolorektal
Factor

tentang

p. Jaga privasi klien

c. Diare kronik

(missal:

perlu

m. Ajarkan pada pasien/

Factor

f.

Konsul ke dokter jika

saraf

jika

memungkinkan
r.

Evaluasi

status

BAB

secara rutin
s. Modifikasi

program

BAB jika diperlukan

43

p. Abnormalitas sfingter
rektal
q. Stress,

deficit

perawatan diri dalam

toileting
r.
3

Kerusakan

saraf

motoric atas
Kerusakan integritas NOC
kulit b.d kolostomi
Definisi:

perubahan/

gangguan epidermis dan

atau dermis
Batasan karakteristik:
a. Kerusakan

lapisan

kulit (dermis)
b. Gangguan permukaan
kulit (epidermis)
c. Invasi struktur tubuh
Factor

yang

NIC

a. Tissue

integrity:

skin and mucous

membranes

Kriteria hasil:
yang

pakaian yang longgar

b. Hindari kerutan pada

a. Integritas

kulit

baik

bias

tempat tidur
c. Jaga kebersihan kulit

dipertahankan

agar tetap bersih dan

(sensasi,

kering

elastisitas,

d. Mobilisasi pasien

temperatus,

setiap dua jam sekali

hidrasi,

e. Monitor kulit akan

adanya kemerahan

ada

luka/

f.

lesi pada kulit

Zat kimia, radiasi

Usia yang ekstrim

Kelembaban

Hipertermia,

pemahaman

hipotermia

dalam

(misal:

menggunakan

b. Hemodyalis akses

b. Tidak

a. Eksternal

Factor

a. Anjurkan pasien untuk

pigmentasi)

berhubungan:

Pressure Management

c. Perfusi

minyak/ baby oil pada

jaringan

baik

daerah yang tertekan

g. Monitor aktivitas dan

d. Menunjukkan

mekanik
gaya

mobilisasi pasien
h. Monitor status nutrisi

proses

perbaikan
dan

kulit

mencegah

gunting)

terjadinya cedera

Medikasi

berulang

Lembab

e. Mampu

Oleskan lotion atau

pasien
i.

Memandikan pasien
dengan sabun dan air
hangat

Insision site care

44

Imobilisasi fisik

kulit

a. Membersihkan,

dan

memantau, dan

mempertahankan

meningkatkan proses

cairan

kelembaban

penyembuhan pada

Perubahan

dan

pigmentasi

alami

b. Internal

melindungi

Perubahan

status

Perubahan turgor

Factor

kulit

perawatan

luka yang ditutup

dengan jahitan, klip,
atau strapless
b. Monitor proses
kesembuhan area

perkembangan

insisi

Kondisi

c. Monitor tanda dan

ketidakseimbanga

gejala infeksi pada

n nutrisi

area insisi

Penurunan

d. Bersihkan area sekitar

imunologis

jahitan atau strapless,

Penurunan

menggunakan lidi

sirkulasi

Kondisi

kapas steril
gangguan

e. Gunakan preparat

metabolic

antiseptic sesuai

Gangguan sensasi

program

Tonjolan tulang

f.

Ganti balutan pada

interval waktu yang
sesuai atau biarkan
luka tetap terbuka
sesuai program

Dialysis Access
Maintenance
4

Nyeri

b.d

trauma NOC

NIC

jaringan
5

Ketidakseimbangan
nutrisi

kurang

dari

kebutuhan tubuh b.d

ketidakmampuan

NOC

NIC

45

mencerna makanan
6

Resiko

infeksi

perawatan

b.d NOC

NIC

tidak

adekuat,

trauma

jaringan post operasi

7

Gangguan
nyaman

rasa NOC
b.d

NIC

gejala

terkait penyakit, vistel

retrovaginal,

dysuria,

trauma jaringan post

operasi
8

Gangguan
urin

b.d

eliminas NOC
obstruksi

anatomic, dysuria

NIC