PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

1 dari 2

http://padamu.siap.web.id/91000074121198#!/editriwayat/didik

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344

Fax. 021-34833981

SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK

PUSAT LAYANAN PTK
SIMPATIKA

Tanggal
Perihal

Kepada yth,

Admin SIMPATIKA

Surat ini adalah dokumen resmi

yang diterbitkan oleh
DIRJEN PENDIS KEMENAG RI
http://simpatika.kemenag.go.id
ver.201311201733

S12a

: 26 Juni 2016
: Pengajuan Perubahan Data Rinci

di Kantor Kementerian Agama

Kab. Barito Selatan - Kalimantan Tengah
Dengan hormat,
Melalui surat ini, Saya yang tercantum dibawah ini:
Nama
NUPTK
Token

JUMIYATI
9849752653300052
3IMGJ1

Mengajukan PERUBAHAN DATA RINCI saya sebagi PTK sesuai dengan kondisi terbaru dan berdasarkan dokumen
legal yang benar. Dan saya juga bersedia menyediakan dokumen pendukung apabila dibutuhkan.
Bersama surat ini saya lampirkan:
Daftar Perubahan Data Rinci saya
Saya mohon bantuan saudara Administrator untuk
memverifikasi dan memvalidasi kelengkapan Data Rinci saya.
Terima kasih.
Mengetahui,
Kepala Madrasah/Sekolah Induk

26 Juni 2016

(.............................................................)

JUMIYATI

Hormat saya,

NIP: ....................................................
Catatan:
- TTD Kepala Madrasah/Sekolah Induk harap dibubuhi stempel resmi Madrasah/Sekolah.
- Setiap lembar lampiran harap dibubuhi paraf Kepala Madrasah/Sekolah Induk atau distempel.

6/26/2016 12:47 PM

PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

2 dari 2

http://padamu.siap.web.id/91000074121198#!/editriwayat/didik

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

Surat ini adalah dokumen resmi

yang diterbitkan oleh
DIRJEN PENDIS KEMENAG RI
http://simpatika.kemenag.go.id

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344

Fax. 021-34833981

LAMPIRAN DAFTAR PERUBAHAN DATA

SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK

Pegawai
Jenis Data

Data Lama

Jenjang Pendidikan

D1

Data Baru

S1

Riwayat Pendidikan
Riwayat Pendidikan

S1

Jenis Data

Data Lama

Data Baru

Nama Lengkap

UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

Fakultas

KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

Jurusan

PGSD

Status Negeri

Negeri

Status Lptk

Ya

Tahun Masuk

2013

Tahun Lulus

2016

Gelar Belakang

S.Pd

Jenjang Pendidikan

S1

Provinsi

Kalimantan Tengah

Kota / Kab.

Kab. Barito Selatan

6/26/2016 12:47 PM