Teoras de la personalidad

Interpersonal
(D Kiesler, L Benjamin).
Psicogiolgica Estadstica Cognitiva
(D Cloninger,
Psicoanaltica
L Siever). (T Widiger, WJ Livesley).
(A Beck, Young, M Linehan).
(J Gunderson, O Kernberg, M Stone).

Dimensiones

Psicoanaltica

Eclctica

Biopsocial

Autores

O Kernberg

M Linehan

Concepto

Estructural,
conflicto.

J
Gunderson
Trastorno

Fuente datos

Tratamien
to
recomend
ado

especfico.

Trastorno
especfico.

Sntomas.
Estructura
intrapsqui
ca.
Transferen
Psicotera

Combinaci
n de
sntomas
psicodinmic
os,
Psicoterapia

Comportamie
nto,
entrevistas
estructuradas
yDBT.
test.

pia.
Psicoanal
tica

ms casemanagement.

47

Gua del Trastorno Lmite de la

Personalidad

Debilidades

Fortalezas

Falta de definicin de objetivos

generales de tratamiento.

Estructura en red.

Variabilidad en funcin del profesional

que atienda el caso.
Falta de dispositivos y programas especficos para TLP. Evidencia de que los
dispo- sitivos diseados para pacientes
psicticos no funcionan en pacientes con
TLP.

Profesionales interesados en estos

pacientes dentro de la red.
Experiencia de abordaje de patologa
com- pleja.
Experiencia en continuidad de cuidados.

Presin asistencial que dificulta el

abordaje psicoteraputico.
En algunos casos, pacientes muy actuadores, que llevan a respuestas
precipitadas y poco reflexivas.
Falta de formacin especfica de los
profe- sionales en este campo.

Amenazas
Falta de desarrollo de tratamientos
indivi- dualizados y especficos.
Presin social y estigmatizadora de
pacientes con Trastorno de
Personalidad.

Oportunidades
Inters de la Oficina Regional de SM
por el diseo de programas de atencin
a pacientes diagnosticados de TLP.
Posibilidad de inversin para la apertura
de nuevas unidades si se precisan.
Evidencia emprica de tcnicas
teraputicas disponibles que mejoran el
pronstico de estos pacientes.

Es importante destacar algunos puntos esenciales que comparten los

tratamientos psicoteraputicos que son efectivos y que seala la literatura

Estn bien estructurados.

Enfatizan el cumplimiento.
Estn claramente focalizados.
Son coherentes desde el punto de vista terico tanto para el paciente como para el terapeuta.
Larga duracin.
Promueven un fuerte vnculo entre paciente y terapeuta.
Estn bien integrados con otros servicios de salud disponibles para el paciente.

Bateman y Fonagy

reciente

Cuestiones previas a la eleccin de una

Variables
psicoterapia
en la eleccin
en TLP de una psicoterapia
Cul es la eficacia relativa de las diversasEvidencia
formas dedepsicoterapia?
efectividad clnica.
Qu tipos de pacientes responden a qu tipo de psicoterapia?
Qu componentes de las psicote- rapias son
responsables
de demostradas.
su efi- cacia?
Eficacia
y eficiencia
Cules seran sus elementos
comunes?
Grado de mejora alcanzado signifi- cativo.
Cules son las indicaciones rela- tivas de cada forma de psicoterapia?
Cmo se afectan las indicaciones por la presencia o ausencia de determinados sntomas o de la c
Efectos
diferenciales
por el diagnstico.
Se pueden relacionar los resultados con algn
componente
especfico
de los diversos
tratamie
Cul es la duracin ptima de una psicoterapia con estos pacientes?
Proporcin de pacientes que res- ponden.
Porcentaje de abandonos.

Fig. 1

Fig. 2

Factores del paciente que limitan una Psicoterapia Expresiva

Diferencia de indicaciones
Desarrollo:
Trauma precoz.
Psic. expresiva:
Abuso sexual y/o fsico.
Fuerte motivacin.
Tolerancia Deficiencias
a regresin. neurolgicas.
Capacidad insight.
Test de Yoicos:
realidad.
Buen control de impulsos.
Abstraccin.
Baja motivacin y funcionamiento yoico.
Exploracin de
sentimientos.
Descontrol
de impulsos y rabia excesiva.
Psic. Incapacidad
apoyo:
de trabajo con fantasa.
Dficits yoicos.
Intolerancia a frustracin.
Relaciones:
Falso insight.
Pobre control de impulsos.
Vulnerabilidad narcisista.
Concretismo.
dependencia y/o distancia. Simbiosis.
No alianza Excesiva
teraputica.
No autoobservacin.

Fig. 4

Fig. 5

Preparacin de la psicoterapia
Paciente:
Ve el problema en l.
Busca y desea el cambio.
Se asume (paciente y/o entorno) la reponsabilidad del paciente.
Psicoterapeuta:
Entrenado y formado.
Acuerdo con el paciente sobre objetivos.
Capacidad de contencin.

Actitudes necesarias en el terapeuta

Cree que el paciente tiene inters.
Cree que puede mejorar.
Acepta su papel esencial con el paciente.
Percibe al paciente de forma emptica.
Cree que le puede ayudar.
Preparado para duras contingencias.
Preparado para trabajar con otros y supervisar o consultar.

Fig. 6

(fig. 8).

Fig. 7

Dificultades de tratamiento
Establecimiento de la alianza teraputica.
Intervenciones no adecuadas al momento evolutivo del paciente.
Distorsiones del modelo teraputico.
Falta de coherencia interna.
Escisin e identificacin proyectiva (paciente e institucin).
Atencin sintomtica versus estructural.
Discontinuidad de cuidados.

Fig. 8

Qu cambia con psicoterapia?

Sntomas depresivos.
Funcionamiento global (GAS).
Sntomas autorreferidos (Checklist 90).
Quejas subjetivas (motor del tratamiento).
Menos:
Funcionamiento interpersonal.
Roles sociales.

Fig. 9

Conceptos nucleares
Autor
en el TLP
Agresividad innata yKernberg
defensasBateman
primitivas.
Ryle
Dificultades de diferenciacin y mentalizacin. Mltiples estados

Modelos dinmicos
Problema
nuclear

Trastorno evolutivo
del self.

Foco

Transferencia.
Relaciones
objetales.
Objetivo
en s mismo.

Relacin
teraputic
a
Proceso
teraputic
o

Interpretacin
temprana
de
la transferencia.

Modelo
conductual dialctico

Modelos cognitivos

Vulnerabilidad
temperament
al. Amb.
invalidante.
Conductas y
emociones
desadaptadas.
Relacin validante.
Instructor, asesor.

Esquemas
disfunciona
les
tempranos
Distorsio
nes
cognitiva
Tutor.
Experto.

Jerarqua de objetivos.
Validacin de
emociones.

Cambio de
esquemas
cognitivos.

Objetivos bsicos del tratamiento (O Kernberg)

Resolucin del sndrome de difusin de identidad.
Resolucin de mecanismos de defensa primitivos.
Paso de relaciones de objeto parcial a total

Delimitacin de psicoterapia split treatment (J Gunderson)

Psicoterapia psicodinmica en sentido amplio.
Case management. Actuaciones complementarias y/o asociadas
que hacen posible la psicoterapia:
Medicacin.
Familia.
Grupos de habilidades sociales.
Etc.
Psicoterapia: objetivos

Resolucin de conflictos.
Identidad estable.

Cambio estructural.

Maduracin.

Crecimiento personal.

Desarrollo de nuevas

capacidades.
BUENAS COSAS

Case management: objetivos

Mejora sintomtica.
Resolucin de problemas.
Manejo comportamental.

Cuadro objetivos terapia familiar

Habilidades sociales.
Manejo de impulsividad.

Mejorar el pronstico de la enfermedad.

Modificar el estilo relacional.
Estructurar las relaciones familiares.
Disminuir el clima de alta tensin.
Fomentar la empata y la comunicacin.
Creacin de un ambiente familiar contenedor.

MALAS COSAS

Tcnicas complementarias: fases del trastorno y variables en las

que enfocar el tratamiento (Linehan)
Fases
I

II

Descripcin

Meta y objetivos

Tratamientos ms indicados

El individuo tiene muchos

problemas, trastornos
en el eje I.

Mantener al paciente con

vida mediante mayor control
de s mismo: mejorar el
control de la conducta,
aceptar ayuda y desarrollar
habilidades.

Tratamientos multicomponentes,
multimodales y multisistmicos,
desarrollados altamente controlados
y estructurados, y desarrollados por
las terapias de conducta y
sistmicas.

Desarrollar habilidades para

experimentar emosiones y
mantener relaciones con el
entorno: disminuir las
secuelas del trauma, tanto
los precursores como
sntomas de estrs
postraumtico.

Terapia de conducta basada en

procedimientos de exposicin (Foa,
Hearts-Ikeda & Perry, 1995). Terapia
psicoanaltica centrada en el
descubrimiento (Herman, 1992).
Terapias experienciales basadas en el
trabajo del procesamiento emocional
(Greenberg, Rice & Elliot, 1993).

El individuo est vinculado

al tratamiento, la accin
est bajo control pero no la
experiencia emocional.

./..

Descripcin

Meta y objetivosTratamientos ms indicados Fases

Lograr
vivir
con un
deProtocolos
tratamiento
detraumtico
problemas yaceptable
yproblemas
interpersonales,
El funcionamiento est bajo control en la mayora de las
reas
vitales,
lasnivel
emociones
puedendevivirse
de
experimentar
sin actuarse.
Problemas d
s
IIImodo
Algunos individuos estara satisfechos funcionando en dirigidos
la fase III,alotros
insight
tienen
o reestructuracin
un sentimientode
residual
la comprensin
de falta de
deplenitud.
uno mismo o del propio pasado.

Solucionar el disconfort
Psicoterapia a largo plazo
ampliando la autoconsciencia
orientada al insight,
y autorrealizac
psicoan

IV