PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL

Nama Mahasiswa
NIM
Tanggal Resume
Ruangan
1.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.

: Lidatu Nara Shiela, S.Kep

: 122311101048
: 5 Desember 2016
: Sakura

Identitas Pasien
Nama
: Ny. S
Umur
: 63 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Status
: Menikah
Agama
: Islam
Pekerjaan
: IRT
Alamat
: Kalisat
RM
: 1138xx
Diagnosa Medis
: COPD eksaserbasi akut
Tanggal masuk RS
: 1 Desember 2016
Tanggal pengkajian : 5 Desember 2016

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Sesak nafas
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien dibawa ke RSD dr. Soebandi karena mengeluhkan sesak nafas.
Pasien masuk RSD dr.Soebandi melalui IGD pada tanggal 1 Desember
pukul 15.00. di IGD pasien mendapatkan terapi infus NaCl 0,9% dan
terapi oksigen 4 Lpm dengan meggunakan nasal kanul. Sesampainya di
ruang Sakura pukul 18.00 pasien mengeluh sesak semakin parah.
c. Riwayat Kesehatan Sebelumnya
Pasien menderita asam urat
d. Pengkajian head to toe (Data Fokus)
Pemeriksaan Dada
I : terdapat penggunaan otot bantuan nafas, RR : 38x/menit, dada simetris
P : fokal vremitus menurun, pergerakan dada simetris
P : suara sonor

A : bunyi suara nafas wheezing

3. Catatan Perawatan & Perkembangan Klien Here And Now
S (Subjktif):
Pasien mengeluh sesak nafas
O (Objektif) :
Pasien menggunakan otot bantuan pernafasan, RR 38x/menit, bunyi nafas wheezing
A (Analisa)/ Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasar DS dan DO):
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penyempitan jalan nafas yang ditandai
dengan Pasien mengeluh sesak, pasien menggunakan otot bantuan pernafasan, RR
38x/menit, bunyi nafas wheezing

P(Perencanaan):
Diagnosa
Ketidakefektifan pola nafas
berhubungan
dengan
penyempitan jalan nafas
yang
ditandai
dengan
Pasien mengeluh sesak,
pasien menggunakan otot
bantuan pernafasan, RR
38x/menit, bunyi nafas
wheezing

I (Implementasi):
Waktu

NOC
Pola
nafas
menjadi
efektif setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 2 x 24 jam
NOC: Respiratory status
Indikator:
1. Frekuensi pernafasan
dalam rentang normal
16-22x/menit
2. Tidak
terdapat
bantuan
otot
pernafasan
3. Tidak terdapat suara
nafasa abnormal

Implementasi

NIC
NIC: Airway
Management
1. Kaji
fungsi
pernapasan,
catat
kecepatan
pernapasan, dispnea,
sianosis
dan
perubahan tanda vital
2. Kaji pengembangan
dada dan posisi trakea
3. Auskultasi
bunyi
napas
4. Pertahankan
posisi
nyaman
(biasanya
dengan meninggikan
kepala tempat tidur).
5. Berikan
terapi
Oksigen
sesuai
kebutuhan
6. Kolaborasi pemberian
obat sesuai indikasi

Paraf

12.00
12.00
12.00
12.30
12.30
13.00

1. Mengkaji
fungsi
pernapasan,
catat
kecepatan pernapasan, dispnea, sianosis dan
perubahan tanda vital
2. Mengkaji pengembangan dada dan posisi
trakea
3. Mengauskultasi bunyi napas
4. Mempertahankan posisi nyaman (biasanya
dengan meninggikan kepala tempat tidur).
5. Memberikan
terapi
Oksigen
sesuai
kebutuhan, 13 lpm dengan masker
nonreabrething
6. Mengkolaborasi pemberian obat sesuai
indikasi, nebul bronkodilator

E (Evaluasi)
S (Subjektif) :
Pasien mengatakan sesak nafas
O (Objektif):
RR : 38x/menit, tidak terdapat sianosis, pengembangan dada simetris, posisi
trakea simetris, bunyi nafas wheezing
A (analisa) :
Masalah belum teratasi
P (Perencanaan:
Lanjutkan intervensi