Laporan Psikiatrik

IDENTITAS PASIEN
Nama
Usia
Jenis kelamin
Alamat tempat tinggal
Status perkawinan
Pekerjaan
Agama
Bahasa yang dikuasai
Suku Bangsa
Perawatan di rumah sakit sebelumnya

Gangguan mental emosional: ............... kali

Gangguan fisik

: ............... kali

Orang yang tinggal serumah

Kehendak sendiri/keluarga/masyarakat
Rujukan

Cara kedatangan ke RS

dari ..............................................................
Keterangan:
.............................................................
..............................................................
Nama Rumah Sakit
Nama Ruang Rawat
Rawat Inap
Rawat Jalan
Nama Dokter Penanggung Jawab Pasien
Nama Pembimbing
Tanggal dan tanda tangan Pembimbing

Tanggal masuk RS
:
Tanggal pulang dari RS:
Pulang atas instruksi dokter/paksa/dirujuk/...........
Tanggal :
Tanggal dan tanda tangan Peserta Didik

HETEROANAMNESIS
Heteroanamnesis didapatkan dari:
Nama
1. ........................................
2. ........................................
3. ........................................

Hubungan dengan pasien

.......................................
.......................................
.......................................

Kebenaran anamnesa
dapat/kurang/tidak dipercaya
dapat/kurang/tidak dipercaya
dapat/kurang/tidak dipercaya
1

A.

KELUHAN UTAMA

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Kronologis
dari
latar
belakang
dan
perkembangan gejala-gejala atau perubahan
perilaku:
Berapa lama keluhan utama telah
berlangsung
Faktor presipitasi dan situasi kehidupan
pasien
yang
memunculkan
keluhan/gejala
Perkembangan keluhan/gejala secara
kronologis:
Gangguan kesadaran
Gangguan emosi
Gangguan pikiran
Gangguan persepsi
Gangguan kognisi
Gangguan penilaian
Gangguan perilaku
Pengaruh gejala terhadap kehidupan
pasien, aktivitas harian, hubungan
interpersonal
Kepribadian sebelum sakit, bagaimana
penyakit mempengaruhi kepribadian
Upaya
yang
telah
dilakukan
pasien/keluarga
untuk
mengatasi
keluhan/gejalanya.
Penyakit fisik yang diderita

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Gangguan mental emosional:

Gejala,
tingkat
ketidakmampuan,
pengobatan yang diberikan, jumlah
perawatan di rumah sakit, nama rumah
sakit, lama sakit, dan efek dan efek
samping dari pengobatan
Gangguan psikosomatik
Gangguan kondisi fisik medis
Penyalahgunaan alkohol dan zat lainnya,
faktor risiko untuk tertular HIV dan hasil
tes HIV
Gangguan neurologis: sakit kepala,
trauma kepala, kehilangan kesadaran,
gangguan
penglihatan,
gangguan
pendengaran, kejang, atau tumor otak

D. RIWAYAT KELUARGA
2

E.

Budaya dan norma agama yang dianut

Orang yang tinggal serumah, gambaran
tentang
mereka
(kepribadian,
kecerdasan) dan bagaimana hubungan
mereka dengan pasien sejak pasien
kanak-kanak, hubungan saat ini antara
pasien dan anggota keluarga pasien,
peran sakit dalam keluarga; riwayat
gangguan jiwa di keluarga (gejala,
pengobatan, kondisi saat ini)
Perumahan
yang
sangat
padat,
lingkungan yang kumuh, ukuran rumah
dan
pengaturan
ruangan,
jumlah
penghuni rumah, kehidupan bertetangga,
privasi anggota keluarga
Sumber pendapatan keluarga, kesulitan
dalam memperolehnya, bantuan dari
pihak lain, dan sikap pasien dan keluarga
terhadap hal tersebut.
Dampak dari gangguan jiwa: apakah
pasien akan kehilangan pekerjaan,
tempat tinggal, masalah perkawinan,
masalah perawatan anak.
Genogram (3 generasi)

RIWAYAT PRIBADI
1. Masa kanak awal (hingga usia 3 tahun)
a. Riwayat pranatal, apakah pasien
anak
yang
direncanakan
dan
diinginkan, kesehatan fisik dan psikis
ibu ketika mengandung pasien, obatobatan yang dikonsumsi ibu saat
hamil, lama kehamilan, proses
kelahiran, trauma (forceps, vacum,
partus
lama)
dan
komplikasi
kelahiran, kecacatan sejak lahir
3

b. Hubungan ibu-anak
c. Kebiasaan makan: mendapat ASI
atau PASI, gangguan makan
d. Perkembangan
awal:
maternal
deprivation, perkembangan bahasa,
perkembangan motorik, tanda-tanda
kebutuhan yang tak terpenuhi, pola
tidur, object constancy, kecemasan
terhadap orang asing, cemas
perpisahan
e. Toilet Training: usia mulai dilakukan,
sikap orang tua, perasaan tentang
hal ini, pengendalian urinasi dan
defekasi
f. Gejala gangguan perilaku: mengisap
jempol,
temper
tantrum,
tics,
membenturkan kepala, night teror,
ketakutan, mengompol atau defekasi
di tempat tidur, menggigiti kuku,
masturbasi.
g. Kepribadian
dan
temperamen:
pemalu, gelisah, terlalu aktif, menarik
diri, rajin, senang bermain diluar,
sikap terhadap saudara kandung
h. Pengasuh selain kedua orang tua
2. Masa Kanak Pertengahan (usia 3
sampai 11 tahun):
Riwayat sekolah, perasaan tentang
bersekolah, penyesuaian awal di sekolah,
reaksi terhadap perpisahan dengan ibu/
pengasuh, identifikasi gender, metoda
disiplin, hukuman, hubungan sosial,
perilaku terhadap saudara dan teman
bermain, penyakit, operasi, trauma.

3. Masa Kanak Akhir (prapubertas

sampai remaja):
a. Hubungan dengan teman sebaya:
jumlah dan kedekatan dengan
teman, pemimpin atau pengikut,
popularitas sosial, partisipasi dalam
aktivitas kelompok, figur ideal, pola
agresi, pasif, kecemasan, perilaku
antisosial.
b. Riwayat
Sekolah:
pendidikan
terakhir,
penyesuaian
terhadap
sekolah, hubungan dengan guru
(disayangi guru atau pemberontak),
4

pelajaran yang paling disukai, minat,

kemampuan
tertentu,
kegiatan
ekstrakurikuler,
olahraga,
hobi,
adanya
hubungan
antara
permasalahan/gejala dengan periode
sekolah.
c. Perkembangan kognisi dan motorik:
kemampuan membaca dan belajar,
keterampilan motorik, canggung
(clumpsy), gangguan belajar, cara
mengatasi serta hasilnya pada
pasien
d. Masalah emosional atau fisik pada
remaja:
mimpi
buruk,
fobia,
mengompol,
melarikan
diri,
kenakalan, merokok, penggunaan
obat terlarang atau alkohol, masalah
berat badan, perasaan rendah diri.
e. Riwayat psikoseksual:
Awal keingintahuan, masturbasi
infantil
Cara memperoleh pengetahuan
seksual,
sikap
orangtua
terhadap
masalah
seksual,
pelecehan seksual
Menarche/ pertama kali mimpi
basah, perasaan tentang hal
tersebut,
persiapan
yang
dilakukan,
perkembangan
karakteristik seksual sekunder.
Aktivitas
seksual
remaja:
kencan, petting, masturbasi, dan
sikap terhadap hal tersebut
Sikap terhadap sejenis dan
lawan jenis: pemalu, agresif,
berusaha menarik perhatian,
menggoda, cemas.
Perilaku
seksual:
masalah
seksual,
pengalaman
homoseksual dan heteroseksual,
parafilia, promiskuitas.
Latar belakang agama:
Ketat,
bebas,
moderat,
campuran (kemungkinan terjadi
konflik), hubungan antar latar
belakang dengan praktik-praktik
keagamaan saat ini.
4. Masa Dewasa
5

a. Riwayat Pekerjaan:
Pemilihan pekerjaan,
pelatihan,
ambisi, konflik; hubungan dengan
atasan, rekan sekerja, dan bawahan;
jumlah pekerjaan dan lama bekerja;
perubahan
status
pekerjaan;
pekerjaan saat ini dan perasaan
tentang pekerjaan tersebut
b. Penghasilan
c. Aktivitas sosial:
Apakah pasien memiliki teman,
menarik diri atau bersosialisasi
dengan baik; hubungan interpersonal
jangka panjang yang bermakna,
minat sosial, minat intelektual, dan
minat fisik; relasi dengan sesama
jenis dan lawan jenis; kedalaman,
durasi, dan kualitas hubungan
interpersonal
d. Seksualitas dewasa
Hubungan seksual pranikah,
usia pertama kali melakukan
coitus, orientasi seksual
Riwayat pernikahan: pernikahan,
peran masing-masing pasangan;
usia saat menikah; keluarga
berencana dan kontrasepsi,
nama dan usia anak-anak; sikap
terhadap tugas membesarkan
anak-anak,
masalah
pada
anggota keluarga lain; kesulitan
mendapatkan
rumah,
penyesuaian
seksual;
perselingkuhan, hal-hal yang
disepakati
dan
ketidaksepakatan, manajemen
keuangan; peran mertua.
Gejala seksual: anorgasmia,
impotensi (gangguan ereksi),
ejakulasi dini, kurangnya gairah
seksual
Sikap terhadap kehamilan dan
memiliki
anak;
penggunaan
kontrasepsi
dan
perasaan
terhadap hal tersebut
Perilaku
seksual:
parafilia,
seperti
sadisme,
fetishes,
voyeurisme;
sikap
terhadap
fellatio, cunnilingus; teknik coitus
6

dan frekuensinya.
e. Riwayat kemiliteran:
Penyesuaian umum, pertempuran
yang pernah diikuti, cedera, rujukan
ke psikiater, cara berhenti dari militer,
status veteran
f. Sistem nilai:
Apakah anak-anak dilihat sebagai
beban atau kebahagiaan; apakah
pekerjaan dipandang sebagai hal
yang tidak menyenagkan, sebagai
tugas yang tidak dapat dihindari,
sebagai peluang; sikap saat ini
terhadap agama, keyakinan akan
surga dan neraka.

AUTO ANAMNESIS
A. KELUHAN UTAMA
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Kronologis
dari
latar
belakang
dan
perkembangan gejala-gejala atau perubahan
perilaku:
Berapa lama keluhan utama telah
berlangsung
Faktor presipitasi dan situasi kehidupan
pasien
yang
memunculkan
keluhan/gejala
Perkembangan keluhan/gejala secara
kronologis:
Gangguan kesadaran
Gangguan emosi
Gangguan pikiran
Gangguan persepsi
Gangguan kognisi
Gangguan penilaian
Gangguan perilaku
Pengaruh gejala terhadap kehidupan
pasien, aktivitas harian, hubungan
interpersonal
Kepribadian sebelum sakit, bagaimana
penyakit mempengaruhi kepribadian
Upaya
yang
telah
dilakukan
7

pasien/keluarga
untuk
keluhan/gejalanya.
Penyakit fisik yang diderita

mengatasi

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Gangguan mental emosional:
Gejala,
tingkat
ketidakmampuan,
pengobatan yang diberikan, jumlah
perawatan di rumah sakit, nama rumah
sakit, lama sakit, dan efek dan efek
samping dari pengobatan
Gangguan psikosomatik
Gangguan kondisi fisik medis
Penyalahgunaan alkohol dan zat lainnya,
faktor risiko untuk tertular HIV dan hasil
tes HIV
Gangguan neurologis: sakit kepala,
trauma kepala, kehilangan kesadaran,
gangguan
penglihatan,
gangguan
pendengaran, kejang, atau tumor otak
D. RIWAYAT KELUARGA
Budaya dan norma agama yang dianut
Orang yang tinggal serumah, gambaran
tentang
mereka
(kepribadian,
kecerdasan) dan bagaimana hubungan
mereka dengan pasien sejak pasien
kanak-kanak, hubungan saat ini antara
pasien dan anggota keluarga pasien,
peran sakit dalam keluarga; riwayat
gangguan jiwa di keluarga (gejala,
pengobatan, kondisi saat ini)
Perumahan
yang
sangat
padat,
lingkungan yang kumuh, ukuran rumah
dan
pengaturan
ruangan,
jumlah
penghuni rumah, kehidupan bertetangga,
privasi anggota keluarga
Sumber pendapatan keluarga, kesulitan
dalam memperolehnya, bantuan dari
pihak lain, dan sikap pasien dan keluarga
terhadap hal tersebut.
Dampak dari gangguan jiwa: apakah
pasien akan kehilangan pekerjaan,
tempat tinggal, masalah perkawinan,
masalah perawatan anak.
Genogram (3 generasi)

E. RIWAYAT PRIBADI
5. Masa kanak awal (hingga usia 3 tahun)
a. Riwayat pranatal, apakah pasien
anak
yang
direncanakan
dan
diinginkan, kesehatan fisik dan psikis
ibu ketika mengandung pasien, obatobatan yang dikonsumsi ibu saat
hamil, lama kehamilan, proses
kelahiran, trauma (forceps, vacum,
partus
lama)
dan
komplikasi
kelahiran, kecacatan sejak lahir
b. Hubungan ibu-anak
c. Kebiasaan makan: mendapat ASI
atau PASI, gangguan makan
d. Perkembangan
awal:
maternal
deprivation, perkembangan bahasa,
perkembangan motorik, tanda-tanda
kebutuhan yang tak terpenuhi, pola
tidur, object constancy, kecemasan
terhadap orang asing, cemas
perpisahan
e. Toilet Training: usia mulai dilakukan,
sikap orang tua, perasaan tentang
hal ini, pengendalian urinasi dan
defekasi
f. Gejala gangguan perilaku: mengisap
jempol,
temper
tantrum,
tics,
membenturkan kepala, night teror,
ketakutan, mengompol atau defekasi
di tempat tidur, menggigiti kuku,
masturbasi.
g. Kepribadian
dan
temperamen:
pemalu, gelisah, terlalu aktif, menarik
diri, rajin, senang bermain diluar,
sikap terhadap saudara kandung
h. Pengasuh selain kedua orang tua
6. Masa

Kanak

Pertengahan

(usia

3
9

sampai 11 tahun):
Riwayat sekolah, perasaan tentang
bersekolah, penyesuaian awal di sekolah,
reaksi terhadap perpisahan dengan ibu/
pengasuh, identifikasi gender, metoda
disiplin, hukuman, hubungan sosial,
perilaku terhadap saudara dan teman
bermain, penyakit, operasi, trauma.
7. Masa Kanak Akhir (prapubertas
sampai remaja):
a. Hubungan dengan teman sebaya:
jumlah dan kedekatan dengan
teman, pemimpin atau pengikut,
popularitas sosial, partisipasi dalam
aktivitas kelompok, figur ideal, pola
agresi, pasif, kecemasan, perilaku
antisosial.
b. Riwayat
Sekolah:
pendidikan
terakhir,
penyesuaian
terhadap
sekolah, hubungan dengan guru
(disayangi guru atau pemberontak),
pelajaran yang paling disukai, minat,
kemampuan
tertentu,
kegiatan
ekstrakurikuler,
olahraga,
hobi,
adanya
hubungan
antara
permasalahan/gejala dengan periode
sekolah.
c. Perkembangan kognisi dan motorik:
kemampuan membaca dan belajar,
keterampilan motorik, canggung
(clumpsy), gangguan belajar, cara
mengatasi serta hasilnya pada
pasien
d. Masalah emosional atau fisik pada
remaja:
mimpi
buruk,
fobia,
mengompol,
melarikan
diri,
kenakalan, merokok, penggunaan
obat terlarang atau alkohol, masalah
berat badan, perasaan rendah diri.
e. Riwayat psikoseksual:
Awal keingintahuan, masturbasi
infantil
Cara memperoleh pengetahuan
seksual,
sikap
orangtua
terhadap
masalah
seksual,
pelecehan seksual
Menarche/ pertama kali mimpi
basah, perasaan tentang hal
10

tersebut,
persiapan
yang
dilakukan,
perkembangan
karakteristik seksual sekunder.
Aktivitas
seksual
remaja:
kencan, petting, masturbasi, dan
sikap terhadap hal tersebut
Sikap terhadap sejenis dan
lawan jenis: pemalu, agresif,
berusaha menarik perhatian,
menggoda, cemas.
Perilaku
seksual:
masalah
seksual,
pengalaman
homoseksual dan heteroseksual,
parafilia, promiskuitas.
Latar belakang agama:
Ketat,
bebas,
moderat,
campuran (kemungkinan terjadi
konflik), hubungan antar latar
belakang dengan praktik-praktik
keagamaan saat ini.

8. Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan:
Pemilihan pekerjaan,
pelatihan,
ambisi, konflik; hubungan dengan
atasan, rekan sekerja, dan bawahan;
jumlah pekerjaan dan lama bekerja;
perubahan
status
pekerjaan;
pekerjaan saat ini dan perasaan
tentang pekerjaan tersebut
b. Penghasilan
c. Aktivitas sosial:
Apakah pasien memiliki teman,
menarik diri atau bersosialisasi
dengan baik; hubungan interpersonal
jangka panjang yang bermakna,
minat sosial, minat intelektual, dan
minat fisik; relasi dengan sesama
jenis dan lawan jenis; kedalaman,
durasi, dan kualitas hubungan
interpersonal
d. Seksualitas dewasa
Hubungan seksual pranikah,
usia pertama kali melakukan
coitus, orientasi seksual
Riwayat pernikahan: pernikahan,
peran masing-masing pasangan;
usia saat menikah; keluarga
berencana dan kontrasepsi,
nama dan usia anak-anak; sikap
11

terhadap tugas membesarkan

anak-anak,
masalah
pada
anggota keluarga lain; kesulitan
mendapatkan
rumah,
penyesuaian
seksual;
perselingkuhan, hal-hal yang
disepakati
dan
ketidaksepakatan, manajemen
keuangan; peran mertua.
Gejala seksual: anorgasmia,
impotensi (gangguan ereksi),
ejakulasi dini, kurangnya gairah
seksual
Sikap terhadap kehamilan dan
memiliki
anak;
penggunaan
kontrasepsi
dan
perasaan
terhadap hal tersebut
Perilaku
seksual:
parafilia,
seperti
sadisme,
fetishes,
voyeurisme;
sikap
terhadap
fellatio, cunnilingus; teknik coitus
dan frekuensinya.
e. Riwayat kemiliteran:
Penyesuaian umum, pertempuran
yang pernah diikuti, cedera, rujukan
ke psikiater, cara berhenti dari militer,
status veteran
f. Sistem nilai:
Apakah anak-anak dilihat sebagai
beban atau kebahagiaan; apakah
pekerjaan dipandang sebagai hal
yang tidak menyenagkan, sebagai
tugas yang tidak dapat dihindari,
sebagai peluang; sikap saat ini
terhadap agama, keyakinan akan
surga dan neraka.

STATUS MENTAL
Seluruh hasil pengamatan dan kesan
pemeriksa saat wawancara.
A. Penampilan
1. Identifikasi pribadi: deskripsi singkat
12

tentang penampilan dan perilaku

pasien. Sikap terhadap pemeriksa:
koperatif, penuh perhatian, penuh
minat, jujur, menggoda, defensif,
bermusuhan, menyenangkan, manis,
menghindar, atau berhati-hati
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor: cara
melangkah, manerisma, tics, gerakan
memunguti
(picking)
gerakan,
menyentuh
pemeriksa,
stereotipi,
echopraxia,
canggung,
cekatan,
lemas,
gelisah,
kaku,
lambat,
hiperaktif,
agresif,
atau
serea
fleksibilitas.
3. Gambaran umum: postur, pakaian,
perawatan diri, rambut, kuku; tampak
sehat, tampak sakit, marah, ketakutan,
apatis,
bingung,
merendahkan,
tampak lebih tua/muda dibanding
usianya, feminin, maskulin; tandatanda kecemasan- telapak tangan
lembab, dahi berkeringat, gelisah,
postur tegang, suara tertahan, mata
lebar, perubahan derajat kecemasan
selama wawancara atau terkait topik
tertentu; kontak mata (50 persen
adalah normal).
B. Bicara
Cepat, lambat, tertahan, ragu-ragu,
emosional, monoton, keras, berbisik,
cadel, bergumam, gagap, echolalia,
intensitas (rendah, tinggi, melengking),
santai, spontan, produktif, sopan santun,
waktu reaksi, kosa kata, alunan suara.
C. Mood dan Afek
1. Mood:
Bagaimana
pasien
menyatakan
perasaannya,
kedalamannya,
intensitasnya, durasi, dan fluktuasi
dari mood -depresif, putus asa,
mudah tersinggung, cemas, takut,
marah, meluap-luap (expansive),
euforia, hampa, merasa bersalah,
anhedonia, alexithymia-.
2. Afek:
Bagaimana pemeriksa menilai afek
pasien - luas, terbatas, tumpul atau
datar, dangkal; kesulitan memulai,
mempertahankan, atau mengakhiri
respon emosional, apakah ekspresi
13

emosi sesuai dengan isi pikiran,

budaya,
dan
situasi
saat
pemeriksaan
D. Pikiran dan persepsi
1. Bentuk pikiran
a. Produktivitas: ide meluap-luap,
kemiskinan ide, flight of ideas,
berpikir cepat, berpikir lambat,
apakah pasien berbicara secara
spontan atau hanya menjawab
ketika pertanyaan diajukan, arus
pikiran.
b. Kontinuitas
pikiran:
apakah
jawaban pasien sesuai dengan
pertanyaan, apakah jawaban
terarah, relevan atau tidak
relevan,
asosiasi
longgar,
kurangnya hubungan sebab
akibat
dalam
menjelaskan
sesuatu, tidak logis, tangensial,
circumstantial,
bertele-tele,
perseverasi , blocking.
c. Gangguan Bahasa: inkoherensi
(gado-gado
kata),
asosiasi
bunyi, neologisme.
2. Isi Pikiran
Preokupasi: tentang penyakitnya,
masalah di lingkungan sekeliling,
pikiran obsesif, fobia, terobsesi
atau rencana bunuh diri, atau
membunuh, gejala hipokondrik,
dorongan atau impuls antisosial
3. Gangguan Pikiran
a. Waham:
isi
waham,
organisasinya, keyakinan pasien
terhadap
kebenarannya,
pengaruhnya
terhadap
kehidupan pasien
b. Ideas of reference and ideas of
influence:
bagaimana
ide
tersebut terbentuk, isinya, dan
maknanya bagi pasien
c. Pikiran autistik
4. Gangguan Persepsi
a.
Halusinasi dan ilusi: jenis,
isi, situasi pada saat terjadi;
halusinasi
hypnagogic
atau
hypnopompic
b.
Depersonalisasi
dan
derealisasi: perasaan terlepas
14

dari
diri sendiri atau dari
lingkungan
sekeliling
yang
ekstrim
c.Mimpi dan fantasi.
Mimpi:
mimpi yang sangat
berkesan, mimpi buruk
Fantasi:
lamunan
yang
berulangkali, yang disukai, yang
tidak tergoyahkan
E. Sensorium dan Kognisi
1. Keasadaran/alertness:
kesadaran
terhadap
lingkungan
sekitar,
perhatian,
kesadaran
berkabut,
fluktuasi
tingkat
kesadaran,
somnolen, stupor, letargi, fugue,
koma.
2. Orientasi.
a. Waktu: apakah pasien dapat
mengidentifikasi perkiraan waktu
(jam) dengan benar; jika pasien
sedang dirawat di rumah sakit,
apakah pasien tahu berapa lama
dia telah berada di sana; apakah
perilaku pasien berorientasi
pada masa kini.
b. Tempat: apakah pasien tahu di
mana dia sedang berada
c. Orang: apakah pasien tahu
siapa pemeriksa, dan peran atau
nama orang yang ada di sekitar
pasien.
3. Konsentrasi dan kalkulasi:
Apakah pasien dapat mengurangkan
7 dari 100 dan seterusnya. Apabila
pasien tidak bisa, apakah pasien
dapat menghitung hitungan yang
lebih sederhana seperti 4 9 dan 5
4; apakah pasien mengetahui
uang sejumlah Rp. 13500 dapat
terdiri dari pecahan uang apa saja,
apakah
kesulitan
konsentrasi
disebabkan
kecemasan
atau
gangguan mood.
4. Memori
Gangguan memori, upaya yang
dilakukan pasien untuk mengatasi
gangguan memori tersebut - denial,
konfabulasi, ledakan kemarahan,
dan
circumstantiality,
biasa
digunakan untuk menyembunyikan
15

ketidakmampuan pasien- apakah

gangguan terletak pada proses
registrasi, retensi, atau mengingat
kembali.
a. Remote Memory: Data masa
kanak-kanak, peristiwa penting
yang diketahui terjadi ketika
pasien berusia lebih muda atau
sebelum sakit, hal-hal yang
bersifat pribadi, hal-hal yang
bersifat netral.
b. Recent Past Memory: beberapa
bulan lalu.
c. Recent Memory: beberapa hari
yang lalu, apa yang pasien
lakukan kemarin dan hari-hari
sebelumnya, apa yang pasien
makan untuk sarapan, makan
siang, dan makan malam.
d. Immediate Retention and Recall:
Kemampuan
menyebutkan
kembali enam angka segera
setelah dibacakan pemeriksa
berurutan ke depan, berurutan
ke belakang, dan kemudian
disebutkan lagi beberapa menit
kemudian.
e. Pengaruh gangguan memori
pada pasien dan cara pasien
mengatasi gangguan memorinya
tersebut.
5. Dasar pengetahuan:
Tingkat pendidikan formal dan non
formal; perkiraan
kemampuan
intelektual pasien dan apakah pasien
mampu berfungsi sesuai
tingkat
kemampuan dasarnya; menghitung,
kalkulasi,
pengetahuan
umum,
pertanyaan harus relevan dengan
latar belakang pendidikan dan
budaya pasien.
6. Berpikir Abstrak:
Gangguan
pada
pembentukan
konsep,
cara
pasien
mengkonseptualisasikan ide-idenya;
persamaan (misalnya, antara apel
dan
pir),
perbedaan;
makna
peribahasa yang sederhana, seperti
"ada gula ada semut"; jawaban
mungkin
kongkret
(memberikan
16

contoh-contoh
spesifik
untuk
menggambarkan makna) atau terlalu
abstrak (memberikan penjelasan
umum); kesesuaian dari jawaban.
F. Wawasan terhadap Penyakit:
Tingkat
kesadaran
pribadi
dan
pemahaman tentang penyakit yang
dideritanya:
1. Penyangkalan total
2. Sedikit menyadari bahwa sedang
sakit
3. Menyadari sakit tetapi menyalahkan
pihak lain
4. Intellectual insight: mengakui dirinya
sakit, dan mengetahui bahwa
permasalahan
yang
ia
alami
disebabkan karena penyakitnya,
tanpa menerapkan pengetahuan
tersebut pada pengalaman di masa
depan
5. True emotional insight: secara
emosional menyadari dirinya sakit,
membuka diri untuk perubahan
G. Penilaian
1. Penilaian
sosial:
manisfestasi
perilaku
yang
tidak
kentara,
mengenai
tingkah
laku
yang
membahayakan
pasien
dan
berlawanan dengan nilai budaya.
Apakah pasien memahami akibat
dari perilakunya tersebut dan apakah
perilaku pasien dipengaruhi oleh
pemahaman
tersebut;
sebagai
contoh adanya hendaya
2. Penilaian terhadap tes: perkiraan
pasien tentang apa yang akan ia
lakukan dalam situasi imajiner
tertentu; sebagai contoh, apa yang
akan
pasien
lakukan
bila
menemukan amplop surat yang telah
ditulisi alamat dan berperangko
tergeletak di jalanan.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Pemeriksaan Fisik

17

B. Pemeriksaan Neurologis

C. Pemeriksaan Psikometrik

D. Wawancara dengan anggota keluarga, teman, atau tetangga oleh pekerja sosial (bila
diperlukan)

18

E. Pemeriksaan tambahan
(Tes psikologi, neurologis, atau laboratorium, radiologis, dan penunjang lainnya)

RINGKASAN PENEMUAN

19

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I

Aksis II

Aksis III

Aksis IV :
20

Aksis V

PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad functionam

: ................................................
: ...............................................

Faktor-faktor yang mengarahkan kepada prognosis yang baik:

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Faktor-faktor yang mengarahkan kepada prognosis yang buruk:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Tujuan spesifik dari terapi:
.......................................................................................................................................................

FORMULASI PSIKODINAMIKA

21

RENCANA TERAPI MENYELURUH

FOLLOW UP

22

23