Usulan Kriteria Diagnostik untuk Definisi Kasus Emboli Cairan Ketuban

dalam Penelitian-Penelitian
Steven L. Clark; Roberto Rom ero; Gary A. D ildy; Willia m M. Cal laghan ; Richard M. Smiley; Arthur W. Bracey;
Gary D. Hankin s; Mary E. DAlton; Mike Fole y; Luis D . Pach eco; Rakesh B. Vadhera ; J. Patri ck Herlihy;
Rich ard L. Berko witz; Michael A. Bel fort

Abstrak
Emboli cairan ketuban atau Amniotic Fluid Embolism(AFE) adalah penyebab utama
kematian ibu di negara-negara maju. Pemahaman kita tentang faktor risiko, diagnosis,
pengobatan, dan prognosis terkendala oleh kurangnya keseragaman tentang definisi kasus secara
klinis; baik temuan secara histologis maupun laboratorium telah diidentifikasi secara unik pada
kondisi ini. Emboli cairan ketuban sering didiagnosis secara berlebihan pada wanita peripartum
yang dalam keadaan kritis, khususnya dengan adanya keterlibatan elemen pembekuan darah.
Usulan definisi kasus sebelumnya untuk emboli cairan ketuban tidak spesifik, dan bila diamati
secara individu dengan pengalaman kegawatan dalam kebidanan, akan mencakup sejumlah
wanita kondisi medis jauh lebih umum daripada emboli cairan ketuban. Kami mengadakan
kelompok kerja di bawah naungan sebuah komite Society for Maternal-Fetal Medicine and the
Amniotic Fluid Embolism Foundation yang bertugas untuk mengembangkan kriteria diagnostik
yang seragam untuk pelaporan penelitian emboli cairan ketuban. Kriteria ini bergantung pada
kehadiran triad klasik hemodinamik dan pernafasan yang membahayakan disertai dengan
koagulopati intravascular diseminata. Hal ini diantisipasi untuk membatasi laporan penelitian
yang melibatkan emboli cairan amnion pada wanita yang memenuhi kriteria akan meningkatkan
validitas data yang diterbitkan dan membantu mengidentifikasi faktor risiko, pengobatan yang
efektif, dan biomarker mungkin berguna pada kondisi ini. Sebuah registrasi didirikan
bekerjasama dengan Perinatal Research Branch of the Eunice Kennedy Shriver National
Institute of Child Health and Human Development untuk mengumpulkan baik informasi klinis
dan spesimen laboratorium pada wanita yang diduga emboli cairan amnion dengan harapan
mengidentifikasi biomarker yang unik dari kondisi ini.
Kata kunci: Emboli cairan ketuban, kegawatdaruratan

Pendahuluan
Emboli cairan ketuban (AFE) adalah jarang, tetapi sering menjadi fatalyang merupakan
kondisi yang unik pada bidang obstetri.2 Konsep terkini mengenai patofisiologi dan manajemen
dari kondisi ini telah disimpulkan ditempat lainya.2,3Pemahaman ilmiah mengenai kondisi ini,
patofisiologi, dan manajemennya sebelumnya telah terhambat oleh kurangnya kriteria diagnostik
seragam. Banyak laporan sebelum pertengahan 1980-an didasarkan pada deteksi sel skuamosa
dan debris kadang berasal dari janin atau plasenta diduga dalam sirkulasi paru ibu pada otopsi
atau dari aspirasi bagiandistal kateter pada arteri paru-paru.2,3Namun, penelitian selanjutnya
telah mendokumentasikan bahwa temuan ini tidak spesifik untuk AFE.2,3Selain itu, laporan
tersebut, secara definisi, hanya termasuk perempuan yang meninggal dan menjalani otopsi, atau
yang sedang keadaan gawat dan diperlukan pemantauan hemodinamik secara invasif, sehingga
berpotensi menghilangkan wanita yang kurang berpengaruh dan tidak seimbang antara
jumlahnya dan angka kematian. Dengan demikian, laporan berdasarkan temuan histologis telah
bias.2,4-7
Dalam beberapa tahun terakhir, peneliti telah melakukan upaya-upaya untuk
mengidentifikasi penanda serum untuk diagnosis AFE.2 Banyak penelitian tersebut sulit
diinterpretasikan dengan3 alasan. Pertama, deteksi reaktan fase akut pada wanita yang sedang
sakit kritis diyakini memilikiAFE terbatas jumlahnya ketika kelompok kontrol terdiri dari ibu
hamil yang sehat, daripada wanita dalam keadaan gawat pada kehamilan dengan kondisi lain
selain dariAFE. Kedua, banyak dari laporan-laporan tersebut berisi informasi yang kurang
mengenai studi kondisi klinis pasien untuk meyakinkan pembaca fasih dalam kegawatdaruratan
obstetri bahwa pasien benar-benar memiliki AFE. Akhirnya, banyak studi melaporkan jumlah
yang mendukung menunjukkan bahwa besarnya insiden penyakit lebih besar daripada yang
umum terjadi padaAFE. Serangkaian kasus yang melibatkan tinjauan kritis dari catatan medis
individu umumnya menghasilkan frekuensi yang lebih rendah dan tingkat kematian lebih tinggi
daripada mereka berdasarkan data administrasi saja; seperti serangkaian saran menunjukkan
bahwa 30-50% kasus dikodekan sebagai AFE memiliki diagnosa jauh lebih mungkin lain ketika
diperiksa dengan teliti oleh kedokteran Ibu-Janin dan bekerjasama dengan spesialis yang ahli
dalam kegawatdaruratan medis.2,8,9

Berbagai observasi yang dipublikasikan sejalan dengan pengalaman klinis dari penulis
laporan ini, masing-masing memiliki latar belakang yang luas dalam meninjau catatan medis dari
wanita dengan dugaan AFE bagi individu, lokal, regional, dan ulasan nasional daritingkat
kematian ibu. Kebingungan ini juga tercermin dalam bermacam-macam kriteria untuk diagnosis
AFE digunakan dalam beberapa laporan internasional terbaru(Tabel 1).8,10-17

Definisi ini tidak spesifik, dan bila dilihat melalui mata individu dengan pengalaman
dalam kegawatdaruratan obstetri, akan mencakup sejumlah besar wanita dengan kondisi medis
jauh lebih umum daripada AFE. Dengan demikian, laporan berdasarkan kriteria tersebut pasien
cenderung mengandung keduanya dengan kondisi selain AFE, dan beberapa pasien kenyataanya
memiliki kondisi tersebut. Mengarah pada kesimpulan yang mengganggu: banyak literatur yang
pada AFE termasuk populasi heterogen yang merupakan keadaan kritis pada wanita hamil, hanya
beberapa di antaranya benar-benar memiliki kondisi yang tepat. Disaat jumlahnya relatif kecil,
bahkan beberapa kasus dengan diagnosis yang salah dapat membatalkan data walaupun data
tersebut yang paling hati-hati dikumpulkan. Masalahnya adalah lebih diperparah oleh keyakinan
3

kebanyakan para peneliti bahwa terdapat kasus yang beberapa atipikal pada AFE tumpang tindih
antara sindrom ini dan jenis-jenis penyakit kedaruratan lainnya bahkan kurang spesifik. Kami
yakin pengamatan tersebut sebagian besar menjelaskan ketidakmampuan saat ini untuk secara
konsisten mengidentifikasi faktor risiko AFE, mengevaluasi efektivitas daripada tatalaksana,
atau mengidentifikasi hipotesis dari patofisiologi keterlibatan aktivasi yang abnormal sistem
mediator proinfalmasi yang serupa pada umumnya, jika tidak dalam klasifikasinya,kondisi lain
yang melibatkan Systemic Inflamatory Resposive Syndrome (SIRS).2,8,18Sejak AFE menjadi salah
satu penyebab paling umum kematian ibu di negara-negara sumber daya tinggi, masalah ini
melebihi dari suatu masalah pendidikan.10-21
Dalam upaya untuk memperbaiki situasi ini, kami mengadakan kelompok kerja di bawah
naungan "M in Matenal-fetal Medicine Comite" of Society for Maternal-Fetal Medicine and the
Amniotic Fluid Embolism Foundation yang bertugas untuk mengembangkan kriteria diagnostik
yang seragam untuk pelaporan penelitian AFE. Anggota yang dipilih untuk keahlian mereka
yang diakui secara klinis dan penelitiannya dibidang kegawatdaruratan obstetri, AFE, dan bidang
terkait, dan termasuk perwakilan dari Maternal-Fetal Medicine, paru/kegawatdaruratan
kedokteran, hematologi, dan anestesiologi obstetri. Tujuan kelompok ini dapat diringkas sebagai
berikut:
1. Identifikasi kriteria klinis secara khusus, jika ada, dapat dijelaskan dengan tidak diketahui
proses patofisiologis lainnya selain AFE.
2. Menerima kemungkinan bahwa dalam melakukannya, beberapa kasus atipikal AFE yang
sebenarnya akan disingkirkan. Analisis data dari daftar yang sedang berlangsung
menunjukkan bahwa 8-10% dari kasus AFE yang sebenarnya akan disingkirkan sebagai
atipikal pada kriteria ini.9
3. Menyarankan, dalam pengaturan penelitian apapun, kasus yang dilaporkan harus memenuhi
definisi sesuai kasus AFE, untuk mempromosikan keseragaman dalam pengaturan data yang
terdiri dari wanita yang cenderung memiliki kondisi ini.
4. Dari studi pasien tersebut, mengidentifikasi faktor risiko, prinsip-prinsip manajemen, dan
kemungkinan biomarker yang benar-benar khusus untuk AFE.
5. Suatu saat marker/penanda tersebut telah diidentifikasi oleh analisis terbatas pada suatu
kelompok untuk menyamakan definisi kasus tersebut, perlengkapi mereka untuk
mengidentifikasi perempuan lain dengan AFE yang presentasinya mungkin atipikal, dengan
demikian semakin memperluas pemahaman kita tentang kondisi ini.
4

Komite merekomendasikan bahwa kriteria yang paparkan dalam (Tabel 2) harus dipenuhi
dalam setiap wanita yang dilaporkan untuk penelitian bertujuan memiliki AFE. Alasan untuk
kriteria ini dibahas di bawah.
1. Kardiorespirasi yang mendadak berhenti atau terjadi hipotensi secara mendadak (tekanan
darah sistolik <90 mm Hg) dan gangguan pernapasan (dyspnea, sianosis, atau kapiler perifer
oksigen (SpO2) <90%). Wanita dengan AFE biasanya mengalami hampir bersamaan
5

gangguan hemodinamik dan gangguan pernapasan yang mencerminkan kerusakan utama

terhadap kardiovaskular dan paru serta tambahan oksigenasi kedua kalinya setelah merusak
sistem kardiovaskular pada awalnya.2,8
2. Dokumentasi tentang koagulasi intravaskular diseminata (DIC) yaitu menggunakan sistem
penilaian dari Komite Ilmiah dan Standardisasi pada koagulasi intravascular diseminata dari
International Society on Thrombosis Hemostasis (ISTH), yang dimodifikasi untuk
kehamilan22(Tabel 3). Koagulopati harus dideteksi sebelum kehilangan darah yang cukup
untuk menghitung dilutional atau syok terkait dengan koagulopati konsumtif. Literatur
melaporan wanita dengan jelas AFE yang tidak memiliki DIC. 23Namun, hal ini jarang;
munculnya koagulopati signifikan adalah salah satu keunggulan yang biasanya membedakan
AFE dari kondisi seperti infark miokard, anafilaksis atau reaksi obat, kecelakaan anestesi,
dan tromboemboli paru. Sehingga pencantuman DIC sebagai kriteria diagnostik yang
penting diperlukan berfungsi untuk menjaga laporan penelitian yang jelas untuk sementara
mengeliminasi bahwa sedikit wanita yang benar-benar memiliki kondisi ini.
Sistem penilaian DIC dari ISTH secara luas telah diakui dan divalidasi. Kami telah
memodifikasi sistem ini sejak terdokumentasinya perubahan koagulasi pada kehamilan
normal, yang paling menonjol melibatkan penandaan/marker yang layak pada penanda fibrin
pada kehamilan trisemester 3 dan wanita pasca melahirkan dan elevasi fisiologi subtansial
plasma fibrinogen terlihat pada kehamilan cukup bulan 23,24(Tabel 3). Sehingga munculnya
peningkatan kadar produk pemecahan fibrin, d-dimer, atau tes lainnya menunjukkan aktivasi
trombin tidak akan dianggap DIC pada kehamilan, dan level fibrinogen <200 mg/L daripada
ISTH yang memotong 100 mg/L pernah digunakan. Selain itu, dikarenakan penggunaan INR
lebih sering daripada waktu protrombin (PT) pada bagian kebidanan di AS, penggunaan
waktu protrombin oleh ISTH telah dimodifikasi untuk mencerminkan perubahan relatif
sebanding dengan INR. Persyaratan bahwa koagulopati terdeteksi sebelum kehilangan darah
yang cukup untuk menghitung dilutional atau koagulopati konsumtif terkait Syok akan
membedakan AFE dari syok hipovolemik pada umumnya.
3. Onset klinis selama persalinan atau dalam waktu 30 menit dari kelahiran plasenta.
Persyaratan ini konsisten dengan kondisi apapun yang melibatkan pelepasan mediator
inflamasi akut, dan akan berlaku untuk kasus yang khas sebaik kasus yang atipikal.
Meskipun literatur berisi laporan yang terkadang diduga onset yang tertunda pada AFE,
banyak dari diagnosa ini didasarkan terutama pada kasus temuan sel skuamosa dalam
6

sirkulasi ibu di mana sebagai diagnosis alternatif, dari sudut pandang klinis, lebih
menyerupai. Sebagian besar kasus akan terjadi baik sebelum jendela 30 menit telah berlalu,
namun pengakuan klinis mungkin tertunda, terutama selama sesar di bawah anestesi umum
karena dukungan pada pernapasan dan hemodinamik.
4. Tidak ada demam (38.0C) selama persalinan. Konsensus Definisi Internasional untuk Sepsis
dan Septic shock bergantung terutama pada munculnya elemen SIRS disertai kegagalan
sistem organ.25 Pemeriksaan kritis pada definisi tersebut menunjukkan bahwa hampir semua
wanita dengan AFE seharusnya berhubungan Konsensus Definisi Internasional untuk Sepsis
dan Septic shock untuk sepsis. Mungkin ada pelajaran penting dalam penelitian ini mengenai
sifat utama patofisiologi yang terlibat dalam AFE.19Namun, dari sudut pandang diagnosis
sindrom AFE, kebingungan potensi ini dapat diklarifikasi oleh pengamatan bahwa sementara
demam bukan komponen wajib dari SIRS pada kedokteran umum, kehadirannya pada
wanita muda dengan Korioamnionitis klinis atau yang berhubungan dengan sepsis kondisi
lain yang terkait dengan kolaps kardiovaskular secara keseluruhan.26,27Sebaliknya, demam
bukan merupakan komponen yang diakui sindrom AFE. Sehingga patokan ini, tiba-tiba,
bertahap, kerusakan hemodinamik dan cedera paru-paru dapat berfungsi untuk membedakan
AFE dari sepsis langsung.
Kondisi yang paling umum didiagnosis dan kesalahan pengkodingan pada AFE adalah syok
hipovolemik sekunder untuk perdarahan setelah melahirkan, trauma anatesi (misalnya, tinggi
tulang belakang atau injeksi intravaskular pada anestesi lokal), tromboemboli paru, syok septik,
dan syok anafilaksis.4Masing-masing mirip dengan gejala AFE (Tabel 4). Keseragam kriteria
diagnostik di atas secara luas dikembangkan untuk menyingkirkan kriteria inklusi dari pasien
AFE pada kelompok data.

Pendekatan ini dimaksudkan hanya berlaku untuk pasien yang termasuk dalam laporan
penelitian, dan tidak berarti bahwa, dalam praktek klinis, perempuan mungkin tidak sesekali
didiagnosis dengan varian yang atipikal dari AFE di mana>1 dari elemen-elemen tersebut yang
diperlukan mungkin tidak ada. Namun, pengecualian pasien tersebut pada pertimbangan
penelitian, kami percaya, menjadi langkah awal yang penting dalam membuat kemajuan dalam
diagnosis, manajemen, dan potensi pencegahan AFE.
Beberapa peneliti, termasuk penulis studi ini dan Amniotic Fluida Embolism Foundation,
telah didirikan sebuah protokol untuk mengumpulkan data klinis serta bahan biologis (darah ibu,
darah tali pusat, darah ayah, air liur, plasenta manusia, dan spesimen terkait lainnya) dari pasien
yang diduga memiliki AFE. Protokol ini telah disetujui oleh Instutional Review Board Baylor
College of Medicine. Para peneliti bekerja dengan dukungan pasien melaluithe Amniotic Fluid
Embolism Foundation. Catatan klinis ditinjau untuk menentukan apakah kasus memenuhi
kriteria diagnostik yang diusulkan dilaporkan dalam artikel ini, atau sesuai dengan kategori yang
berbeda (misalnya, atipikal AFE, diagnosis lainnya), dan sampel biologis akan digunakan untuk
mengidentifikasi biomarker untuk diagnosis dan prognosis kondisi ini. Proyek ini bekerja sama
8

dengan Perinatology Research Branch of Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child
Health and Human Development. Para peneliti sangat tertarik pada sampel dari plasma dan / atau
serum yang diperoleh pada saat sebelum pasien kolaps kardiovaskular dan DIC yang mengarah
ke diagnosis AFE dengan cara yang ditentukan. Individu yang tertarik mengirimkan sampel
tersebut diminta untuk menyimpan semua spesimen laboratorium dikumpulkan sejak masuk, dan
menghubungi salah satu penulis egadildy@bcm.edu,slclark@bcm.edu, belfort@bcm.eduuntuk
spesifik mengenai sampel dan catatan pengajuan.

REFERENSI
1. Eastman NJ. Editorial comment. Obstet Gynecol Surv 1948;3:35-6.
2. Clark SL. Amniotic fluid embolism. ObstetGynecol 2014;123:337-48.
3. Steiner PE, Luschbaugh CC. Maternal pulmonary embolism by amniotic fluid.
JAMA1941;117:1245-51 .
4. Clark SL, Pavlova Z, Horenstiein J, et al. Squamous cells in the maternal pulmonary
circulation. Am J Obstet Gynecol 1986;154:104-8.
5. Plauche WC. Amniotic fluid embolism. Am JObstet Gynecol 1983;147:982.
6. Covone AE, Johnson PM, Mutton D, et al.Trophoblast calls in peripheral blood from
pregnant women. Lancet 1984;2:841 .
7. Lee W, Ginsburg KA, Cotton DB, Kaufman RH. Squamous and trophoblastic cells in the
maternal pulmonary circulation identified by invasive hemodynamic monitoring during
the peripartum period. Am J Obstet Gynecol1986;155:999-1002.
8. Clark SL, Hankins GDV, Dudley DA, et al.Amniotic fluid embolism: analysis of a
national registry. Am J Obstet Gynecol 1995;172:115-9.
9. Dildy GA, Amirhossein M, Klassen M, et al.Reproductive decisions after the diagnosis
ofamniotic fluid embolism. Am J Obstet Gynecol2016;214:S423.
10. Roberts CL, Algert CS, Knight M, Morris JM. Amniotic fluid embolism in an Australian
population-based cohort. BJOG 2010;117:1417-21 .
11. McDonnell N, Knight M, Peek MJ, et al.Amniotic fluid embolism: an Australian-New
Zealand population-based study. BMC Pregnancy Childbirth 2015;15:352-9.
12. Kanayama N, Tamura N. Amniotic fluid embolism: pathophysiology and new strategies
for management. J Obstet Gynaecol Res2014;40:1507-17.
13. Tuffnell DJ. United Kingdom amniotic fluid embolism register. BJOG 2005;112:1625-9.
14. Royal College of Obstetricians and Gynecologists, UK Obstetric Surveillance System.
Amniotic fluid embolism. Available at: https://www.npeu.ox.ac.uk/ukoss/currentsurveillance/amf.Accessed June 9, 2016.
15. Australasian Maternal Outcomes Surveillance System. Amniotic fluid embolism.
Available at:http://www.amoss.com.au/?=content/amnioticfluid-embolism-afe. Accessed
June 9, 2016.
16. Hasegawa J, Sekizawa A, Tonaka H, et al Current status of pregnancy-related maternal
mortality in Japan: a report from the Maternal Death Exploratory Committee in Japan.
BMJ Open 2016;6:e010304.
17. UK Obstetric Surveillance System; National Perinatal Epidemiology Unit. Amniotic fluid
embolism. Available at: https://www.npeu.ox.ac.uk/ukoss/current-surveillance/amf.
Accessed March 6, 2016.
18. Romero R, Kadar N, Vaisbuch E, Hassan SS. Maternal death following cardiopulmonary
collapse after delivery: amniotic fluid embolism or septic shock due to intrauterine
infection? Am J Reprod Immunol 2010;64:113-25.
19. Clark SL, Christmas JT, Frye DR, et al.Maternal mortality in the US epredictability and
the impact of protocols on fatal post-cesarean pulmonary embolism and hypertensionrelated intracranial hemorrhage. Am J Obstet Gynecol2014;211:32.e1-9.
20. Stolk KH, Zwart JJ, Schutte J, Van Roosmalen J. Severe maternal morbidity and
mortality from amniotic fluid embolism in The Netherlands. Acta Obstet Gyncol
Scand2012;91:991-5.
10

21. Chang J, Elam-Evans LD, Berg CJ, et al. Pregnancy related mortality surveillance United
States, 1991-1999. MMWR Surve ill Summ2003;52:1-8
22. Toh CH, Hoots WK. Disseminated intravascular coagulation diagnosed per the scoring
system of the Scientific and Standardization Committee on Disseminated Intravascular
Coagulation of the International Society on Thrombosis and Hemostasis. J Thromb
Haemost 2007;5:604-6.
23. Abbassi-Ghanavati M, Greer LG, Cunningham FG. Pregnancy and laborator ystudies: a
reference table for clinicians. Obstet Gynecol 2009;114:1326-31 .
24. Bonnar J, Davidson JF, Pidgeon CF, et al.Fibrin degradation products in normal and
abnormal pregnancy and parturition. Br Med J1969;3:137-40.
25. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW,et al. The third international consensus
definitions for sepsis and septic shock. JAMA2016;315:801-10.
26. Kim C, Romero R, Chaemsaithong P,et al. Acute chorioamnionitis and funisitis:
definition, pathologic features, and clinical significance. Am J Obstet Gynecol
2015;213(Suppl):S29-52.
27. Higgins RD, Saade G, Polin RA, et al.Evaluation and management of women and
newborns with a maternal diagnosis of chorioamnionitis: summary of a workshop. Obstet
Gynecol 2016;127:426-36.

11