Anda di halaman 1dari 16

Status Presentasi Kasus

Skizofrenia Paranoid

Oleh:
Irwana Arif
1112103000094

Pembimbing :
dr. Salikur, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA


RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH
JAKARTA
2016

Status Psikiatri
Nama : Irwana Arif
Dokter Penguji :
1) dr.Salikur, Sp.KJ

NIM : 1112103000094/ FK
UIN Jakarta
Tanda Tangan

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap

: Ny.D

Tanggal Lahir

: 09 Januari 1984

Umur

: 32 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status Perkawinan

: Janda

Pendidikan Terakhir

: Tamat SMP

Pekerjaan

: IRT

Bangsa/Suku

: Indonesia

Agama

: Islam

Alamat

: Merak

Dokter yang Merawat

: dr. Salikur, Sp.KJ

Tanggal Masuk RSJSH

: Selasa 23 Agustus 2016

Ruang Perawatan

: Ruang Melati

Rujukan/ Datang sendiri/ Keluarga

: Diantar Keluarga

II. RIWAYAT PSIKIATRIK


Autoanamnesis

Tanggal 30 Agustus 2016, pukul 09:00, di Bangsal Melati Rumah Sakit


Jiwa Soeharto Heerdjan.

Tanggal 04 September 2016, pukul 16.30, di Bangsal Melati Rumah Sakit


Jiwa Soeharto Heerdjan
Alloanamnesis

Tanggal 04 September 2016, pukul 10.00, melalui lewat telpon

A. Keluhan Utama
Pasien di bawa ke UGD RSJSH diatar oleh keluarganya karena 2
minggu yang lalu pasien pasien tidak pernah tidur selama 3 hari
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien sebelum dibawa ke UGD karena 2 minggu yang lalu pasien
tidak pernah tiur selama tiga hari. Selain itu juga pasien selalu berbicara
sendiri. Seluruh pakaian dalam lemari di cuci dan dijemur ditengah rumah
sehingga mengganggu ketika orang berjalan. Ketika pakain sudah kering,
pasien kembali mencuci. Pasien juga selalu menyapu didalam rumah.
Walaupun rumah sudah bersih tetapi pasien tetap meyapunya kembali.
Pasien juga menyalakan DVD pada siang dan malam hari dengan volume
yang sangat keras. Sehingga mengganggu tetangga. Pasien juga sering
mengetok-ngetok rumah tetangga pada jam 3 subuh untuk diajak senam.
Selain itu pasien ketika diajak berbicara, pasien berbicara ngacau. Pasien
pernah pergi dari rumah dan tidak memberitahukan kelurganya, sehingga
kelurga sibuk untuk memcarinya kemana-mana. Keluhan ini muncul
setelah pasien melihat pacarnya yang merupakan salah satu tetangga juga
jalan dengan cewek lain. Kemudian pasien menegur pacarnya. Akan tetapi
pacarnya memarahi pasien. Kejadian tersebut membuat pasien sakit hati
dan dipendam. Sehingga dengankejadian tersebut timbullah perilakuperilaku yang aneh pada pasien.
Pasien sering menggunakan headset setiap hari. Menurut keluarga
pasien, karena pasien ingin menghindari bisikan-bisikan yang selalu
didengan olehnya. Bisikan yang didengarnya adalah suara yang menyuruh
pasien untuk tidak tidur. Bisikan tersebut didapat dilihat oleh pasien
maupun disentuh.
Pasien merasa kakanya benci pada dirinya sendiri
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Keluhan ini merupakan keluhan yang kedua kalinya di bawah ke
RSJSH. Keluhan yang pertama kalinya pada tahun 2014. Pada ssat itu
pasien dibawa karena pasien mencuci pakaian menggunakan tarasi,

merusak mesin cuci, mencari duit dalam baju dan membuang-buang


baju sehingga membuat berantakan. Keluhan ini muncul setelah pasien
cerai dengan suaminya . Saat itu pasien dirawat selama satu bulan.
Setelah itu pasien dipulang kan ke rumah
2. Riwayat Gangguan Medik
Menurut pasien sebelumnya pasien tidak pernah mengalami
kecelakaan atau trauma pada kepala yang menyebabkan pasien pingsan
atau mengalami penurunan kesadaran. Tidak pernah kejang saat masih
kecil maupun saat ini, dan riwayat demam lama disangkal.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Riwayat

penggunaan

NAPZA

dan

alkohol

sebelumnya disangkal.
D. Grafik Perjalanan Penyakit
E. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak ketujuh dari tujuh bersaudara.
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa Kanak Awal ( 0 3 tahun )
Pasien tidak ingat mengenai proses tumbuh kembang dan
mengenai masa kanak-kanaknya
b. Masa Kanak Pertengahan ( 3 11 tahun )
Pasien adalah seorang anak yang suka bergaul dengan
temannya dan memiliki banyak teman.pasien ketika kecil sering
melamun. Tumbuh kembangnya sama seperti anak lain yang seusia
dengannya.
c. Masa Kanak Akhir ( Pubertas dan Remaja )
Saat remaja dan pubertas, pasien sering keluar rumah bergaul
dengan teman-temannya

3. Riwayat Pendidikan
Pada saat TK dan SD pasien sekolah di Padang setelah itu
berpindah sekolah di Lampung pada saat masuk SMP. Pendidikan terakhir
pasien adalah tamat SMP. Pasien tidak melanjutkan sekolahnya lagi karena
masalah ekonomi kelurga sehingga pasien mencari pekerjaan
4. Riwayat Pekerjaan
Pasien mulai bekerja saat tamat dari SMP.Pasien mengaku telah
bekerja di sebuah toko sepatu tetapi lupa tempatnya dimana. Pasien
sebelum menikah pasien bekerja di sebuah toko sepatu dan toko baju.
Setelah menikah pasien berhenti bekerja. Pasien bekerja tempatnya
berpindah-pindah
5. Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam, rajin sholat wajib walaupun masih ada
bolong dan mengaji. Puasa bulan ramadhan juga biasanya jarang penuh.
6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual
Pasien sudah menikah dengan suaminya pada tahun 2003. Sudah
memiliki dua orang anak laki-laki. Akan tetapi pada tahun 2010 pasien
cerai dengan suaminya. Pasien menceraikan suaminya karena pasien
merasa suaminya tidak adil kepadanya. Uang gaji suaminya dibagi dua
kepada ibu mertuanya. Dan pasien hanya mendapatkan uang yang sedikit
dari suaminya
7. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah memiliki riwayat

masalah dengan aparat

penegak hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses peradilan yang
terkait dengan hukum.
8. Riwayat Sosial
Hubungan pasien dengan keluarganya selama ini cukup baik yaitu
dengan saudara-saudaranya. Begitupun dengan lingkungan sekitarnya.
Pasien memiliki seorang pacar dan merupakan tetanggnya juga.

F. Riwayat Keluarga
Genogram Keluarga:

Keterangan :
= perempuan
= laki-laki
= penderita
= Bercerai

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya


Pasien mengetahui dirinya dibawa ke rumah sakit karena pasien
suka marah-marah tapi pasien tidak mengetahui penyebabnya apa. Pasien
mengetahui bahwa penyakitnya kambuh untuk yang kedua kalinya

III. STATUS MENTAL (Pemeriksaan tanggal 30 Agustus 2016)


A. Deskripsi Umum
1. Penampilan

Pasien seorang perempuan berusia tiga puluh dua tahun, tampak


sesuai dengan usianya, mengenakan baju berwarna hitam berlengan
pendek, celana dibawah lutut berwarna biru tua, dan menggunakan jilbab
langsung. Pasien tampak bersih, perawatan diri cukup.
2. Kesadaran
Kompos mentis
3. Perilaku dan Aktivitas Motorik
Pasien tampak tenang, duduk dengan tenang, normoaktif
4. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien bersikap kooperatif dan sopan terhadap pemeriksa.
5. Pembicaraan
Pasien berbicara spontan, Isi bicara cukup, volume suara baik,
intonasi suara cukup baik, artikulasi baik. Pasien menjawab semua
pertanyaan yang diajukan dengan jelas dan semangat. Tidak terdapat
hendaya atau gangguan berbicara
B. Alam Perasaan (Emosi)
1. Mood

: Hipotim

2. Afek

: terbatas

3. Keserasian

: tidak serasi

C. Gangguan Persepsi
a) Halusinasi

: auditorik

b) Ilusi

: Tidak ada

c) Depersonalisasi

: Tidak ada

d) Derealisasi

: Tidak ada

D. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktivitas

: Cukup ide

b. Kontinuitas

: koheren

c. Hendaya bahasa : tidak ada


2. Isi Pikir
a. Preokupasi

: tidak ada

b. Waham

: curiga

c. Obsesi

: Tidak ada

d. Fobia

: Tidak ada

E. Fungsi Intelektual
1. Taraf Pendidikan
2. Pengetahuan Umum

Tamat SMP
Baik (pasien mengetahui nama Presiden Indonesia saat ini

3. Kecerdasan
4. Konsentrasi dan

adalah pak Jokowi)


Baik
Konsentrasi dan perhatian baik (saat diminta mengeja angka

Perhatian
5. Orientasi

1-10 secara terbalik, pasien dapat menjawab dengan tepat)

Waktu

Baik (Pasien dapat membedakan pagi, siang dan malam hari)

Tempat

Baik (Pasien mengetahui dirinya sekarang berada di RSJ


Soeharto Heerdjan Grogol Jakarta).

Orang

Baik (Pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter


muda dan mengingat namanya).

6. Daya Ingat
-

Jangka Panjang

Baik (pasien dapat menceritakan kejadian yang sudah lewat


beberapa tahun lalu

Jangka Pendek

Baik (pasien mengingat sudah makan pagi dan mengingat


menu apa saja yang dimakan).

Segera

Baik (pasien dapat mengingat 2 kata yang dokter muda


minta untuk diingat dan diucapkan).

7. Pikiran Abstrak

Baik

(pasien

dapat

menjawab

pertanyaan

mengenai

8. Visuospasial

persamaan bola dan jeruk).


Baik (pasien dapat menggambar jam yang waktunya

9. Kemampuan Menolong

ditentukan oleh pemeriksa).


Baik (pasien bisa makan, minum, mandi serta merawat diri

Diri

sendiri).

F. Pengendalian Impuls
Baik (saat diwawancara pasien tampak sopan, tenang dan kooperatif).
G. Daya Nilai

Daya Nilai Sosial


Baik (Pasien tidak pernah melakukan kekerasan kepada teman-temannya
selama di ruangan, pasien juga bersikap baik kepada perawat dan dokter,
dan mengetahui bahwa mencuri adalah perbuatan yang tidak baik).

Uji Daya Nilai


Baik (Saat ditanyakan mengenai jika menemukan dompet berisi uang di
jalanan, pasien menyatakan bahwa akan melaporkannya kepada yang
berwajib, yaitu polisi).

Daya Nilai Realita


Terganggu
H.

Tilikan

Derajat 4 (pasien sadar bahwa dia sakit namun tidak mengetahui penyebab
penyakitnya).
I. Reliabilitas

: Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK


Keadaan Umum

: Baik, tampak tenang

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital
Tekanan Darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 84x/ menit

Suhu

: 36,6 oC

Pernafasan

: 18x/ menit

Status Generalis:
Kepala

: Normocephali, rambut hitam, distrubusi merata, tidak

mudah rontok atau dicabut.


Mata

: Pupil bulat, isokor, simetris, reflex cahaya +/+,

konjungtiva

anemis -/-, sclera ikterik -/-

Hidung

: Bentuk normal, deviasi septum -/-, secret -/-

Telinga

: Normotia, membrane timpani intak, nyeri tekan tragus -/-

Mulut

: Kelembaban mukosa DBN, sianosis (-), trismus (-)

Lidah

: Dalam batas normal

Gigi Geligi

: Dalam batas normal

Uvula

: Letak ditengah, hiperemis (-)

Tonsil

: T1-T1, tenang, hiperemis (-)

Tenggorokan

: Faring hiperemis (-)

Leher

: Tidak teraba pembesaran kelenjar KGB dan tiroid.

Paru

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Bentuk dada normal, simetris, retraksi (-)


: Gerakan dada simetris, pelebaran ICS (-)
: Sonor pada seluruh lapang paru
: BND vesicular, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

:Ictus cordis terlihat


:Ictus cordis teraba
: Batas jantung DBN
: BJ I-II murni regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Ekstremitas

: Bentuk datar
: Supel, NT (-), hepar dan lien tidak teraba
: Timpani seluruh lapang abdomen
: BU (+), normal

: Akral hangat, deformitas (-), edema (-), CRT< 2 detik

Genitalis

: Tidak diperiksa (Tidak ada indikasi)

Kulit

:Sawomatang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik,

kelembaban normal, efloresensi (-)

Status Neurologis
Saraf karnial
Tanda rangsang meningeal
Refleks fisiologis
Refleks patologis
Motorik
Sensorik
Fungsi Luhur
Gangguan Khusus
Gejala EPS

: Dalam batas normal


: Tidak ada
: Dalam batas normal
: Tidak ada
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Baik
: Tidak ada
: Akatsia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-),

tonus otot DBN, resting tremor (-), dystonia (-)


V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak ada pemeriksaan

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Pasien di bawa ke UGD RSJSH diatar oleh keluarganya karena 2 minggu
yang lalu pasien pasien tidak pernah tidur selama 3 hari
Pasien sebelum dibawa ke UGD karena 2 minggu yang lalu pasien tidak
pernah tiur selama tiga hari. Selain itu juga pasien selalu berbicara sendiri.
Seluruh pakaian dalam lemari di cuci dan dijemur ditengah rumah sehingga
mengganggu ketika orang berjalan. Ketika pakain sudah kering, pasien kembali
mencuci. Pasien juga selalu menyapu didalam rumah. Walaupun rumah sudah
bersih tetapi pasien tetap meyapunya kembali. Pasien juga menyalakan DVD pada
siang dan malam hari dengan volume yang sangat keras. Sehingga mengganggu
tetangga. Pasien juga sering mengetok-ngetok rumah tetangga pada jam 3 subuh
untuk diajak senam. Selain itu pasien ketika diajak berbicara, pasien berbicara

ngacau. Pasien pernah pergi dari rumah dan tidak memberitahukan kelurganya,
sehingga kelurga sibuk untuk memcarinya kemana-mana. Keluhan ini muncul
setelah pasien melihat pacarnya yang merupakan salah satu tetangga juga jalan
dengan cewek lain. Kemudian pasien menegur pacarnya. Akan tetapi pacarnya
memarahi pasien. Kejadian tersebut membuat pasien sakit hati dan dipendam.
Sehingga dengankejadian tersebut timbullah perilaku-perilaku yang aneh pada
pasien.
Pasien sering menggunakan headset setiap hari. Menurut keluarga pasien,
karena pasien ingin menghindari bisikan-bisikan yang selalu didengan olehnya.
Bisikan yang didengarnya adalah suara yang menyuruh pasien untuk tidak tidur.
Bisikan tersebut didapat dilihat oleh pasien maupun disentuh.
Pasien merasa kakanya benci pada dirinya sendiri.
Keluhan ini merupakan keluhan yang kedua kalinya di bawah ke RSJSH.
Keluhan yang pertama kalinya pada tahun 2014. Pada ssat itu pasien dibawa
karena pasien mencuci pakaian menggunakan tarasi, merusak mesin cuci, mencari
duit dalam baju dan membuang-buang baju sehingga membuat berantakan.
Keluhan ini muncul setelah pasien cerai dengan suaminya . Saat itu pasien dirawat
selama satu bulan. Setelah itu pasien dipulang kan ke rumah
Pasien sudah menikah dengan suaminya pada tahun 2003. Sudah memiliki
dua orang anak laki-laki. Akan tetapi pada tahun 2010 pasien cerai dengan
suaminya. Pasien menceraikan suaminya karena pasien merasa suaminya tidak
adil kepadanya. Uang gaji suaminya dibagi dua kepada ibu mertuanya. Dan pasien
hanya mendapatkan uang yang sedikit dari suaminya
Riwayat keluhan psikiatri sebelumnya (+), riwayat rawat inap psikiatri
sebelumnya (+). Pasien tidak teratur minum obat. Riwayat keluhan fisik (-),
riwayat penggunaan NAPZA maupun alkohol (-).
Dari hasil pemeriksaan status mental, didapatkan mood hipotim, dengan
afek terbatas dan keserasian tidak serasi. Ada gangguan isi pikir berupa waham
paranoid (+), dan adanya gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik (+).
VI. FORMULASI DIAGNOSIS
Diagnosis Aksis 1

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat


digolongkan kedalam:
1. Gangguan kejiwaan karena adanya:

Gangguan/hendaya dan disabilitas: hendaya dalam fungsi sosial


dan hendaya fungsi sehari-hari.

Distress/penderitaan: tidak bisa tidur, tidak mau makan, hingga


mengganggu lingkungan.

2. Gangguan merupakan gangguan fungsional karena :

Tidak ada gangguan kesadaran maupun gangguan neurologis.

Tidak disebabkan oleh gangguan medik umum (tidak pernah memiliki


riwayat cedera kepala, demam, kejang, maupun riwayat penyakit fisik
lainnya yang dapat mempengaruhi sistem saraf pusat).

Tidak memiliki riwayat kebiasaan konsumsi alkohol maupun NAPZA.

3. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang


dibuktikan dengan adanya:

Halusinasi Auditorik: pasien sering mendengar bisikan-bisikan


ditelinganya yaitu menyuruh pasien untuk tidak tidur, sehingga
pasien sering menggunakan headset untuk menghindari bisikan
tersebut

Waham paranoid: pasien merasa

bahwa kakaknya membenci

dirinya
Diagnosis Aksis II
Belum dapat dinilai
Diagnosis Aksis III
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang serius ataupun kronik, dan
berdasarkan pemeriksaan fisik dalam keadaan normal. Oleh karena itu,
diagnosis aksis III pasien tidak ada.
Diagnosis Aksis IV
Masalah dengan keluarga
Masalah dengan lingkungan sosial
Masalah pendidikan

: bercerai dengan suaminya


: disakin oleh pacarnya
: Tidak ada

Masalah ekonomi
Masalah akses ke pelayanan kesehatan

Diagnosis Aksis V
- GAF Current
- GAF HLPY

: Tidak ada
: Tidak ada

:
:

VII. Diagnosis Multiaksial


Aksis I

: F20.0 Skizofrenia Paranoid

Aksis II

: belum dapat dinilai

Aksis III

: Tidak ada

Aksis IV

: masalah dengan primary support group

Aksis V

: GAF Current

GAF HLPY

VIII. Daftar Masalah Biopsikososial


1. Organobiologis
Tidak ada
2. Psikologis
Tidak tidur selama tiga hari, bertingkah aneh, tidak mau makan , halusinasi
auditorik , waham paranoid.
3. Sosial dan Lingkungan
Masalah dengan pacarnya
IX. Penatalaksanaaan
1. Rawat Inap
Dengan indikasi:

Untuk observasi lebih lanjut dan stabilisasi pengobatan

2. Psikofarmaka
Risperidone 2x2 mg p.o
3. Psikoterapi

Dilakukan psikoedukasi pada pasien dan keluarganya mengenai


penyakit yang dialami pasien, gejala yang mungkin terjadi, rencana
tatalaksana yang diberikan, pilihan obat, efek samping pengobatan dan
prognosis penyakit.
- Psikoterapi suportif kepada pasien

Ventilasi : Pasien diberikan kesempatan untuk bercerita dengan tenang.

Sugesti : Menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala gangguannya


akan hilang atau dapat dikendalikan.

Reassurance: Memberitahukan kepada pasien bahwa minum obat sangat


penting untuk perbaikan dirinya, memuat pasien memahami bahwa
waham tidak nyata.

4. Sosioterapi

Melibatkan pasien dalam kegiatan rehabilitasi psiokososial berupa


latihan keterampilan sosial di RSJSH (daycare) apabila pasien

sudah dalam kondisi tenang.


Menganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi dengan pasien lain.

X. Prognosis
Quo ad vitam

: Bonam

Quo ad fungsionam

: dubia ad bonam

Quo ad sanationam

: dubia ad bonam

Faktor-faktor yang mempengaruhi


a. Faktor yang Memperingan:
Keluarga pasien sangat mensuport pengobatan pasien, keluarga
sering berkunjung ke RSJSH
b. Faktor Yang Memperberat:
Tilikan pasien buruk
Mengalami skizofrenia berulang

Pasien tidak rutin minum obat