41. Neuroriabilitazione
S. Ratto, A. Tartaglione
La riabilitazione rappresenta una branca fondamentale della medicina, quella che si occupa del recupero dopo una malattia o un trauma,
consentendo la ripresa di funzioni interrotte o
danneggiate. Il settore che si occupa del recupero dei deficit e delle disabilit dovuti a malattie neurologiche viene indicata come Neuroriabilitazione o Neurologia riabilitativa.
Nonostante lindiscutibile ruolo che la riabilitazione riveste nella moderna medicina tuttora oggetto di discussione se la neuroriabilitazione sia in grado di determinare un reale
miglioramento della funzione; e se il suo mancato impiego comporti un peggioramento e
unaccelerazione dei fenomeni regressivi.
Lassenza di una dimostrazione formale dellefficacia del trattamento dipende da diversi
fattori:
disturbi simili possono avere meccanismi
patogenetici diversi,
unelevata variabilit interindividuale riscontrabile nellambito dello stesso
gruppo diagnostico,
lapproccio sperimentale difficilmente
generalizzabile, per motivi etici, ai malati che
ricorrono alla riabilitazione,
lesperienza piuttosto ampia derivata da
pazienti affetti da lesioni cerebrovascolari difficilmente generalizzabile ad altre situazioni
cliniche,
la conoscenza spesso insufficiente della
storia naturale della malattia e le difficolt nello stabilire correttamente la prognosi individuale rendono difficile la valutazione documentata dellefficacia del trattamento.
Questa discussione inoltre favorita da una
concezione non univoca del ruolo e delle fun-
Misure di efficacia
La malattia neurologica interferisce con la
vita della persona con modalit diverse che variano nel tempo e che acquistano diversa importanza anche in relazione con il punto di vista
dellesaminatore.
I termini della prognosi e dellesito dopo una
malattia o un trauma del sistema nervoso cambiano in relazione alla aspettativa e lesperienza dellesaminatore, cos come pu essere differente il giudizio del paziente, della famiglia
che lo accudisce, dellassicuratore che deve risarcire il danno, del medico ospedaliero che
accudisce e poi deve dimettere il paziente, del
riabilitatore, del medico di famiglia che dovr
infine seguire a casa il paziente. Questa diversit ovviamente determinata dal fatto che ciascuno, nel porsi davanti alla malattia del paziente, non pu dimenticare limpatto che questa,
con il cambiamento che impone, determinerebbe nella propria vita o nella propria professionalit.
naturale quindi, direi quasi ovvio, che le
misure di prognosi e di esito variano fra i diversi specialisti medici e che, in particolare siano differenti fra gli specialisti che si occupano della gestione della fase acuta della malattia
ed i riabilitatori, perch differenti sono le priorit e la percezione dei problemi. tipica, a
questo proposito la differente valutazione prognostica dei traumi cranici maggiori fornita dal
neurochirurgo , che sostiene che si possa formulare una prognosi attendibile gi dopo i primi tre
giorni di ricovero, mentre i riabilitatori in genere
si astengono da un giudizio prognostico anche
a distanza di un mese dallevento.
Premesso che non esiste ovviamente un modo univoco e miracoloso per risolvere questo
conflitto di vedute e di interessi, si pu, tuttavia, ritenere che una procedura per semplificare
il problema sia rappresentata dalla identificazione di misure prognostiche e di esito comuni
(o almeno dichiarate) oltre che dalla formulazione esplicita degli obbiettivi da raggiungere,
Neuroriabilitazione 1715
come la continenza, lautonomia motoria, la autonomia nel mangiare, nel vestirsi, nel lavarsi e
si effettua usando scale di ADL (Activity Day
Life) e/o di IADL (Instrumental Activity Day
Life).
Lhandicap definibile come limpatto che
la disabilit genera nella vita della persona malata, lo svantaggio quotidiano con cui il malato
deve confrontarsi rispetto alle persone sane;
anche per la misura dellHandicap esistono strumenti codificati come la Glasgow Outcome
Scale (GOS), usata spesso in ambito neurochirurgico anche per misurarare la disabilit residua,
la Functional Independence Measure (FIM),
molto usata in ambito riabilitativo perch sensibile alle variazioni nel tempo della efficienza
motoria.
Neuroriabilitazione 1717
movimento e al recupero dellautonomia evitando al contempo la comparsa di fenomeni di liberazione, quale lipertonia, che possono rappresentare un ulteriore handicap. Le strategie generali di intervento cui, con accenti diversi, si rifanno le varie tecniche di trattamento del
paziente apoplettico, sono:
mantenere in efficienza il sistema osteoarticolare combattendo la sindrome da immobilizzazione;
stimolare il feed-back sensitivo con stimoli esterocettivi, mobilizzazione passiva e attiva assistita;
favorire la consapevolezza del deficit, da
parte del malato;
motivare il malato ad affrontare lhandicap, sia in termini di miglioramento delle proprie capacit, che in termini di intervento sullambiente;
sviluppare le sincinesie residue, potenziandone il controllo;
potenziare i movimenti deficitari, migliorando al contempo la contrazione reciproca
agonisti-antagonisti.
Questi obiettivi possono essere raggiungibili
se il malato pu esercitare una normale vigilanza ed attenzione, ha la capacit di percepire correttamente lambiente e comprendere le istruzioni del terapista, ed esprime un buon livello
di memorizzazione ed una adeguata motivazione personale.
Sul piano operativo, utile distinguere il trattamento rieducativo in rapporto con levoluzione cronologica.
TRATTAMENTO IN FASE ACUTA. In questa fase
lobiettivo primario rappresentato dalla prevenzione delle complicanze, in particolare della sindrome da immobilizzazione, e si pu
realizzare con:
la ginnastica respiratoria,
la cura della funzione dellalvo e minzione (attenzione particolare va posta alla ritenzione urinaria),
la prevenzione dellab ingestis.
Neuroriabilitazione 1719
seguire il ritmo di un valzer pur mostrando altrimenti una totale inabilit a camminare. Si
tratta di situazioni scarsamente comprensibili,
oggetto di presentazioni aneddotiche e scarsamente sistematizzabili, ma dimostrano che i
meccanismi deputati al movimento, alla deambulazione o alleloquio sono presenti e che il
malato parkinsoniano ha difficolt nella corretta
attivazione di questi meccanismi.
Dal punto di vista pratico, questi rilievi consentono di trovare un punto di partenza per il
trattamento, identificando gli elementi, estremamente individualizzati, quando esistono, che
possono facilitare il movimento. Ci vale soprattutto per il trattamento della bradicinesia, e
le indicazioni empiriche, di guida al riabilitatore, possono essere cos riassunte:
il paziente riesce a migliorare quasi sempre la prestazione psicomotoria se, contemporaneamente allesecuzione, verbalizza il compito;
lespletamento di un compito deve essere rinforzato mediante afferenze visive e tattili.
importante, quindi, che il paziente segua le
modificazioni delle proprie posture, ad es. allo
specchio, in modo da rendersi conto delle correzioni necessarie al mantenimento dei propri
schemi tonico-posturali;
marcia e movimento si giovano in modo
sorprendente della presenza di un ritmo e la
deambulazione migliora facendo procedere il
malato su percorsi, con e senza ostacoli, tracciati sul pavimento;
lattivit di gruppo pu fornire la spinta
emozionale necessaria a procedere nella riabilitazione e ad effettuare i tentativi necessari a
migliorare la propria condizione psicomotoria.
Il danno funzionale coinvolge, inoltre, il viso
e la mimica, la destrezza manuale, la deambulazione, leloquio, le funzioni cognitive, lo
stato mentale, il sonno ed il riposo, la possibilit di alimentarsi e deglutire adeguatamente, ed
anche il sistema nervoso autonomo; frequente la comparsa di dolori e crampi muscolari.
Pertanto oltre al trattamento della bradicinesia,
Neuroriabilitazione 1721
La durata del coma e dellamnesia post-traumatica, sono criteri prognostici efficaci e correlano con lhandicap finale. In questo modo si
distinguono traumi cranici moderati, caratterizzati da un periodo di coma tra 15' e 6 h e unamnesia inferiore a 24 ore, e traumi gravi, con
coma di durata superiore alle 6 h e amnesia di
24 h o pi.
Lapproccio riabilitativo consente di eliminare le complicazioni (infezioni del tratto urinario
e respiratorio, contratture, ecc), estremamente
frequenti nel periodo immediatamente successivo al trauma, per cui linizio del trattamento
deve essere precoce.
La disabilit dovuta al persistere di deficit neurologici, neuropsicologici e psichiatrici. I disturbi neurologici pi frequenti sono
costituiti dalla spasticit, contratture muscolari, disfagia, crisi convulsive, idrocefalo, e,
in conseguenza dellimmobilit, ulcere da decubito.
Le tecniche riabilitative per il controllo della spasticit sono quelle impiegate anche in altre situazioni morbose; vanno evitate le stimolazioni nocicettive e garantito il corretto posizionamento degli arti, con lausilio di docce
gessate, di blocco farmacologico dei punti motori o lapplicazione intramuscolare di tossina
botulinica. In fase successiva il programma include esercizi per il recupero del controllo motorio e per la prevenzione della spasticit.
Il trattamento intenso in grado di migliorare la prestazione motoria, anche a distanza dal
trauma cranico, e ci sottolinea limportanza di
proseguire a lungo un adeguato programma
riabilitativo.
Lentit dei disturbi neuropsicologici sembra
correlata specialmente alla durata dellalterazione della coscienza. Sono frequenti le alterazione delle capacit intellettive, le difficolt di attenzione con significativo rallentamento psicomotorio, i deficit percettivi e soprattutto mnesici. Il trattamento dovr essere programmato
solo dopo aver effettuato un bilancio funzionale completo, considerato che, ad esempio, lano-
Riabilitazione cognitiva
C. Serrati
La riabilitazione cognitiva include linsieme
di tecniche utilizzate per migliorare le funzioni mentali superiori, con particolare attenzione ai quadri clinici che si verificano in seguito ad ictus trauma cranico, che certamente rappresentano le pi frequenti cause di disabilit
cronica.
La separazione tra riabilitazione delle funzioni motorie e riabilitazione cognitiva assu-
me peraltro un carattere di artificiosit di fronte ai problemi che il riabilitatore deve affrontare con il singolo paziente; ad esempio impressione comune che assai spesso le difficolt sul
piano motorio si intreccino con problemi di tipo
attentivo o motivazionale, e che unattenta valutazione neuropsicologica sia necessaria anche
per costruire un progetto riabilitativo di un deficit semplicemente motorio. Tale separazione frutto pi delle diverse origini storiche
delle attivit riabilitative che di una aderenza
ineccepibile della realt clinica.
indubbio, tuttavia che per alcune funzioni
almeno, la riabilitazione cognitiva conservi carattere di forte specificit.
La riabilitazione cognitiva ha assunto particolare interesse alla luce dellutilizzo di nuove
tecniche funzionali (PET, MRI funzionale) che
hanno permesso di conferire un significato di
maggiore concretezza al concetto di plasticit
cerebrale, spostandolo da un piano squisitamente biochimico, istologico o neurofisiologico a
livello di sistema di rappresentazione, con la dimostrazione che lapprendimento di particolari abilit comporta la variazione reversibile delle
mappe corticali che sottendono un certo compito o che una determinata terapia riabilitativa
aiuta lespansione della rappresentazione cerebrale danneggiata da una lesione vascolare.
Si ritiene attualmente che esistano quattro
principali aspetti della neuroplasticit:
1. lespansione delle mappe di rappresentazione, secondo la quale aree vicine a quella lesa
la sostituiscono funzionalmente;
2. la riassegnazione cross - modale, attraverso la quale la modalit che sopperisce a quella lesa (es: tatto al posto della vista) viene rappresentata ugualmente nellarea corticale competente alla modalit lesa;
3. adattamento di aree omologhe;
4. compenso mascherato, nel quale un sistema intatto integra o sostituisce quello leso.
possibile che nei processi di adattamento
post lesionale si evidenzino, in modo particolarmente incrementato, attivit di sistemi paralle-
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Neuroriabilitazione 1725
EMINATTENZIONE E DISTURBI CORRELATI Leminattenzione consiste nellincapacit o nella ridotta tendenza a focalizzare lattenzione verso gli stimoli provenienti dalla met
dello spazio controlaterale alla lesione; in genere la lesione coinvolge lemisfero destro e
leminattenzione la met sinistra dello spazio.
Mentre nellemianopsia il soggetto ha consapevolezza del deficit, cui cerca di ovviare con
movimenti compensatori dello sguardo, nelleminattenzione lo spazio esterno ristretto alla
met ipsilaterale alla lesione ed il restante spazio non accessibile. Il disturbo rappresenta una
complicanza rilevante per il suo significato prognostico sfavorevole.
Leminattenzione generalmente dovuta a lesione delle strutture temporo parieto occipitali, frequentemente si associa ad emiplegia
o emiparesi sinistra con anosognosia; il paziente
non ha coscienza del deficit tanto da cercare di
mettersi in piedi, ne nega la presenza o, alternativamente, pur ammettendo il deficit non ne
sembra particolarmente preoccupato (anosodiaforia). Il quadro clinico pu essere complicato
dalla presenza di disorientamento spazio temporale, disturbi mnesici, apatia ed inerzia.
Il trattamento si riferisce a quanto proposto da
Luria (1969), cercando di compensare la funzione danneggiata mediante lacquisizione di nuove strategie percettive e motorie cui specificamente il soggetto viene addestrato: si stimola il
paziente ad esplorare il lato ignorato dello spazio, poich il miglioramento ottenuto in compiti
specifici dovrebbe generalizzarsi allinsieme delle operazioni spaziali, anche per quelle per le
quali il paziente non ha ricevuto alcun trattamento. Altre tecniche si basano sulla mobilizzazione
intensa agli arti controlaterali alla lesione o su di
una intensa stimolazione vestibolare, entrambe
associate ad un miglioramento dellattenzione
verso lemispazio negletto.
Lo studio della riabilitazione delleminegligenza spaziale ha consentito, tra laltro, di porre con forza alcuni quesiti di ordine metodologico generale.
lineamdo che tutti i tipi di riscaldamento controllabili solo con la percezione del dolore devono essere usati con cautela per levidente rischio di ustioni.
Lidromassaggio tiepido e lapplicazione di
infrarossi possono essere utilizzati per i dolori o le disestesie.
La termoterapia con ultrasuoni prevista perch il riscaldamento profondo, aumentando il
flusso ematico locale, pu contribuire alla rigenerazione o al recupero della conduzione nervosa nelle neuropatie da intrappolamento. Non
esistono comunque dati sicuri sui dosaggi da
impiegare,anche se, usando gli ultrasuoni, lenergia somministrata pu essere misurata con
maggior sicurezza.
Il laser a bassa energia stato proposto per
la riduzione del dolore nelle neuropatie ma la
sua efficacia discussa.
Lapplicazione superficiale di freddo in forma di ghiaccio o acqua provoca, probabilmente attraverso un meccanismo di vasocostrizione-ipoperfusione, analgesia.
(b) Massaggi Il massaggio, che pu contribuire ad alleviare il dolore e a rilassare muscoli
contratti o deformati dalla ipomobilit, pu essere superficiale o profondo. Potr ridurre il dolore se condotto con lievi pressioni e frizioni;
potr favorire la mobilizzazione, in caso di neuropatie croniche con deformazioni-retrazioni, se
attuato con manovre di frizione e manipolazione delle masse muscolari e dei tendini. Un massaggio leggero pu essere usato per aiutare a spostare fluidi da regioni edematose (massaggio drenante).
(c) Mobilizzazione Per recuperare o mantenere un buon livello di mobilit si devono
mobilizzare le articolazioni ipomobili almeno
2 volte al giorno, e se il malato non in grado
di muovere autonomamente, deve essere aiutato da terapisti o da appositi strumenti. Di solito si fanno 3-5 ripetizioni di movimento lungo lintera escursione dellarticolazione nella
stessa seduta, per 2 sedute al giorno. Le contrat-
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attivare le vie nervose lese, per tentare di favorire sia la rigenerazione collaterale che quella terminale.
Nella maggior parte delle neuropatie preferito lapproccio della tecnica della Kenny,
specialmente quando iniziato il recupero della funzione delle unit motorie nelle neuropatie
demielinizzanti ed in quelle che interessano la
porzione terminale dellassone.
Tecniche di facilitazione periferica possono
esserer associate, in particolare: il leggero strofinio della pelle sovrastante il muscolo con un
dito, un pennello, o un oggetto freddo, il tamburellamento (tapping ) del tendine muscolare,
ed anche la stimolazione elettrica del nervo, se
intatto, allo scopo di raggiungere una contrazione muscolare.
La tecnica del bio-feedback, che utilizza
il controllo visivo e acustico (proveniente dal
muscolo, generalmente attraverso luso dellelettromiografo), ha un rapporto costo-efficacia
elevato, ma pu essere particolarmente utile in
programmi di potenziamento muscolare molto
selettivi, ad esempio, nei soggetti sottoposti a
interventi di anastomosi nervose, quali le anastomosi ipoglosso-faciale.
(e) Esercizi per forza e resistenza Quando
si sviluppata una buona capacit a contrarre il
muscolo, si iniziano gli esercizi per sviluppare
la forza, consistenti in contrazioni ripetute contro forte resistenza. Ripetizioni numerose contro leggera resistenza sviluppano, infatti, una
maggior resistenza (Joynt, 1986). Di solito gli
esercizi comportano 15-30 ripetizioni in varie
sedute di 5-10 minuti luna, con aumento del
carico massimo dei pesi fino al raggiungimento
della forza massima. In seguito, il programma
deve essere continuato seppure in misura ridotta, poich la sospensione dellesercizio e una
condotta di vita sedentaria, potrebbero determinare una perdita dei risultati ottenuti. Il programma di rafforzamento deve essere eseguito
cinque o pi giorni la settimana, e 2-3 volte la
settimana il lavoro di mantenimento.
Nelle neuropatie ereditarie, esercizi di rafforzamento eseguiti tre volte la settimana per otto
settimane, si sono dimostrati efficaci per migliorare la potenza dei muscoli flessori ed estensori
del ginocchio e le normali attivit fisiche quotidiane.
Se il soggetto non in grado di sollevare larto, lesercizio deve essere eseguito a gravit eliminata, e con una resistenza graduata dal fisioterapista. Una modalit quella di far compiere lesercizio su superfici lisce con resistenza
determinata dallattrito dellarto sulla superficie
dappoggio. Tale attrito pu essere ridotto usando talco, oppure incrementato mettendo sacchetti di sabbia sopra o intorno allarto.
Quando si associa un danno articolare, si pu
esercitare il muscolo con contrazioni isometriche, cio senza effettuare grandi movimenti
articolari. Il trasferimento della forza, acquisita con contrazioni isometriche, ad attivit che
comportano un movimento articolare (contrazioni isotoniche) seguir in un tempo successivo, dopo aver mobilizzato larticolazione.
Lesercizio isometrico comporta aumento
della pressione arteriosa, conseguente ad un
meccanismo riflesso e verosimilmente per la
tendenza a compiere una manovra di Valsalva.
2. STIMOLAZIONE ELETTRICA
(a) Trofismo muscolare Nonostante lutilit della stimolazione elettrica sia discussa e
manchino studi controllati nelluomo, la sua
applicazione pu essere tentata nel muscolo
denervato.
Nel 1942, Gutmann e Gutmann segnalarono
che la stimolazione elettrica ritardava latrofia nel
muscolo denervato del coniglio. Studi successivi hanno confermato tali dati in alcuni mammiferi, ma non in altri ed hanno sollevato il dubbio
che la stimolazione elettrica interferisca negativamente sui processi di reinnervazione.
Per fare contrarre il muscolo denervato che
non ha pi punti motori, la corrente deve trasmettersi trasversalmente al suo spessore ed
essere di lunga durata (150-200 msec.). Sfruttando la diversa accomodazione del muscolo
denervato, la stimolazione pu essere teoricamente realizzabile senza co-stimolare il nervo.
Il trattamento usuale quello di 2 sessioni
al giorno per 6 giorni alla settimana, iniziando
al pi presto dopo linizio della denervazione.
Le lesioni di singoli nervi, come accade spesso nelle neuropatie traumatiche, rappresentano
la principale indicazione, soprattutto quando il
deficit limitato ed il recupero previsto dopo
un periodo stimabile oltre i 100 giorni.
(b) Riduzione del dolore Lelettroterapia
stata utilizzata per il trattamento del dolore fin
dalla met del diciannovesimo secolo, ma il suo
uso notevolmente cresciuto dopo la formulazione della Gate Theory (v. pag. 000) e la
conseguente introduzione della TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation ).
La TENS consiste nellapplicazione di stimolazioni, dintensit e frequenza variabili, per
periodi di 15-30 minuti al giorno.Tale stimolazione attiverebbe le fibre afferenti di grosso
calibro, bloccando, quindi, gli impulsi dolorifici
che viaggiano su fibre di diametro minore. Il
posizionamento ottimale degli elettrodi pu essere molto specifico in alcuni soggetti: le sedi
di stimolazione corrispondono ai punti trigger
e ai punti di analgesia dellagopuntura.
Esistono dati contrastanti sullefficacia della TENS: alcuni studi hanno evidenziato una
diminuzione del dolore in soggetti con dolore
cronico e in malati con neuropatia diabetica nei
quali la TENS pu potenziare leffetto analgesico dellampitriptilina. Leffetto della stimolazione a bassa frequenza, a differenza di quella ad alta frequenza, pu essere bloccato dal
naloxone.
3. ORTESI, SPLINTS E SOSTEGNI
Le ortesi sono apparecchi di supporto e allineamento che vengono usati per prevenire
deformazioni, correggere contratture, o stabiliz-
Neuroriabilitazione 1729
fondo delle dita appena prossimalmente al polso, permette la flessione delle dita in simultanea con lestensione attiva del polso).
Le artrodesi assicurano stabilit ma devono
essere considerate con cautela perch, comportando la perdita della mobilit dellarticolazione interessata, possono aumentare la disabilit
del malato.
Le osteotomie servono anchesse ad ottenere una maggiore stabilit ma vengono praticate
raramente per i possibili rischi dinfezioni o di
difficolt di ricongiunzione.
Le fasciotomie, infine, possono essere praticate per correggere contratture, in genere dei
flessori della coscia, della banda ileotibiale e
della fascia plantare.
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