ANAMNESA PASIEN INPARTU

Nama :
Keluhan :
HPHT :
HPL :
G P A Hamil

Hasil pemeriksaan TTV

TD
:
TB
TFU
:
BB
DJJ
:
VT O :

Jika sudah punya anak catat semua riwayat anak :

1. .
2. .
3. Dst.
Menikah tahun
Riwayat alergi
Riwayat penyakit
Riwayat Op/SC
Pernah USG/tidak
KB yg digunakan

:
:
: pernah/tidak.
:dimana/kpn?
:

ANAMNESA PASIEN ANAK

Nama
:
Umur / BB :
Keluhan
:
Hasil TTV :S = C, N=
x/m, RR=
x/m , TD= mmHg
Riwayat peny / kejang :
Sebelumnya sdh diperiksakan blm :
Obat yang sudah diminum :
Obat yang dibawa
:
Makan/minum bgaimana :
BAK/BAB ada keluhan tdk :
BAK terakhir :
BAB terakhir :
Imunisasi lengkap / tdk :
Imunisasi yg belum
:
Lakukan Px. Fisik : (catat pemeriksaan fisik anak baik yang normal / abnormal)
Riwayat anak lahir spt/SC (jk SC indikasi apa?)
BB lahir :
Yang dikonsumsi skrg:

:
: