Atencin prehospitalaria del

paciente politraumtico
Valoracin de la circulacin
con control de las hemorragias

Anna Serra Fbregas

Diplomada Universitaria en Enfermera
Mster en Urgencias y Emergencias por la UAB
Docente del Instituto de Estudios Mdicos (IEM)
En el nmero de abril de la revista empezamos esta serie de textos orientativos a la atencin prehospitalaria del paciente politraumtico con un artculo introductorio, al cual le
sigui el artculo titulado Manejo de la va area y la ventilacin, publicado en junio.
Siguiendo con la secuencia de actuaciones ABCDE, este artculo pretende repasar la
valoracin de la circulacin y el control de las hemorragias (C) en la atencin al paciente
politraumtico. As, cuando est asegurada la permeabilidad de la va area y la ventilacin, se deben identificar rpidamente los signos de shock, controlando las hemorragias
externas en el caso de que existan.
46

E112 Octubre 2011 N 89

C-VALORACIN DE LA CIRCULACIN CON CONTROL DE HEMORRAGIAS

Las clulas captan el oxgeno que
transportan los hemates y lo transforman para crear energa. Ante la falta de
oxgeno, obtendrn la energa a partir
de procesos alternativos, poco eficaces y de corta duracin que generan
productos de desecho (cido lctico y
pirvico), los cuales provocarn daos
irreversibles a los rganos y tejidos.

propuestas para la ampliacin de su

uso en el contexto prehospitalario, que
los torniquetes deberan tener un papel
prominente en la asistencia prehospitalaria civil. Sus conclusiones se basan
tanto en la experiencia de su utilizacin
en medicina militar por soldados y profesionales de la emergencia que actan
en primera lnea de combate, como en
el uso de estos para evitar el sangrado
del campo quirrgico en las cirugas de
extremidades.

Es vital para la supervivencia del

paciente la eficacia de la atencin en
la asistencia prehospitalaria al paciente
politraumtico para prevenir la hipoxia y
la hipoperfusin de los tejidos. Se ha de
asegurar un flujo sanguneo suficiente a
las clulas de los rganos y tejidos.

Es imprescindible una buena formacin de los profesionales de las emergencias prehospitalarias para que puedan sentirse cmodos con su uso, indicado exclusivamente en situaciones
de riesgo vital en las que no podemos
parar, por otros medios, el sangrado de
la extremidad.

Control de la hemorragia
En la valoracin inicial del paciente politraumtico deben identificarse y
controlarse las hemorragias externas,
mediante la presin directa sobre el
punto de sangrado como primera actuacin. Esta debe mantenerse durante
el traslado, pudiendo ser de ayuda la
aplicacin de un vendaje compresivo.
Es importante tener en cuenta que se
pueden perder cantidades importantes
de sangre de heridas del cuero cabelludo (zona muy vascularizada) o de heridas penetrantes que afecten a vasos
importantes.

Las hemorragias internas en extremidades debern controlarse a partir

de la alineacin e inmovilizacin de las
fracturas, sin que esto demore el traslado en pacientes con shock descompensado.
Si se sospecha una hemorragia interna, se debe valorar el abdomen buscando signos de lesiones internas y

Tabla 1. xxxx
Tipo de
fractura

Hemorragia interna
aproximada (ml)

Costilla

125

Radio o cbito

250-500

Hmero

500-750

Tibia o peron

500-1.000

Fmur

1.000-2.000

Pelvis

1.000-masiva

Fuente: PHTLS

palpar la pelvis en busca de fracturas

causantes de sangrado intrabdominal.
En estos pacientes es preciso el traslado urgente al centro hospitalario ms
cercano para intentar controlar la hemorragia en el quirfano. En estos casos la
ciruga ser el tratamiento prioritario e
idneo.
Shock hipovolmico
El shock es un estado de hipoperfusin tisular generalizado en el cual existe un desequilibrio entre el aporte de
oxgeno y las necesidades metablicas.
El shock hipovolmico, causado por
una prdida de volumen de sangre es el

La siempre polmica utilizacin de

los torniquetes se ha considerado una
tcnica de ltimo recurso en la mayora de los protocolos de actuacin al
paciente politraumtico, limitndose su
uso al control de las hemorragias en
extremidades con amputaciones traumticas cuando la hemorragia represente una amenaza y los mtodos convencionales hayan fracasado o no tengan valor prctico.
Gerard S. Doyle y Peter P. Taillac
concluyen, en el artculo publicado en
la revista Prehospital Emergency Care
y titulado Los torniquetes: una revisin de sus indicaciones actuales con

Vas perifricas

Tabla 2. Reposicin de volumen

Clase I

Clase II

Clase III

Clase IV

Sangre perdida

<750 ml

750-1.500 ml

1.500-2.000 ml

>2.000 ml

Frecuencia cardaca

Normal

>100 lpm

>120 lpm

>140 lpm

Frecuencia respiratoria

Normal

20-30 rpm

30-40 rpm

>35 rpm

TAS (mmHg)

Normal

Normal

Descenso

Descenso

Excrecin urinaria

Normal

20-30 ml/h

5-15 ml/h

Mnima

E112 Octubre 2011 N 89

47

externas, se evala el estado circulatorio del paciente, valorando la piel (color,

temperatura y relleno capilar) y la calidad y las caractersticas de los pulsos
perifricos y centrales. De esta manera
se detecta la existencia de signos de
shock hemorrgico.

Valorar Respuesta
Suero salino fisiolgico (SSF)
20-30 ml/kg.

Respuesta rpida

Respuesta transitoria

No respuesta

Respuesta rpida:
Generalmente prdidas < 20%
Disminuir administracin de lquidos
Baja probabilidad de transfusin (pruebas cruzadas)
Baja probabilidad de ciruga

Signos de shock:
Ansiedad.
Disminucin del nivel de conciencia.
Taquicardia.
Taquipnea.
Disminucin de la tensin arterial
sistlica.
Piel fra, plida, hmeda y sudorosa.
Relleno capilar superior a 2 segundos.
Pulsos distales dbiles o ausentes.

Respuesta transitoria:
Generalmente prdidas < 20-40%
Repetir descarga de lquidos
Transfusin generalmente indicada (tipo especfico)
Probabilidad de ciruga

Signos importantes como la oligoanuria podrn ser valorados normalmente

en el entorno hospitalario cuando el
paciente est sondado y podamos controlar la diuresis.

No respuesta:
Generalmente prdidas > 40%
Repetir descarga de lquidos
Transfusin indicada (desesperada)
Alta probabilidad de ciruga
Descartar otras causas de shock no hipovolmico
(taponamiento)

Tipos de shock hemorrgico

Ante un paciente con sospecha de
shock hemorrgico hay que conseguir
un adecuado acceso venoso y administrar fluidos con el objetivo de mantener
la perfusin tisular. Intentar normalizar en exceso la presin arterial podra
favorecer el sangrado.

Esquema de fluidoterapia en SVAT. Fuente CCR

Utilizaremos preferiblemente dos

vas perifricas de calibre grueso (14G).
Como alternativa tenemos que considerar la va intersea. Las ltimas
recomendaciones del ao 2010 del
European Resuscitation Council (ERC)
en Soporte Vital Avanzado (SVA) ya
la proponen como la segunda va de
eleccin.
La reposicin de fluidos en el medio
prehospitalario se realiza inicialmente
con cristaloides como el ringer lactato, o el suero salino fisiolgico al
0,9%, a dosis de 20 - 30 ml/Kg de
peso (1-3L).

Atencin inicial al paciente politraumtico. Simulacro AMV Mster IEM

ms habitual en los pacientes politraumticos.

Tipos de shock:
Hemorrgico
No hemorrgico:
48

E112 Octubre 2011 N 89

- Cardiognico.
- Obstructivo.
- Neurognico.
- Sptico.
Una vez controladas las hemorragias

Continan apareciendo publicaciones

y guas que defienden la priorizacin
de un cristaloide u otro. En las guas
europeas del ERC y en las guas del
Consejo Espaol de RCP se prioriza
el suero salino fisiolgico (SSF). En las
americanas del Advanced Trauma Life
Support (ATLS) se inclinan por el ringer
lactato.
Despus de una segunda reposicin
sin conseguir una recuperacin volmica aceptable pasaremos a utilizar coloides o cristaloides hipertnicos:

 Voluven o el Haes a dosis de 10-15

ml/Kg.
Suero salno hipertnico 7,5% +/coloides (HyperHaes) 4 ml/Kg (principalmente ante la presencia de TCE).
En los accidentes de montaa en los
que el acceso es complicado, se proponen estos lquidos en primer lugar con
el objetivo de disminuir el peso en los
botiquines sanitarios. El motivo es que
con menos volumen se obtienen efectos
similares en el control de la volemia, a la
proporcin de 3:1 aproximadamente.
Otra alternativa son los sustitutos de
la sangre, que son los nicos capaces
de transportar oxgeno pero que no se
utilizan en el entorno prehospitalario.
La reposicin de fluidos en pacientes
con shock debera hacerse con sueros
calientes con el objetivo de evitar la
hipotermia.
Reanimacin hipotensiva
El objetivo de la reanimacin con
fluidoterapia es conseguir una tensin
arterial sistlica entre 80 mmHg y 100
mmHg: reanimacin hipotensiva.
Est principalmente indicada para el
shock hemorrgico con sangrado seve-

Diversos tipos de sueros

Es vital para la supervivencia

del paciente la eficacia de la
atencin en la asistencia
prehospitalaria l

Paciente traumtico

SVAT

Shock hemorrgico?
S
Hipotensin permisiva?

Quirfano

Coagulopata?
No

Penetrantes trax-abdomen
Transportes cortos
Adecuada perfusin cerebral y coronaria

Damage control

Reanimacin
Tratar
coagulopata

Cristaloides
Sangre
S

Prevenir hipotermia

S
Signos clnicos anormales?
No

Shock descompensado?

FrC > 120

TA < 90
Diuresis < 15 ml/h
EB, lactatos, indicadores
invasivos

No
Reanimacin completa?
(isovolmica, no sangrado)

Trasfundir si Hb < 7

Algoritmo de la valoracin de la circulacin con control de las hemorragias en SVAT

Va intrasea elctrica EZ-OI y vas intraseas manuales

ro no controlado. Puede estar contraindicada en el TCE grave, ancianos,

patologa cardiocirculatoria muy grave
e hipertensos severos crnicos.
CONCLUSIONES
Prevenir la hipoxia y la hipoperfusin
tisular son nuestros objetivos en esta fase
de la atencin al paciente politraumtico.
50

E112 Octubre 2011 N 89

Para ello es necesario controlar las

hemorragias externas mediante la presin directa, detectar los signos de
shock y ante la sospecha de una hemorragia interna como causante del shock,
no demorar su traslado al centro hospitalario para controlar la hemorragia en
el quirfano.
Colocar dos vas perifricas de cali-

bre grueso y reponer el volumen ayudar al control hemodinmico del paciente

durante su traslado al hospital.
Una atencin correcta en este mbito
precisa personal formado especficamente en atencin al paciente politraumtico: Soporte Vital Avanzado en
Trauma (SVAT) l