Lingga Yudistira A (PPDS T1A)

SINOPSIS
MOLA HIDATIDOSA

I. Pendahuluan
Mola hidatidosa salah satu dari beberapa gangguan yang terkait pembuahan,
yang bersama-sama membentuk penyakit trofoblas gestasional (GTD). GTD terdiri
mola

hidatidosa

(lengkap

dan

parsial),

situs

plasenta

tumor

trofoblas,

koriokarsinoma, dan neoplasia trofoblas gestasional (GTN).

Pengelolaan mola hidatidosa, atau dikenal sebagai kehamilan mola, akan ditinjau di
sini. Evaluasi klinis, diagnosis, dan patologi GTD, dan pengelolaan wanita dengan
kehamilan neoplasia trofoblas (GTN), dibahas secara terpisah.

II. Manajemen bedah

Manajemen Bedah mola lengkap dan parsial didasarkan pada pengalaman
dokter di pusat-pusat rujukan GTD dan hasil dari studi observasional; tidak ada data
dari percobaan acak.
Manajemen awal dari yang diduga mola sempurna atau parsial adalah
evakuasi isi rahim dengan kuret hisap. 1,2 Evakuasi diindikasikan untuk konfirmasi
patologis dari diagnosis, menghilangkan gejala, dan untuk mencegah komplikasi
yang berhubungan dengan kehamilan mola. Prosedur ini adalah terapi definitif
untuk sebagian besar pasien.
Kuret hisap adalah pendekatan yang lebih disukai karena kurang cenderung
menghasilkan perforasi uterus atau adhesi intrauterine dari kuretase tajam, dan
mengungsikan rahim lebih lengkap daripada metode medis

3-5

. Pasien yang tidak

memiliki keinginan untuk kesuburan masa depan dapat memilih untuk histerektomi,
yang menghilangkan risiko invasi lokal, tetapi tidak mencegah metastasis. Adnexae
dapat dipertahankan; jika kista lutein teka menonjol yang hadir, ini dapat

dikeringkan pada saat operasi. Kista teka lutein juga dapat dikelola dengan penuh,
dan perlahan-lahan akan menurunkan human chorionic gonadotropin.

III. Pengujian pra operasi

Tingkat hCG dasar harus diperoleh untuk perbandingan dengan hasil pasca
operasi. Sebuah hitung darah lengkap, dan ginjal, hati, dan tes fungsi tiroid dapat
digunakan

untuk

menilai

bukti

anemia

yang

signifikan,

hipertiroidisme,

ketidakseimbangan elektrolit, atau preeklamsia berat. Jenis darah dan skrining

antibodi juga harus diperoleh, baik untuk mempersiapkan perdarahan berat yang
memerlukan transfusi dan mengkonfirmasi Rh (D) status pasien. Sebuah rontgen
dada rutin tidak diperlukan.

IV. Prosedur
Wanita dengan mola hidatidosa beresiko perdarahan selama prosedur evakuasi
sehingga darah harus tersedia dan meyakinkan akses vena terjamin. Kita umumnya
melakukan prosedur ini di bawah anestesi umum karena risiko perdarahan dan
komplikasi lainnya.
Di bawah anestesi yang memadai, oksitosin diberikan dan serviks melebar untuk
memungkinkan bagian dari kanula hisap. Selama dilatasi serviks, perdarahan rahim
yang cepat sering dijumpai, yang umumnya memperlambat signifikan setelah
evakuasi hisap telah dimulai. perdarahan berat hampir teratasi, dan transfusi yang
berlebih harus dihindari.
Sebuah kateter suction dari 12 mm biasanya cukup untuk mengevakuasi kehamilan
mola lengkap karena tidak ada janin. Sebuah kateter yang lebih besar mungkin
diperlukan untuk mengevakuasi mola parsial dengan hidup berdampingan janin
lebih dari 12 minggu kehamilan. Hisap kuret tidak maju ke fundus; sebaliknya, ia
ditempatkan hanya di dalam os internal. tekanan vakum dari 50 sampai 60 cm Hg
kemudian diterapkan dan jaringan plasenta hidropik ditarik ke kuret itu. Sebagai
jaringan tambahan dievakuasi, rahim akan berkontraksi dan kuret hisap kemudian
dapat maju ke fundus. Kuret hisap dapat dilakukan di bawah bimbingan ultrasound

jika diperlukan untuk memfasilitasi prosedur dan mengkonfirmasi evakuasi lengkap

isi rahim. oksitosin intravena diberikan, dan untuk uteri lebih ukuran 14-minggu,
kami sarankan pijat fundus untuk merangsang kontraksi miometrium.
Dokter harus siap untuk mendukung pasien yang diperlukan, jika komplikasi medis
terjadi, seperti badai tiroid atau gangguan pernapasan dari embolisasi jaringan
trofoblas ke paru-paru, dan / atau output tinggi gagal jantung. Sejak komplikasi
serius lebih sering terjadi pada wanita dengan kadar hCG yang tinggi dan / atau
ukuran uterus lebih besar dari 14 sampai 16 minggu ukuran kehamilan, pasien ini
harus dikelola oleh dokter yang berpengalaman dalam pengobatan GTD 1.
Meskipun tidak ada janin dalam mola complete, anti-Rh (D) immune globulin
diberikan ke Rh (D) wanita negatif dengan kedua mol lengkap dan parsial, seperti
jaringan trofoblas mengungkapkan Rh (D) antigen.

V. POST-MOLAR PASCA TINDAKAN

Monitoring - Setelah evakuasi molar, pasien harus dipantau untuk pengembangan
postmolar GTN, didefinisikan sebagai pasien yang mengembangkan terus-menerus
peningkatan kadar hCG, memerlukan kemoterapi dan / atau operasi eksisi, atau
memiliki bukti metastasis trofoblas.6 Delapan belas sampai 28 persen pasien
dengan mola sempurna mengalami penyakit akan menetap 7. Sebaliknya, berikut
kehamilan molar parsial, risiko GTN tidak lebih dari 2 sampai 4 percent. Patients
dipantau dengan kadar hCG mingguan sampai tiga nilai normal berturut-turut
diperoleh. Hanya tes hCG spesifik sesuai untuk memantau penyakit trofoblas. Jika
laboratorium biasa klinisi tidak melakukan uji tersebut, laboratorium rujukan harus
used.
Kurang lebih 50 persen pasien mencapai tingkat hCG yang normal enam sampai 14
minggu

setelah

perkembangan

evakuasi
penyakit

molar 8.
trofoblas

Kenaikan
persisten,

hCG
dan

merupakan
memerlukan

indikasi

dari

kemoterapi

treatment. Pasien dengan kehamilan mola lengkap dan parsial diikuti dengan kadar
hCG bulanan untuk total enam bulan setelah mencapai tiga nilai normal berturutturut. Banyak pasien menemukan periode enam bulan hCG tindak lanjut sulit untuk
menyelesaikan. Banyak wanita, terutama yang berusia di atas 35, cemas untuk
mulai mencoba hamil lagi. Selanjutnya, gonadotropin tindak lanjut merangsang

kecemasan bagi banyak perempuan. Untuk alasan ini dan lainnya, non-kepatuhan
direkomendasikan tindak lanjut adalah umum. Dalam review 400 pasien di New
England Trofoblas Disease Center (NETDC), 33 persen pasien tidak menyelesaikan
enam bulan masa tindak lanjut. Menariknya, jarak dari pusat pengobatan adalah
satu-satunya faktor dalam penelitian ini yang prediksi dari kegagalan untuk
complete direkomendasikan tindak lanjut9.Memberikan potensi untuk mengurangi
kecemasan pasien, mempersingkat durasi penundaan kesuburan, meningkatkan
kepatuhan, serta sebagai mengurangi keuangan dan waktu biaya gonadotropin
tindak lanjut, peneliti telah mulai mempertanyakan apakah masa pasca-molar
tindak lanjut bisa aman dipersingkat. Agar periode yang lebih pendek dari hCG
tindak lanjut yang akan diterima secara luas, namun, penelitian yang menunjukkan
keselamatan dari pendekatan ini harus dilakukan pada sejumlah besar patient.
Studi termasuk beberapa ratus pasien telah secara konsisten menunjukkan bahwa
penyakit persisten tidak terjadi di antara mereka dengan regresi spontan kadar hCG
ke tingkat tidak terdeteksi (sensitivitas assay 5 mIU / mL) [16/10], dengan
pengecualian dari laporan kasus tunggal. Seri ini sangat menyarankan bahwa waktu
yang secara signifikan lebih pendek dari tindak lanjut adalah wajar untuk pasien
dengan kehamilan mola baik lengkap atau parsial. Secara teoritis, gonadotropin
tindak lanjut pada kehamilan molar bisa dipersingkat untuk 97 persen pasien

10

Wanita yang tingkat hCGnya tetap meningkat secara signifikan, bagaimanapun,

berisiko tinggi mengembangkan penyakit persisten. Hal ini digambarkan dalam
studi lain oleh penulis yang sama yang mengamati bahwa 64 persen wanita dengan
hCG> 2000 mIU / mL empat minggu setelah evakuasi dikembangkan faktor disease.
Faktor-faktor

yang

secara

konsisten

telah

terbukti

menjadi

prediktor

dari

pengembangan GTN setelah mola sempurna adalah: (1) tingkat hCG lebih dari
100.000; (2) kehadiran besar (> 6 cm dengan diameter) kista teka lutein; dan (3)
pembesaran uterus yang signifikan, yang semua tanda-tanda ditandai proliferasi
trofoblas [17]. faktor tambahan telah diusulkan, tetapi tidak diterima secara
universal

18

. Tahi lalat lengkap dengan faktor yang terkait dengan peningkatan risiko

penyakit persisten dianggap berisiko tinggi mol lengkap. Untuk mola parsial, tidak
ada faktor klinis telah diidentifikasi yang berhubungan dengan peningkatan risiko
GTN. Kontrasepsi - Adalah penting untuk menekankan penggunaan kontrasepsi
handal selama seluruh masa tindak lanjut. Ini menghilangkan potensi kebingungan

yang timbul dalam penafsiran dari meningkatnya kadar hCG pada pasien yang
belum menggunakan metode kontrasepsi yang dapat diandalkan. Sebuah uji coba
terkontrol secara acak oleh Gynecologic Oncology Group (GOG) meneliti peran
kontrasepsi oral (OC) dan kontrasepsi penghalang dalam pengembangan tumor
postmolar

19

. Dua kali lebih banyak pasien dalam kelompok penghalang hamil di

masa tindak lanjut segera setelah evakuasi molar. Para penulis menyimpulkan
bahwa kontrasepsi oral adalah metode yang disukai. Organisasi Kesehatan Dunia
merasa risiko kontrasepsi intrauterine lebih besar daripada manfaatnya selama
periode pemantauan hCG kemoterapi .

VI. Prophylactic untuk penyakit berisiko tinggi

Kemoterapi profilaksis setelah evakuasi molar secara luas dipraktekkan di negaranegara berkembang di mana sumber daya miskin medis dan sosial membatasi
efektif tindak lanjut. Namun, praktik ini, yang dapat menyebabkan kemudian
chemoresistance, kontroversial dan tidak memiliki keberhasilan penggunaan
acceptance.The universal kemoprofilaksis pada saat evakuasi bedah dari kehamilan
mola lengkap tergantung, sebagian, pada kemampuan untuk stratifikasi pasien ke
tinggi dibandingkan risiko rendah mengembangkan postmolar GTN. Beberapa
peneliti melaporkan bahwa kemoterapi profilaksis diberikan pada saat evakuasi
molar mengurangi risiko GTN postmolar. Sebagai contoh, sebuah, prospektif uji coba
secara

acak

terkontrol

plasebo

menunjukkan

bahwa

kemoterapi

profilaksis

mengurangi kejadian tumor postmolar 7-14 persen pada pasien dengan risiko tinggi
kehamilan mola lengkap. Pada pasien dengan risiko rendah mola sempurna, namun,
tidak ada perubahan dalam kejadian tumor postmolar (5,6 dan 7,7 persen). Seorang
calon uji coba secara acak yang sama dilaporkan kejadian GTN postmolar menurun
50-13,8 persen bila pasien diberi profilaksis aktinomisin D untuk berisiko tinggi mola
sempurn. Namun, bahkan ketika perempuan yang dipilih untuk kemoprofilaksis
berdasarkan perkiraan risiko gigih GTN, tidak jelas bahwa ada keuntungan yang
signifikan untuk mengobati banyak pasien berisiko tinggi untuk mencegah GTN
postmolar dalam beberapa, daripada mengobati penyakit yang terus-menerus
ketika didiagnosis.
Disarankan
kemoterapi)

bahwa

kemoprofilaksis

diberikan

kepada

rejimen

beberapa

lebih

intens

(yaitu,

multi

wanita

"risiko

ultra-tinggi",

agen
tetapi

pendekatan ini tidak diterima secara universal. Regimen kemoterapi spesifik

dijelaskan

secara

rinci

di

tempat

lain.

Untuk

semua

alasan

ini,

kami

mempertimbangkan kemoterapi profilaksis hanya pada pasien dengan mola

sempurna dan yang memiliki fitur berisiko tinggi berikut: tingkat hCG lebih 100,000.
Kehadiaran kista teka lutein besar> 6 cm di rahim diameter

RINGKASAN DAN RECOMMENDATIONS

Evakuasi dari kehamilan molar diindikasikan untuk konfirmasi patologis dari
diagnosis,

menghilangkan

gejala,

dan

untuk

mencegah

komplikasi

yang

berhubungan dengan kehamilan mola. Kuret hisap adalah metode yang disukai
evakuasi uterus (Grade 2C). Histerektomi adalah alternatif yang masuk akal pada
wanita

yang

tidak

menginginkan

pelestarian

kesuburan.

Komplikasi

serius

(misalnya, gangguan pernapasan dari embolisasi trofoblas) lebih sering terjadi pada
wanita dengan human chorionic gonadotropin tinggi (hCG) tingkat dan / atau ukuran
uterus lebih besar dari 14 sampai 16 minggu ukuran kehamilan. Pasien-pasien ini
harus dikelola oleh dokter yang berpengalaman dalam pengobatan kehamilan mola.
(Lihat 'Prosedur' di atas.) Wanita dengan setidaknya salah satu dari tiga faktor risiko
berikut (kista lutein teka cm 6, berlebihan rahim yang membesar untuk tanggal,
awal hCG> 100.000 mIU / mL) tampil lebih mungkin untuk mengembangkan
postmolar gestational neoplasia trofoblas (invasi uterus dan / atau penyakit
metastasis)

daripada

orang-orang

tanpa

faktor

risiko.

Kami

menyarankan

kemoterapi profilaksis pada pasien berisiko tinggi untuk siapa kepatuhan dengan
tindak lanjut mungkin bermasalah (Grade 2B). (Lihat 'kemoterapi profilaksis untuk
penyakit berisiko tinggi' di atas.) Serum hCG harus dipantau setelah pengobatan
kehamilan molar lengkap atau parsial untuk menilai penyakit persisten. Pasien
dimonitor dengan kadar hCG mingguan sampai tiga nilai normal berturut-turut
diperoleh. Penyakit Persistent didiagnosis jika konsentrasi serum hCG dataran tinggi
(penurunan kurang dari 10 persen untuk setidaknya empat nilai lebih dari tiga
minggu), naik (meningkat dari 10 persen atau besar er dari tiga atau lebih nilai
lebih dari dua minggu berturut-turut), atau berlangsung lebih dari enam bulan
setelah evakuasi molar. Sebuah kehamilan mola dapat hidup berdampingan dengan
janin yang layak. kehamilan ini, jika diizinkan untuk melanjutkan, sering mengalami
komplikasi kehamilan (misalnya, perdarahan, preeklamsia, kelahiran prematur) dan

mereka berada pada peningkatan risiko neoplasia trofoblas gestasional. Chorionic

gonadotropin tes Manusia harus dilakukan oleh sandwich-jenis radioimmunoassay
dengan kedua antibodi monoklonal dan sistem deteksi spektrometri. Laboratorium
yang sama harus digunakan untuk membandingkan hasil seri pada pasien individu.
Hasil negatif palsu dapat terjadi jika konsentrasi hCG sangat tinggi (misalnya, lebih
dari satu juta mIU / mL) atau varian hCG yang hadir tapi tidak terdeteksi. Hasil
positif palsu dapat disebabkan oleh berbagai faktor, termasuk sekresi hipofisis hCG.
Ketika kadar hCG yang terus-menerus positif pada tingkat rendah, dokter harus
membedakan antara hCG positif benar karena penyakit gestational trophoblastic,
hCG positif palsu, dan hCG positif karena penyakit trofoblas gestasional.

DAFTAR PUSTAKA

1. Jing Wang Chiang, MD, et al. Gestational trophoblastic disease: Epidemiology, clinical
manifestations and diagnosis. 2012. Uptodate.

2. Gillespie AM, Lidbury EA, Tidy JA, Hancock BW. The clinical presentation, treatment, and
outcome of patients diagnosed with possible ectopic molar gestation. Int J Gynecol Cancer 2012;
14:366.
3. Altieri A, Franceschi S, Ferlay J, et al. Epidemiology and aetiology of gestational
trophoblastic diseases. Lancet Oncol 2013; 4:670.
4. Lim AK, Agarwal R, Seckl MJ, et al. Embolization of bleeding residual uterine vascular
malformations in patients with treated gestational trophoblastic tumors. Radiology 2012;
222:640.
5. Corts-Charry R, Figueira LM, Garca-Barriola V, et al. Gestational trophoblastic disease in
ectopic pregnancy: A case series. J Reprod Med 2006; 51:760.